Sallas sjukdom

Sjukdom/tillstånd

Sallas sjukdom är en ärftlig, fortskridande ämnesomsättningssjukdom som påverkar bildningen av hjärnans vita substans, myelin. Sjukdomen leder till motorisk och intellektuell funktionsnedsättning.

Symtomen visar sig oftast under det första levnadsåret och märks då som låg muskelspänning och långsam motorisk utveckling. Under barnets andra år blir det tydligt att den motoriska utvecklingen är avvikande. Barnet får svårt att samordna sina rörelser, hålla balansen och gå. Senare brukar muskelspänningen öka, först i benen, sedan i armarna. Många får epilepsi.

I vuxen ålder brukar personer med sjukdomen i långsam takt förlora först motoriska färdigheter och senare även kognitiva förmågor.

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningar som sjukdomen leder till. Personer med sjukdomen behöver habiliteringsinsatser, både som barn och i vuxen ålder. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Sjukdomen beskrevs första gången 1979 och har fått sitt namn av ett område (Salla) i nordöstra Finland. Därifrån kommer de först kända personerna med sjukdomen.

Sallas sjukdom ingår i gruppen lysosomala sjukdomar. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om följande lysosomala sjukdomar:

• Alfa-mannosidos
• Aspartylglykosaminuri
• Cystinos
• Danons sjukdom
• Fabrys sjukdom
• Gauchers sjukdom
• Glykogenos typ II
• GM2-gangliosidos
• Hunters sjukdom
• Metakromatisk leukodystrofi
• Mukopolysackaridos typ I
• Mukopolysackaridos typ III
• Mukopolysackaridos typ IV
• Mukopolysackaridos typ VI
• Mukopolysackaridos typ VII.

Förekomst

Det finns ungefär 30 barn och vuxna med Sallas sjukdom i Sverige, vilket motsvarar 3–4 personer per miljon invånare. Detta är troligtvis en underskattning, eftersom diagnostiken förbättrats de senaste åren. Många med sjukdomen har tidigare bedömts ha en motorisk funktionsnedsättning som inte fortskrider, ibland felaktigt tolkad som cerebral pares (CP).

I Finland finns cirka 120 personer med Sallas sjukdom, i andra länder bara ett fåtal.

Orsak

Sjukdomen orsakas av en förändring (mutation) i genen SLC17A5 på den långa armen av kromosom 6 (6q14-q15). SLC17A5 är en mall för tillverkningen av (kodar för) transportproteinet sialin som transporterar sialinsyra ut ur lysosomerna. Lysosomer är små enheter i cellerna som bryter ner stora molekyler till mindre byggstenar som kroppen kan återanvända. Mutationen i SLC17A5 stör transporten av sialinsyra och gör att sialinsyran i stället inlagras i lysosomerna och utsöndras i ökad mängd i urinen.

Sialinsyra behövs för bildningen av myelin. Myelin är en fettrik vävnad som omger och isolerar nervtrådar för att signalerna i nervtrådarna ska överföras med normal hastighet. Vid Sallas sjukdom påverkas tillväxten av myelin i hjärnan och detta är sannolikt den främsta orsaken till de neurologiska symtomen.

Flera mutationer i SLC17A5 har kopplats till sjukdomen. I Finland utgörs 95 procent av mutationerna av en och samma mutation, c.115C>T (p.Arg39Cys). Antalet friska bärare av mutationen är högst i norra Finland, där ungefär 1 person av 100 beräknas ha mutationen. I Sverige tycks två tredjedelar av mutationerna vara av samma typ. Det talar för att sjukdomen i dessa länder har gemensamt ursprung.

Mutationer i SLC17A5 kan också kopplas till en svårare form av sjukdomen, infantile sialic acid storage disease (ISSD). Sjukdomen visar sig strax efter födelsen och barn med ISSD lever sällan längre än två år. Det finns också varianter med svårighetsgrader mellan Sallas sjukdom och ISSD. Av de olika varianterna är Sallas sjukdom den lindrigaste.

Personer som är homozygota för c.115C>T-mutationen, det vill säga har dubbel uppsättning av samma mutation, har ofta en något lindrigare sjukdomsbild jämfört med dem som har c.115C>T-mutationen kombinerad med en annan mutation.

Ärftlighet

Sallas sjukdom nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Symtomen varierar mellan personer med Sallas sjukdom. De flesta får symtom under det första levnadsåret. Då märks låg muskelspänning (hypotonus) och långsam motorisk utveckling. Många barn har också snabba, ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus), ett symtom som brukar försvinna före ett års ålder. Skelning är vanligt.

Efter den inledande fasen brukar barnen få svårt att samordna sina rörelser och hålla balansen (ataxi). Detta tilltar under förskoleåldern. Ofrivilliga, vridande rörelser (atetos) tillkommer ofta under ungdomsåren och senare blir ökad muskelspänning (spasticitet) mer framträdande.

Den motoriska förmågan brukar utvecklas fram till 20-årsåldern. Därefter går utvecklingen långsamt tillbaka. De flesta med Sallas sjukdom lär sig gå någon gång mellan 1,5 och 7 års ålder. Vid 30 års ålder använder en tredjedel av dem med sjukdomen rullstol eller andra hjälpmedel som underlättar förflyttningar.

De flesta med Sallas sjukdom har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara måttlig till svår. Senare i livet minskar de kognitiva förmågorna ytterligare. Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag.

Den intellektuella funktionsnedsättningen gör att tal- och språkutvecklingen är sen hos personer med Sallas sjukdom, men språkförståelsen är oftast mindre påverkad än den expressiva språkförmågan. Det innebär att personer med sjukdomen har lättare att förstå tal än att uttrycka sig verbalt.

Munmotoriken är ofta påverkad och det kan göra att personer med sjukdomen har svårt att tala, äta och behålla saliven i munnen. En del har öppet bett som innebär att tänderna i överkäken och underkäken inte går ihop när munnen stängs.

Epilepsi är vanligt hos vuxna med sjukdomen, men ovanligt hos barn. Anfall med kort påverkan på medvetandet är vanligast även om andra typer av anfall också förekommer.

Det är vanligt med sned rygg (skolios), oftast i lindrig form.

Diagnostik

Förhöjd koncentration av sialinsyra i urin är ett tecken på sjukdomen. Koncentrationen av sialinsyra kan också undersökas i odlade celler (fibroblaster) från ett hudprov.

Undersökning av hjärnan med magnetkamera (MR) kan visa typiska tecken på sjukdomsprocess i den vita substansen, som avvikande signal i den vita substansen centralt, tunn hjärnbalk (corpus callosum) och, oftast hos vuxna, en viss tillbakabildning av stora och lilla hjärnan.

DNA-baserad diagnostik kan bekräfta diagnosen och ersätter numera ofta annan provtagning. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Det finns inte någon behandling som botar sjukdomen. Insatserna inriktas därför på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna som sjukdomen leder till.

Svår spasticitet kan lindras med läkemedel.

Även epilepsi behandlas med läkemedel, och många av dem som har Sallas sjukdom och epilepsi blir anfallsfria med läkemedelsbehandling.

Felställningar i ryggen bedöms av en barnortoped. Skolios behandlas ibland med korsett eller operation.

Barn som skelar kan träna upp synförmågan med en lapp som täcker det öga som har bäst syn.

Barn med sjukdomen bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning. Förebyggande vård och information om munhälsa behövs också. En del barn behöver munmotorisk träning och stimulering. Ibland kan läkemedel användas för att minska salivproduktionen.

Habilitering

Barn med Sallas sjukdom behöver habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Ett habiliteringsteam har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Barnen behöver stöd och träning för att utveckla sina motoriska färdigheter och lära sig kompensera för funktionsnedsättningar som orsakas av ataxi och spasticitet. Olika hjälpmedel och anpassningar av den fysiska miljön kan underlätta vardagen.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan varierar mellan personer med Sallas sjukdom. Det är viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den intellektuella utvecklingen så tidigt som möjligt, och barnets kognitiva förmågor följs upp under uppväxttiden. De flesta barn med syndromet behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Ofta behövs den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till ett aktivt liv trots en omfattande funktionsnedsättning.

Föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barn och ungdomar som har sjukdomen bör också erbjudas stöd som är anpassat utifrån ålder och mognad. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Vuxna med Sallas sjukdom behöver fortsatta habiliterande insatser och stöd av omgivningen för att klara dagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

Forskning om Sallas sjukdom bedrivs vid universitetssjukhusen i Helsingfors, Uleåborg och Åbo.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: salla disease.

Resurser

Flera laboratorier erbjuder screening för lysosomala sjukdomar där Sallas sjukdom ingår. DNA-analyser och undersökning av koncentrationen av sialinsyra i urin och fibroblaster utförs bland annat av:

Neurokemiska laboratoriet på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, tel 031-343 01 70 eller 342 24 25, e-post neurometabol@vgregion.se.

Centrum för medfödda metabola sjukdomar (CMMS) vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, telefon växel 08-123 700 00, direkt 08-123 714 40.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Sallas sjukdom.

Barn

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: salla disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: salla disease
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: free sialic acid storage disorders
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: salla disease.

Litteratur

Alajoki L, Varho T, Posti K, Aula P, Korhonen T. Neurocognitive profiles in Salla disease. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 832-837.

Aula N, Kopra O, Jalanko A, Peltonen L. Sialin expression in the CNS implicates extralysosomal function in neurons. Neurobiol Dis 2004; 15: 251-261.

Aula N, Jalanko A, Aula P, Peltonen L. Unraveling the molecular pathogenesis of free sialic acid storage disorders: altered targeting of mutant sialin. Mol Genet Metab 2002; 77: 99-107.

Aula N, Salomäki P, Timonen R, Verheijen F, Mancini G, Månsson JE et al. The spectrum of SLC17A5-gene mutations resulting in free sialic acid-storage diseases indicates some genotype-phenotype correlation. Am J Hum Genet 2000; 67: 832-840.

Aula P, Autio S, Raivio KO, Rapola J, Thodén CJ, Koskela SL et al. ”Salla disease”: a new lysosomal storage disorder. Arch Neurol 1979; 36: 88-94.

Barmherzig R, Bullivant G, Cordeiro D, Sinasac DS, Blaser S, Mercimek-Mahmutoglu S. A new patient with intermediate severe Salla disease with hypomyelination: A literature review for Salla disease. Pediatr Neurol 2017; 74: 87-91.

Debray FG, Lefebvre C, Colinet S, Segers K, Stevens R. Free sialic acid storage disease mimicking cerebral palsy and revealed by blood smear examination. J Pediatr 2011; 158: 165.

Erikson A, Aula N, Aula P, Månsson J-E. Free sialic acid storage (Salla) disease in Sweden. Acta Paediatr 2002; 91: 1324-1327.

Gopaul KP, Crook MA. The inborn errors of sialic acid metabolism and their laboratory investigation. Clin Lab 2006; 52: 155-169.

Hult M, Darin N, von Döbeln U, Månsson JE. Epidemiology of lysosomal storage diseases in Sweden. Acta Paediatr 2014; 103: 1258-1263.

Miyaji T, Omote H, Moriyama Y. Functional characterization of vesicular excitatory amino acid transport by human sialin. J Neurochem 2011; 119: 1-5.

Miyaji T, Omote H, Moriyama Y. A vesicular transporter that mediates aspartate and glutamate neurotransmission. Biol Pharm Bull 2010; 33: 1783-1785.

Mochel F, Engelke UFH, Barritault J, Yang B, McNeill NH, Thompson JN et al. Elevated CSF N-acetylaspartylglutamate in patients with free sialic acid storage diseases. Neurology 2010; 74: 302-305.

Mochel F, Sedel F, Vanderver A, Engelke UF, Barritault J, Yang BZ et al. Cerebellar ataxia with elevated cerebrospinal free sialic acid (CAFSA). Brain 2009; 132: 801-809.

Mochel F, Yang B, Barritault J, Thompson J, Engelke UF, NcNeill NH et al. Free sialic acid storage disease without sialuria. Ann Neurol 2009; 65: 753-757.

Morse RP, Kleta R, Alroy J, Gahl WA. Novel form of intermediate Salla disease: clinical and neuroimaging features. J Child Neurol 2005; 20: 814-816.

Paavola LE, Remes AM, Harila MJ, Varho TT, Korhonen TT, Majamaa K. A 13-year follow-up of Finnish patients with Salla disease. J Neurodev Disord 2015; 7: 20.

Prolo LM, Vogel H, Reimer RJ. The lysosomal sialic acid transporter sialin is required for normal CNS myelination. J Neurosci 2009; 29: 15355-15365.

Renlund M, Aula P, Raivio KO, Autio S, Sainio K, Rapola J et al. Salla disease: a new lysosomal storage disorder with disturbed sialic acid metabolism. Neurology 1983; 33: 57-66.

Sagné C, Gasnier B. Molecular physiology and pathophysiology of lysosomal membrane transporters. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 258-266.

Steenweg ME, Vanderver A, Blaser S, Bizzi A, de Koning T, Mancini GM et al. Magnetic resonance imaging pattern recognition in hypomyelinating disorders. Brain 2010; 133: 2971-2982.

Suwannarat P. Disorders of free sialic acid. Mol Genet Metab 2005; 85: 85-87.

Varho TT, Alajoki LE, Posti KM, Korhonen TT, Renlund MG, Nyman SR et al. Phenotypic spectrum of Salla disease, a free sialic acid storage disorder. Pediatr Neurol 2002; 26: 267-273.

Verheijen F, Verbeek E, Aula N, Beerens CE, Havelaar AC, Joosse M et al. A new gene, encoding an anion transporter, is mutated in sialic acid storage diseases. Nat Genet 199; 23: 462-465.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är docent Anders Erikson, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Revideringen av materialet har gjorts av barnneurolog Magnus Nilsson, Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Piteå älvdals sjukhus.