Vad ska patientjournalen innehålla?

En patientjournal får innehålla uppgifter som behövs för

• att fullgöra skyldigheten att föra patientjournal och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten, eller
• administration som rör patienten och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars motiveras av vård i enskilda fall.

Det finns grundläggande bestämmelser i patientdatalagen för vilka uppgifter som en patientjournal alltid ska innehålla, förutsatt att uppgifterna finns tillgängliga. I andra författningar finns kompletterande regler om patientjournalens innehåll, till exempel i Socialstyrelsens föreskrifter.

Enligt de grundläggande bestämmelserna ska patientjournalen innehålla

• uppgifter om patientens identitet
• väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
• uppgifter om diagnos och anledning till mer framstående åtgärder
• väsentliga uppgifter om genomförda och planerade åtgärder
• uppgifter om informationen som lämnats till patienten, hens vårdnadshavare och övriga närstående
• uppgifter om ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och möjligheten till ny medicinsk bedömning
• uppgifter om att patienten valt att avstå från vård eller behandling
• uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.

Skriv in en journalanteckning så snart som möjligt

Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska föras in så snart som möjligt.

En journalanteckning ska signeras av den som ansvarar för uppgiften om det inte finns några synnerliga hinder.

Socialtjänstuppgifter i en patientjournal

I integrerade verksamheter för personer med behov av vård och omsorg kan det vara svårt att bedöma vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialtjänst.

Ett syfte med dokumentation inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att den ska vara ett arbetsverktyg för personalen. Därför behöver patientjournaler och personakter innehålla relevant information, till exempel uppgifter om planerade åtgärder. Vid planeringen av åtgärder inom hälso- och sjukvården kan det vara av betydelse att patienten har vissa behov som tillgodoses av socialtjänsten. Då behöver det journalföras i patientjournalen. I praktiken leder detta till att socialtjänstuppgifter som är av betydelse för vården av patienten, förutom i socialtjänstjournalen, också dokumenteras i patientjournalen.

Vårdgivare och omsorgsgivare har under vissa förutsättningar möjlighet att dela uppgifter genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande.

Vårdgivarens ansvar

Det är vårdgivarens ansvar att det finns processer och rutiner som säkerställer att verksamheten uppfyller de krav och mål som ställs i lagar och föreskrifter, till exempel när det gäller innehållet i patientjournalen.