Incontinentia pigmenti

Sjukdom/tillstånd

Incontinentia pigmenti är en medfödd sjukdom som ingår i sjukdomsgruppen ektodermala dysplasier. Ektodermal dysplasi betyder förändringar i ektodermet. Det är strukturer som i det tidiga fosterstadiet utvecklas till bland annat hud, hår, naglar, tänder, svettkörtlar, slemhinnor och nervsystem.

De allra flesta med incontinentia pigmenti har hudförändringar i nyföddhetsperioden som med tiden kan leda till fläckvis ökad pigmentering. Hos de flesta påverkas också ett eller flera andra organ, som ögon, tänder, hår och skelett. Några har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara lindrig, några har epilepsi och i sällsynta fall får det nyfödda barnet stroke med varierande grad av motorisk eller kognitiv påverkan.

Det är viktigt att alla barn med sjukdomen regelbundet genomgår ögonundersökning så fort diagnosen misstänks så att förändringar i ögonen kan behandlas tidigt innan eventuella skador blir permanenta. Barn med incontinentia pigmenti behöver också kontakt med specialister i barntandvård för information och bedömning.

Incontinentia pigmenti beskrevs år 1926 av den schweiziska hudläkaren Bruno Bloch. Två år senare kom ytterligare en beskrivning som gjordes av den amerikanska hudläkaren Marion Baldur Sulzberger, och sjukdomen fick först benämningen Bloch-Sulzbergers syndrom. Namnet incontinentia pigmenti syftar på de hudförändringar som uppkommer på grund av kroppens oförmåga att kontrollera hudens pigmentering.

Ektodermala dysplasier är sjukdomar som påverkar huden, håret, tänderna, naglarna och de körtlar som producerar tårar, svett, saliv och slem. Ibland påverkas även det centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan och ryggmärgen. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om följande andra ektodermala dysplasier:

• Fokal dermal hypoplasi
• Hypohidrotisk ektodermal dysplasi
• Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist.

Ektodermala dysplasier tillhör i sin tur gruppen gendermatoser, medfödda ärftliga hudsjukdomar. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om andra gendermatoser:

• Dariers sjukdom
• Epidermolysis bullosa
• Kongenital iktyos
• Pachyonychia congenita.

Förekomst

Sjukdomen förekommer nästan bara hos flickor och kvinnor, och finns uppskattningsvis hos 2 person per 100 000 invånare. Allteftersom kunskapen om sjukdomen ökar får allt fler diagnosen, även vuxna kvinnor. Incontinentia pigmenti förekommer över hela världen. I Sverige känner man till ett hundratal personer med sjukdomen.

Orsak

Incontinentia pigmenti uppstår till följd av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen IKBKG (tidigare kallad NEMO). Genen finns på X-kromosomen (Xq28) och är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet inhibitor of nuclear factor kappa B kinase regulatory subunit gamma (IKK-gamma) som finns i nästan alla celler i kroppen. Proteinets funktion är att aktivera proteinet NF-kappa B (NFkB) inuti cellen. NF-kappa B vandrar därefter in i cellkärnan och aktiverar i sin tur gener som är viktiga för bland annat fosterutvecklingen och immunsystemets funktion.

Proteinet IKK-gamma behövs för att kroppen ska utvecklas på rätt sätt, för att kontrollera cellernas tillväxt och död samt för att skydda mot infektioner. Det är bland annat av betydelse i den tidiga fosterutvecklingen av ektodermala vävnader som hud, naglar och hår, samt delar av centrala nervsystemet och immunsystemet. Den vanligaste sjukdomsorsakande genvarianten som orsakar incontinentia pigmenti gör att proteinet helt förlorar sin funktion.

Andra sjukdomsorsakande varianter i genen IKBKG, där funktionen hos proteinet IKK-gamma delvis är bevarad (hypomorfa mutationer), kan ge upphov till hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist. Sjukdomen är kopplad till immunbrist, tandavvikelser och varierande grad av ektodermal dysplasi. I sällsynta fall förekommer också osteopetros som gör att skelettet blir tyngre, tätare och skörare än normalt.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns en separat informationstext om hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist.

Ärftlighet

Incontinentia pigmenti orsakas av en sjukdomsorsakande variant i genen IKBKG som har mycket stor betydelse för fostrets utveckling. Genen finns på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. Eftersom pojkar bara har en X-kromosom har de endast en kopia av genen IKBKG. Det gör att graviditeter med manliga foster som bär en sjukdomsorsakande variant som leder till incontinentia pigmenti nästan alltid slutar i missfall innan graviditetsvecka 12. Det är därför mycket sällsynt med pojkar som har sjukdomen. Flickor klarar utvecklingen på fosterstadiet bättre, eftersom de har två X-kromosomer varav den ena har en normal kopia av IKBKG.

För en kvinna med incontinentia pigmenti är sannolikheten att föda ett barn med sjukdomen i praktiken en tredjedel vid varje graviditet, eftersom sjuka pojkfoster dör. Det betyder att de pojkar som föds är friska, liksom hälften av flickorna. I vissa fall kan symtomen variera mellan kvinnor inom en och samma familj, och döttrar till kvinnor med incontinentia pigmenti kan få antingen svårare eller lindrigare symtom än sina mödrar.

X-kromosombunden nedärvning från anlagsbärande kvinna.

Hos 65 procent uppkommer sjukdomen till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av en gen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Symtomens svårighetsgrad kan variera, även inom en och samma familj. Symtomen är i sällsynta fall så lindriga att diagnosen misstänks först efter många år eller i vuxen ålder.

Hud

Symtom från huden förekommer hos i stort sett alla med sjukdomen och är de första och tydligaste tecknen. Hudsymtomen delas in i fyra stadier:

1. Första stadiet innebär vätskefyllda blåsor i grupper på rodnad hud redan vid födseln. Blåsorna uppträder oftast på bålen, armarna och benen samt i hårbottnen, däremot aldrig i ansiktet. Blåsorna försvinner vid ungefär fyra månaders ålder.
2. Andra stadiet kännetecknas av vårtliknande, girlangformade upphöjningar, oftast på armarna och benen samt i hårbottnen. De försvinner hos de flesta vid ungefär sex månaders ålder.
3. Tredje stadiet innebär att pigmenteringen i huden ökar med mörka streckformade områden, tydligast på bålen, men inte där blåsorna och de rodnande utslagen tidigare funnits. Pigmenteringen bleknar oftast med åldern, men ibland finns hudförändringarna kvar hela livet.
4. Fjärde stadiet kännetecknas av att det bildas bleka och hårlösa hudområden, bland annat på benen eller på huvudet.

Skelett

Personer med sjukdomen kan ha felställningar i ryggraden. Det kan göra att ryggen blir sned (skolios). Ett extra revben kan förekomma.

Avvikelser i ansiktsskelettet och/eller käkarna kan påverka tuggförmågan.

Mun och tänder

Hos många med incontinentia pigmenti finns avvikelser i tändernas antal och form. Det är till exempel vanligt med små tänder och tänder med spetsig eller oregelbunden form. Mjölktänder och permanenta tänder växer ofta ut sent. Många med sjukdomen saknar enstaka tandanlag och en del saknar anlag för flera permanenta tänder. Ungefär hälften har nedsatt funktion i spottkörtlarna, vilket leder till muntorrhet och ökad risk för karies.

Svettkörtlar

Hos en del finns svettkörtlar bara på vissa delar av kroppen. Det medför nedsatt svettförmåga och gör att några upplever försämrad förmåga att reglera kroppstemperaturen vid värme, fysisk ansträngning eller feber.

Syn

Ungefär en tredjedel har en synnedsättning, vanligen på ena ögat. Graden av synnedsättning varierar. Orsakerna kan vara flera, men vanligast är kärlförändringar i näthinnan i nyföddhetsperioden som kan leda till näthinneavlossning och bestående synnedsättning. Andra orsaker kan vara skelning, grumling av ögats lins (grå starr, katarakt) och närsynthet.

Hår och naglar

Kala fläckar i hårbottnen eller tunt och torrt hår kan vara symtom på incontinentia pigmenti. Hos en del kan naglarna ha linjer eller fläckar och ibland saknas naglarna helt.

Centrala nervsystemet

Upp till en tredjedel av alla med sjukdomen har symtom från centrala nervsystemet. Vanligast är epilepsi i nyföddhetsperioden. Personer med sjukdomen kan ha förändringar i hjärnan som uppkommit under fostertiden eller på grund av stroke under nyföddhetsperioden. Förändringarna i hjärnan kan leda till hög muskelspänning (spasticitet), koordinationssvårigheter (ataxi) som påverkar motoriken och intellektuell funktionsnedsättning.

Intellektuell funktionsnedsättning förekommer hos cirka en tredjedel av personer med incontinentia pigmenti. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Graden av intellektuell funktionsnedsättning varierar (lindrig, måttlig eller svår), men oftast är den lindrig.

Diagnostik

Diagnosen incontinentia pigmenti kan vara svår att ställa på grund av de mycket varierande symtomen. Det gäller särskilt vid lindriga former av sjukdomen. Hos de som har påtagliga symtom brukar diagnosen fastställas strax efter födseln eller i barndomen, medan de med lindriga symtom diagnostiseras senare.

I nyföddhetsperioden ställs diagnosen utifrån de typiska hudförändringarna som bekräftas genom en mikroskopisk undersökning av ett vävnadsprov från huden (hudbiopsi).

Om barnet har epileptiska anfall görs ett elektroencefalogram (EEG) för att mäta hjärnans elektriska aktivitet. Har barnet neurologiska symtom görs också en magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan.

Hos äldre barn och vuxna kan diagnosen vara svår att ställa om enbart hud- eller tandsymtom förekommer, eftersom pigmentförändringarna kan vara små och svåra att se. Diagnosen är enklare att ställa om hudsymtomen förekommer i kombination med tandavvikelser, tunt hår, ögonbottenförändringar och/eller påverkan på centrala nervsystemet.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys i de flesta fall (minst 80 procent).

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Vid ärftliga sjukdomar där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik, samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar incontinentia pigmenti. Behandlingen inriktas på att lindra symtomen, förebygga medicinska komplikationer och kompensera för de funktionsnedsättningar som sjukdomen leder till.

Kombinationen av symtom och symtomens svårighetsgrad skiljer sig mellan olika personer. De flesta behöver kontakt med flera olika barn- och vuxenspecialister, till exempel barnläkare, hudläkare, ögonläkare, barnneurolog, neurolog och tandläkare. Barn utreds samordnat vid en barnklinik.

Barn, föräldrar, syskon och andra närstående kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Kontakt med andra familjer i liknande situation är ofta värdefullt.

Hud

Det finns ingen specifik behandling för hudförändringarna. Hudblåsor som förekommer i nyföddhetsperioden försvinner av sig själva.

Skelett

Vid skolios och andra skelettavvikelser görs en bedömning av en barnortoped som avgör den fortsatta uppföljningen och eventuell behandling. Skolios kan behandlas med korsett men ibland behövs operation.

Avvikelser i ansiktsskelettet och/eller käkarna bedöms av en specialisttandläkare för eventuell behandling.

Syn

Ögonen undersöks av en ögonläkare för att kartlägga och eventuellt motverka kärlnybildning i näthinnan. Vissa tidiga näthinneförändringar kan behandlas med laser för att minska risken för synnedsättning. Det är viktigt att barn med sjukdomen regelbundet genomgår ögonundersökningar, från nyföddhetsperioden upp till några års ålder och ibland under hela uppväxten.

Personer med svår synnedsättning behöver synhabilitering.

Centrala nervsystemet

För barn som inte utvecklas som förväntat görs en utredning av en barnneurolog. Det görs även en neuropsykologisk utredning för att bedöma barnets kognitiva utveckling. Utredningen utförs så tidigt som möjligt och i god tid före skolstart, så att barnet utifrån sina förutsättningar får rätt insatser och lämplig skolform. Under uppväxten upprepas utredningen

Epilepsi behandlas med anfallsförebyggande läkemedel.

Mun och tänder

Barn med incontinentia pigmenti följs regelbundet av en specialist i barntandvård (pedodonti) som planerar behandlingen. Den görs sedan i samarbete med specialister som har kunskap om tandreglering (ortodonti) och ersättning av saknade tänder (oral protetik). Röntgenundersökning bör göras vid åtta till nio års ålder för att fastställa vilka tänder som saknas. För att bedöma risken för karies är en undersökning av salivflödet viktig. Spetsiga tänder och tänder med oregelbunden form kan formas om.

Hos barn som saknar tandanlag kan bettutvecklingen ofta regleras så att tandersättning och tandrehabilitering helt eller delvis kan undvikas. Det finns också olika typer av tandersättningar som fästs på befintliga tänder. I vuxen ålder kan de ofta ersättas med tandimplantat.

Svettkörtlar

Om svettkörtlarnas funktion är påverkad rekommenderas febernedsättande läkemedel vid feber. Det är också bra att undvika sådant som kan göra att man blir mycket varm, till exempel bastubad eller stark sol.

Överhettning kan avhjälpas med fuktiga textilier som appliceras på huden.

Hår

Kala fläckar i hårbottnen kan täckas med peruk. Personer med incontinentia pigmenti kan få peruk som hjälpmedel.

Habilitering

Personer med sjukdomen som har bestående funktionsnedsättningar behöver habiliterande insatser. Habilitering är en tvärprofessionell specialistenhet för personer med medfödda eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar. De habiliterande insatserna ges inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området, och kan omfatta utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk.

En viktig del av habiliteringen är att förmedla information och kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd till barnet utifrån barnets funktionsförmåga.

Barn och vuxna med svår synnedsättning behöver synhabilitering. Insatserna görs med stöd av ett tvärprofessionellt team med särskild kunskap om olika synnedsättningar och deras konsekvenser på vardagsliv, hälsa och utveckling. Synhabilitering ger träning i att använda sin synförmåga och/eller lära sig tekniker som kompenserar för synnedsättningen.

Vuxna

Vuxna med incontinentia pigmenti kan i vissa fall behöva fortsatt behandling och uppföljning av specialister inom vuxensjukvården. De behöver också fortsatt kontakt med specialisttandläkare. Även fortsatta habiliteringsinsatser och stöd kan behövas.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet för personer med funktionsnedsättningar och deras närstående. Exempel på insatser är en avlösarservice i hemmet, korttidsboende, kontaktfamilj, boende med särskild service, daglig verksamhet, boendestöd, hemtjänst, färdtjänst och i vissa fall personlig assistans.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Det finns särskilda enheter för arbetsinriktad rehabilitering för personer med synnedsättning, se på Arbetsförmedlingens webbplats.

Hjälp för arbetssökande med funktionsnedsättning eller ohälsa

Behov av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Forskning om genetik och molekylärbiologi vid incontinentia pigmenti pågår på flera håll i världen, bland annat vid Uppsala universitet samt Akademiska sjukhuset i Uppsala. Forskningssamarbete är etablerat inom Norden och Europa. Ett forskningsområde är inriktat på att förstå hur brist på proteinet NF-kappa B (NFkB) påverkar olika organ under den embryonala utvecklingen.

Resurser

Kunskap om incontinentia pigmenti och resurser för diagnostik finns vid universitetssjukhusen.

Incontinentia pigmenti ingår i nätverket ERN-Skin för sällsynta hudsjukdomar, ERN-EYE för sällsynta ögonsjukdomar och ERN ITHACA för sällsynta syndrom med missbildningar och/eller intellektuell funktionsnedsättning.

• ern-skin.eu
• ern-eye.eu
• ern-ithaca.eu.

Tandvård

Pedagogiska resurser

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om incontinentia pigmenti. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Vårdprogram

Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd har tagit fram ett vårdprogram för barn med incontinentia pigmenti, Vårdprogram för barn med incontinentia pigmenti, IP.

Övrigt

Litteratur

Bergendal B, Bergendal T, Hallonsten AL, Koch G, Kurol J, Kvint S. A multidisciplinary approach to oral rehabilitation with osseointegrated implants in children and adolescents with multiple aplasia. Eur J Orthod 1996; 18: 119–129. https://doi.org/10.1093/ejo/18.2.119

Cohen BA. Incontinentia pigmenti. Neurol Clin 1987; 5: 361–377.

Esholdt IH. Incontinentia pigmenti. Nord Med 1994; 109: 58–60.

Greene-Roethke C. Incontinentia Pigmenti: A summary review of this rare ectodermal dysplasia with neurologic manifestations, including treatment protocols. J Pediatr Health Care 2017; 31: e45–e52. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2017.07.003

Hanson EP, Monaco-Shawver L, Solt LA, Madge LA, Banerjee PP, May MJ et al. Hypomorphic nuclear factor-kappaB essential modulator mutation database and reconstitution system identifies phenotypic and immunologic diversity. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1169–1177. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008.08.018

Holmström G, Thorén K. Ocular manifestations of incontinentia pigmenti. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 348–353. https://doi.org/10.1034/j.1600-0420.2000.078003348.x

Holmström G, Bergendal B, Hallberg G, Marcus S, Hallén A, Dahl N. Incontinentia Pigmenti. En ovanlig sjukdom med många symptom. Läkartidningen 2002; 99: 1345–1350.

Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sultzberger syndrome). J Med Genet 1993; 30: 53–59. https://doi.org/10.1136/jmg.30.1.53

Mancini AJ, Lawley LP, Uzel G. X-linked ectodermal dysplasia with immunodeficiency caused by NEMO mutation: early recognition and diagnosis. Arch Dermatol 2008; 144: 342–346. https://doi.org/10.1001/archderm.144.3.342

Mariath LM, Santa Maria FD, Poziomczyk CS, Travi GM, Wachholz GE, De Souza SR et al. Intrafamilial clinical variability in four families with incontinentia pigmenti. Am J Med Genet A 2018; 76: 2318–2324. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.40497

Meuwissen ME, Mancini GM. Neurological findings in incontinentia pigmenti; a review. Eur J Med Genet 2012; 55: 323–331. https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2012.04.007

Minić S, Trpinac D, Obradović M. Incontinentia pigmenti diagnostic criteria update. Clin Genet 2014; 85: 536–542. https://doi.org/10.1111/cge.12223

Minić S, Trpinac D, Obradović M. Systematic review of central nervous system anomalies in incontinentia pigmenti. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 25. https://doi.org/10.1186/1750-1172-8-25

Rai RS, Li AS, Ferrone PJ. Ophthalmologic presentations of incontinentia pigmenti. J Vitrioretin Dis 2024; 8: 186–191. https://doi.org/10.1177/24741264241227680

Rosser T. Incontinentia pigmenti. Sem Pediatr Neurol 2024; 51, 101156. https://doi.org/10.1016/j.spen.2024.101156

Smahi A, Coutois G, Vabres P, Yamaoka S, Heuertz S, Munnich A et al. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-kappaB activation and is a cause of incontinentia pigmenti. The International Incontinentia Pigmenti (IP) Consortium. Nature 2000; 405: 466–472. https://doi.org/10.1038/35013114

Wojcik MH, Clark RD, Elias AF, Genetti CA, Madden JA, Simpson D et al. Long-read sequencing is required for precision diagnosis of incontinentia pigmenti. HGG Adv 2025; 6: 100468. https://doi.org/10.1016/j.xhgg.2025.100468

Yin L, Li Z, Zhan W, Kang Y, Tian Q, Li D et al. Central nervous system anomalies in 41 Chinese children incontinentia pigmenti. BMC Neurosci 2024; 25: 25. https://doi.org/10.1186/s12868-024-00872-1

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är professor Niklas Dahl, Akademiska sjukhuset, Uppsala.