Treacher Collins syndrom

Sjukdom/tillstånd

Treacher Collins syndrom kännetecknas av mer eller mindre omfattande symmetriska missbildningar i ansiktet. Andra benämningar på syndromet är mandibulofacial dysostos (mandibel/underkäke, facies/ansikte, dysostos/bristande benbildning) och Franceschetti-Kleins syndrom. Syndromet tillhör gruppen ribosomala sjukdomar. Dessa sjukdomar kännetecknas av att cellernas ribosomer inte fungerar som de ska. Ribosomerna är små strukturer i cellerna som fungerar som cellens maskineri för tillverkning av kroppens olika proteiner. Syndromet ingår även i gruppen medfödda kraniofaciala missbildningssyndrom och är varierande i omfattning och svårighetsgrad.

Exempel på andra ribosomala sjukdomar är Shwachmans syndrom och Diamond Blackfans syndrom. Särskilt informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. I den databasen finns också information om flera andra missbildningssyndrom, som omfattar ansiktets- och kraniets skelett, till exempel Aperts syndrom, Crouzons syndrom, Goldenhars syndrom, Pfeiffers syndrom och Saethre-Chotzens syndrom.

Treacher Collins syndrom uppmärksammades av den engelske läkaren Allen Thomson redan 1846 men har fått sitt namn efter den engelske kirurgen och ögonläkaren Edward Treacher Collins, som beskrev det 1900.

Förekomst

I Sverige har sannolikt 2 barn av 100 000 nyfödda Treacher Collins syndrom, vilket skulle innebära att det föds 2 barn med syndromet varje år.

Orsak

I cellkärnan finns DNA (deoxyribonukleinsyra) som består av två hoptvinnade strängar uppbyggda av fyra olika kvävebaser; adenin (A), quanin (G), cytosin (C) och tymin (T). Den genetiska informationen utgörs av kvävebasernas ordningsföljd (sekvens) och går att avläsa som en kod. En viss sekvens av baser bildar en byggbeskrivning för tillverkningen av ett specifikt protein. Denna unika beskrivning kallas för en gen. Genens kod kan översättas (transkriberas) till en RNA-molekyl, varvid en kopia av genen tillverkas. Kopian kallas budbärar-RNA (messenger RNA=mRNA) och bär informationen om proteinets uppbyggnad till ribosomen. Ribosomerna fungerar som cellernas proteinfabriker och finns i cellkärnan, i cytoplasman och i mitokondrierna. I ribosomerna sätts aminosyror samman och proteiner bildas. En annan form av RNA, transport-RNA (tRNA), transporterar aminosyrorna till ribosomerna för att tillverkningen av proteiner ska fungera.

Treacher Collins syndrom orsakas oftast av en förändring (mutation) i genen TCOF1, belägen på den långa armen av kromosom 5 (5q32-q33.1). Mutationer i två andra gener, POLR1D på kromosom 13 (13q12.2), samt POLR1C på kromosom 6 (6p22.3) har nyligen rapporterats hos personer med Treacher Collins syndrom. De tre generna är mallar för tillverkningen av proteiner som utgör delar av ribosomerna.

Man kan ännu (2014) inte förklara varför framför allt skelettet och blodsystemet särskilt drabbas vid ribosomala sjukdomar. Vid Treacher Collins syndrom har man funnit att TCOF1 och dess protein treacle under fosterutvecklingen uttrycks särskilt kraftigt i neuralistens celler. Neuralistens celler utvecklas till nervsystemet och delar av ansiktet. Skadorna uppstår tidigt under embryoutvecklingen, när neurallistcellerna vandrar ut och bildar strukturerna i skalle och ansikte. Dessa kraniofaciala strukturer blir då förminskade eller på annat sätt påverkade.

Ärftlighet

Ärftlighetsgången är i de flesta fall autosomal dominant. Detta gäller mutationer i generna TCOF1 och POLR1D och innebär att om den ena föräldern har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir sannolikheten för såväl söner som döttrar att ärva syndromet 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Hos drygt hälften uppkommer Treacher Collins syndrom som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Hos personer med mutation i POLR1C har ärftlighetsgången varit autosomal recessiv. Det innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents sannolikhet att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder), barnet får då syndromet. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte syndromet och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Treacher Collins syndrom går oftast att känna igen vid födseln, men variationen i symtom är mycket stor, från mycket milda knappt synbara förändringar till mycket uttalad. De karaktäristiska ansiktsmissbildningarna finns symmetriskt på båda ansiktshalvorna. Kindbenen (okbenen) är oftast underutvecklade och ibland saknas okbensbågarna helt. Ansiktsspalter och klyftbildning av de nedre ögonlocken (ögonlockskolobom) är vanligt. Ögonlockskolobomet kan medföra skador på hornhinnan som uttorkning med sekundära ärr om ögat inte sluter tätt. Ögondroppar kan förebygga detta. Ögonspringan lutar nedåt mot sidorna och hakan är sluttande. Ögonen kan vara underutvecklade, skelning förekommer liksom nedsatt synförmåga. Näsan har normal storlek men kan ändå se stor ut eftersom kindbenen är underutvecklade. Munöppningen kan vara förstorad (makrostomi).

Missbildningar av ytteröronen är vanliga (mikroti). Örongången kan saknas och mellanörat kan vara missbildat. Innerörat är oftast inte påverkat. Öronmissbildningarna leder till hörselnedsättning i varierande grad. En del barn har en hudflik på kinden framför örat, och hårväxten kan fortsätta som polisonger framför öronen.

Cirka en tredjedel av barnen med Treacher Collins syndrom föds med gomspalt vilket bland annat medför att de har svårt att suga. Bettavvikelser är vanligt. Tänderna sitter ofta trångt i underkäken på grund av att käken är liten. Med underutvecklad underkäke och normalstor tunga uppstår andningsproblem om tungan täpper till för svalget, och långa andningsuppehåll kan förekomma vid sömn (sömnapnéer), ett problem som vanligen minskar med åren. Det kan också bli svårare för barnet att äta. Det är vanligt med överbett, ett kraftigt sluttande bettplan och öppet bett i framtandsområdet, vilket innebär att vissa tänder inte har kontakt med varandra vid sammanbitning. Ibland saknas tandanlag och tänderna kan ha en felaktig position. Muntorrhet förekommer hos både barn och vuxna med syndromet. Förmågan att tala och äta kan påverkas av muntorrhet och av utformningen av mun, svalg och näshåla. Även vuxna med syndromet kan ha svårt att tugga och svälja. Talutvecklingen kan även påverkas av nedsatt hörsel.

Hos mindre än 5 procent, förekommer även missbildningar som påverkar hjärnans utveckling såsom mikrocefali (liten skalle, till följd av att hjärnans tillväxt störts under fosterutvecklingen), psykomotorisk försening och intellektuell funktionsnedsättning.

Diagnostik

Diagnosen ställs med hjälp av yttre tecken, och vid misstanke om syndromet kan man vid en ultraljudsundersökning ibland se underkäkens speciella utseende. Det kan, på grund av den stora variationen i svårighetsgraden, vara svårt att avgöra om en person är anlagsbärare. Röntgenundersökningar och DNA-baserad diagnostik används för att bekräfta diagnosen.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Genetisk vägledning omfattar information om sjukdomen och dess ärftlighetsgång, bedömning utifrån släktträdsanalys av sannolikheten för andra i familjen att insjukna samt information om diagnostik och behandling. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Läkare och föräldrar kan i samråd skicka foton för snabb bedömning till en särskild e-postadress; skallform.su@vgregion.se, som går till Kraniofaciala enheten, Plastikkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Behandling/stöd

Barn som föds med Treacher Collins syndrom undersöks noga för att kontrollera att de andas tillräckligt bra under sömnen och att matningen fungerar. Den första utredningen bör ske i samråd med en kraniofacial enhet vid ett universitetssjukhus med tillräcklig kompetens och resurser.

Alla barn med kraniofaciala missbildningar behandlas av ett särskilt kraniofacialt team, som utreder och planerar de olika operationer som kan bli aktuella. Missbildningarna opereras för att både funktionen och utseendet ska förbättras. Behandlingar och operationer kräver noggrann planering och samverkan mellan flera olika specialister, till exempel plastikkirurg, käkkirurg, specialisttandläkare, öron-, näs- och halsläkare samt ögonläkare. Tidpunkten beror på hur svåra missbildningarna är, men i allmänhet behöver ansiktsskelettet växa till innan ett ingrepp kan göras. De trånga luftvägarna kan medföra svårigheter vid narkos.

Andning, mun och tänder

Vid svårare missbildningar blir den första åtgärden att hålla luftvägarna fria, och ibland kan en konstgjord öppning på utsidan av halsen in till luftstrupen (trakeostomi) behöva göras. Andningen sker sedan via en trakealkanyl som placeras i öppningen. Trakeostomi kan tas bort när behovet inte längre finns. Andningsproblem som orsakas av tungans tendens att falla bakåt kan minskas genom ett kirurgiskt ingrepp eller genom att barnet läggs på mage, även om detta strider mot rekommendationerna för friska barn i dag. Lite större barn kan ha svårt att andas när de har en infektion och kan då vara hjälpta av att sova halvsittande. För barn som får sömnapnéer finns det särskilda larm samt speciella andningshjälpmedel, till exempel en CPAP-utrustning (continuous positive airway pressure). Det är en andningsmask som pressar in luft genom näsan och håller luftvägarna öppna under sömnen. Förlängning av underkäken, så kallad distraktionsbehandling kan ibland vara av värde för att förbättra andningsfunktionen. För de flesta minskar problemen med andningen i takt med att ansiktet och munhålan växer.

De barn som har stora problem med att suga på grund av missbildningar och andningssvårigheter kan behöva matas via en sond genom näsan, eller sondmatas med hjälp av en inopererad PEG ”knapp” (perkutan endoskopisk gastrostomi); operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen. Den kan tas bort när barnet kan äta själv. För att få hjälp med frågor kring kosten och näringsupptag är det värdefullt att ha kontakt med en dietist. En logoped kan också komplettera med råd och hjälpmedel som underlättar matning och stimulerar barnets ätutveckling. Barn som föds med gomspalt opereras tidigt, vanligtvis under det första året, men operationen kan senareläggas om andningsbesvär riskerar att försämras. De barn som har otydligt tal kan behöva fortsatt stöd och träning hos talpedagog eller logoped.

Reglering av tänderna brukar starta efter att de permanenta tänderna brutit fram och får sedan anpassas till eventuella käkoperationer. Dessa görs vanligen efter skelettmognad i 15-19-årsåldern. I vissa fall kan så kallad distraktionsbehandling (en käkkirurgisk metod som genom benförlängning skapar nytt ben) vara ett alternativ som kan påbörjas tidigare. Barn med syndromet behöver, liksom alla barn som ska ha tandställning, förstärkt förebyggande tandvård.

Öron och ögon

Barnens hörsel bör undersökas tidigt och utprovning av hörselhjälpmedel sker efter kontakt med hörselvården. Även spädbarn kan använda hörapparat, men det kan vara svårt om ytterörat är missbildat. Då kan en benförankrad hörapparat vara ett bättre alternativ, den hålls till en början på plats av ett softband. Senare kan den fästas på en titanskruv som förankras i tinningbenet. Missbildningar i mellanörat kan ibland också opereras. Hörselvårdskonsulenter, hörselvården och hörselhabiliteringen ger både psykosocialt och specialpedagogiskt anpassat stöd till personer med nedsatt hörsel i alla åldrar.

Missbildade ytteröron kan opereras med kroppseget material vid ca 10 års ålder, men om det bedöms svårt eller omöjligt att göra en plastikkirurgisk rekonstruktion kan en ytteröreprotes, förankrad på titanimplantat, vara ett bra alternativ.

Ögonlockskolobom kan medföra uttorkningsrisk av hornhinnan, något som kan leda till ärr och synnedsättning om inte ögat skyddas med ögondroppar. Ibland kan ögonöppningen försnävas med en mindre operation. Utseendemässig korrektion kan göras under uppväxten eller efter avslutad pubertet.

Ansiktets bristande utveckling drabbar både skelett, muskler, fett och hud. Plastikkirurgiska korrektioner utförs i omgångar efter individens behov.

Övrig behandling

Det är viktigt att föräldrarna får psykologiskt stöd redan i samband med barnets födelse och därefter fortlöpande. Omgivningen behöver också informeras om syndromet.

Förutom stöd från familj och andra närstående behöver personen med syndromet ett psykologiskt stöd med fokus på hur det är att leva med ett annorlunda utseende. Detta upplevs självklart mycket olika och kan ibland påverka relationerna till jämnåriga. Särskilt tonåren kan vara en svår period.

Kirurgi i ansiktet ger ofta goda resultat men sker i de flesta fall i små steg under en längre period. Inför förestående ansiktsoperationer behövs klargörande samtal med en psykolog för att få realistiska förväntningar.

Psykologiskt stöd är även viktigt i övre tonåren, särskilt vid den känsliga tidpunkt då den aktiva operations- och behandlingsperioden närmar sig sitt slut och man ska börja leva sitt vuxna liv. När de flesta operationer är avklarade, i början på vuxenlivet, känns det ofta lättare.

De fåtal barn och vuxna med syndromet som även har en intellektuell funktionsnedsättning kan behöva habilteringsinsatser. I habiliteringsteamen ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningarnas påverkan på vardagslivet.

För både personen själv, syskon och föräldrar kan det också vara bra att möta andra med liknande erfarenheter.

Forskning

Nya, skonsamma operationsmetoder med fjäderteknik utvecklas kontinuerligt vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg. Forskning omfattar studier av intrakraniell volym, utseendemässiga resultat, långtidsstudier av funktionella och kognitiva förmågor samt DNA-kartläggning av orsaker till kraniofaciala syndrom.

Kraniofacialt centrum vid Akademiska sjukhuset i Uppsala bedriver forskning om kraniosynostos och kraniofaciala syndrom. Exempel är projekt om kognitiv utveckling, upplevelse av vården, läkning av skallbenet efter kirurgi och förändringar av volymen och trycket inne i skallen.

Resurser

Bedömning och operationer av ansiktsskelett och käkar görs av specialistteam vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, och vid Kraniofacialt centrum, verksamhetsområdet plastikkirurgi och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Specialister inom käkkirurgi och käkortopedi deltar för att planera och utföra behandlingar i käkskelett och bett. Käkortopederna har också ansvaret för uppföljning av tillväxten i ansiktet och skallen från spädbarnstiden till vuxen ålder. Men stora delar av vården kan också skötas vid läns- eller regionsjukhus, särskilt i de mindre komplicerade fallen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Treacher Collins syndrom.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Bok och broschyr

"Ett annat ansikte" – av journalisten Anna Lytsy, med fem berättelser om hur det är att växa upp med ett annorlunda utseende (2006). Boken kan beställas från Mun-H-Center (se under rubriken Resurser).

Föräldrainformation om Skallmissbildningar och kraniofaciala syndrom är en broschyr från Kraniofacialt Centrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org
Sökord: treacher collins syndrome

GeneReviews (University of Washington) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/ 
Sökord: treacher collins syndrome

Orphanet, europeisk databas 
www.orpha.net 
Sökord: treacher collins syndrome

Litteratur

Akre H, Overland B, Asten P, Skogedal N, Heimdal K. Obstructive sleep apnea inTreacher Collins syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012 Jan; 269 (1): 331-337.

Buchanan EP, Xue AS, Hollier LH Jr. Craniofacial syndromes. Plast Reconstr Surg 2014 Jul;134 (1):128e-153e.

Chang C, Steinbacher D. Treacher Collins Syndrome. Semin Plast Surg 2012 ;26:83-90.

Cobb AR, Green B, Gill D et al. The surgical treatment of Treacher Collins syndrome. Br J Oral Maxillofac Surg 2014 ; 52 (7):581-589.

Dauwerse JG, Dixon J, Seland S, Ruivenkamp CA, van Haeringen A, Hoefsloot LH et al. Mutations in genes encoding subunits of RNA polymerases I and III cause Treacher Collins syndrome. Nat Genet 2011; 43: 20-22.

Dixon J, Edwards S J, Anderson J, Brass A, Scambler P J, Dixon M J. Identification of the complete coding sequence and genomic organization of the Treacher Collins syndrome gene. Genome Res 1997; 7: 223-234.

Fisher E. Exploring the genetic origins of Treacher Collins syndrome. Clin Genet 2011; 79: 330-332.

Kahnberg KE, Hagberg C. Orthognathic surgery in patients with craniofacial syndrome. I. A 5-year overview of combined orthodontic and surgical correction. J Plast Surg Hand Surg 2010; 44: 282-288.

Posnick JC, Tiwana PS, Costello BJ. Treacher Collins syndrome: comprehensive evaluation and treatment. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2004; 16: 503-523.

The Treacher Collins Syndrome Collaborative Group. Positional cloning of a gene involved in the pathogenesis of Treacher Collins syndrome. Nature Genet 1996; 12: 130-136.

Thompson JT, Anderson PJ, David DJ. Treacher Collins syndrome: protocol management from birth to maturity. J Craniofac Surg 2009; 20: 2028-2035.

Trainor PA, Dixon J, Dixon MJ. Treacher Collins syndrome: etiology, pathogenesis and prevention. Eur J Hum Genet 2009; 17: 275-283.

Geirdal AO, Saltnes SS, Storhaug K, Asten P, Nordgarden H, Jensen, JL. Living with orofacial conditions: psychological distress and quality of life in adults affected with Treacher Collins syndrome, cherubism, or oligodontia/ectodermal dysplasia—a comparative study. Qual Life Res 2014. doi 10.1007/s11136-014-0826-1.

Åsten P, Akre H, Persson C. Associations between speech features and phenotypic severity in Treacher Collins syndrome. BMC Med Genet. 2014 Apr 28; 15:47. doi: 10.1186/1471-2350-15-47.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är professor Claes Lauritzen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Peter Tarnow, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.