Pfeiffers syndrom

Sjukdom/tillstånd

Pfeiffers syndrom är ett tillstånd som hör till gruppen medfödda kraniofaciala missbildningssyndrom. Barn med Pfeiffers syndrom föds med annorlunda huvudform och missbildningar i ansiktsskelettet som beror på att skallbenens sömmar sluts för tidigt. Det kan också finnas skelettmissbildningar i armarna, benen, händerna och fötterna. Hos många påverkas synen och de flesta har en hörselnedsättning.

Barn med Pfeiffers syndrom har ofta behov av intensivvård under nyföddhetsperioden eftersom andningen ofta är påverkad. Hos nyfödda prioriteras behandling som säkerställer andningsfunktionen och motverkar ökat tryck i huvudet. Förändringarna i skallen och ansiktsskelettet bedöms av ett kraniofacialt team.

Personer med Pfeiffers syndrom behöver ofta gå igenom ett stort antal operationer, från barndomen upp till vuxen ålder. Behandlingen planeras utifrån varje persons behov, med hänsyn bland annat till hur skelettet växer. Samtal med psykolog är ett stöd i samband med operationerna, både för den som har syndromet och för de närstående.

Pfeiffers syndrom beskrevs första gången 1964 av den tyske genetikern Rudolf Arthur Pfeiffer.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns information om flera andra kraniofaciala missbildningssyndrom, se till exempel:

• Aperts syndrom
• Crouzons syndrom
• Kraniofacial mikrosomi
• Saethre-Chotzens syndrom
• Treacher Collins syndrom.

Förekomst

Pfeiffers syndrom finns hos 5 till 10 barn per miljon nyfödda. Exakt hur många som har syndromet i Sverige är inte känt.

Orsak

De allra flesta med Pfeiffers syndrom (95 procent) har en förändring (mutation) i genen FGFR2 på kromosom 10 (10q26.13). Några få (knappt 5 procent) har en mutation i FGFR1 på kromosom 8 (8p11.23). Generna är mallar för tillverkningen av (kodar för) fibroblast-tillväxtfaktor-receptor 1 och 2 (fibroblast growth factor receptor, FGFR) och påverkar bildningen av FGFR-proteiner, som har betydelse bland annat för skelettutvecklingen. Mutationerna vid Pfeiffers syndrom leder till att aktiviteten hos receptorn ökar (gain-of-function). Den ökade receptoraktiviteten påverkar på olika sätt cellernas funktion och därmed utvecklingen av ben- och broskvävnad under fosterstadiet. Detta leder till att tillväxtzoner i skallen och ansiktet förbenas under fosterutvecklingen vilket innebär att skallbenens sömmar (suturer) sluts för tidigt.

Mutationer i FGFR2 kan orsaka flera andra kraniofaciala missbildningssyndrom, till exempel Aperts syndrom och Crouzons syndrom. Man vet ännu inte varför mutationer i FGFR2 ibland medför Pfeiffers syndrom och ibland Aperts eller Crouzons syndrom.

Ärftlighet

Pfeiffers syndrom nedärvs autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få syndromet 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Syndromet kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Missbildningarna vid Pfeiffers syndrom brukar märkas vid födseln då barn med syndromet har annorlunda huvudform och utstående ögon med ögonspringor som sluttar nedåt. Tummar och stortår är korta och breda och pekar ofta ut från övriga fingrar och tår. Det är vanligt med symtom från luftvägarna och från ögonen. Många har förhöjt tryck i skallen. Symtomens svårighetsgrad varierar från mindre förändringar till svåra skallmissbildningar. Barn som har syndromet i svår form kan ha medfödda hjärtfel och andningssvårigheter som gör att tillståndet är livshotande.

Pfeiffers syndrom brukar delas in i tre typer.

Typ 1 är den vanligaste och lindrigare varianten av Pfeiffers syndrom. Typ 1 innebär kort och brett huvud (brakycefali), underutvecklat mellanansikte och missbildningar av fingrar och tår.

Typ 2 innebär svåra skallmissbildningar som kan leda till att huvudet har en form som liknas vid ett klöverblad (klöverbladsskalle). Förändringen beror på att flera av skallens suturer förbenats. Ögongloberna är ännu mer framskjutande hos barn med Pfeiffers syndrom typ 2 än vid typ 1. Även armarna och benen kan ha missbildningar.

Typ 3 liknar typ 2 men utan den svåra missbildningen klöverbladsskalle.

Huvudformen hos barn med Pfeiffers syndrom påverkas av att suturerna mellan skallbenen växer ihop för tidigt. Suturerna hos ett nyfött barn är normalt öppna för att skallen ska kunna öka i storlek när hjärnan växer. Under barnets första levnadsår sluts suturerna genom att det gradvis bildas nytt ben (förbening). Vid Pfeiffers syndrom förbenas suturerna redan under fostertiden eller tidigt efter födseln (kraniosynostos). Det påverkar skallens och mellanansiktets skelett och kan också göra att det blir trångt i den bakre skallgropen. Omfattningen varierar mycket mellan personer med syndromet. Hos barn med Pfeiffers syndrom är det vanligt att lillhjärnan delvis ligger i övre delen av ryggmärgskanalen (Chiari-missbildning).

Kraniosynostos vid Pfeiffers syndrom leder ofta till att trycket i skallen ökar (förhöjt intrakraniellt tryck). Det kan ge symtom som huvudvärk, kräkningar och aptitlöshet. Det kan också leda till att synnervsutträdet (synnervspapillen) i ögonbotten svullnar. Om tryckförhöjningen inte behandlas kan synnerven skadas och förtvina vilket leder till synnedsättning. Påverkan på cirkulationen av den vätska som finns i hjärnan kan öka mängden vätska i och runt hjärnan (hydrocefalus) vilket också bidrar till förhöjt intrakraniellt tryck.

Ansiktsmissbildningen vid Pfeiffers syndrom leder ofta till att utrymmet blir trångt i de övre luftvägarna, svalget och näsan. Det kan påverka andningen, sväljförmågan och talet. Snarkning är vanligt och många har andningsuppehåll under sömnen (sömnapné). Om andningen är mycket påverkad under natten kan koncentrationen av koldioxid i blodet öka, vilket i sin tur kan bidra till förhöjt intrakraniellt tryck. Andningen kan även påverkas av förträngningar i luftstrupen.

Missbildningarna av skallen och ansiktsskelettet leder till att avståndet mellan ögonen blir brett (hypertelorism) och ögonhålorna blir grunda. Hos barn med Pfeiffers syndrom är ögongloberna ofta tydligt utstående. För en del innebär det att ögonlocken inte kan slutas vilket leder till att hornhinnorna blir torra och inflammerade. Många har synnedsättning som kan ha flera olika orsaker. Det kan vara ärr på hornhinnan efter uttorkning, svullen synnerv på grund av högt intrakraniellt tryck eller brytningsfel som beror på ögats form.

Pfeiffers syndrom kan leda till intellektuell funktionsnedsättning av varierande svårighetsgrad. Vid Pfeiffers typ 1 blir den oftast lindrig. Svårighetsgraden ökar sannolikt vid Pfeiffers typ 2 och typ 3. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår).

Barn med Pfeiffers syndrom har korta och breda tummar som brukar peka utåt från övriga fingrar. Stortårna är också korta och breda och pekar ofta mot den andra foten. Ibland finns missbildningar av kotor i halsen och/eller ryggraden. Det kan också finnas missbildningar i armbågslederna som gör armbågarna stela och svåra att sträcka ut.

Överkäken är ofta liten och många med syndromet får ett underbett. Gommen brukar vara hög och smal. Förändringarna kan leda till att barn med syndromet har svårt att suga och få i sig mat. Hos äldre barn och vuxna kan underbett göra det svårt att bita av och tugga. När tänderna kommer sitter de ofta tätt och ibland på fel plats.

De flesta med Pfeiffers syndrom har en hörselnedsättning. Hörselnedsättningen kan bero på missbildningar av ytterörat (hörselgångsatresi), missbildningar av mellanörat eller på att innerörats funktion är nedsatt. Infektioner i övre luftvägarna leder ofta till öroninflammation hos barn med Pfeiffers syndrom.

Några barn med svår form av syndromet har medfödda hjärtfel. Det kan också finnas missbildningar av urinvägarna.

Svår form av Pfeiffers syndrom kan leda till dödsfall orsakade av andningssvårigheter, hjärnmissbildningar, för tidig födsel (prematuritet) eller komplikationer vid infektioner.

Diagnostik

Diagnosen Pfeiffers syndrom kan ofta ställas direkt vid födseln eller inom barnets första levnadsår. Diagnosen baseras på synliga tecken som annorlunda huvudform, utstående ögon och missbildningar av händer och fötter. Datortomografi kan visa om det finns sammanväxningar av skallens suturer. Tecknen på Pfeiffers syndrom blir ofta mer framträdande med tiden eftersom mellanansiktet inte växer framåt.

Läkare och föräldrar kan i samråd skicka foton för snabb bedömning till någon av de kraniofaciala enheterna i Göteborg eller Uppsala. Vid Pfeiffers syndrom rekommenderas tidig telefonkontakt med någon av enheterna. Datortomografi eller annan bilddiagnostik av skalle och hjärna görs efter samråd med den kraniofaciala enheten.

Kraniofaciala enheten, Plastikkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, e-post skallform.su@vgregion.se

DNA-baserad diagnostik bekräftar diagnosen. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga syndrom och sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

När ett barn med Pfeiffers syndrom föds är det viktigt att utan dröjsmål kontakta någon av de kraniofaciala teamen i Göteborg och Uppsala för vidare utredning. Det kraniofaciala teamet bedömer förändringarna av skallen och ansiktsskelettet. Hos nyfödda med syndromet prioriteras behandling som säkerställer andningsfunktionen och motverkar förhöjt intrakraniellt tryck. Magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan utförs för att se om det finns missbildningar i centrala nervsystemet.

En barnhjärtläkare undersöker barn med symtom på medfödda hjärtfel och bedömer vilken behandling som behövs.

Missbildningar av urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog.

Vid symtom från de nedre luftvägarna bör det göras en magnetkameraundersökning av luftstrupen (trakea) för att se om det finns broskmissbildningar.

Personer med Pfeiffers syndrom behöver flera operationer, från barndomen upp till vuxen ålder. Operationerna innebär noggrann planering och samverkan mellan olika specialister som plastikkirurg, neurokirurg, narkosläkare, käkkirurg, käkortoped, öron-, näs- och halsläkare och ögonläkare. Behandlingarna planeras utifrån varje barns behov med hänsyn till symtom och hur skelettet växer. Samtal med psykolog är ett stöd i samband med operationerna, både för den som har syndromet och för de närstående.

Luftvägarna undersöks av en öron-, näs- och halsspecialist. Ofta kartläggs också andningsmönstret under en nattlig andningsregistrering som bland annat mäter syrehalten i blodet när barnet sover. Undersökningarna görs för att ta reda på vad det är som påverkar andningen och vilken behandling som behövs. Den vanligaste orsaken är att luftvägarna är trånga.

Symtom som beror på trånga luftvägar brukar minska när ansiktet växer eller efter en operation av mellanansiktet. Barn som har stora andningssvårigheter kan behöva andas genom en öppning från utsidan av halsen in till luftstrupen (trakeostomi) via ett rör som placeras i öppningen. Trakeostomi kan tas bort så snart det är möjligt för barnet att andas genom näsan.

Förhöjt intrakraniellt tryck hos barn med Pfeiffers syndrom brukar minska till normal nivå när skallen opereras. Ibland behövs behandling med shunt. Det är en tunn plastkateter som opereras in för att minska trycket i hjärnan genom att leda överskottsvätska från hjärnans hålrum, under huden till bukhålan.

En del barn med syndromet har svårt att suga, tugga och svälja. Ätsvårigheterna utreds av ett nutritionsteam som ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn och vuxna som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få mat genom en sond via näsan. En del behöver sond under en längre tid. Då kan sonden i stället läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Sammanväxningarna av skallbenen opereras tidigt för att huvudet ska få en form där hjärnan har plats att växa. Det finns olika kirurgiska metoder. Metallfjädrar eller instrument med skruvar (distraktorer) kan tillfälligt opereras in under huden mellan skallbenen så att skallen gradvis kan vidgas. Inför operationerna är det mycket viktigt att ha kunskap om barnets andningsfunktion.

Skelettet i mellanansiktet kan flyttas fram med en operation. Operationen ökar utrymmet i luftvägarna och leder i de flesta fall till förbättrad andningsfunktion. Ansiktet brukar opereras först i tonåren, men hos barn med andningssvårigheter kan operationen göras tidigare. Det gäller särskilt barn som har trakeostomi. Syftet med operationen är att göra det möjligt för barnet att andas genom näsan och munnen och ta bort trakeostomin.

Ibland behövs två ansiktsoperationer. Vid den första flyttas mellanansiktet fram för att öka utrymmet i luftvägarna och ögonhålorna. Vid den andra, som görs när ansiktsskelettet växt färdigt, opereras överkäken och ibland även underkäken för att korrigera bettet. Förflyttningar av mellanansiktet och käkarna görs i vissa fall med distraktorer som flyttar fram ansiktets skelett gradvis med några millimeter per dag.

Missbildningar av händer och fötter behöver ibland opereras. Bedömningen görs av en handkirurg respektive barnortoped.

Barn med Pfeiffers syndrom kan ha flera symtom från ögonen. Symtomen bedöms och följs upp av en ögonläkare, bland annat med undersökningar av synnervens utseende (fundoskopi). Uttorkning av hornhinnan kan förebyggas med en operation av ögonlocken som minskar ögonspringorna (tarsorafi). En del barn med Pfeiffers syndrom har brytningsfel och behöver glasögon.

Vid upprepade infektioner i mellanörat kan ett plaströr opereras in i trumhinnan för att förebygga hörselnedsättning. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs, till exempel hörapparat.

Barn med Pfeiffers syndrom behöver tidig kontakt med barnspecialisttandvården för tandreglering (ortodonti) och käkkirurgi. Det är viktigt med förebyggande vård och täta kontroller hos tandläkare och tandhygienist.

Personer med Pfeiffers syndrom behöver ofta mycket stöd från vården och från de närstående. Många har svåra symtom och behandlingen kan vara påfrestande. Upplevelsen av att ha ett annorlunda utseende kan vara mycket olika. För en del är särskilt tonåren en svår period. Ansiktsoperationer i denna ålder görs i de flesta fall stegvis under en längre period och det är mycket viktigt att personen som ska opereras förstår vad ingreppen och läkningsförloppet innebär. Inför ansiktsoperationer behövs därför utförliga och klargörande samtal med ansvarig kirurg och det kraniofaciala teamets psykolog.

Barn med diagnosen som har en intellektuell funktionsnedsättning behöver habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras och genomförs tillsammans med föräldrarna och andra i barnets nätverk. Habiliteringsteamet förmedlar kunskap om hur stöd och träning kan anpassas utifrån barnets funktionsförmåga i olika miljöer.

Barn med intellektuell funktionsnedsättning har en påverkad tal-, språk- och kommunikationsförmåga. Tidig språklig stimulans är viktig. En del barn behöver alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) för att kunna förstå och uttrycka sig. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver då kunskap och vägledning i att använda de alternativa kommunikationsvägarna för att ge barnet förutsättningar att kommunicera utifrån sin förmåga.

En bedömning av den kognitiva utvecklingen görs så tidigt som möjligt för att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser.

En del behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Den särskilda pedagogik som används i särskolan behövs ibland.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

En person som har en intellektuell funktionsnedsättning behöver stöd för att klara det dagliga livet som vuxen. Stödet kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen medelsvår behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter.

Vuxna med Pfeiffers syndrom som har en intellektuell funktionsnedsättning kan behöva fortsatta habiliterande insatser och fortsatt uppföljning av specialister inom vuxensjukvården.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

De två enheterna för nationell kraniofacial kirurgi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala bedriver forskning om kraniofaciala syndrom och kraniosynostos, var för sig och i samarbete.

Operationsmetoder med fjäderteknik utvecklas kontinuerligt vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg. Forskning omfattar studier av intrakraniell volym, utseendemässiga resultat, långtidsstudier av funktionella och kognitiva förmågor samt DNA-kartläggning av orsaker till kraniofaciala syndrom.

Kraniofacialt centrum vid Akademiska sjukhuset i Uppsala bedriver forskning om kraniosynostos och kraniofaciala syndrom. Exempel är forskningsprojekt om kognitiv utveckling, upplevelse av vården, läkning av skallbenet efter kirurgi och förändringar av volymen och trycket inne i skallen.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: Pfeiffer syndrome.

Resurser

Behandlingen av missbildningarna i skallen och ansiktet vid Pfeiffers syndrom är nationell högspecialiserad vård och utförs med tillstånd från Socialstyrelsen vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala. De två enheterna samarbetar vilket innebär att varje nyremitterad patient presenteras på en gemensam behandlingskonferens där specialister från de två enheterna diskuterar behandlingsplanen.

Enheter för ortopedi och handkirurgi på de universitetssjukhusen bedömer och opererar missbildningar i händer och fötter.

Pfeiffers syndrom ingår i ERN CRANIO för kraniofaciala diagnoser och öron-, näs- och halssjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Pfeiffers syndrom.

Göteborg

Uppsala

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: pfeiffer syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Nationellt vårdprogram med rekommendationer för vård av kraniofaciala syndrom (pdf).

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: pfeiffer syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: FGFR-related craniosynostosis syndromes
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: pfeiffer syndrome.

Litteratur

Bannink N, Joosten KF, van Veelen ML, Bartels MC, Tasker RC, van Adrichem LN et al. Papilledema in patients with Apert, Crouzon, and Pfeiffer syndrome: prevalence, efficacy of treatment, and risk factors. J Craniofac Surg 2008; 19: 121-127.

Baraitser M, Bowen-Bravery M, Saldaña-Garcia P. Pitfalls of genetic counselling in Pfeiffer’s syndrome. J Med Genet 1980; 17: 250-256.

Bellus GA, Gaudenz K, Zackai EH, Clarke LA, Szabo J, Francomano CA et al. Identical mutations in three different fibroblast growth factor receptor genes in autosomal dominant craniosynostosis syndromes. Nat Genet 1996; 14: 174-176.

Buchanan EP, Xue AS, Hollier LH Jr. Craniofacial syndromes. Plast Reconstr Surg 2014; 134:128e-153e.

Cohen MM Jr. Pfeiffer syndrome update, clinical subtypes, and guidelines for differential diagnosis. Am J Med Genet 1993; 45: 300-307.

Cunningham ML, Seto ML, Ratisoontorn C, Heike CL, Hing AV. Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res 2007; 10: 67-81.

Desai U, Rosen H, Mulliken JB, Gopen Q, Meara JG, Rogers GF. Audiologic findings in Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg 2010; 21: 1411-1418.

Fearon JA, Rhodes J. Pfeiffer syndrome: a treatment evaluation. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1560-1569.

Hockstein NG, McDonald-McGinn D, Zackai E, Bartlett S, Huff DS, Jacobs IN. Tracheal anomalies in Pfeiffer syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 1298-1302.

Maliepaard M, Mathijssen IM, Oosterlaan J, Okkerse JM. Intellectual, behavioral, and emotional functioning in children with syndromic craniosynostosis. Pediatrics 2014; 133: e1608-1615.

Plomp AS, Hamel BC, Cobben JM, Verloes A, Offermans JP, Lajeunie E et al. Pfeiffer syndrome type 2: further delineation and review of the literature. Am J Med Genet 1998; 75: 245-251.

Rai R, Iwanaga J, Dupont G, Oskouian RJ, Loukas M, Oakes WJ et al. Pfeiffer type 2 syndrome: review with updates on its genetics and molecular biology. Childs Nerv Syst 2019; 35: 1451-1455

Ranger A, Al-Hayek A, Matic D. Chiari type 1 malformation in an infant with type 2 Pfeiffer syndrome: further evidence of acquired pathogenesis.
J Craniofac Surg 2010; 21: 427-431.

Robin NH, Scott JA, Arnold JE, Goldstein JA, Shilling BB, Marion RW et al. Favorable prognosis for children with Pfeiffer syndrome types 2 and 3: implication for classification. Am J Med Genet 1998; 75: 240-244.

Sharma N, Greenwell T, Hammerton M, David DJ, Selva D, Anderson PJ. The ophthalmic sequelae of Pfeiffer syndrome and the long-term visual outcomes after craniofacial surgery. J AAPOS 2016; 20: 315-319.

Spruijt B, Rijken BF, den Ottelander BK, Joosten KF, Lequin MH, Loudon SE. First vault expansion in Apert and Crouzon-Pfeiffer syndromes: Front or back? Plast Reconstr Surg 2016; 137: 112e-121e.

Stoler JM, Rosen H, Desai U, Mulliken JB, Meara JG, Rogers GF. Cleft palate in Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg 2009; 20: 1375-1377.

Vogels A, Fryns JP. Pfeiffer syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: 19.

Wenger TL, Hopper RA, Rosen A, Tully HM, Cunningham ML, Lee A. A genotype-specific surgical approach for patients with Pfeiffer syndrome due to W290C pathogenic variant in FGFR2 is associated with improved developmental outcomes and reduced mortality. Genet Med 2019; 21: 471-476.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är professor Claes Lauritzen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av docent, överläkare Daniel Nowinski, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet, Kraniofacialt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala.