Jouberts syndrom

Sjukdom/tillstånd

Jouberts syndrom är ett medfött, ärftligt syndrom där mittdelen av lillhjärnan saknas helt eller delvis. Kännetecknande är att förändringen i hjärnan liknar en kindtand (molar tooth sign) vid undersökning med magnetkamera.

Som nyfödda har barn med Jouberts syndrom ofta avvikande andning, låg muskelspänning och svårt att äta. Andra symtom som är vanliga vid syndromet är balans- och koordinationsstörningar, nedsatt syn och förändringar i njurarna. De flesta har en intellektuell funktionsnedsättning som varierar från lindrig till svår. En del med syndromet har gemensamma utseendemässiga drag.

Jouberts syndrom tillhör gruppen ciliesjukdomar (ciliopatier) och orsakas av defekter i de cellstrukturer som kallas primära cilier. För vissa celltyper, till exempel näthinneceller, hjärnans nervceller och en del njurceller, har de primära cilierna en nyckelroll när det gäller utveckling och funktion, vilket kan förklara en del av symtomen.

Det finns ingen botande behandling men symtomen kan behandlas på olika sätt och mycket kan göras för att stödja barnet och familjen. Kontakt med flera olika specialister behövs, till exempel barnneurolog, ögonläkare och barnpsykiater. Habiliteringinsatser är också en viktig del av behandlingen.

Första gången Jouberts syndrom beskrevs var 1968, av den kanadensiska neurologen Marie Joubert. Det finns även Jouberts syndrom-liknande sjukdomar (Joubert syndrome-related disorders) med varierande symtom, men som alla kännetecknas av den typiska missbildningen i hjärnan. Fortsättningsvis handlar den här texten endast om Jouberts syndrom.

Andra ciliopatier som finns beskrivna i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser är Alströms syndrom, Bardet-Biedls syndrom, Ellis-van Crevelds syndrom och Weyers akrofaciala dysostos, orofaciodigitalt syndrom, primär ciliär dyskinesi och Ushers syndrom.

Förekomst

Antalet personer i Sverige som har Jouberts syndrom är inte känt. Förekomsten har beräknats till cirka 1 per 100 000 nyfödda, men troligen är syndromet underdiagnostiserat. I Sverige föds cirka fem barn varje år med förändringar i lillhjärnan och koordinationsstörningar, varav någon eller några sannolikt har Jouberts syndrom. Vissa studier visar att syndromet förekommer ungefär dubbelt så ofta hos pojkar som hos flickor.

Orsak

Jouberts syndrom orsakas av förändringar (mutationer) i gener som är mallar för tillverkningen av proteiner med betydelse för uppbyggnad och funktion hos de primära cilierna. Sjukdomen tillhör gruppen ciliesjukdomar (ciliopatier).

Cilier är hårliknande utskott som finns på nästan alla kroppens celler. De har stor betydelse för flera av cellernas funktioner och deltar bland annat i signalutbytet mellan miljön innanför och utanför cellen. För vissa celltyper, till exempel cellerna i näthinnan, hjärnans nervceller och en del njurceller, har cilierna en nyckelroll när det gäller utveckling och funktion. Defekta cilier antas vara orsaken till de flesta av utvecklingsavvikelserna vid Jouberts syndrom, men det är ännu oklart hur ciliernas nedsatta funktion ger upphov till avvikelserna.

Den missbildning i hjärnan som är kännetecknande för syndromet har formen av en kindtand (molar tooth sign), vilket syns vid magnetkameraundersökning.

Illustration av lillhjärnan och hjärnstammen i genomskärning. Den vänstra bilden visar hur lillhjärnans mittdel normalt ser ut, den högra bilden visar de missbildningar som är typiska vid Jouberts syndrom.

Kännetecknande för molar tooth sign:
A. Djup grop mellan lillhjärnsarmarna (fossa interpeduncularis).
B. Förtjockad och långsträckt övre lillhjärnsarm (pedunculus cerebellaris superior), som ger den karaktäristiska förändringen molar tooth sign.
C. Underutveckling (hypoplasi) av lillhjärnans mittparti (vermis cerebelli).

Missbildningen i hjärnan innebär att lillhjärnans mittdel (vermis) saknas helt eller delvis, och gör att kontakten mellan lillhjärnans båda halvor inte finns eller är nedsatt. Det kan förklara en del symtom, som svårigheter med balans och koordination. Hjärnstammen påverkas också, vilket innebär att styrningen av andnings- och ögonmuskulaturen störs.

Mutationer i någon av de fyra generna CC2D2A, CEP290, AHI1 eller TMEM67 är vanligast och har påvisats hos cirka 40 procent av dem som har Jouberts syndrom.

Ärftlighet

Jouberts syndrom nedärvs i de allra flesta fall autosomalt recessivt vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Den ovanliga form av Jouberts syndrom som benämns JBST10 nedärvs X-kromosombundet recessivt och orsakas av en mutation i genen OFD1. Genen finns på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

En annan mycket ovanlig form av syndromet benämnd JBST11 orsakas av en mutation i genen TTC21B och uppkommer som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Redan vid födseln har barn med Jouberts syndrom ofta andningsstörningar och kan behöva andningsstöd på neonatalavdelning. Andra vanliga symtom som visar sig efter hand är låg muskelspänning (hypotonus), koordinationsstörningar (ataxi), störning av ögonmotoriken, nedsatt syn och förändringar i njurarna. Många har en intellektuell funktionsnedsättning. Till syndromet hör vissa gemensamma utseendemässiga drag, med höga rundade ögonbryn, bred näsrot, triangelformad mun och öron som sitter lågt. De utseendemässiga dragen varierar mellan olika personer med syndromet och finns ibland inte alls.

Andning

I nyföddhetsperioden har de flesta med syndromet en karaktäristisk andningsstörning. Barnen andas snabbt och flämtande, med en frekvens på upp till 200 andetag i minuten, mot normalt cirka 40 för nyfödda. Omväxlande med den snabba andningen har de andningsuppehåll (apnéer). Apnéer är inte ovanligt hos nyfödda, men vid Jouberts syndrom är de ofta längre. Hos en del försvinner andningsproblemen under sömnen, men apnéerna kan ibland vara så svåra att barnet måste vårdas på sjukhus under lång tid för övervakning. Ibland behövs andningshjälp, till exempel respirator. Efter hand minskar andningsproblemen, men ofta kvarstår en tendens till snabb andning i speciella situationer, särskilt när barnen blir ivriga.

Motorik

Att motoriken påverkas visar sig som koordinationsstörningar (ataxi), vilket innebär ett okoordinerat och ostadigt rörelsemönster. Till att börja med yttrar sig den motoriska störningen som låg muskelspänning och senare mest som skakighet i gången och dålig balans. Genomsnittsåldern för när barn med Jouberts syndrom börjar gå är omkring fem år. Gången är oftast bredspårig och vinglig, och barnen trillar lätt. Den dåliga balansen gör att de kan känna sig osäkra på ojämnt underlag och vid nivåskillnader. I samband med infektioner går de ofta tillbaka i sin motoriska utveckling, och det kan ta lång tid innan de återhämtat sig. Med åren blir ataxin mindre framträdande genom att barnen lär sig olika sätt att kompensera för den. En del barn lär sig dock aldrig att gå.

Även musklerna i ansiktet, svalget och mag-tarmkanalen påverkas. Detta medför i kombination med den låga muskelspänningen och andningssvårigheterna att de flesta barn med syndromet har svårt att äta, framför allt under nyföddhetsperioden. De orkar inte suga, och det är vanligt att de sväljer fel. Senare kan även talet påverkas så att det blir hackigt och otydligt.

Ögon

Ögonproblemen är av två slag, dels en störning av ögonrörelserna, dels en synskada.

Vid födseln har de flesta barn med syndromet ofrivilliga snabba ögonrörelser (nystagmus), vilket innebär att ögat rör sig i hastiga ryck, oftast i sidled. De ofrivilliga ögonrörelserna brukar minska med tiden. Under uppväxten brukar andra problem med ögonmotoriken bli tydliga, till exempel svårighet att rikta blicken eller att titta uppåt. En del barn har också hängande ögonlock (ptos) och en del skelar.

Knappt hälften har förändringar i näthinnan (retinal dystrofi) som kan medföra synnedsättning. Vissa får en svår synskada, hos andra ger näthinneförändringarna ingen påtaglig synnedsättning men en lätt ljuskänslighet.

Njurar

Ungefär en tredjedel av barnen har förändringar i njurarna som kan leda till nedsatt njurfunktion. De kan vara av olika slag, men det vanligaste är små cystor.

Hos en del kan njurarnas funktionella enheter, nefronerna, upphöra att fungera. Det leder till att njurarna skadas och njursvikt uppstår. Skadorna kan påverka njurarna så svårt att det blir nödvändigt med dialys eller njurtransplantation.

De barn som har njurförändringar har också ofta synnedsättning. Det diskuteras om dessa barn har en särskild variant av syndromet.

Lever

Leversjukdom (leverfibros) förekommer hos cirka tio procent, och är vanligare hos dem som har en mutation i genen TMEM67. Vid leverfibros ökar mängden bindväv i levern så att den får nedsatt funktion. Tecken på leverfibros kan vara förstorad lever och mjälte och att ultraljudsundersökning visar cystor och ökad täthet i levern.

Kognitiva funktioner

Intellektuell funktionsnedsättning är vanligt vid Jouberts syndrom och svårighetsgraden varierar från lindrig till svår, men det finns också personer med syndromet som har en normal kognitiv utveckling. Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och grad av påverkan på t ex språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel samt förekomst av epilepsi.

Många barn med Jouberts syndrom är hyperaktiva och har plötsliga humörsvängningar med återkommande känsloutbrott. Ibland påverkar ataxin talet, vilket innebär att en del barn kan och förstår mer än vad de har förmåga att uttrycka, och detta kan leda till stor frustration. Även autistiska drag, som begränsad förmåga till social interaktion, kommunikation och/eller föreställningsfömåga, förekommer. En del av barnen har ett självskadande beteende, till exempel att de biter sig i tungan, läpparna, armarna eller händerna.

Övrigt

Ibland kan Jouberts syndrom även medföra andra symtom, till exempel bråck i halsryggen, epilepsi, extra fingrar och tår (polydactyli), godartade tumörer i tungan, gomspalt samt underutveckling av tolvfingertarmen (duodenalatresi). En del med syndromet har en ökad risk att få infektioner.

Under de första tre levnadsåren förekommer en ökad dödlighet bland de barn som har en mycket svår form av syndromet, framför allt hos de som har svåra andningsstörningar.

Diagnostik

Diagnosen misstänks utifrån kombinationen av symtom, framför allt andningssvårigheterna under nyföddhetsperioden, låg muskelspänning, avvikande ögonrörelser och sen eller avvikande utveckling.

Vanligtvis är diagnosen möjlig att fastställa genom en magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan. Flera studier visar att alla med Jouberts syndrom har en missbildning i hjärnan där mittdelen i lillhjärnan (vermis) saknas. Missbildningen har formen av en kindtand (molar tooth sign) och är typisk, men inte unik för syndromet. Det finns en risk att förändringen misstolkas som en annan typ av missbildning i bakre skallgropen eller missas helt, och det kan samtidigt även förekomma andra förändringar i hjärnan.

Det är angeläget att ställa rätt diagnos, eftersom sannolikheten för en familj att få fler barn med Jouberts syndrom vanligtvis är 25 procent, medan den vid andra, liknande missbildningar i lillhjärnan oftast är betydligt lägre.

DNA-analys kan påvisa den genetiska orsaken hos drygt 50 procent av alla med syndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar Jouberts syndrom, men symtomen kan behandlas på olika sätt. Mycket kan göras för att ge stöd och kompensera för funktionsnedsättningarna. Behandlingen och stödinsatserna varierar, eftersom kombinationen av symtom och deras svårighetsgrad skiljer sig mellan olika personer. De flesta behöver kontakt med flera olika specialister, till exempel barnneurolog, ögonläkare och barnpsykiater, och det är viktigt att insatserna samordnas. Det är också viktigt att familjens behov av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses, både när diagnosen ställs och senare.

Vid uttalade andningsproblem måste barnen övervakas och behandlas på sjukhus. För barn med andningsstörningar i form av andningsuppehåll finns det särskilda larm som kan användas i hemmet. Enstaka barn kan behöva trakeostomi och/eller andningshjälpmedel, till exempel CPAP (continuous positive airway pressure) eller ventilator. När barnen blir äldre brukar andningsproblemen minska.

Om barnet har svårt att suga, äta och svälja behövs kontakt med ett specialistteam (dysfagi- och nutritionsteam). I teamet ingår bland annat en logoped och en dietist. Logopeden ger råd om träning och hjälpmedel för att underlätta att ge barnet mat. Dietisten gör kostberäkningar för rätt kalorimängd och en bra sammansatt kost samt ger kostråd som motverkar förstoppning. Är matningsproblemen svåra kan barnet under en tid få näring genom en sond i näsan. Kvarstår problemen kan en så kallad knapp (PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi) behövas för att barnet ska få i sig tillräckligt med näring. En PEG är en operativt åstadkommen direktförbindelse till magsäcken via bukväggen.

Njurfunktionen kontrolleras och följs upp regelbundet. Det är viktigt att tidigt upptäcka och behandla urinvägsinfektioner, som ytterligare kan förvärra en njurskada. Vid svårare njurskador kan det bli nödvändigt med dialys eller njurtransplantation.

Leverns funktion kontrolleras för att upptäcka eventuella tecken på leverfibros. Kontrollen bör innefatta klinisk undersökning, blodprov och ultraljudsundersökning av buken.

Ögonen och synförmågan bör undersökas av en ögonläkare varje år under uppväxten. Med olika hjälpmedel och tekniker går det oftast att kompensera för en synnedsättning.

Barnen bör tidigt få komma till en barntandvårdsspecialist (pedodontist) för utredning och behandling. De flesta behöver förstärkt förebyggande tandvård.

Habilitering

Barn med Jouberts syndrom behöver habiliteringsinsatser som ofta innefattar synhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Barnen behöver hjälp att utveckla sina motoriska färdigheter och lära sig kompensera för de svårigheter som kan orsakas av ataxin. För att lättare klara av vardagen kan hjälpmedel och anpassning av vardagsmiljön behövas.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas hos barn med Jouberts syndrom. Därför är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans och vid behov alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt.

Vid hyperaktivitet, problemskapande beteende samt symtom på autism görs en neuropsykiatrisk utredning som också omfattar en bedömning av barnets kognitiva utveckling. Det är viktigt för familjen och andra personer i omgivningen att lära sig möta barnet på ett sätt som minskar symtomen. Genom att vara observant på i vilka situationer problemen uppstår ökar förståelsen för orsaken till beteendet, och därmed vilka möjligheter som finns att avvärja och avleda det. En kommunikativ miljö där kraven är anpassade efter barnets förutsättningar minskar ofta problemen. Likaså har strukturerade aktiviteter och förberedelser inför förändringar ofta stor betydelse. Om barnet har ett självskadande beteende har behandling med psykofarmaka ibland en positiv effekt, och för en del barn med hyperaktivitet kan läkemedel mot ADHD vara till hjälp.

De flesta barn behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Många behöver den specialpedagogik som finns i särskolan.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till ett aktivt liv trots en omfattande funktionsnedsättning.

Många vuxna med Jouberts syndrom behöver fortsatta habiliterande insatser och stöd i vardagslivet. Vid medelsvår intellektuell funktionsnedsättning kan man för det mesta kommunicera och klara enkla uppgifter i vardagen, medan den som har en svår intellektuell funktionsnedsättning behöver omfattande hjälp av omgivningen. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av specialister inom vuxensjukvården kan också behövas.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord: joubert syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: joubert syndrome.

Resurser

Nyfödda barn med Jouberts syndrom behöver oftast vård på läns- eller universitetssjukhus.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Jouberts syndrom.

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen specifik intresseorganisation i Sverige för personer med Jouberts syndrom, men generell kunskap om intellektuell funktionsnedsättning och ataxi finns hos:

I USA finns ett internationellt föräldranätverk, Joubert Syndrome & Related Disorders Foundation, jsrdf.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: joubert syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Dokumentationer från Ågrenska är bearbetade sammanställningar av föreläsningarna vid familje- och vuxenvistelser på Ågrenska. De går att ladda ner på www.agrenska.se samt beställa på tel 031-750 91 00 eller e-post agrenska@agrenska.se. 
Jouberts syndrom, familjevistelse (2012), dokumentation nr 411.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org 
Sökord: Joubert syndrome

GeneReviews (University of Washington) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: Joubert syndrome

Orphanet, europeisk databas 
www.orpha.net 
Sökord: Joubert syndrome

Litteratur

Andermann F, Andermann E, Ptito A, Fontaine S, Joubert M. History of Joubert syndrome and a 30-year-follow up of the original proband. J Child Neurol 1999; 14: 565-569.

Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM. Joubert syndrome and related disorders. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 20.

Bulgheroni S, D'Arrigo S, Signorini S, Briguglio M, Di Sabato ML, Casarano M et al. Cognitive, adaptive and behavioral features in Joubert syndrome. Am J Med Genet 2016; 12: 3115-3124.

Esscher E, Flodmark O, Hagberg G, Hagberg B. Non-progressive ataxia: origins, brain pathology and impairments in 78 Swedish children. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 285-296.

Hodgkins PR, Harris CM, Shawkat FS, Thompson DA, Chong K, Timms C et al. Joubert syndrome: long-term follow up. Dev Med Child Neurol 2004: 46; 694-699.

Joubert M, Eisenring JJ, Robb J, Andermann F. Familial agenesis of the cerebellar vermis. A syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, ataxia, and retardation. Neurology 1969; 19: 813-825.

Kroes HY, Monroe GR, van der Zwaag B, Duran KJ, de Kovel CG, van Roosmalen MJ et al. Joubert syndrome: genotyping a northern European patient cohort. Eur J Hum Genet 2016; 2: 214-220.

Maria BL, Boltshauser E, Palmer SC, Tran TX. Clinical features and revised diagnostic criteria in Joubert syndrome. J Child Neurol 1999; 14: 583-591; 590-591.

Merritt L. Recognition of the clinical signs and symptoms of Joubert syndrome. Adv Neonatal Care 2003; 3: 178-186; 87-88.

Parisi MA. Clinical and molecular features of Joubert syndrome and related disorders. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2009; 151: 326-340.

Poretti A, Boltshauser E, Valente EM. The molar tooth sign is pathognomonic for Joubert syndrome! Pediatr neurol 2014; 50: 15-16.

Poretti A, Gerner GJ. Neurocognitive functions and behavior in Joubert syndrome. Pediatr Neurol Briefs 2016; 30: 47.

Poretti A, Huisman TA, Scheer I, Boltshauser E. Joubert syndrome and related disorders: spectrum of neuroimaging findings in 75 patients. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 1459-1463.

Poretti A, Snow J, Summers AC, Tekes A, Huisman TA, Aygun N et al. Joubert syndrome: neuroimaging findings in 110 patients in correlation with cognitive function and genetic cause. J Med Genet 2017; 10: 1136.

Sattar S, Gleeson JG. The ciliopathies in neuronal development: a clinical approach to investigation of Joubert syndrome and Joubert syndrome-related disorders. Dev Med Child Neurol 2011; 53: 793-798.

Sturm V, Leiba H, Menke MN, Valente EM, Poretti A, Landau K et al. Ophthalmological findings in Joubert syndrome. Eye 2010; 24: 222-225.

Vilboux T, Doherty DA, Glass IA, Parisi MA, Phelps IG, Cullinane AR et al. Molecular genetic findings and clinical correlations in 100 patients with Joubert syndrome and related disorders prospectively evaluated at a single center. Genet Med 2017; 10: 1038.

Vodopich DJ, Gordon GJ. Anesthetic management in Joubert syndrome. Paediatr Anaesth 2004; 14: 871-873.

Wolfe L, Lakadamyali H, Mutlu GM. Joubert syndrome associated with severe central sleep apnea. J Clin Sleep Med 2010; 6: 384-388.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är barnneurolog Eva Esscher, Sachsska Barnsjukhuset, Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Martin Jägervall, Centrallasarettet i Växjö.