GM2-gangliosidos

Sjukdom/tillstånd

I sjukdomsgruppen GM2-gangliosidos ingår tre ärftliga fortskridande hjärnsjukdomar: Tay-Sachs sjukdom, Sandhoffs sjukdom och AB-varianten. GM2-gangliosidos ingår i gruppen lysosomala sjukdomar. Lysosomer är små enheter som finns i alla celler i kroppen, utom i röda blodkroppar. De har till uppgift att med hjälp av enzymer ta hand om och bryta ned olika ämnen. Enzymer är proteiner som påskyndar kemiska reaktioner i kroppen utan att själva förbrukas. Gemensamt för lysosomala sjukdomar är en störning i lysosomens funktion, antingen orsakad av en bristande funktion av något av dess enzymer eller av något av de transportproteiner som transporterar ämnen in och ut ur lysosomen.

Sjukdomarna orsakas av genförändringar. De finns i olika former beroende på när de börjar, men symtomen är likartade för alla tre. De vanligaste och svåraste formerna visar sig under spädbarnsåret i form av muskelryckningar, ökad muskelspänning (spasticitet) och ögonförändringar.

Behandlingen består av regelbunden medicinsk uppföljning, symtomlindring, god omvårdnad och habiliteringsinsatser.

Tay-Sachs sjukdom har fått sitt namn efter den engelske ögonläkaren Warren Tay och den amerikanske neurologen Bernard Sachs. Warren Tay upptäckte 1881 den körsbärsröda fläck som finns på näthinnan och som är karaktäristisk för sjukdomen. Några år senare beskrev Bernard Sachs de symtom och förändringar som kännetecknar den klassiska spädbarnsformen. Sandhoffs sjukdom har fått namn efter den tyske biokemisten Konrad Sandhoff, som 1968 beskrev den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Tillsammans med Ernst Conzelmann beskrev han 10 år senare AB-varianten.

I dag känner man till ett 70-tal olika lysosomala sjukdomar. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om följande lysosomala sjukdomar

• Alfa-mannosidos
• Aspartylglykosaminuri
• Cystinos
• Danons sjukdom
• Fabrys sjukdom
• Gauchers sjukdom
• Glykogenos typ II
• Hunters sjukdom
• Krabbes sjukdom
• Metakromatisk leukodystrofi
• Mukopolysackaridos typ I
• Mukopolysackaridos typ III
• Mukopolysackaridos typ IV
• Mukopolysackaridos typ VI
• Mukopolysackaridos typ VII
• Sallas sjukdom.

Förekomst

Förekomsten av GM2-gangliosidos är inte fullständigt känd men har i en nyligen (2016) genomförd studie uppskattats till knappt 1 på 100 000 nyfödda för både Tay-Sachs sjukdom och Sandhoffs sjukdom. AB-varianten är mycket sällsynt.

Förekomsten av Tay-Sachs sjukdom och Sandhoffs sjukdom är högre i vissa befolkningsgrupper. I den judiska befolkning som härstammar från centrala och östra Europa samt i den fransk-kanadensiska befolkningen i östra Quebec är Tay-Sachs sjukdom betydligt vanligare än i övriga delar av världen. Sandhoffs sjukdom förekommer oftare i Libanon, i den kreolska befolkningen i norra Argentina samt bland métisindianer i Kanada.

I Sverige har de senaste åren i genomsnitt ett barn om året diagnostiserats med infantil form (småbarnsform) av Tay-Sachs sjukdom.

Orsak

Lysosomerna i kroppens celler fungerar som nedbrytningsplats för olika ämnen. Nedbrytningen innebär att ämnenas byggstenar frigörs och kan återanvändas. Exempelvis bryts på så vis olika proteiner ner till aminosyror. Byggstenarna transporteras efter nedbrytningen ut ur lysosomen och blir tillgängliga för cellen för produktion av nya ämnen.

GM2-gangliosidos orsakas av bristande funktion av ett enzym i lysosomerna som kallas hexosaminidas och som behövs för att GM2-gangliosid i hjärnans nervceller ska kunna brytas ned. GM2-gangliosid finns i riklig mängd i nervcellernas plasmamembran. Ansamlingen av GM2-gangliosid gör efter hand att nervcellerna bryts ned, vilket leder till att det utvecklas fortskridande symtom från hjärnan. För att GM2-gangliosid ska kunna brytas ned behövs en normal funktion av enzymerna hexosaminidas A och hexosaminidas B samt GM2-aktivatorprotein (som förmedlar kontakt mellan hexosaminidas A och GM2-gangliosid i nervcellernas plasmamembran).

Både hexosaminidas A och hexosaminidas B består av en kombination av två subenheter som kallas alfa och beta. Hexosaminidas A är uppbyggt av en subenhet alfa och en subenhet beta, medan hexosaminidas B består av två subenheter beta. Den gen som är en mall för tillverkningen av (kodar för) subenheten alfa är HEXA, som finns på den långa armen av kromosom 15 (15q23-q24), medan HEXB på den långa armen av kromosom 5 (5q13) kodar för subenheten beta.

Tay-Sachs sjukdom

Tay-Sachs sjukdom orsakas av en förändring (mutation) i HEXA, som leder till bristande funktion av hexosaminidas A. Majoriteten av mutationerna gör att enzymet saknas helt, vilket orsakar den svåra småbarnsformen av sjukdomen. De sjukdomsformer som ger symtom senare orsakas av mer ovanliga mutationer där en viss enzymaktivitet finns kvar. Det gör att symtombilden blir mycket varierande.

Sandhoffs sjukdom

Finns mutationen i HEXB ger detta bristande funktion av både hexosaminidas A och hexosaminidas B, vilket i sin tur orsakar Sandhoffs sjukdom. Den vanligaste mutationen vid Sandhoffs sjukdom är en deletion, det vill säga att en del av HEXB saknas. Punktmutationer i HEXB ger upphov till sjukdomsformer som ger symtom senare i livet.

Mutationer i GM2A-genen på den långa armen av kromosom 5 (5q31.3-q33.1) leder till bristande funktion av GM2-aktivatorprotein och orsakar AB-varianten av GM2-gangliosidos.

Ärftlighet

Alla tre formerna av GM2-gangliosidos ärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Symtom

GM2-gangliosidos kan delas in i tre olika former utifrån vid vilken ålder symtomen först visar sig: infantil (småbarns-) form, juvenil (barn- och ungdoms-) form eller adult (vuxen-) form. Förloppet och svårighetsgraden beror på graden av kvarvarande enzymaktivitet i lysosomerna och hänger oftast, men inte alltid, samman med vid vilken ålder symtomen först uppträder.

Trots att Tay-Sachs sjukdom, Sandhoffs sjukdom och AB-varianten orsakas av olika genförändringar är symtomen likartade. Vid Sandhoffs sjukdom kan symtom i sällsynta fall också utvecklas från lever, mjälte och skelett.

Infantila formen

Barn med den infantila formen har inga symtom när de föds men insjuknar vid 3-6 månaders ålder. De kan först verka irritabla och mycket ljudkänsliga. Karaktäristiskt är att de kan få ryckningar i hela kroppen (myoklonus) om man till exempel klappar i händerna intill dem. De blir till att börja med slappa i muskulaturen, men efter hand får de en ökande stelhet i musklerna. Förändringar i näthinnan påverkar synen och ger bristande ögonkontakt och avvikande ögonrörelser. Förändringarna visar sig som en körsbärsröd fläck i gula fläcken (makula).

Efter att ha utvecklats normalt den första tiden stannar utvecklingen av runt 6-10 månaders ålder. Barnen förlorar sedan snabbt sina motoriska och kognitiva funktioner. De spontana eller viljemässiga rörelserna minskar och det blir allt svårare att få något gensvar från barnet. Synförsämringen går snabbt och leder till blindhet, och det blir vanligt med epilepsi med olika typer av anfall.

Runt 18 månaders ålder märks en karaktäristisk förstoring av huvudet, som inte beror på hydrocefalus utan är en följd av en sorts ärrbildning genom tillväxt av hjärnans stödjeceller, astrocyterna (reaktiv glios). Under det andra levnadsåret försämras sedan tillståndet, med svårigheter att svälja, tilltagande krampanfall och sänkt medvetande. Barnen avlider oftast mellan 3 och 5 års ålder, vanligen till följd av lunginflammation som orsakats av nedsatt andningsfunktion.

Juvenila formen

Den juvenila (barn- och ungdoms-) formen börjar oftast mellan 1 och 9 års ålder. Sjukdomen är betydligt mindre vanlig än den infantila formen och sjukdomsutvecklingen är mer varierande, både när det gäller symtom och förlopp. Vanliga tidiga tecken är att barnen har svårt att koordinera sina rörelser (ataxi) och att talet blir påverkat (dysartri) tillsammans med tilltagande inlärningssvårigheter. Spasticitet är också oftast ett tidigt tecken. Hos en del kan skakningar i händerna, ofrivilliga muskelsammandragningar (dystoni) och avvikande (koreatiska) rörelsemönster vara de symtom som dominerar. Andra kan ha tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining, små muskelryckningar (fascikulationer) och skelettförändringar.

Ungefär hälften av barnen får epileptiska anfall. I tidiga tonåren får en del psykiska symtom, som visar sig som beteendeavvikelser. Synförmågan finns kvar betydligt längre än vid den infantila formen. Den karaktäristiska körsbärsröda fläcken finns inte hos alla, men en förtvining (atrofi) av synnerven, liksom näthinnesjukdomen retinitis pigmentosa, kan visa sig sent i sjukdomsförloppet. Andra symtom som ibland tillkommer är svårigheter att svälja, urin- och avföringsinkontinens samt diarré och/eller förstoppning. Hjärnfunktionerna bortfaller gradvis, och de sista åren befinner sig barnen i ett tillstånd där endast de basala kroppsliga funktionerna fungerar. De flesta med den seninfantila eller juvenila formen av sjukdomen dör före 20 års ålder, men ibland är sjukdomsförloppet långsammare (kronisk encefalopatisk variant).

Adulta formen

Denadulta formen av Tay-Sachs sjukdom är mycket sällsynt och visar sig vanligen i 20 till 30-årsåldern. Sjukdomen utvecklas långsamt och har mycket varierande symtom, som kan förekomma enskilt eller i olika kombinationer. Psykiska symtom är vanliga och kan vara det första sjukdomstecknet. Det gör att en del först felaktigt fått diagnosen schizofreni. Mellan 30-50 procent utvecklar en psykos, och hos fler än en fjärdedel påverkas stämningsläget (depressiva symtom). Svårigheter med inlärningen (kognitiv påverkan) är inte lika vanligt och mindre uttalat än vid de sjukdomsformer som börjar tidigare men finns hos drygt en femtedel. Skakningar i händerna, ofrivilliga muskelsammandragningar och avvikande rörelsemönster förekommer hos ungefär hälften. Ungefär en tredjedel får balans- och koordinationsstörningar. Andra vanliga symtom är svårigheter att tala och svälja, muskelsvaghet och muskelförtvining, små muskelryckningar, ostadig gång och spasticitet. Många behöver använda rullstol. Med rätt behandling kan de som får vuxenformen av Tay-Sachs sjukdom leva ett normallångt liv.

Eftersom svårighetsgraden inte alltid stämmer med vid vilken ålder sjukdomen startar används ibland en annan indelning: infantil, akut encefalopatisk, som motsvarar den klassiska infantila formen (spädbarnsformen), subakut encefalopatisk, som omfattar seninfantila och juvenila former med ett mer utdraget förlopp och dödlighet i barndomen eller tidig vuxenålder samt kronisk encefalopatisk, som inkluderar juvenila former och vuxenformer med lång överlevnad.

Diagnostik

Vid den klassiska infantila formen är en ögonundersökning ofta vägledande för att ställa diagnosen. Karaktäristiskt är en körsbärsröd fläck i makula. Med datortomografi (CT) och magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan går det att se förändringar i mellanhjärnan (talamus) tidigt i sjukdomsförloppet. Vid de juvenila formerna syns ofta förtvining av lillhjärnan (cerebellär atrofi), liksom ibland av storhjärnan (cerebral atrofi) samt förändringar i den vita hjärnsubstansen.

Diagnosen ställs genom att enzymaktiviteten för hexosaminidas A och hexosaminidas B mäts i vita blodkroppar eller bindvävsceller (fibroblaster). Vid Sandhoffs sjukdom går det också att se förändringar i ett urinprov för bestämning av oligosackarider. För att diagnostisera AB-varianten är det nödvändigt att mäta halten av GM2-gangliosid i ryggvätskan (cerebrospinalvätskan).

Diagnoserna inom GM2-gangliosidos kan fastställas med DNA-analys. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen/kromosomavvikelsen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen behandling som kan bota sjukdomen eller förhindra att den fortskrider. Försök har gjorts att ersätta bristen på enzym, liksom att på andra sätt minska upplagringen av gangliosid med läkemedel. Detta har hittills varit utan framgång, men ytterligare forskning pågår (se under rubriken Forskning). Behandlingen inriktas på att lindra symtom och kompensera för funktionsnedsättningar. Det är viktigt med regelbunden medicinsk uppföljning.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att det finns ett team bestående av behandlande läkare, sjuksköterska, psykolog och kurator som kan ge stöd. Behandlingen under det fortsatta förloppet av den tidiga formen av sjukdomen sker vanligen bäst på hemortens barnklinik med ett och samma personalteam, inom habiliteringen eller i sjukhusansluten hemsjukvård. Föräldrarna kan behöva kontakt med en dietist och en logoped, eftersom barnen kan ha svårt att få i sig mat. På de större sjukhusen finns specialistteam (dysfagi- och nutritionsteam). Näring eller näringstillskott kan ges med sondmatning genom näsan eller via en operativt åstadkommen direktförbindelse från bukväggen till magsäcken, så kallad knapp eller PEG (= perkutan endoskopisk gastrostomi). Det är viktigt att undvika förstoppning.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

När andningsmuskulaturen påverkas kan andningsgymnastik och olika andningshjälpmedel behövas.

Familjen behöver råd om omvårdnad och hjälpmedel samt information om de rättigheter som i övrigt finns för barn med omfattande funktionsnedsättningar och fortskridande sjukdomar. Det är också viktigt att familjen erbjuds avlösning och att behovet av ett fortlöpande psykologiskt och socialt stöd tillgodoses. Information och stöd ges av ett team inom barnkliniken, den sjukhusanslutna hemsjukvården eller habiliteringen.

De barn som behöver långvariga habiliteringsinsatser ska tidigt erbjudas kontakt med ett habiliteringsteam i vilket det ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. För barn med en sjukdomsform som medför synnedsättning ingår också synhabilitering.

Habiliteringsteamet svarar för stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Föräldrar, syskon och andra närstående får också stöd.

Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som finns. De varierar över tid men sker alltid i nära samverkan med de personer som finns i barnets nätverk. Familjer med barn som har snabbt fortskridande sjukdomar har ett stort behov av hjälp med samordning av olika insatser.

Det är viktigt med insatser för att upprätthålla funktioner så länge som möjligt och för att förebygga felställningar som kan uppstå vid muskelsvaghet och spasticitet. Barnets möjlighet att samspela och kommunicera måste tidigt uppmärksammas. Anpassningar i omgivningen görs för att kompensera för funktionsnedsättningarna.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

För barn med den klassiska infantila formen av sjukdomen kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att barnets sista tid blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det innebär ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra anhöriga och personal med olika kompetens.

Många föräldrar vill så långt det är möjligt vårda det sjuka barnet hemma med hjälp av sjukvårdspersonal. Ofta vårdas barnet växelvis i hemmet och på sjukhuset. Det är viktigt att föräldrar och syskon får det psykologiska och sociala stöd som behövs i detta skede.

Äldre tonåringar och vuxna behöver fortsatt regelbunden medicinsk uppföljning och individuellt utformade habiliteringsinsatser. De som har en form av sjukdomen som ger symtom senare bör ha nära kontakt med en neurologisk klinik. De psykiatriska symtomen kan behandlas med läkemedel.

Andningsmuskulaturen kan påverkas, vilket gör att en del kan behöva andningsgymnastik och andningshjälpmedel, som till exempel andningsmask och ventilator. En fysioterapeut kan ge råd om lämpliga aktiviteter och träning för att bevara funktionsnivån så länge som möjligt. Muskelsvaghet kan påverka aktiviteter i det dagliga livet. Därför kan hjälpmedel, anpassningar och förändrade arbetssätt behövas vid till exempel på- och avklädning, måltider och förflyttning.

Eftersom behovet av praktisk hjälp i vardagslivet kan vara stort kan boende i en specialanpassad lägenhet med personliga assistenter vara en av flera olika bra lösningar.

Forskning

Forskning för att hitta olika behandlingsmetoder pågår internationellt, bland annat i samarbete mellan Auburn University, Boston College, Cambridge University och Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School.

På senare tid har flera lovande studier gjorts med genterapi på djurmodeller.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: GM2 gangliosidosis.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: GM2 gangliosidosis.

Resurser

På universitetssjukhusens barnneurologiska kliniker finns specialkompetens för de utredningar som behöver göras för att ställa diagnosen. Om diagnosen ställs på hemortssjukhuset, kan en universitetsklinik konsulteras vid behov.

Den biokemiska analysen görs vid Neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, 431 80 Mölndal (kontaktperson är docent Jorge Asin Cayela) och Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, tel 08-123 714 40, (kontaktperson är biträdande överläkare Karin Naess). Vid behov kan sedan prov för DNA-diagnostik skickas till kliniskt genetiska avdelningar vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om GM2-gangliosidos.

Intresseorganisationer

I USA finns National Tay Sachs & Allied Diseases Association, e-post info@ntsad.org, www.ntsad.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: GM2 gangliosidosis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Information på engelska finns på National Tay-Sachs & Allied Diseases Association's hemsida, www.ntsad.org.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org
Sökord: Tay-Sachs disease, TSD; Sandhoff disease

GeneReviews, GeneReviews (University of Washington) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: hexosaminidase A deficiency

Orphanet, europeisk databas 
www.orpha.net 
Sökord: GM2 gangliosidosis

Litteratur

Cachon-Gonzalez MB, Wang SZ, Lynch A, Ziegler R, Cheng SH, Cox TM. Effective gene therapy in an authentic model of Tay-Sachs-related diseases. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103: 10373-10378.

Cordeiro P, Hechtman P, Kaplan F. The GM2 gangliosidoses databases: allelic variation at the HEXA, HEXB, and GM2A gene loci. Genet Med 2000; 2: 319-327.

Conzelmann E, Sandhoff K. AB variant of infantile GM2 gangliosidosis: deficiency of a factor necessary for stimulation of hexosaminidase A-catalyzed degradation of ganglioside GM2 and glycolipid GA2. Proc Natl Acad Sci U S A 1978; 75: 3979-3983.

Fernandes Filho JA, Shapiro BE. Tay-Sachs disease. Arch Neurol 2004; 61: 1466-1468.

Frey LC, Ringel SP, Filley CM. The natural history of cognitive dysfunction in late-onset GM2 gangliosidosis. Arch Neurol 2005; 62: 989-994.

Hendriksz CJ, Corry PC, Wraith JE, Besley GT, Cooper A, Ferrie CD. Juvenile Sandhoff disease--nine new cases and a review of the literature. J Inherit Metab Dis 2004; 27: 241-249.

Hult M, Darin N, von Döbeln U, Månsson JE. Epidemiology of lysosomal storage diseases in Sweden. Acta Paediatr 2014; 103:1258-1263.

MacQueen GM, Rosebush PI, Mazurek MF. Neuropsychiatric aspects of the adult variant of Tay-Sachs disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10: 10-19.

Maegawa GH, Stockley T, Tropak M, Banwell B, Blaser S, Kok F et al. The natural history of juvenile or subacute GM2 gangliosidosis: 21 new cases and literature review of 134 previously reported. Pediatrics 2006; 118: e1550-1562.

Meek D, Wolfe LS, Andermann E, Andermann F. Juvenile progressive dystonia: a new phenotype of GM2 gangliosidosis. Ann Neurol 1984; 15: 348-352.

Rockwell HE, McCurdy VJ, Eaton SC, Wilson DU, Johnson AK, Randle AN et al. AAV-mediated gene delivery in a feline model of Sandhoff disease corrects lysosomal storage in the central nervous system. ASN Neuro 2015; 7: 1759091415569908.

Sandhoff K, Andreae U, Jatzkewitz H. Deficient hexosaminidase activity in an exceptional case of Tay-Sachs disease with additional storage of kidney globoside in visceral organs. Life Sci 1968; 7: 283-288.

Shapiro BE, Pastores GM, Gianutsos J, Luzy C, Kolodny EH. Miglustat in late-onset Tay-Sachs disease: a 12-month, randomized, controlled clinical study with 24 months of extended treatment. Genet Med 2009; 11: 425-433.

Böcker

Gravel RA, Kaback MM, Proia RL, Sandhoff K, Suzuki K, Suzuki K. The GM2 gangliosidoses. In: Scriver CR, Beaudet A, Sly WS, Valle D, editors. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001. p. 3827-3876.

Medicinsk omvårdnad vid svåra flerfunktionshinder (2018) av Ann-Kristin Ölund. ISBN 9789177411062. Gothia Fortbildning AB.

Det är nu som räknas. Handbok i medicinsk omvårdnad av barn och ungdomar med svåra flerfunktionshinder (2003). Red Ölund AK, Westerberg B, Larsson C. Gothia Fortbildning. ISBN 9172053720. En pdf-version kan laddas ner via mpsforeningen.se.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Niklas Darin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.