Myastenia gravis

Sjukdom/tillstånd

Myastenia gravis (MG) är en autoimmun neuromuskulär sjukdom som påverkar musklernas funktion. Vid autoimmuna sjukdomar bildas antikroppar riktade mot kroppsegna proteiner (autoantikroppar). Symtomen vid myastenia gravis uppstår till följd av att autoantikroppar binder till ämnen på musklernas yta, vilket stör impulsöverföringen mellan nerver och muskler. Detta påverkar förmågan att utföra viljemässiga rörelser och leder till muskulär uttröttbarhet. Sjukdomen kan uppstå under hela livet, men uppkommer vanligen antingen i 20- till 40-årsåldern eller i 60- till 70-årsåldern.

Hos majoriteten är ögonsymtom i form av dubbelseende eller hängande ögonlock (ptos) det första symtomet vid myastenia gravis. De flesta får symtom även från andra muskelgrupper inom ett par år. Det är vanligt att musklerna i armarna, benen, munnen och svalget och/eller andningsmuskulaturen påverkas.

Hur svår sjukdomen är varierar mellan olika personer, men också över tid hos den enskilda individen. Symtomen kommer vanligen i skov, med perioder av inga eller lindriga symtom däremellan. Många med myastenia gravis har förändringar i brässen (tymus) i form av inflammation eller en tumör. Myastenia gravis delas in i sex undergrupper baserat på åldern då den uppkommer och typen av antikroppar som orsakar störningen i den neuromuskulära förbindelsen.

Det finns för närvarande ingen behandling som botar myastenia gravis. Symtomen kan lindras med både kortverkande behandling och långtidsverkande immunmodulerande behandling. Många behöver immunmodulerande behandling under långa perioder. Vid förändringar i tymus opereras den bort, vilket vanligen har god effekt.

Myastenia gravis beskrevs första gången år 1672 av den brittiska läkaren Thomas Willis. I mitten av 1800-talet fick sjukdomen sitt namn, som kan härledas till de grekiska orden mys (muskel) och asthenia (svaghet) samt det latinska ordet gravis (allvarlig). Under 1930-talet beskrevs för första gången att nerver aktiverar skelettmuskler via substansen acetylkolin, och det kunde påvisas att just denna signalering var påverkad vid myastenia gravis. På 1970-talet visades att sjukdomen uppstår till följd av att antikroppar binder in till ämnen på skelettmuskelns yta och på så sätt försämrar muskelaktiveringen.

Förekomst

Uppskattningsvis får knappt 2 personer per 100 000 invånare myastenia gravis årligen, och omkring 27 personer per 100 000 invånare har sjukdomen. Det skulle innebära att närmare 200 personer insjuknar i Sverige varje år, och att cirka 2 700 personer har sjukdomen.

Det är vanligt att symtomen kommer smygande och upplevs som diffusa, och det kan därför dröja innan diagnosen ställs. Det finns sannolikt personer med lindriga symtom som inte har fått diagnosen fastställd.

Orsak

Myastenia gravis är ett autoimmunt tillstånd som uppstår till följd av att immunsystemet angriper kroppens egna vävnader. Som en del av immunreaktionen bildas autoantikroppar, vilket är antikroppar riktade mot kroppsegna ämnen. Vad som utlöser sjukdomen är okänt, men både miljöfaktorer och genetiska faktorer bidrar till insjuknandet.

Autoantikropparna riktas mot receptorer på skelettmusklernas yta. Receptorer är proteiner på cellytan som känner igen mönster som är typiska för olika ämnen, som signalämnen eller smittämnen. Skelettmuskulaturen är den tvärstrimmiga, viljestyrda muskulaturen. Hjärtmuskeln och glatt muskulatur, som bland annat innefattar muskler i blodkärlen, urinblåsan och tarmarna, aktiveras utan dessa receptorer och påverkas därför inte vid myastenia gravis.

Vid myastenia gravis påverkas den neuromuskulära ändplattan, det vill säga övergången (synapsen) där nerven stimulerar och aktiverar skelettmuskeln. När nerven ska aktivera muskelcellen skickas en elektrisk signal från cellkroppen ut till nervändsslutet (det presynaptiska membranet), varpå signalsubstansen acetylkolin frisätts. Acetylkolinet färdas sedan över synapsen till muskelcellen (det postsynaptiska membranet) och binder till acetylkolinreceptorn (AChR). För att muskeln ska aktiveras krävs även att receptorerna för muskelspecifikt tyrosinkinas (MuSK) och lipoprotein-relaterat protein 4 (LRP4) aktiveras. Vid myastenia gravis binder autoantikroppar till någon av dessa tre receptorer på muskelfiberns yta. Det leder till att impulser från nervcellen inte leds fram till muskelfibern som de ska.

Vid myastenia gravis är impulsöverföringen mellan de motoriska nervändssluten och muskelfibrerna störd.

Sjukdomsmekanismer

Autoantikropparna verkar på tre huvudsakliga sätt:

• Alla tre typer av myastenia gravis-relaterade autoantikroppar (antikroppar mot AChR-, MuSK- och LRP4-receptorerna) kan binda till muskelns receptorer och på så sätt blockera deras funktion, exempelvis så att acetylkolinet inte kan binda till och aktivera acetylkolinreceptorn.
• AChR-antikroppar och LRP4-antikroppar kan även skynda på nedbrytningen av receptorerna, så att det finns färre receptorer på cellytan. Det leder till att musklerna inte kan aktiveras lika effektivt.
• AChR-antikroppar och LRP4-antikroppar kan också aktivera den del av immunsystemet som kallas komplementsystemet. Det leder till skada på receptorerna och muskelcellytan.

Myastenia gravis delas in i sex undergrupper baserat på förekomsten av autoantikroppar och åldern vid insjuknandet, se Symtom.

Förändringar i tymus

Förändringar i tymus är vanligt förekommande vid myastenia gravis. Tymus är det organ där T-celler mognar. T-celler är en sorts vita blodkroppar som har flera viktiga funktioner i immunsystemet.

Hos personer med tidigt debuterande myastenia gravis har upp till 85 procent en inflammation i tymus. Tymus är då förstorad (hyperplastisk), vilket beror på att autoimmuna, sjukdomsorsakande celler lever och delar sig inne tymus.

Tumörer i tymus (tymom) kopplas till en ökad risk för autoimmuna sjukdomar, framför allt myastenia gravis. Tymom förekommer hos en del personer med sjukdomen.

Ärftlighet

Framför allt miljöfaktorer men även flera genförändringar (genvarianter) har kopplats till en ökad risk för att insjukna i myastenia gravis. Starkast koppling ses till varianter i generna för HLA (human leukocyt antigen), vilka har stor betydelse för immunsystemets funktion. Dessa genvarianter är dock vanligt förekommande i hela befolkningen, och de allra flesta som har varianterna utvecklar inte myastenia gravis.

Symtom

Det huvudsakliga symtomet vid myastenia gravis är muskulär uttröttbarhet, vilket innebär att musklerna tröttas ut påtagligt redan vid lättare muskelaktivitet. Muskelkraften återkommer efter vila.

Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika personer med myastenia gravis. De kan vara lokala och endast påverka enstaka muskler eller muskelgrupper, vara asymmetriska och påverka kroppshalvorna olika mycket, eller påverka flera muskelgrupper samtidigt. Symtomen och svårighetsgraden, liksom vilka muskelgrupper som påverkas, kan också variera över tid hos en och samma person. Likaså kan svårighetsgraden variera under dagens lopp, och hos många personer med sjukdomen ökar symtomen under dagen, särskilt efter fysisk aktivitet.

Myastenia gravis kan uppkomma när som helst under livet, från barndomen och framåt. Vanligast är att symtomen uppstår i 20- till 40-årsåldern eller i 60- till 70-årsåldern.

Det är bara den tvärstrimmiga, viljemässigt styrda muskulaturen (skelettmuskulaturen) som påverkas vid myastenia gravis. Vid sjukdomen förekommer därför inte symtom från hjärtmuskulaturen eller från musklerna i blodkärlens väggar, mag-tarm-kanalen och livmodern (den glatta muskulaturen).

Alla viljestyrda muskler kan påverkas, men vanligast är symtom från ögonen och/eller armarna och benen. I mer sällsynta fall kan symtom från mun och svalg eller andningsmuskulaturen förekomma.

Okulär myasteni

Hos närmare 70 procent är symtom från ögonen det första tecknet på myastenia gravis. Personer med sjukdomen kan ha dubbelseende (diplopi) och/eller hängande ögonlock (ptos). Symtomen kan till en början vara asymmetriska och endast påverka ena ögat.

Symtom enbart från ögonen kallas för okulär myasteni.

Generaliserad myasteni

De flesta får med tiden också symtom från andra muskelgrupper, vilket kallas generaliserad myasteni. Omkring en tredjedel har generaliserade symtom redan från början.

Vanligast är påverkan på armar och ben. Det kan till exempel vara svårt att resa sig från liggande till sittande, gå i trappor och/eller hålla upp armarna för att lyfta ner saker eller tvätta håret.

En del personer får symtom från mun och svalg, vilket kallas bulbära symtom. Begreppet kommer av att musklerna kontrolleras (innerveras) från bulben, som är en del av den förlängda märgen. Bulbära symtom innefattar sluddrigt och otydligt tal (dysartri), nasalt tal och svag röst (dysfoni), särskilt när man talar länge, och/eller svårigheter att tugga och svälja (dysfagi).

Även andningsmuskulaturen kan i sällsynta fall påverkas. Det kan leda till myasten kris. Mer information om detta finns under rubriken Myasten kris.

Undergrupper

Myastenia gravis delas in i sex undergrupper baserat på förekomsten av autoantikroppar och åldern vid insjuknandet:

• AChR-positiv myastenia gravis, tymom‑associerad
• AChR-positiv myastenia gravis, tidigt debuterande
• AChR-positiv myastenia gravis, sent debuterande
• MuSK-positiv myastenia gravis
• LRP4-positiv myastenia gravis
• Seronegativ myastenia gravis (utan påvisande av antikroppar).

AChR-positiv myastenia gravis, tymom‑associerad

Ungefär 10 procent av alla med myastenia gravis har tymom‑associerad myastenia gravis. Denna form är kopplad till tumörer i tymus (tymom). Sjukdomen uppstår ofta i 40- till 60-årsåldern och är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Tymom sprider sig sällan utanför tymus. De flesta med denna form har generaliserad sjukdom.

AChR-positiv myastenia gravis, tidigt debuterande

Tidigt debuterande AChR-positiv sjukdom utgör cirka 30 procent av alla fall av myastenia gravis. Vid tidigt debuterande myastenia gravis uppstår sjukdomen före 50 års ålder, vanligen i 20–40-årsåldern. Ungefär två tredjedelar av alla med denna form är kvinnor. Närmare 85 procent har inflammatoriska förändringar i tymus. Majoriteten med denna form har generaliserade symtom. Personer med tidigt debuterande sjukdom har i många fall även andra autoimmuna sjukdomar, framför allt sköldkörtelsjukdomar och reumatiska sjukdomar som myosit och systemisk lupus erythematosus (SLE).

AChR-positiv myastenia gravis, sent debuterande

Cirka 50 procent av alla med myastenia gravis har den sent debuterande AChR-positiva formen. Sent debuterande myastenia gravis uppträder efter 50 års ålder, vanligtvis i 60- till 70-årsåldern. Sjukdomsformen är vanligare hos män, och det finns ingen koppling till förändringar i tymus. Av dessa har runt 15 procent endast symtom från ögonen (okulär myasteni).

Under de senaste decennierna har allt fler diagnostiserats med sent debuterande AChR-positiv myastenia gravis. Sannolikt kan ökningen till viss del förklaras med bättre utredning och diagnostik av äldre, men troligtvis har också antalet personer som insjuknar ökat. Någon ökning ses inte för de andra undergrupperna av sjukdomen.

MuSK-positiv myastenia gravis

MuSK-positiv myastenia gravis är en sällsynt undergrupp i Sverige, men är vanligare hos personer med ursprung i Medelhavsområdet. Denna form är vanligen kopplad till en allvarligare sjukdom och symtom från munnen och svalget (bulbära symtom).

LRP4-positiv myastenia gravis

LRP4-positiv myastenia gravis är också en mer sällsynt undergrupp. Den är associerad med ett lindrigare sjukdomsförlopp.

Seronegativ myastenia gravis

Hos cirka 10 procent av alla med myastenia gravis hittas inte några autoantikroppar. Detta kallas seronegativ (antikroppsnegativ) myastenia gravis. Personer med denna sjukdomsform har i högre utsträckning endast ögonsymtom (okulär myasteni).

Juvenil myastenia gravis

I sällsynta fall kan även barn utveckla myastenia gravis, vilket kallas juvenil myastenia gravis. Hos barn som får sjukdomen före puberteten är det vanligast med en seronegativ form med symtom framför allt från ögonen. Vanligare är att sjukdomen uppkommer efter puberteten och då liknar den tidigt debuterande myastenia gravis, både avseende antikroppar och symtom. Sjukdomen läker i enstaka fall ut av sig självt hos barn.

Myastenia gravis vid immunaktivering

Myastenia gravis kan i sällsynta fall uppkomma i samband med kraftig aktivering av immunsystemet. Exempelvis finns en något ökad risk för myastenia gravis efter en stamcellstransplantation. Även i samband med behandling med checkpointhämmare (kontrollpunktshämmare), läkemedel som används vid vissa cancersjukdomar, finns en ökad risk för myastenia gravis.

I sällsynta fall kan personer med tymom få både myastenia gravis och Goods syndrom, ett tillstånd med immunbrist som kan uppkomma i samband med tymom. Personer med immunbrist har en ökad infektionskänslighet.

Förlopp

För många personer kommer symtomen vid myastenia gravis smygande och kan upplevas som diffusa. Det är vanligt att inledningsvis anpassa sig till en tilltagande muskelsvaghet, och det kan därför dröja innan diagnosen fastställs.

Myastenia gravis är en kronisk sjukdom, vanligen med tydliga försämringsfaser (skov). Däremellan har de flesta inga eller lindriga symtom. Personer med sjukdomen kan framför allt under de första åren ha många skov och kan behöva vårdas på sjukhus. För de allra flesta brukar sjukdomen därefter stabilisera sig, vanligen i samband med att den förebyggande behandlingen börjat verka. Vanliga faktorer som utlöser skov är infektioner, operationer, stress och hormonella förändringar.

Många med myastenia gravis kan fortsätta att leva ett aktivt liv, men med begränsningar i form av ökad muskulär uttröttbarhet. Studier från andra länder visar att personer med myastenia gravis behöver arbeta deltid eller vara sjukskrivna i större utsträckning än övriga befolkningen. Svenska studier visar att de flesta framför allt påverkas under de två första åren med sjukdomen.

En mindre andel (cirka 10 procent) har behandlingsrefraktär myastenia gravis. Det innebär pågående sjukdomsaktivitet trots att minst två olika immunmodulerande läkemedel har provats och att personen har haft sjukdomen i minst ett år. Personer med behandlingsrefraktär myastenia gravis har vanligen en konstant sjukdomsaktivitet, som även kan förvärras i perioder.

Myasten kris

Omkring 5 procent av alla med myastenia gravis utvecklar någon gång en myasten kris. Det är ett livshotande sjukdomsskov som leder till påverkad andning med behov av sjukhusvård och andningsunderstöd. Försämringen beror vanligen på försvagad andningsmuskulatur. Den kan också uppstå till följd av svaghet i musklerna i munnen och svalget (bulbär svaghet) som leder till svårigheter att hålla luftvägarna fria. En bulbär svaghet kan också göra det svårt för personer med sjukdomen att ta sina mediciner, vilket försämrar muskelstyrkan och ökar risken för myasten kris ytterligare.

Det är vanligast att en myasten kris inträffar inom de första två åren efter att diagnosen fastställts. Personer som har tymomassocierad eller MuSK-positiv myastenia gravis har något högre risk för myasten kris.

Hos majoriteten av alla som utvecklar en myasten kris hittas en tydlig utlösande faktor, där en luftvägsinfektion är den vanligaste. Trots modern intensivvård finns en ökad dödlighet hos personer som utvecklar en myasten kris.

Prognos

Tack vare förbättrad akutbehandling, modern intensivvård och bättre förebyggande behandling har dödligheten, som tidigare varit hög, sjunkit under de senaste 50 åren. Trots detta kvarstår en något ökad dödlighet, framför allt under de första åren efter att diagnosen fastställts. Personer som insjuknar före 50 års ålder har även en ökad risk att insjukna i andra autoimmuna sjukdomar, som sköldkörtelsjukdomar och reumatiska sjukdomar.

Diagnostik

Diagnosen myastenia gravis ställs baserat på symtom i form av ökad muskulär uttröttbarhet, analys av antikroppar och neurofysiologiska undersökningar av muskelaktiviteten. I snitt tar det cirka 1,5 år från de första symtomen till diagnosen fastställs. För personer som först upplever en generell svaghet i armarna och benen brukar det ta längre tid innan rätt diagnos kan ställas. För personer som först får symtom från ögonen med hängande ögonlock eller dubbelseende brukar diagnosen kunna ställas snabbare.

Vid misstänkt myastenia gravis görs särskilda uttröttningstester för att se om det finns en tilltagande muskelsvaghet. Efter vila kan en del av muskelstyrkan återfås. En klinisk undersökning av de neurologiska funktionerna (neurologiskt status) görs för att utesluta andra orsaker till symtomen. 

Diagnosen myastenia gravis kan stödjas av ett så kallat reversibilitetstest, där man utvärderar om muskelsvagheten delvis kan upphävas med läkemedel. Om personen har hängande ögonlock kan detta testas med ett så kallat ”ice pack test”, där kylning av det hängande ögonlocket gör att det hänger mindre.

De flesta som diagnostiseras med myastenia gravis har autoantikroppar i blodet. Vanligast är acetylkolinreceptorantikroppar (AChR-antikroppar), men även MuSK- och LRP4-antikroppar förekommer. Hos cirka 10 procent hittas inga autoantikroppar (seronegativ myastenia gravis). Autoantikroppar mot andra muskelproteiner som titin och ryanodin kan förekomma, men är inte utmärkande för sjukdomen. När dessa autoantikroppar påvisas hos personer med tidigt debuterande myastenia gravis talar det för den tymom-associerade undergruppen av myastenia gravis.

Även en neurofysiologisk undersökning där överledningen från nerv till muskel undersöks bör göras. De myastenia gravis-specifika undersökningarna som görs är upprepad nervstimulering (RNS) och enkelfiberregistrering (SF-EMG). RNS mäter muskelns förmåga att svara på nervstimulering. Vid myastenia gravis blir svaret svagare efter upprepad stimulering (dekrement). Vid undersökning med SF-EMG ses hur muskelfibrerna aktiveras olika snabbt vid nervstimulering som en effekt av autoantikropparnas påverkan på receptorerna.

Vid generaliserad myastenia gravis bör en skiktröntgen (datortomografi, DT) av bröstkorgen göras för att påvisa ett eventuellt tymom. Inflammation i tymus (tymushyperplasi) kan inte säkert diagnosticeras vare sig med skiktröntgen eller magnetkameraundersökning. Tymus opereras regelmässigt bort (tymektomi) vid tymom eller om man misstänker tymushyperplasi. I efterhand görs en vävnadsanalys för att påvisa eventuell inflammation eller karaktärisera tymomet.

Differentialdiagnoser

Flera andra sjukdomar kan ge symtom som liknar de vid myastenia gravis. Bland sjukdomar som ger muskeltrötthet finns Lambert-Eatons myastena syndrom och andra neurologiska sjukdomar som ALS (amyotrofisk lateralskleros), Guillain-Barrés syndrom och autoimmun neuromyotoni. Även depression, blodbrist (anemi), hjärntumör samt muskelinflammationer som inklusionskroppsmyosit, dermatomyosit och polymyosit kan ge muskeltrötthet. Nedsatt funktion i sköldkörteln (hypotyreos), bisköldkörtlarna (hypo- och hyperparatyreoidism) eller binjurebarken (Addisons sjukdom) kan också ge symtom som liknar de vid myastenia gravis.

Kongenitala (medfödda) myastena syndrom är ett samlingsnamn för flera nedärvda sjukdomar med förändringar i gener som är viktiga för signaleringen mellan nerv och skelettmuskel. Symtomen kan likna de som ses vid myastenia gravis.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om flera av dessa tillstånd:

• Addisons sjukdom
• ALS
• Autoimmun neuromyotoni
• Dermatomyosit
• Inklusionskroppsmyosit
• Kongenital myasteni
• Lambert-Eatons myastena syndrom
• Polymyosit.

Biverkningar av injektioner med botulinumtoxin (Botox) i ansiktet kan ge samma symtom och neurofysiologiska fynd som vid myastenia gravis. Det är därför mycket viktigt att vid utredningen informera om eventuell tidigare behandling med Botox vid misstanke om myastenia gravis.

Även botulism, en sjukdom som orsakas av ett gift från bakterien Clostridium botulinum, kan i inledningsfasen misstas för myastenia gravis.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar myastena gravis. Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och förebygga försämringsepisoder genom att modulera immunsystemet.

Personer med myastenia gravis behöver följas av en neurolog, företrädesvis vid ett specialistcentrum.

Symtomen kan lindras på två sätt: dels med symtomlindrande läkemedel, dels med immunmodulerande läkemedel. Symtomlindrande läkemedel har kortvarig effekt på sjukdomssymtomen utan att påverka de underliggande sjukdomsprocesserna, medan immunmodulerande läkemedel påverkar sjukdomsförloppet mer långsiktigt.

Personer med tymushyperplasi kan bli symtomfria utan läkemedelsbehandling efter att tymus opererats bort (tymektomi).

Symtomlindrande läkemedel

Den basala behandlingen vid myastenia gravis utgörs av läkemedel som hämmar ämnet kolinesteras (kolinesterashämmare), som pyridostigmin och ambenonium. Läkemedlen minskar nedbrytningen av signalsubstansen acetylkolin och ökar dess verkningstid i kontakten mellan nerv och muskel (synapsen).

Pyridostigmin kan behöva doseras upp till 5–6 gånger per dag. Nattetid brukar inte symtomlindrande behandling behövas. Pyridostigmin kan ge biverkningar i form av magknip, diarré och gasbesvär samt ökat salivflöde. För att lindra biverkningarna kan andra läkemedel som hyoscyamin eller hyoscinhydrobromid användas. Ambenonium är ett läkemedel som inte behöver doseras lika ofta som pyridostigmin. Det har generellt färre mag-tarmbiverkningar och brukar ha något bättre effekt än pyridostigmin vid MuSK-positiv myastenia gravis.

Immunmodulerande behandling

Personer som inte blir helt symtomfria med symtomlindrande behandling brukar även få immunmodulerande behandling. Det är vanligt att inleda med kortison. Till en början kan det behövas höga doser. Beroende på behandlingssvaret sänks dosen successivt. Långvarig kortisonbehandling medför en betydande risk för biverkningar, bland annat i form av benskörhet, muskelsvaghet, viktuppgång, typ-2-diabetes, grå starr (katarakt), sömnsvårigheter samt psykiska symtom som humörsvängningar och nedstämdhet. För personer med generaliserad sjukdom brukar kortison därför ofta kombineras med andra läkemedel för att kortisondosen ska kunna minskas.

I första hand rekommenderas läkemedlet rituximab som komplement till kortison, särskilt vid nydebuterad generaliserad myastenia gravis. Även läkemedel som azatioprin, ciklosporin och mykofenolat används. De medicinska beläggen för att dessa preparat har effekt vid myastenia gravis är dock inte lika säkra, och det tar vanligen längre tid att uppnå god effekt.

På senare år har två nya typer av läkemedel utvecklats specifikt mot myastenia gravis: dels komplementhämmare som reglerar eller blockerar aktiviteten i kroppens komplementsystem, dels läkemedel som leder till en minskning av antikroppar i blodet (hämmare av neonatala Fc-receptorn). Båda läkemedelsgrupperna har främst tagits fram för behandlingsrefraktär myastenia gravis. Erfarenheten av dessa läkemedel är ännu begränsad i Sverige eftersom läkemedlen inte har rekommenderats av NT‑rådets nationella prioriteringskommitté (2025).

Tymektomi

Kirurgiskt avlägsnande av tymus (tymektomi) rekommenderas för personer med tymomassocierad myastenia gravis och för personer med tidigt debuterad myastenia gravis med generaliserade symtom där det finns misstanke om tymushyperplasi. Operationen brukar genomföras med titthålskirurgi, men i sällsynta fall behövs en mer omfattande operation för att säkerställa att all vävnad tas bort. Vid tymom kan kompletterande lokal strålbehandling behövas.

I möjligaste mån ska tymektomi göras när sjukdomen är stabil, för att minska risken att utlösa ett skov. Effekten av operationen kommer långsamt under flera år. Personer med myastenia gravis och tymushyperplasi har vanligen god effekt av behandlingen.

Tymektomi rekommenderas inte för MuSK-positiva patienter.

Akutbehandling

Vid försämring (skov) behövs vanligen akutbehandling. Basen är kortison som ges i höga doser i tablettform eller intravenöst. Vid allvarliga skov är blodplasmautbyte (plasmaferes) ett vanligt tillägg. Vid plasmaferes separeras blodkroppar och plasma, och blodet renas från antikroppar. Ett annat vanligt tillägg vid allvarliga skov är intravenöst immunglobulin (IVIg). Effekten av IVIg kvarstår under veckor eller ibland månader. Detta gör att behandlingen också kan användas som mer långsiktig immunmodulerande behandling, till exempel om kortisonbehandling inte är lämpligt eller i väntan på effekt av mer långverkande immunmodulerande behandling.

Vid myasten kris behövs andningsunderstöd med respirator eller icke-invasiv ventilation (NIV), där andningsstöd ges via en tättslutande mask. Personer som riskerar att utveckla en myasten kris behöver vårdas på sjukhus med övervakning, då myasten trötthet i andningsmusklerna kan komma plötsligt.

Vid påverkan på musklerna i munnen och svalget som leder till att man inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan maten tillfälligt ges genom en sond via näsan. Behov av sondmatning är sällsynt och vanligen övergående vid myastenia gravis.

Övrigt

Personer med sjukdomen bör undvika arbetssituationer med långvarig eller upprepad ansträngning av samma muskelgrupp. Det är viktigt att ta vilopauser.

Studier visar att både konditionsträning och styrketräning är säkert och leder till förbättrad funktion för personer med myastenia gravis.

Personer med sjukdomen och deras närstående kan behöva psykologiskt och socialt stöd.

Olämpliga läkemedel vid myastenia gravis

Det finns vissa läkemedel som bör undvikas eller användas med försiktighet vid myastenia gravis. Det är viktigt att behandlande läkare har kännedom om sjukdomen och om vilka läkemedel som kan vara olämpliga.

Läkemedel som ska undvikas vid myastenia gravis:

• Botulinumtoxin
• Vissa typer av antibiotika, till exempel aminoglykosider som gentamycin, tobramycin och amikacin, och linkosamider som klindamycin och lincomycin. Även andra typer av antibiotika kan tillfälligt förvärra symtomen.

Läkemedel som bör användas med försiktighet vid instabil sjukdom:

• Vissa hjärtmediciner som betablockerare och kalciumhämmare
• Höga doser av magnesium, särskilt intravenöst
• Vissa immunaktiverande cancerläkemedel (checkpointhämmare, kontrollpunktshämmare).

Samhällsstöd

Hos Arbetsförmedlingen kan personer med funktionsnedsättning beviljas till exempel lönebidrag eller stöd för att söka eller anpassa ett arbete.

Försäkringskassan kan bevilja till exempel sjukersättning och merkostnadsersättning.

Forskning

I Sverige bedrivs forskning om myastenia gravis vid Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm, och Akademiska sjukhuset, Uppsala. Bland annat studeras immunsystemet, betydelsen av gener och miljöfaktorer samt behandlingseffekt av olika läkemedel vid myastenia gravis.

Internationellt pågår forskning om nya behandlingsalternativ. Bland annat har det gjorts försök med autolog stamcellstransplantation (HSCT) vid behandlingsrefraktär myastenia gravis. Blodbildande stamceller utvinns och återförs till samma person efter att de celler som reagerar mot vävnader eller celler tagits bort. Behandlingen är krävande och har i Sverige endast provats på ett fåtal personer med myastenia gravis.

En annan metod som prövas är behandling med så kallade CAR‑T-celler. Det innebär att T-celler från en person modifieras så att de får en särskild receptor (Chimeric Antigen Receptor T cells, CAR‑T-celler). När cellerna återförts till personen gör den nya receptorn på CAR‑T-cellerna att de kan binda till och förstöra de celler som orsakar sjukdomen. Behandlingarna har i studier medfört en påtaglig sjukdomsförbättring och kan potentiellt vara botande för vissa personer, men uppföljningen är ännu kort och det krävs fler studier.

Resurser

Kunskap om neuromuskulära transmissionsrubbningar finns vid neurologiska kliniker på läns- och universitetssjukhusen. Personer med generaliserad sjukdom bör under de första åren efter diagnos behandlas på sådana kliniker.

Myastenia Gravis Centrum vid Neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, Stockholm, kan bidra med råd och stöd till vårdgivare, telefon 08-123 720 08.

Myastenia gravis ingår i nätverket ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar samt i nätverket ERN-EYE för sällsynta ögonsjukdomar.

• ern-euro-nmd.eu
• ern-eye.eu

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om myastenia gravis. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Juvenil form

Intresseorganisationer

Inom Neuroförbundet finns en intressegrupp för myastenia gravis, MG – myastenia gravis.

Myaware är en brittisk intresseorganisation för personer med myastenia gravis, myaware.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Litteratur

Álvarez-Velasco R, Gutiérrez-Gutiérrez G, Trujillo JC, Martínez E, Segovia S, Arribas-Velasco M et al. Clinical characteristics and outcomes of thymoma-associated myasthenia gravis. Eur J Neurol 2021;28: 2083–2091. https://doi.org/10.1111/ene.14820

Boldingh MI, Maniaol AH, Brunborg C, Weedon-Fekjær H, Verschuuren JJGM, Tallaksen CME. Increased risk for clinical onset of myasthenia gravis during the postpartum period. Neurology 2016; 87: 2139–2145. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000003339

Braun A, Shekhar S, Levey DF, Straub P, Kraft J, Panagiotaropoulou GM et al. Genome-wide meta-analysis of myasthenia gravis uncovers new loci and provides insights into polygenic prediction. Nat Commun 2024; 15: 9839. https://doi.org/10.1038/s41467-024-53595-6

Cai Q, Batista AE, Börsum J, Zhang Q, Isheden G, Kunovszki P et al. Long-term healthcare resource utilization and costs among patients with myasthenia gravis: A Swedish nationwide population-based study. Neuroepidemiology 2024; 58; 460–469. https://doi.org/10.1159/000538640 

Cortés-Vicente E, Álvarez-Velasco R, Segovia S, Paradas C, Casasnovas C, Guerrero-Sola A et al. Clinical and therapeutic features of myasthenia gravis in adults based on age at onset. Neurology 2020; 94: e1171–1180. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000008903

Fang F, Sveinsson O, Thormar G, Granqvist M, Askling J, Lundberg IE et al. The autoimmune spectrum of myasthenia gravis: a Swedish population-based study. J Intern Med 2015; 277:594–604. https://doi.org/10.1111/joim.12310

Gilhus NE, Tzartos S, Evoli A, Palace J, Burns TM, Verschuuren JJGM. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 2019; 5: 30. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0079-y

Gilhus NE, Skeie GO, Romi F, Lazaridis K, Zisimopoulou P, Tzartos S. Myasthenia gravis - autoantibody characteristics and their implications for therapy. Nat Rev Neurol 2016; 12: 259–268. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.44

Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve 2008; 37: 141–149. https://doi.org/10.1002/mus.20950

Howard JF, Bril V, Vu T, Karam C, Peric S, Margania T et al; ADAPT Investigator Study Group. Safety, efficacy, and tolerability of efgartigimod in patients with generalised myasthenia gravis (ADAPT): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2021; 20: 526–536. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(21)00159-9

Maggi L, Mantegazza R. Treatment of myasthenia gravis: focus on pyridostigmine. Clin Drug Investig 2011; 31: 691–670. https://doi.org/10.2165/11593300-000000000-00000

Makarious D, Horwood K, Coward JIG. Myasthenia gravis: An emerging toxicity of immune checkpoint inhibitors. Eur J Cancer 2017; 82: 128–136. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2017.05.041

Mantegazza R, Wolfe GI, Muppidi S, Wiendl H, Fujita KP, O’Brien FL et al. Post-intervention status in patients with refractory myasthenia gravis treated with eculizumab during REGAIN and its open-label extension. Neurology 2021; 96: e610–e618. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000011207

Narayanaswami P, Sanders DB, Thomas L, Thibault D, Blevins J, Desai R et al; PROMISE-MG Study Group. Comparative effectiveness of azathioprine and mycophenolate mofetil for myasthenia gravis (PROMISE-MG): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2024; 23: 267–276. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(24)00028-0

O’Connell K, Ramdas S, Palace J. Management of juvenile myasthenia gravis. Front Neurol 2020; 11: 743. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00743

Patrick J, Lindstrom J. Autoimmune response to acetylcholine receptor. Science 1973; 180: 871–872. https://doi.org/10.1126/science.180.4088.871

Petersson M, Feresiadou A, Jons D, Ilinca A, Lundin F, Johansson R et al. Patient-reported symptom severity in a nationwide myasthenia gravis cohort: Cross-sectional analysis of the Swedish GEMG study. Neurology 2021; 97: e1382–e1391. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000012604

Piehl F, Eriksson-Dufva A, Budzianowska A, Feresiadou A, Hansson W, Hietala MA et al. Efficacy and safety of rituximab for new-onset generalized myasthenia gravis: The RINOMAX randomized clinical trial. JAMA Neurol 2022; 79: 1105–1112. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2022.2887

Piehl F, Vissing J, Mehtälä J, Berggren F, Lindberg‐Schager I, Pitsi D et al. Economic and societal burden of myasthenia gravis in Denmark, Finland, and Sweden: A population‐based registry study. Eur J Neurol 2024; 31: e16511. https://doi.org/10.1111/ene.16511

Vincent A, Scadding GK, Thomas HC, Newsom-Davis J. In-vitro synthesis of anti-acetylcholine-receptor antibody by thymic lymphocytes in myasthenia gravis. Lancet 1978; 1: 305–307. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(78)90073-9

Vissing J, Atula S, Savolainen M, Mehtälä J, Mehkri L, Bech Olesen T et al. Epidemiology of myasthenia gravis in Denmark, Finland and Sweden: a population-based observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2024; 95: 919–926. https://doi.org/10.1136/jnnp-2023-333097

Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 511–522. https://doi.org/10.1056/nejmoa1602489

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit textunderlaget är docent Susanna Brauner, ME Neurologi, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.