Hematopoetisk stamcellstransplantation, en översikt

Inledning

Hematopoetisk stamcellstransplantation (från grekiskans hema = blod och poiesis = producera eller bilda) innebär att blodstamceller (hematopoetiska stamceller) transplanteras, antingen från en person (givare) till en annan person med sjukdom (allogen stamcells­transplantation), eller att blodstamcellerna återförs till samma person som stamcellerna togs ifrån (autolog transplantation).

Blodstamcellerna finns i benmärgen inuti kroppens ben. Därifrån utvecklas blodstamcellerna till röda blodkroppar (erytrocyter), olika vita blodkroppar (leukocyter) samt blodplättar (trombocyter).

Enstaka stamceller finns också i blodet. Antalet stamceller i blodet kan kraftigt ökas hos en givare med hjälp av behandling med tillväxtfaktorn G-CSF. Detta ger möjlighet att utvinna stamcellerna från blodet och använda dessa för transplantation i stället för stamceller från benmärgen.

En annan möjlighet är att använda den lilla mängd blod som finns kvar i navelsträngen och moderkakan efter att barnet har avnavlats. Det nyfödda barnets blod innehåller rikligt med stamceller.

Autolog stamcellstransplantation

Ett autologt transplantat kan antingen användas som det är och ges tillbaka efter att personen har fått behandling mot sin sjukdom. Vid vissa autoimmuna sjukdomar, till exempel multipel skleros (MS) och systemisk skleros, kan personen ha fått behandling för att ta bort de celler som reagerar mot vävnader eller celler hos den sjuka personen. En autolog transplantation används också vid vissa cancerformer efter att personen har fått cytostatika (cellgift).

Ett annan möjlighet är att de donerade egna stamcellerna manipuleras på olika sätt innan de ges tillbaka till personen. Det kan handla om genterapi där ett särskilt konstruerat virus har fått en frisk kopia av personens defekta gen inbyggt i sin arvsmassa, och som viruset i sin tur kan bygga in i personens genuppsättning.

Ytterligare ett behandlingsalternativ är att modifiera de T-celler som finns i transplantatet så att de får en särskild receptor, Chimeric Antigen Receptor T cells eller CAR-T-celler. När transplantatet har återförts till personen gör den nya receptorn på CAR-T-cellerna att de kan binda till och förstöra de celler som orsakar sjukdomen.

CAR-T-behandling utvecklades ursprungligen för vissa former av akut leukemi, men används nu också i behandlingen av vissa autoimmuna sjukdomar, som dermatomyosit och MS.

Allogen stamcellstransplantation

En allogen transplantation innebär att en person får blodstamceller från en annan individ (en donator). Den gör det möjligt att bota många medfödda och förvärvade blodsjukdomar och immunbristsjukdomar samt vissa ärftliga ämnesomsättningssjukdomar (metabola sjukdomar). Vanligast är att allogen stamcellstransplantation görs vid leukemi.

Vid ärftliga sjukdomar ersätts mottagarens defekta blodceller med friska blod­stamceller från en person utan sjukdom. Många immunbristsjukdomar kan botas med allogen stamcells­transplantation, till exempel svår kombinerad immunbrist och Wiskott-Aldrichs syndrom. Sicklecellssjukdom och thalassemi är exempel på blodsjukdomar som kan botas med stamcellstransplantation. Likaså kan vissa metabola sjukdomar behandlas med stamcellstransplantation, till exempel Hurlers sjukdom (mukopolysakaridos typ I) och adrenoleukodystrofi.

För att transplantationen ska ge ett gott resultat måste den som tar emot blodstamceller vara så fri från infektioner och andra sjukdomstecken samt i så god fysisk kondition som möjligt. Det är därför viktigt att transplantationen genomförs så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Själva ingreppet är ganska okomplicerat, men förberedelserna, eftervården och de stora riskerna för komplikationer vid behandlingen gör den till en mycket krävande procedur.

Hitta en givare

För att en allogen stamcellstransplantation ska kunna genomföras måste det finnas en givare (donator) vars vävnadstyp (Human Leukocyte Antigen, HLA) passar väl ihop med mottagarens. HLA är ett mycket komplext system med ett extremt stort antal varianter.

Tidigare var det ett krav att givarens och mottagarens HLA skulle vara identiska eller endast ha en mindre skillnad. I dag finns metoder som gör att även givare som bara delvis delar HLA med mottagaren kan användas. Därmed går det att hitta en givare till nästan alla personer i behov av en stamcellstransplantation.

Syskongivare och familjegivare med identisk HLA-uppsättning

Det bästa är fortfarande att transplantera stamceller från ett friskt syskon med samma vävnadstyp som mottagaren. Generna som styr tillverkningen av de proteiner som bildar HLA ärvs från föräldrarna, och varje syskon har 25 procents sannolikhet att ha samma HLA-uppsättning som sitt sjuka syskon. I enstaka fall går det att finna en annan släkting med lämplig HLA-uppsättning.

Givare från register över frivilliga stamcellsgivare

Om det inte är möjligt att transplantera mellan syskon kan man söka efter en passande donator i nationella och internationella register över stamcellsdonatorer. Ett av dem är Tobiasregistret som är ett nationellt register i Sverige över personer som är villiga att donera blodstamceller. Genom registret matchas patienter planerade för stamcellstransplantation med obesläktade givare. Tobiasregistret har i dag (2025) cirka 225 000 registrerade givare.

tobiasregistret.se

Hittas ingen givare i det svenska registret söker man i något av de övriga registren. Totalt i de olika registren världen över finns fler än 40 miljoner potentiella stamcellsdonatorer. Registren finns framför allt i de socioekonomiskt mer utvecklade delarna av världen.

Givare från biobanker med navelsträngsblod

Det finns också biobanker med infrusna enheter med navelsträngsblod. Nyföddas blod är ovanligt rikt på blodstamceller. Den lilla rest av blod som finns i navelsträngen och i moderkakan efter att ett nyfött barn har avnavlats kan därför frysas in och sparas för att senare användas vid transplantationer. Den lilla cellmängden begränsar transplantation av navelsträngsblod till i första hand spädbarn och äldre barn som väger högst 40 kg. Detta tillvägagångssätt är dock inte längre så vanligt i dag.

Familjegivare med delvis samma HLA-typ – Haploidentisk transplantation

Haploidentisk transplantation (från grekiska haplo = enkel) har utvecklats till en säker metod under de senaste 10 åren. Haploidentisk stamcellstransplantation gör det möjligt att använda en familjegivare som bara delvis har samma HLA som den sjuka personen. Metoden används när det inte finns någon lämplig givare med identiskt HLA, varken i familjen eller i något av donations­registren.

Så förbereds mottagaren

Inför stamcellstransplantationen måste personen som ska motta stamcellerna förbehandlas. Det görs dels för att de nya stamcellerna ska kunna få fäste, dels för att kvarvarande immunceller hos mottagaren inte ska stöta bort de transplanterade stamcellerna.

Förberedelserna innebär att den som ska ta emot de transplanterade cellerna behandlas med cellgifter (cytostatika), och ofta också immunmodulerande läkemedel. Det är en krävande behandling, eftersom cytostatika även skadar slemhinnorna, med sår i munnen och tarmen som följd.

Cytostatika kan också påverka fertiliteten. Om personen är i lämplig ålder görs därför fertilitetsbevarande åtgärder innan cytostatikabehandlingen, som infrysning av ägg och sperma.

Personen som ska genomgå en transplantation måste vara isolerad under lång tid både före och efter transplantationen. Isoleringen börjar oftast några dagar eller en vecka före transplantationen och fortsätter efteråt i upp till ett par månader. När de givna blodstamcellerna har börjat producera nya blodceller efter två till tre veckor kan den strängaste isoleringen brytas. Därefter behöver personen vara fortsatt isolerad i sex månader upp till ett år innan hen kan gå tillbaka till arbete, skola eller förskola.

Så går transplantationen till

Vid en blodstamcellstransplantation sugs benmärg upp med en nål (aspiration) från bäckenbenet på donatorn. Det behövs upprepade stick och aspirationer och därför är donatorn vanligen sövd och ligger på magen. Därefter kontrolleras benmärgen så att tillräcklig med stamceller har erhållits.

Benmärgen förs sedan över till mottagaren som en intravenös infusion (dropp i en central ven).

Ett vanligt alternativ till att ta benmärg från bäckenbenet är att utvinna de blodstamceller som finns i givarens blod. Metoden förutsätter att donatorn innan transplantationen har behandlats med en specifik tillväxtfaktor (G-CSF) för att öka antalet stamceller i blodet. Därefter låter man donatorns blod passera en särskild centrifug som vaskar ut de vita blodkropparna (leukocyterna) och stamcellerna, medan övriga delar av blodet (plasma och röda blodkroppar) går tillbaka till donatorn. Metoden kallas för leukaferes (från grekiska leuko = vit och aphairesis = borttagande).

De framvaskade stamcellerna genomgår motsvarande kontroll som benmärgen, och förs över till mottagaren på samma sätt.

Givaren bildar nya stamceller, och inom någon vecka är antalet detsamma som innan. För givaren är riskerna med att donera stamceller minimal. Det handlar främst om att givaren kan känna ett visst obehag under ingreppet och en kort tid efteråt, oavsett hur donationen sker. Att få tillväxtfaktorn G-CSF för att öka antalet blodstamceller i blodet medför ofta obehag i form av lindrig värk över bäckenet och ryggen. Vid donation av benmärg kan de upprepade sticken ge ömhet och lokala blåmärken.

Allogen stamcellstransplantation från benmärg och från blod.

Efter transplantationen

När blodstamcellerna har överförts till mottagarens blod söker de själva upp benmärgen i kroppens olika ben. Där växer de till och bildar successivt nya blodceller. Nya vita blodkroppar utvecklas till nya immunceller och ett nytt fungerande immunsystem. Immunsystemets minne av tidigare infektioner och vaccinationer går förlorat, och därför måste personen vaccineras på nytt på ungefär samma sätt som det allmänna barnvaccinationsprogrammet.

Inledningsvis är infektionsrisken stor för personen som har genomgått behandlingen. Den första tiden efter transplantationen innebär därför isolering, först på sjukhuset och sedan i hemmet. Efter hand kan isoleringen minskas. Det tar ungefär ett halvår innan barn som har behandlats kan gå i förskolan och skolan igen, och lika lång tid innan vuxna kan återgå till arbete. Först cirka två år efter transplantationen brukar immunsystemet fungera helt eller nästan normalt hos den som har genomgått behandlingen, förutsatt att inga komplikationer har tillstött.

Förebyggande läkemedel

För att förhindra komplikationer ges förebyggande läkemedel under flera månader efter transplantationen, i form av antibiotika mot infektioner och immunmodulerande läkemedel för att förhindra GvH-reaktioner.

Komplikationer hos mottagaren

Komplikationer som kan inträffa under den första tiden efter transplantationen är framför allt infektioner och att de nya cellerna orsakar en avstötningsreaktion (kallad graft-versus-host eller förkortat GvH). Avstötning innebär att de nya immuncellerna uppfattar sin nya omgivning som främmande, och angriper organ och vävnader hos mottagaren. GvH-reaktionens svårighetsgrad varierar från endast rodnad av huden till en livshotande reaktion med svåra hudskador och allvarlig lever- och tarmpåverkan.

Det finns även en risk att avstötningsreaktionen GvH utvecklas till en kronisk form som då i första hand påverkar huden, lungorna och tarmkanalen. Särskilt om kortison har getts mot GvH eller andra komplikationer finns risk för benskörhet (osteopeni och osteoporos). De läkemedel som ges för att förhindra avstötningsreaktioner kan påverka njurarna och levern, någon gång med bestående skador på dessa organ.

Slemhinneskadorna i munhålan och tarmkanalen av cytostatika kan ge svår smärta och diarré. Det gör att många får svårt att få i sig tillräckligt med mat, och därför ofta får matdropp direkt i blodet under en tid.

När spädbarn transplanteras infaller ofta matningssvårigheterna under en kritisk period då barnet ska lära sig äta. Det kan leda till långvarig ätstörning och behov en gastrostomi, ibland under flera år. En gastrostomi är en förbindelse direkt från bukväggen in till magsäcken genom vilken mat kan ges.

Eftersom cytostatika ges som förbehandling till transplantationen finns även risk för långtids­biverkningar. Exempel är sen eller utebliven pubertet som behöver behandlas med hormoner. Också underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos) förekommer, liksom diabetes.

En stamcellstransplantation är därför en krävande procedur för både mottagaren och de närstående. Psykologiskt stöd är mycket viktigt, liksom att personen själv och de närstående får noggrann och upprepad information.

Uppföljning

Efter en stamcellstransplantation följs mottagaren livslångt för att kontrollera att det nya immunsystemet fungerar optimalt och att inte långtidsbiverkningar uppstår till följd av förbehandlingen med cytostatika.

Forskning

Hematopoetisk stamcellstransplantation har varit och är föremål för intensiv forskning. Dr Donnall Thomas från Seattle fick år 1990 Nobelpris för sin forskning kring stamcells­transplantation. En viktig del av forskningen sker med hjälp av de register som har byggts upp i Europa och USA. I Europa är EBMT den organisation som samlar in kliniska data om personer som genomgått stamcellstransplantation. I USA samlar CIBMTR in uppgifterna.

Genom att uppgifter finns om tiotusentals patienter har man möjlighet att i detalj studera de olika sjukdomarna och vad som har betydelse för prognosen, till exempel val av donator, förbehandling och förebyggande behandling mot avstötningsreaktioner (GvH-profylax). Det har gett möjlighet att till exempel välja olika förbehandling vid olika sjukdomar.

En annan del av forskningen handlar om att finna nya läkemedel för exempelvis förbehandlingen och för behandlingen av GvH. En önskan är att komma ifrån cytostatika som förbehandling. Lovande forskning visar att monoklonala antikroppar riktade mot de proteiner som förankrar blodstamcellerna i benmärgen kan få dessa att tappa taget och ge plats för de donerade blodstamcellerna utan behov av cytostatika. När det gäller behandling av GvH har många nya läkemedel som har använts vid immunologiska sjukdomar visat sig vara effektiva, till exempel abatecept och JAK-hämmare.

Mer information

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns informationstexter om flera sällsynta sjukdomar och sjukdomsgrupper som i dag kan behandlas eller botas med stamcellstransplantation:

Autoimmuna sjukdomar

• Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati
• M-komponentassocierad polyneuropati
• Systemisk skleros

Autoinflammatoriska sjukdomar

• VEXAS

Blodsjukdomar

• Diamond-Blackfans anemi
• Erytropoetisk protoporfyri
• Fanconis anemi
• Mastocytos
• Paroxysmal nattlig hemoglobinuri
• Sicklecellsjukdom
• Thalassemi

Immunbristsjukdomar

• Autoimmunt lymfoproliferativt syndrom
• Brosk-hårhypoplasisyndromet
• DOCK8-brist
• Dyskeratosis congenita
• Hyper-IgM-syndrom
• Hemofagocyterande syndrom
• Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist
• IPEX-syndromet
• Kronisk granulomatös sjukdom
• Kronisk mukokutan candidiasis
• PGM3-brist
• Shwachmans syndrom
• Svår kombinerad immunbrist
• Svår medfödd neutropeni
• Variabel immunbrist
• WHIM-syndromet
• Wiskott-Aldrichs syndrom

Metabola sjukdomar

• Adrenoleukodystrofi och adrenomyeloneuropati
• Krabbes sjukdom
• Metakromatisk leukodystrofi
• Mukopolysackaridos typ I
• Mukopolysackaridos typ VI
• Osteopetros

Litteratur

Tusentals liv räddade under 50 år – en bok om benmärgs- och blodcellstransplantation. Hans Hägglund, Gösta Gahrton (redaktörer). 2025. Stockholm: Ekerlids förlag. ISBN 789189868335

The EBMT Handbook: Hematopoietic cell transplantation and cellular therapies. Anna Sureda, Selim Corbacioglu, Raffaella Greco, Nicolaus Kröger, Enric Carreras (redaktörer). 8:e upplagan, 2024. Cham, Schweiz: Springer förlag. Publicering online: ISBN 978-3-031-44080-9. https://doi.org/10.1007/978-3-031-44080-9

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit textunderlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barnsjukhus, Göteborg.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet.

En särskild expertgrupp har granskat och godkänt materialet före publicering.

Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd vid Ågrenska i Göteborg ansvarar för redigering, produktion och publicering av materialet, se agrenska.se.

Illustrationer av ärftlighetsmönster är framtagna av Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd. Alla övriga illustrationer i kunskapsdatabasen är framtagna av AB Typoform.