Kongenital leverfibros

Sjukdom/tillstånd

Kongenital leverfibros är ett medfött tillstånd som innebär en ökad mängd bindväv i levern, vilket leder till en rubbning av leverfunktionen. Tillståndet förekommer antingen som en isolerad sjukdom eller tillsammans med andra sjukdomar i levern och/eller njurarna, varav Carolis sjukdom är vanligast. Carolis sjukdom innebär blåsor (cystor) på de små gallvägarna i levern. Kombinationen av kongenital leverfibros och Carolis sjukdom benämns Carolis syndrom.

Tillsammans utgör kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom en del av en grupp överlappande sjukdomar orsakade av en felaktig embryonal utveckling av gallgångarna från duktalplattan. Duktalplattan består av celler hos embryot som ska utvecklas till levern. Sjukdomarna går under den gemensamma beteckningen fibrocystiska leversjukdomar, en viktig grupp inom det bredare begreppet duktalplattemissbildningar (DPM).

Många med kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom har även polycystisk njursjukdom, vilket innebär cystbildningar i njuren som kan tränga undan normal njurvävnad. I den här texten beskrivs i första hand den ärftlighetsform som ger symtom från levern och njurarna redan i barndomen. I en mer ovanlig form märks till en början bara leverfibrosen, medan njursjukdomen utvecklas först under vuxenlivet. Leverfibros, med eller utan polycystnjuresjukdom, hör till en grupp sjukdomar kallad ciliopatier, vilket betyder nedsatt rörlighet i de primära flimmerhåren (cilierna). Flera andra ciliopatier finns beskrivna i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser, som autosomal recessiv polycystisk njursjukdom, primär ciliär dyskinesi, Alströms syndrom, Jouberts syndrom, Bardet-Biedls syndrom, retinitis pigmentosa, tidig form samt Ellis-van Crevelds syndrom och Weyers akrofaciala dysostos.

Akut inflammation i lever och gallvägar behandlas med antibiotika. Vid leversvikt eller svår påverkan på lungorna kan det i sällsynta fall bli aktuellt med en levertransplantation. Behandlingen av polycystiska njursjukdomar varierar beroende på symtom och kan bestå av bland annat läkemedel, dialys och operationer.

Leversymtomen beskrevs första gången 1856 av engelsmannen F Bristowe. Carolis sjukdom har fått sitt namn efter den franske läkaren Jaques Caroli, som beskrev sjukdomen 1958. Termen kongenital leverfibros introducerades första gången 1961.

Förekomst

Eftersom det är svårt att dra tydliga gränser mellan de olika formerna av fibrocystisk leversjukdom finns det inga säkra uppgifter om förekomsten av kongenital leverfibros, Carolis sjukdom och Carolis syndrom. Förekomsten uppskattas till 5-10 per 100 000 invånare.

Orsak

Orsaken till kongenital leverfibros är i de flesta fall okänd. Tidigt under den embryonala utvecklingen bildas ett tunt skikt av celler på platsen för den blivande levern. Detta cellskikt kallas för duktalplattan (ductus = gång, rör). Duktalplattans celler utvecklas till gallgångsceller och bildar gallgångarna. Vid kongenital leverfibros är duktalplattans utveckling störd. Utvecklingen av gallgångarna påverkas olika beroende på vid vilken tidpunkt under embryoutvecklingen som störningen uppkommer. I vissa fall drabbas framför allt de små gallgångarna och i andra fall de större. Eftersom utvecklingen av gallgångar sker samtidigt som utvecklingen av andra celler i levern, som leverceller (hepatocyter), samt leverns blodcirkulation, kan även dessa delar påverkas vid DPM-sjukdomar.

För att levercellerna ska kunna fungera krävs ett komplicerat blodcirkulationssystem. Två stora kärl, leverartären (pulsådern) och portvenen, försörjer levern med blod. Båda kärlen förgrenas och löper parallellt. De minsta blodkärlen övergår i ett diffust nätverk, där blodet sedan samlas i små vener. Dessa förenas i sin tur i större kärl och slutligen i tre levervener som tömmer sig i nedre hålvenen, vilken leder blodet in i hjärtat. Ett tredje parallellt grenverk, gallträdet, har sitt flöde i motsatt riktning ut ur levern.

Levercellerna är organiserade i ett speciellt mönster. Den minsta enheten kallas leverlobulus (= liten lob). Levern består av många miljoner cylinderformade lobuli. I mitten av varje lobulus finns en centralven, runt vilken levercellerna är ordnade kring ett mikroskopiskt tunt lager av bindväv. Utmed bindväven finns så kallade portafält, där de små blod- och gallkärlen löper. Från centralvenen sipprar blodet genom lobuli förbi levercellerna ut till portafälten.

Vid kongenital leverfibros rubbas balansen mellan nybildning och nedbrytning av bindväv, och en kraftigt ökad mängd bindväv bildas. Detta innebär nästan alltid att portvenens blod har svårt att flyta genom levern, vilket leder till ökat tryck i portasystemet (portahypertension), medan leverartärens blod flyter mer eller mindre obehindrat. Carolis sjukdom innebär att de små gallvägarna i portafälten får talrika små utvidgningar (mikroaneurysmer). 

Figur 1. Schematisk bild av levern.

Figur 2. Leverlobulus med portafält.

Figur 3. Leverceller med blodflöde.

När kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom är associerad med cystor i njurarna är det oftast den recessivt ärftliga formen av polycystnjurar. Orsaken är en förändring (mutation) i en gen kallad PKHD1 på kromosom 6 (6p12.2). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet fibrocystin, som är aktivt i njuren men också i levern, bukspottkörteln och i de primära cilierna.

Vid den dominant ärftliga formen, där njursjukdomen utvecklas först i vuxen ålder, kan en av generna PKD1 eller PKD2 vara muterad.

Sjukdomarna hör till sjukdomsgruppen ciliopatier, vilket innebär att rörligheten i de primära cilierna är nedsatt. Primära cilier är små hårliknande utskott på cellytan som samordnar många viktiga funktioner av betydelse för organens utveckling och funktion efter födseln.

Ärftlighet

Vid kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom har det inte påvisats någon ärftlighet. Om leversjukdomen är associerad med polycystnjursjukdom nedärvs denna vanligen autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom kan förekomma samtidigt som den autosomala dominanta formen av polycystisk njursjukdom, vilken inte beskrivs närmare här. Om en av föräldrarna har njursjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Den autosomala dominanta formen av polycystisk njursjukdom kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Kongenital leverfibros har så varierande symtom att det snarare än en avgränsad sjukdom är ett brett spektrum av påverkan på leverns och ofta också njurarnas funktion. Hur symtomen utvecklas kan variera mycket mellan olika personer, även inom samma familj. Sjukdomen visar sig ofta under barndomen och ibland redan i nyföddhetsperioden. Den kan också upptäckas senare i livet. De första symtomen kan vara buksmärtor, feber och svårigheter för barnet att öka i vikt. Blodiga kräkningar eller blod i avföringen är tidiga tecken.

Lever och gallvägar

Funktionsnedsättningen vid kongenital leverfibros är begränsad och medför oftast inte en rubbning av levercellsfunktion och leversvikt. I några få fall har det dock förekommit leversvikt utan att det har kunnat konstateras någon annan utlösande orsak än kongenital leverfibros.

Kongenital leverfibros förekommer ofta tillsammans med Carolis sjukdom och kallas då Carolis syndrom. Isolerad Carolis sjukdom behöver inte ge några symtom eller utvecklas till en svår form, medan det vid Carolis syndrom förekommer spontana och återkommande gallgångsinflammationer (kolangiter). Det yttrar sig som buksmärtor, oftast under revbenskanten, feber samt gulsot med följdsymtom i form av ljus avföring, mörk urin och klåda. Om inflammationerna inte behandlas kan de leda till bukhinneinflammation, som kan vara livshotande.

Det finns också en ökad risk för tumörer i gallvägarna (kolangiokarcinom).

Njurar

Kongenitala polycystnjurar innebär att det bildas cystor i njurarna. Cystorna ökar i storlek och tränger undan normal njurvävnad så att njuren slutligen upphör att fungera. Den recessiva formen börjar i barndomen, medan den dominanta brukar ge symtom först i vuxen ålder. Båda leder till njursvikt. När kongenital leverfibros är kombinerad med kongenitala cystnjurar visar det sig oftast i nyföddhetsperioden eller under småbarnsåren genom gradvis försämrad njurfunktion och förhöjt blodtryck i lungkretsloppet, vilket kan ge andningsproblem hos nyfödda barn.

Ungefär hälften av barnen med kongenitala polycystnjurar får njursvikt inom de första tio åren. Hos en mindre andel märks inte njursjukdomen förrän man redan konstaterat att de har förstorad lever och mjälte. I Socialstyrelsens databas finns ett separat informationsmaterial om autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD).

Blodbild och cirkulation

Hos en del barn upptäcks leverrubbningen av en tillfällighet när de genomgår utredning för att de har för lågt antal blodplättar (trombocyter). Samtliga blodkroppar men framför allt trombocyterna finns i färre antal än normalt. Orsaken är att den ökade mängden bindväv utgör ett hinder för blodkropparnas väg genom levern, vilket leder till en förstoring av mjälten och därigenom till en ökad nedbrytning av framför allt trombocyterna.

Vid hinder för blodcirkulationen i levern går blodet via andra blodkärl. Dessa sidovägar kallas kollateraler och blir till följd av det ökade blodflödet onormalt stora. De vanligaste kollateralerna går till matstrupens nedre del och till ändtarmen samt till andra ställen i bukhålan.

Det förhöjda trycket i portasystemet (portahypertension) leder med tiden till att mjälten ökar i storlek så att buken blir förstorad. Även ökad mängd vätska i buken (ascites) kan förekomma. Portahypertensionen kan leda till störningar i tarmfunktionen med svårighet att tillgodogöra sig näringen som följd.

De förstorade kärlen i matstrupen och ändtarmen bildar åderbråck (varicer) som i ändtarmen ger symtom i form av hemorrojder. Framför allt i matstrupen är åderbråcken i mycket utsatt position på grund av den sura magsaften, vilket i kombination med det låga antalet blodplättar kan leda till blödningar. En pågående blödning i matstrupen är akut livshotande och visar sig som svart eller rött blod genom munnen, oftast i form av kräkningar eller i avföringen. Hemorrojdblödningar ger färskt rött blod i eller på avföringen.

Lungor

Vissa personer kan till följd av det förhöjda trycket i portasystemet få nedsatt lungfunktion. Det orsakas av att cirkulationen i lungblåsornas små kärl förändras, vilket leder till onormal syresättning i artärerna. Detta kallas hepatopulmonellt syndrom och kan uppkomma både vid nedsatt leverfunktion och som en följd av portahypertension. Hepatopulmonellt syndrom leder till förändrad cirkulation i lungblåsorna. Orsaken är inte fullständigt känd.

Diagnostik

Diagnosen kongenital leverfibros baseras på klinisk undersökning av lever och mjälte, blodprov för att analysera leverns och njurarnas funktion samt ultraljudsundersökning av buken. Den fastställs sedan med leverbiopsi. Datortomografiundersökning (CT) och magnetkameraundersökning (MR) samt laboratorieprover används också. Vid undersökning med röntgen, ultraljud eller magnetkameraundersökning (MR) är njurarna större än normalt och innehåller cystor av varierande antal och storlek.

Eftersom det finns en överlappning mellan de olika sjukdomar som beror på störningar av duktalplattans utveckling kan diagnosen vara svår att ställa. 
Med hjälp av ett böjligt slangformat instrument (endoskop) kan matstrupen undersökas och åderbråck upptäckas. Även gallvägarna kan i vissa utvalda fall undersökas med endoskopisk teknik (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi, ERCP).

DNA-baserad analys är möjlig för njursjukdomen. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling vid kongenital leverfibros, utan insatserna inriktas på de olika symtomen. Mycket kan göras för att stödja och kompensera för funktionsnedsättningarna. Vid all läkemedelsbehandling är det viktigt att tänka på att förändrad blodcirkulation i levern och nedsatt njurfunktion förändrar kroppens sätt att ta hand om läkemedel.

Lever och gallvägar

Återkommande gallgångsinflammationer behandlas med antibiotika. Till en början måste det oftast ges intravenöst, åtföljt av långvarig tablettbehandling. Det är viktigt att vara medveten om risken för livshotande bukhinneinflammationer och tidigt sätta in antibiotika.

Vid leversvikt eller svår lungpåverkan kan det i ett fåtal fall bli nödvändigt med levertransplantation, oftast dock först under tonåren eller senare. Efter transplantationen krävs livslång behandling med immunhämmande medel.

Gallgångarna måste undersökas regelbundet med ultraljud för att upptäcka eventuell tumörbildning.

Njurar

Eftersom nyfödda barn som har kongenitala polycystnjurar kan ha andningsproblem kan de behöva hjälp med andningen. Om barnet kissar för lite eller inte alls kan det bli nödvändigt med dialys under de första levnadsdygnen.

Njurfunktionen kontrolleras med röntgen, ultraljud och blodprover. Högt blodtryck behandlas med läkemedel. Det är viktigt att se till att barnet inte får urinvägsinfektion som ytterligare kan förvärra njurskadan. Långtidsbehandling med antibiotika kan ibland behövas. En del kan behöva dialys eller njurtransplantation.

Njurarna och deras funktion behöver fortlöpande kontrolleras även i vuxen ålder.

Blodbild och cirkulation

Blödningar i matstrupen kräver snabb transport till närmaste sjukhus för akut behandling. Även hemorrojdblödningar behöver behandlas på sjukhus.

Effekten av portahypertension vid kongenital leverfibros är möjlig att behandla på olika sätt. Blodflödet i åderbråck i matstrupen kan stoppas med flera olika metoder, både kemiskt och mekaniskt. Kärlretande ämne kan i vissa fall sprutas in i kärlen (sklerosering) så att ärrbildning på insidan leder till att kärlöppningen (lumen) försnävas eller försvinner. Det är dock vanligare med bandningsteknik, varvid blodflödet stryps med hjälp av en gummisnodd. En nyare metod är att klistra ihop kärlens insida.

I vissa fall kan det skapas en förbindelse mellan portvenen och levervenen genom levern. Metoden kallas för transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Förbindelsen skapas med hjälp av ett rör av nätliknande ädelmetall (stent). Metoden används mycket ofta vid förträngning av blodkärl, men stenten fungerar här vanligen bara under en relativt kort tid och kan oftast inte betraktas som en permanent lösning.

Oftast skapas förbindelsen med hjälp av en förbifart (shunt) utanför levern, en så kallad portosystemisk shunt. Resultatet av operationen blir oftast bra, men det finns en risk för proppbildning (trombos). I sällsynta fall kan det också uppstå störningar av de kognitiva funktionerna, på grund av att levern inte renar blodet från tarmens nedbrytningsprodukter, innan det når hjärnan. Ett sådant skadligt ämne är till exempel ammonium, vilket i hög koncentration är en mycket giftig substans som påverkar hjärnans funktion.

I sällsynta fall opereras en kraftigt förstorad mjälte bort (splenektomi). Operationen leder till en ökad infektionsrisk och bör om möjligt uppskjutas tills barnen är minst fem-sex år. Det är också viktigt att de vanliga vaccinerna kompletteras med vaccin mot bakterier som är omgivna av sockerkapsel (polysackarid), som pneumokocker och meningokocker. Om man saknar mjälte är det framför allt dessa bakterier som ger en ökad risk för bakteriella infektioner och allmän blodförgiftning (sepsis). Vid feber eller påverkat allmäntillstånd ska man omedelbart söka läkare för att få antibiotikabehandling.

Förebyggande behandling med läkemedel för att sänka blodtrycket i tarmarnas blodcirkulation minskar risken för blödningar i matstrupen och används ofta på vuxna. För barn är behandlingen omtvistad och det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för den. Endast ett mycket litet antal noggrant utvalda barn kan bli aktuella för sådan förebyggande behandling.

Lungor

Sviktande lungfunktion till följd av ökat portatryck och hepatopulmonellt syndrom kan göra det nödvändigt med levertransplantation även om leverfunktionen är relativt intakt.

Uppföljning

Det är viktigt med regelbundna kontroller av tarmfunktionen för att säkerställa att barnen får i sig tillräckligt med näring, liksom att följa tillväxten och pubertetsutvecklingen.

De kognitiva funktionerna ska bedömas regelbundet. Vid tecken på försämring ska det göras en neuropsykologisk bedömning, liksom en bedömning av hur vardagslivet fungerar.

Det är viktigt att hela familjens behov av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses. Kontakt med kurator och psykolog kan för barn ordnas genom barn- och ungdomsmedicinsk klinik. För vuxna finns motsvarande resurser inom vuxensjukvården.

Forskning

Preklinisk och klinisk forskning kring gener som är viktiga för leverns normala utveckling pågår på Karolinska institutet under ledning av Emma Andersson, e-post emma.andersson@ki.se.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord: autosomal recessive polycystic kidney disease.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: congenital hepatic fibrosis.

Resurser

Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, tel 08-123 800 00.

Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, tel 031-342 10 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om kongenital leverfibros.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: autosomal recessive polycystic kidney disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Det finns inga specifika kurser om kongenital leverfibros och Carolis sjukdom/syndrom. De personer som utvecklar njursvikt och/eller blir njurtransplanterade har däremot tillgång till nefrologiska kurser. Utbildningen handlar då ofta även om polycystnjuresjukdomar, medan leverproblematiken inte så ofta tas upp.

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: polycystic kidney disease, autosomal recessive; ARPKD
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: congenital hepatic fibrosis overview, CHF
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: autosomal recessive polycystic kidney disease.

Litteratur

Bristowe F. Cystic disease of the liver associated with similar disease of the kidney. Trans Pathol Soc Lond 1856; 5: 229.

Caroli J, Soupault R, Kossakowski J et al. La dilatation polycystique congénitale des voies biliaires intrahépatiques. Semin Hop Paris 1958; 14: 128.

Desmet VJ. What is congenital hepatic fibrosis? Histopathology 1992; 20: 465-477.

Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme “ductal plate malformation”. Hepatology 1992; 16: 1069-1083.

Gigarel N, Frydman N, Burlet P, Kerbrat V, Tachdjian G, Fanchin et al. Preimplantation genetic diagnosis for autosomal recessive polycystic kidney disease. Reprod biomed Online 2008; 16: 152-158.

Gunay-Aygun M, Avner ED, Bacallao RL, Choyke PL, Flynn JT, Germino GG et al. Autosomal recessive polycystic kidney disease and congenital hepatic fibrosis: summary statement of a first National Institutes of Health/Office of Rare Diseases conference. J Pediatr 2006; 49: 159-164.

Gunay-Aygun M, Tucman M, Font-Montgomery E, Lukose L, Edwards H, Garcia A et al. PKHD1 sequence variations in 78 children and adults with autosomal recessive polycystic kidney disease and congenital hepatic fibrosis. Mol Genet Metab 2010; 99: 160-173.

Lai Q, Lerut J. Proposal for an algorithm for liver transplantation in Caroli´s diease and syndrome: putting an uncommon effort into a common task. Clinical Transplant 2016; 30: 3-9.

Lipschitz B, Berdon WE, Defelice AR, Levy J. Association of congenital hepatic fibrosis with autosomal dominant polycystic kidney disease. Report of a family and review of the literature. Pediatr Radiol 1993; 23: 131-133.

Murray-Lyon IM, Shilkin KB, Laws JW, Illing RC, Williams R. Non-obstructive dilatation of the intrahepatic biliary tree with cholangitis. Q J Med 1972; 41: 477-489.

O´Brien K, Font-Montgomery E, Lukose L, Bryant J, Piwnica-Worms K, Edwards H et al. Congenital hepatic fibrosis and portal hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 83-89.

Raynaud P, Tate J, Callens C, Cordi S, Vandersmissen P, Carpentier R et al. A classification of ductal plate malformations based on distinct pathogenic mechanisms of biliary dysmorphogenesis. Hepatology 2011; 53: 1959-1966.

Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé Ph, Fallon MB; ERS Task force pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD) scientific committee. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24: 861-880.

Roskams T, Desmet V. Embryology of extra- and intrahepatic bile ducts, the ductal plate. Anat Rec 2008; 291: 628-635.

Summerfield JA, Nagafuchi Y, Sherlock S, Cadafalch J, Scheuer PJ. Hepatobiliary fibropolycystic diseases. A clinical and histological review of 51 patients. J Hepatol 1986; 2: 141-156.

Valente EM, Dallapiccola B, Bertini E. Joubert syndrome and related disorders. In (Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB Eds): Handbook of Clinical Neurology, Vol 113. Pediatric Neurology Part III. Elsevier B.V. pp 1879-88.

Veigel MC, Prescott-Focht J, Rodriguez MG, Zinati R, Shao L, Moore CA et al. Fibropolycystic liver disease in children. Pediatr Radiol 2009; 39: 317-327.

Venkatanarasimha N, Thomas R, Armstrong EM, Shirley JF, Fox BM, Jackson SA. Imaging features of ductal plate malformation in adults. Clin Radiol 2011; 66: 1086-1093.

Wills ES, Roepman R, Drenth JPH. Polycystic liver disease: ductal plate malformation and the primary cilium. Trends Mol Med 2014; 20: 261-270.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Antal Németh, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.