Sjukdom/tillstånd

Sjukdomen primärt kongenitalt (medfött) glaukom (grön starr) är känd sedan början av 1900-talet och anses bero på att utvecklingen av avflödessystemet för ögats kammarvatten har stannat av. Detta gör att kammarvatten blir kvar i ögat, varvid trycket i ögat stiger och ger skador på synnervstrådarna från näthinnan. Om sjukdomen inte behandlas leder den oftast till blindhet.

Förekomst

I Sverige föds ungefär 5 barn per 100 000 nyfödda med sjukdomen, vilket betyder 4-5 barn per år. Det finns 3-4 personer med primärt kongenitalt glaukom per 100 000 invånare. Sammanlagt innebär detta mellan 300 och 400 personer i Sverige. Av dessa är två tredjedelar pojkar och män.

Orsak

De genomskinliga strukturerna i ögat, hornhinnan och linsen får sin näringstillförsel via syret i luften och kammarvattnet i ögat. Kammarvattnet bildas i strålkroppen i bakre kammaren, rinner fram genom pupillen till främre kammaren och lämnar ögat genom avflödesvägar i kammarvinkeln, det så kallade trabekelverket och Schlemms kanal ut i blodcirkulationen.

Ögat i genomskärning.

Normalt finns en balans mellan produktion och avflöde av kammarvatten. Det finns ett visst motstånd för avflödet, varvid ett tryck byggs upp inuti ögat och ger det en stabil klotform.

Kammarvatten börjar bildas i fosterstadiets sjätte månad. Avflödesvägarna utvecklas successivt fram till födelsen. Vid primärt medfött glaukom har vävnaden i kammarvinkeln inte färdigutvecklats, vilket medför att outvecklad vävnad, helt eller delvis, likt ett membran, täcker avflödet i kammarvinkeln. Det gör att kammarvattnet rinner ut sämre än normalt. Ögats inre tryck stiger då till så höga nivåer att synnervstrådarna från näthinnan skadas. Ögat ökar också i storlek, vilket oftast leder till närsynthet (myopi).

En förändring (mutation) i genen CYP1B1 på kromosom 2 (2p21) kan ofta påvisas hos personer med familjär form av primärt kongenitalt glaukom (sjukdomen förekommer hos flera individer i samma familj), men även hos en del isolerade fall. Ibland förekommer mutationer i genen LTBP2 på kromosom 14 (14q24.3). Det finns även mutationer beskrivna som lokaliserats till områden på ytterligare ett par olika kromosomer, men dessa har ännu (2014) inte kunnat kopplas till en gen.

Ärftlighet

Vid primärt kongenitalt glaukom med mutation i CYP1B1 eller LTBP2 är nedärvningsmönstret autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Nedärvningen kan ha fullständig eller nedsatt genomslagskraft (penetrans), vilket innebär att inte alla som får anlaget i dubbel uppsättning blir sjuka.

Symtom

Vanliga tecken eller symtom är ljusskygghet (fotofobi), ökat tårflöde (epifora), grumling av hornhinnan, förstorat öga (buftalmus) och synnedsättning.

Symtomen kan visa sig vid olika åldrar, sannolikt beroende på hur stor del av kammarvinkeln som inte har färdigutvecklats. Om hela membranet finns kvar blir det totalstopp för avflödet av kammarvatten och barnet föds med grön starr. Om kammarvinkeln bara delvis är påverkad visar sig symtomen senare. Hos cirka tre fjärdedelar av barnen med primärt kongenitalt glaukom drabbas båda ögonen. För en del visar sig sjukdomen först i vuxen ålder, så kallat medfött sent glaukom.

Förutom att glaukom kan skada synen kan ena ögats syn bli nedsatt på grund av att barnet väljer att inte använda ögat, så kallad amblyopi. Detta kan uppstå antingen genom att ögonen har olika brytningsfel (anisometropi), synfältsdefekter eller hornhinnegrumlingar som skymmer synen. Det drabbade ögat används inte, eftersom det inte förmår konkurrera med det bästa ögat. Ibland börjar ögat då även att skela.

Prognosen är god om det går att reglera ögontrycket till en normal nivå. Detta är svårast om man är född med sjukdomen eller kommer till behandling först när den är långt gången. Den kräver regelbundna kontroller livet ut, eftersom tillståndet när som helst kan försämras.

Glaukom kan även förekomma tillsammans med andra medfödda ögonsjukdomar som till exempel Axenfeld Riegers anomali, Peters anomali samt avsaknad av regnbågshinna (aniridi). Även andra missbildningar och sjukdomar hos barn, som Sturge-Webers syndrom (innebär kärlmissbildningar i bland annat ansiktet) och homocystinuri kan medföra risk för glaukom. Man kan också få glaukom efter operation av medfödd grå starr (katarakt). I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om homocystinuri, kongenital aniridi och Sturge-Webers syndrom.

Diagnostik

Symtomen och/eller att sjukdomen förekommer i släkten är en viktig del av bedömningen om diagnosen misstänks.

För att ställa diagnosen på små barn måste undersökning ofta utföras under narkos. Om diagnosen bekräftas görs samtidigt vanligen en operation. Detta måste i förväg ha diskuterats ingående med föräldrarna.

Vid en undersökning i narkos görs:

• mätning av hornhinnans diameter och tjocklek l
• mätning av ögats axellängd
• mätning av ögontrycket

Om hornhinnan är tillräckligt klar även:

• bedömning och fotografering av synnervens utträde ur ögat (synnervshuvudet = papillen)
• bedömning av kammarvinkelns utseende (gonioskopi).

En samlad bedömning av resultaten kan leda till att diagnosen fastställs. 
DNA-diagnostik är möjlig.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk utredning övervägs och att familjen vid behov erbjuds genetisk vägledning. Den omfattar information om sjukdomen och dess ärftlighetsgång, bedömning utifrån släktträdsanalys av sannolikheten för andra i familjen att insjukna samt information om diagnostik och behandling. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Vid primärt kongenitalt glaukom är behandling med läkemedel sällan tillräckligt. Sedan länge finns operationsmetoder med bra resultat för de flesta.

Under uppväxtåren behöver barn med primärt kongenitalt glaukom regelbunden uppföljning av en ögonläkare på en ögonklinik. Det är viktigt att sänka trycket i ögonen för att förhindra fortsatt skada på synnervstrådarna, eftersom det annars finns risk för blindhet. Effekten av behandlingen följs upp med återkommande kontroller av ögats tryck och brytkraft. Vid tveksamhet om nivån på trycket görs även undersökningar under narkos på yngre barn, medan äldre barn klarar dem utan att sövas. När barnen blir äldre undersöks även synfältet. Eftersom glaukom när som helst kan försämras ska kontrollerna fortsätta hela livet.

Ögondroppar sänker ögontrycket. Det finns olika slags ögondroppar som fungerar på olika sätt. En del förbättrar avflödet av kammarvatten ur ögat, medan andra minskar produktionen av kammarvatten. Det finns också ögondroppar som påverkar både avflödet och produktionen samtidigt. Enbart behandling med ögondroppar räcker sällan utan används därför mest tillfälligt inför en operation eller som komplement efter en operation, framför allt hos lite äldre barn.

Operation är att föredra för barn. I första hand klyvs det membran i kammarvinkeln (se figur under rubriken Orsak) framför avflödesvägarna som inte tillbakabildats på ett normalt sätt under fostertiden (goniotomi eller trabekulotomi). Operationen kan behöva upprepas 1-2 gånger. Resultaten är goda hos de flesta. För några kan vätskan behöva ledas förbi den missbildade delen av kammarvinkeln med en inopererad shunt eller genom att skapa hål i trabekelverket som vid glaukom hos vuxna. Det är även möjligt att laserbehandla strålkroppen för att minska bildningen av kammarvätska.

Åldern spelar viss roll för val av behandling. För barn under tre år rekommenderas operation. Med stigande ålder är det vanligare med ögondroppar i början, men även här blir det ofta operation för att minska risken för försämring av glaukomet.

Behandling av svagsynthet (amblyopi) är vanlig för barn med kongenitalt glaukom. Behandlingen syftar till att träna upp det svagsynta ögat genom att bland annat täcka för det bättre ögat med en lapp. En del barn med olika brytningsfel på ögonen kan börja skela. Skelningen kan senare korrigeras med operation, vanligen i förskoleåldern.

De barn som har en svår synskada behöver synhabilitering för att få hjälp att använda sin synförmåga eller lära sig tekniker som kompenserar för synskadan. Synhabilitering sker i samverkan mellan ögonläkare och synenhet eller motsvarande. Förstorande synhjälpmedel kan provas ut, som förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, samtidigt som barnen får träna att använda dem. Filterglasögon kan förbättra kontrastseendet och minska ljuskänsligheten.

Ofta behöver den fysiska miljön anpassas för att kompensera för synnedsättningarna, till exempel belysningen. Lika viktig är den sociala miljön, det vill säga att personer i närmiljön har kunskap om hur de ska bemöta barnen och ungdomarna på ett bra sätt.

Barn med synskada går i kommunens vanliga förskolor och skolor. För att barnen ska få tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel behöver personal få kunskap och vägledning av en pedagog med synutbildning. Vid Resurscenter syn inom Specialpedagogiska skolmyndigheten i Stockholm och Örebro finns rådgivare som kan ge pedagogisk vägledning, se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå.

I vuxen ålder behövs fortsatt synhabilitering. Yrkesval och socialt liv kan påverkas av synskadan. Åtskilligt kan dock göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synnedsättningen. Pedagogiska, tekniska, psykologiska och sociala insatser anpassas efter ålder och behov. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Personer med sjukdomen behöver psykologiskt och socialt stöd. Barn och ungdomar bör erbjudas detta fortlöpande utifrån ålder och mognad.

Övrigt

Ljusskygghet är vanligt och ofta mycket besvärande för barn med primärt kongenitalt glaukom. Det kan innebära ständigt nedfällda persienner och ljusskyddande tältkonstruktioner vid resor med bil. Huvudbonad med skärm, som en keps, och solglasögon behövs. Det är viktigt att solglasögonen filtrerar bort det mesta av det ultravioletta ljuset.

Det kan underlätta om barnet ligger på rygg när man ger ögondropparna.

Forskning

- -

Resurser

Från och med 2013 är kirurgisk behandling av glaukom hos barn upp till fyra års ålder rikssjukvård och utförs enbart på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, tel 031-342 10 00, och St Eriks Ögonsjukhus i Stockholm, tel 08-672 230 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om primärt kongenitalt glaukom.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Information på engelska finns på amerikanska intresseorganisationen Children´s Glaucoma Foundations webbplats, www.childrensglaucomafoundation.org.

Ytterligare en webbplats med information är Glaucoma in babies and children, Internationell glaucoma association, www.iga.org.uk.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: glaucoma, congenital, pediatric
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: primary congenital glaucoma
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: congenital glaucoma.

Litteratur

Ali M, McKibbin M, Booth A, Parry DA, Jain P, Riazuddin SA et al. Null Mutations in LTBP2 Cause Primary Congenital Glaucoma. Am J Hum Genet 2009; 84: 664-671.

Anderson DR. The development of the trabecular meshwork and its abnormality in primary infantile glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1981; 79: 458-485.

Barkan O. Pathogenesis of congenital glaucoma: gonioscopic and anatomic observation of the angle of the anterior chamber in the normal eye and in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol 1955; 40: 1-11.

Beck AD, Freedman S, Kammer J, Jin J. Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with Mitomycin-C for children in the first two years of life. Am J Ophthalmol 2003; 136: 994-1000.

Blumberg D, Congdon N, Jampel H, Gilbert D, Elliott R, Rivers R et al. The effects of sevoflurane and ketamine on intraocular pressure in children during examination under anesthesia. Am J Ophthalmol 2007; 143: 494-499.

Borrego Sanz L, Morales L, Martínez de-la-Casa JM, Sáenz-Francés F, Fuentes M, Feijóo JG. The Icare-Pro Rebound Tonometer Versus the Hand-held Applanation Tonometer in Congenital Glaucoma. J Glaucoma 2014 Oct 20. [Epub Ahead of print].

Choudhary D, Jansson I, Sarfarazi M, Schenkman JB. Characterization of the biochemical and structural phenotypes of four CYP1B1 mutations observed in individuals with primary congenital glaucoma. Pharmacogenet Genomics 2008; 18: 665-676.

Coppens G, Stalmans I, Zeyen T, Casteels I. The safety and efficacy of glaucoma medication in the pediatric population. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009; 46: 12-18.

Dahlmann-Noor AH, Puertas R, Tabasa-Lim S, El-Karmouty A, Kadhim M, Wride NK et al. Comparison of handheld rebound tonometry with Goldmann applanation tonometry in children with glaucoma: a cohort study. BMJ Open 2013 Apr 2; 3. pii: e001788. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001788.

de Silva DJ, Khaw PT, Brookes JL. Long-term outcome of primary congenital glaucoma. JAAPOS 2011; 15: 148-152.

Edén U, Beijar C, Riise R, Tornqvist K. Aniridia among children and teenagers in Sweden and Norway. Acta Ophthalmol 2008; 86: 730-734.

Edén U, Iggman D, Riise R, Tornqvist K. Epidemiology of aniridia in Sweden and Norway. Acta Ophthalmol 2008; 86: 727-729.

Lee H, Khan R, O'Keefe M. Aniridia: current pathology and management. Acta Ophthalmol 2008; 86: 708-715.

Lundvall A, Svedberg H, Chen E. Application of the ICare rebound tonometer in healthy infants. J Glaucoma 2011; 20: 7-9.

Meyer G, Schwenn O, Pfeiffer N, Grehn F. Trabeculotomy in congenital glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 207-213.

Mihelec M, St Heaps L, Flaherty M, Billson F, Rudduck C, Tam PP et al. Chromosomal rearrangements and novel genes in disorders of eye development, cataract and glaucoma. Twin Res Hum Genet 2008; 11: 412-421.

Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch Ophthalmol 1982; 100: 574-577.

Zetterberg M, Nyström A, Kalaboukhova L, Magnusson G. Outcome of surgical treatment of primary and secondary glaucoma in young children. Acta Ophthalmol. 2014 Oct 12. doi: 10.1111/aos.12566. [Epub ahead of print].

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Björn Svedbergh, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Alf Nyström på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.