Narkolepsi

Sjukdom/tillstånd

Narkolepsi är en neurologisk sjukdom som innebär att hjärnan inte kan styra över vakenhet och sömn. Det gör att personer med sjukdomen blir mycket trötta under dagen och får sömnattacker som inte går att förhindra. Till symtomen hör också kataplexi som innebär plötslig kraftlöshet och en känsla av förlamning i samband med känslor som glädje och ilska. En del får hallucinationer strax innan de somnar eller vaknar.

Narkolepsi delas in i två typer. Typ 1 beror på en autoimmun reaktion som innebär att kroppens immunsystem angriper de hjärnceller som producerar ett hormon som reglerar vakenhet och sömn. Personer som fick symtom efter att ha vaccinerats med vaccinet Pandemrix har narkolepsi typ 1. Vid narkolepsi typ 2 är symtomen oftast lindrigare. Orsaken till typ 2 är fortfarande okänd.

Sjukdomen går inte att bota men symtomen kan lindras med läkemedel.

Den första beskrivningen av narkolepsi gjordes 1877 av den tyske neurologen Carl Friedrich Otto Westphal. Den franske neurologen Jean Baptiste Edouard Gélineau gav några år senare sjukdomen dess namn.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd, men i internationell litteratur anges att upp till 50 personer per 100 000 invånare har narkolepsi i någon form. Det skulle motsvara ungefär 4 500 personer i Sverige.

De närmaste åren efter vaccineringen med Pandemrix insjuknade minst 350 barn och unga vuxna i narkolepsi i Sverige.

Orsak

Narkolepsi delas in i två typer. Typ 1 orsakas av en autoimmun reaktion i immunsystemet som förstör celler i centrala delar av hjärnan (hypotalamus). Det påverkar hjärnans förmåga att producera det sömnreglerande hormonet orexin (hypokretin).

Nästan alla (98 procent) med narkolepsi typ 1 har vävnadstypen HLA (human leucocyte antigen) DQB1*06:02. HLA är proteiner på cellernas yta med viktiga funktioner i immunsystemet. HLA presenterar främmande och kroppsegna ämnen för T-cellerna som är en sorts vita blodkroppar. Kroppsegna ämnen ska normalt kännas igen och inte utlösa en försvarsreaktion, men ibland startar en försvarsreaktion även mot kroppsegna ämnen (autoimmun reaktion). Vid vävnadstypen HLA-DQB1*06:02 ökar risken för en autoimmun reaktion som innebär att kroppens immunförsvar angriper och förstör nervceller i hypotalamus som producerar hormonet orexin. Hormonet behövs bland annat för att reglera vakenhet och sömn. Personer med narkolepsi typ 1 saknar helt eller delvis de celler i hypotalamus som producerar orexin.

Ungefär en femtedel av befolkningen har vävnadstypen HLA-DQB1*06:02 men alla insjuknar inte i narkolepsi. Det betyder att det krävs fler faktorer för att reaktionen i immunsystemet ska utlösas och orsaka narkolepsi. En sådan faktor var vaccinet Pandemrix och troligen också influensa A(H1N1), tidigare kallad svininfluensa.

När influensa A(H1N1) började spridas i världen 2009 var dödstalen i Mexico och USA höga vilket talade för en allvarlig pandemi. Snabbt utvecklades ett antal vacciner. I Sverige användes Pandemrix. Efter vaccineringen konstaterades en betydande ökning av antalet barn, tonåringar och vuxna som insjuknat i narkolepsi. Samtliga hade vävnadstyp HLA-DQB1*06:02. Det är inte helt klarlagt varför just vaccinet Pandemrix ökade risken för narkolepsi, även om det finns ett statistiskt samband mellan vaccinet och ökad risk för sjukdomen. En tidigare förklaring var att Pandemrix innehöll en adjuvans (AS03) som ökade vaccinets immunstimulerande effekt. I dag tror man att förklaringen i stället är att Pandemrix bland annat hade något högre koncentration av virala kärnproteiner jämfört med andra vaccin mot A(H1N1).

Vid narkolepsi typ 2 är orsaken okänd och produktionen av sömnreglerande hormon är normal. Personer med narkolepsi 2 har inte heller vävnadstyp HLA-DQB1*06:02 i högre utsträckning än normalbefolkningen.

Symtom som är typiska för narkolepsi kan förekomma vid andra sjukdomar som drabbar de delar av hjärnan som producerar orexin, till exempel tumörsjukdomar eller stroke.

Det finns även ärftliga sjukdomar med symtom som liknar dem vid narkolepsi, till exempel Niemann-Picks sjukdom typ C, Prader-Willis syndrom, dystrofia myotonika, Norries sjukdom, Coffin-Lowrys syndrom samt Möbius syndrom. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om Prader-Willis syndrom, dystrofia myotonika, Coffin-Lowrys syndrom och Möbius syndrom.

Ärftlighet

Vävnadstypen HLA-DQB1*06:02 är ärftlig. Om en av föräldrarna har vävnadstypen är sannolikheten att barnen ärver den 50 procent. De flesta med vävnadstypen är dock friska, och sannolikheten att insjukna i narkolepsi är högst 0,25 procent (1/400).

Symtom

Narkolepsi kännetecknas av dagtrötthet och sömnighet som inte går över, ofrivilliga attacker av sömn och kataplexi. Symtomen visar sig ofta i tonåren och för det mesta före 30 års ålder. Hos tio procent börjar sjukdomen före tio års ålder. Symtomen kan variera från mycket lindriga symtom som inte påverkar det dagliga livet till svåra symtom som gör det omöjligt att leva som vanligt.

Narkolepsi typ 1 leder till brist på det sömnreglerande hormonet orexin. Det gör att nattsömnen blir störd, med många uppvaknande och minskad mängd djupsömn. Under djupsömn bearbetas minnen vilket har stor betydelse för minne och inlärning. Minskad mängd djupsömn kan därmed påverka koncentrationen och inlärningsförmågan hos personer med narkolepsi, samtidigt som de blir tröttare och sömnigare under dagen. Hos många kan det leda till nedstämdhet och svårigheter att orka med social samvaro, studier och arbete. Under djupsömn produceras också många hormoner som är viktiga för kroppen, till exempel tillväxthormon. Påverkad hormonproduktion kan förändra ämnesomsättningen och leda till viktuppgång och tidig pubertet hos barn.

REM-sömn, som ibland kallas drömsömn, är sömnperioder som kännetecknas av snabba, periodiska ögonrörelser (rapid eye movement, REM). Under REM-sömnen är hjärnan aktiv, men de viljestyrda musklerna i kroppen är förlamade. Hos personer med narkolepsi kan REM-sömnen komma onormalt snabbt. Det utlöser plötsliga sömnattacker med förlamningar och ibland även hallucinationer. Attackerna kommer ofta vid stillsamma eller monotona aktiviteter och kan vara mycket besvärande, och ibland direkt farliga eftersom de kan leda till olyckor. En person som har en sömnattack får själv en minneslucka men kan se ut att fungera normalt (automatiskt beteende).

De flesta med narkolepsi (75 procent) har också kataplexi som är attacker då de plötsligt förlorar muskelkontroll. Det kan innebära allt från att hakan faller ned och talet blir otydligt till att knäna viker sig eller att hela kroppen förlamas. Det är vanligt att attackerna kommer i samband med glädje och skratt men de kan också utlösas av ilska, rädsla, överraskningar och stress. Ibland påverkar kataplexi musklerna i ansiktet så att munnen hålls öppen med tungan utanför. I svåra fall kan det påverka tandstatus.

Sömnparalys förekommer hos ungefär en fjärdedel och är en tillfällig oförmåga att prata eller röra sig som brukar inträffa vid insomning eller uppvaknande. Känslan av förlamning kan vara i några sekunder eller minuter. En del får också hallucinationer strax innan de somnar eller vaknar (hypnagoga respektive hypnopompa hallucinationer). Hallucinationerna är hörsel-, syn- och känselintryck som upplevs som verkliga.

Narkolepsi påverkar det dagliga livet i skolan och i arbetslivet. Dagsömnigheten gör det svårt att hålla sig vaken och kan innebära risker vid vardagliga aktiviteter som bilkörning och matlagning. Kataplexi innebär en risk att falla ihop vid sinnesrörelse, framför allt när man skrattar, men också när man blir överraskad, ledsen eller sexuellt stimulerad.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån de typiska symtomen som är nedsatt sömnkvalitet, ökad dagtrötthet, sömnattacker och kataplexi. Trötthet och sömnighet är vanliga symtom vid andra sjukdomar och tillstånd, men hos personer med narkolepsi går tröttheten inte över. Även friska personer med extrem sömnbrist kan ha sömnparalys och hallucinationer, men sällan kataplexi. Hos personer med narkolepsi kan sömnparalys och hallucinationer försvinna med tiden, men inte dagsömnighet, sömnattacker och kataplexi. Karaktäristiskt för narkolepsi är också att känna sig tillfälligt utvilad efter mycket kort sömn, som bara varat i 10-15 minuter. Hos små barn kan ovanligt lång nattsömn eller fler sovstunder på dagen vara symtom på narkolepsi.

Multipel sömnlatenstest (MSLT) används för att mäta hur snabbt en person somnar, hur snabbt REM-sömn inträffar och hur många gånger REM-sömn inträffar under de fem insomningsförsök som ingår i en undersökning (sleep onset REM, SOREMP). För att testet ska ge ett tillförlitligt resultat krävs minst sex timmars sömn natten före. Sömn- och vakenhetsgraden mäts med polysomnografi (PSG) eller actigrafi. Polysomnografi registrerar sömnmönster och sömnkvalitet under en natts sömn. Actigrafi mäter sömn- och vakenhetsgraden under en hel vecka.

Koncentrationen av orexin (hypokretin 1) kan mätas i ryggmärgsvätskan genom en lumbalpunktion.

Den typiska HLA-typen DQB1*06:02 går att bestämma genom ett blodprov.

Undersökningar med datortomografi (CT) och magnetkamera (MR) kan användas för att utesluta sjukdomar som kan ge samma symtom som de som finns vid narkolepsi.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar narkolepsi, men symtomen kan lindras med läkemedel och strategier för att förbättra sömnen och hantera dagtröttheten. Behandlingen är individuell och beror på symtomen. Det är viktigt med regelbundna sömnvanor och sju-åtta timmars sömn varje natt. För att orka med dagen behövs ofta ett par korta vilopauser. Det är också bra att träna regelbundet.

Centralstimulerande läkemedel som modafinil och metylfenidat kan användas för att lindra dagsömnighet. Klomipramin och serotoninförstärkande läkemedel (SSRI-preparat) används för att förebygga kataplexiattacker.

Natriumoxybat (GHB) är ett läkemedel som dämpar aktiviteten i centrala nervsystemet vilket kan minska dagsömnighet och kataplexi. Läkemedlet antas ha effekt på djupsömnen, men den exakta mekanismen är okänd. Natriumoxybat är endast godkänt för behandling av vuxna.

Läkemedlet pitolisant är en histamin-receptorantagonist som 2017 godkändes för behandling av vuxna med narkolepsi.

Psykologiskt och socialt stöd är viktigt, både för den som har narkolepsi och för de närstående.

Det viktigt att skolan får information om sjukdomen, att personal och klasskamrater förstår vad sjukdomen innebär och att det finns en plan för hur eleven ska få stöd från skolan för att nå lärandemålen. En fysioterapeut och en arbetsterapeut kan ge råd om hur den fysiska miljön kan anpassas, till exempel med bra belysning, höj- och sänkbara skrivbord och vilorum. Det finns också tekniska lösningar som kan användas för påminnelser och planering, till exempel appar till mobiltelefoner.

Inför ett utbildningsval eller yrkesval behöver personer med narkolepsi ta ställning till faktorer som ökar risken för symtom, till exempel alltför stillasittande och enformiga arbeten eller arbeten där symtomen kan medföra stora risker.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan och Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs.

Forskning

Forskning, främst inom det molekylärgenetiska området, sker vid flera olika internationella centrum.

Hypokretin administrerat i näsan har testats med viss effekt på människors nattsömn. Det har också tagits fram hypokretin-receptoragonister som höjt vakenhetsgraden hos möss. Försök med genterapi i djurmodeller pågår. Denna forskning sker inte i Sverige och samtliga projekt befinner sig i tidig utvecklingsfas.

Ett läkemedel med långsam frisättning av den aktiva substansen i natriumoxybat väntas snart bli godkänt.

Det finns ett nationellt kvalitetsregister för narkolepsi initierat av Läkemedelsverket och Svenska neuroregister. Syftet är att över tid kunna följa såväl sjukdomsutveckling som olika behandlingar hos personer med narkolepsi.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord narcolepsy.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord narcolepsy.

Resurser

Barn- och vuxenneurologer ställer diagnos och behandlar narkolepsi. Regionklinikerna kan erbjuda råd och stöd vid behandling både till personer med sjukdomen och behandlande läkare.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om narkolepsi.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: narcolepsy-cataplexy.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Läkemedelsbehandling vid narkolepsi - bakgrundsdokumentation, publicerad på Läkemedelsverkets webbplats 2013, www.lakemedelsverket.se.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: narcolepsy 1, NRCLP1, cataplexy, included
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: narcolepsy-cataplexy
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: narcolepsy-cataplexy.

Litteratur

Alshaikh MK, Gacuan D, George S, Sharif M, Bahammam AS. Long-term follow-up of patients with narcolepsy-cataplexy treated with sodium oxybate (Xyrem). Clin Neuropharmacol 2011; 34: 1-4.

Aran A, Lin L, Nevsimalova S, Plazzi G, Hong SC, Weiner K et al. Elevated anti-streptococcal antibodies in patients with recent narcolepsy onset. Sleep 2009; 32: 979-983.

Aran A, Einen M, Lin L, Plazzi G, Nishino S, Mignot E. Clinical and therapeutic aspects of childhood narcolepsy-cataplexy: a retrospective study of 51 children. Sleep 2010; 33: 1457-1464.

Chaplin JE, Szakács A, Hallböök T, Darin N. The development of a health-related quality-of-life instrument for young people with narcolepsy: NARQoL-21. Health Qual Life Outcomes 2017; 15: 135. doi: 10.1186/s12955-017-0707-8.

Coelho FM, Pradella-Hallinan M, Predazzoli Neto M, Bittencourt LR, Tufik S. Prevalence of the HLA-DQB1*0602 allele in narcolepsy and idiopathic hypersomnia patients seen at a sleep disorders outpatient unit in São Paulo. Rev Bras Psiquiatr 2009; 31: 10-14.

Dauvilliers Y, Montplaisir J, Cochen V, Desautels A, Einen M, Lin L et al. Post-H1N1 narcolepsy-cataplexy. Sleep 2010; 33: 1428-1430.

Deloumeau A, Bayard S, Coquerel Q, Déchelotte P, Bole-Feysot C, Carlander B et al. Increased immune complexes of hypocretin autoantibodies in narcolepsy. PLoS One 2010; 5: e13320.

Hallböök T, Szakacs A , Bialek F, Feltelius N, Landtblom A-M, Malmgren K. Narkolepsi – ovanlig sjukdom som fått ökad uppmärksamhet. Läkartidningen 2014; 41: 1770-1773.

Hor H, Kutalik Z, Dauvilliers Y, Valsesia A, Lammers GJ, Donjacour CE et al. Genome-wide association study identifies new HLA class II haplotypes strongly protective against narcolepsy. Nat Genet 2010; 42: 786-789.

Gélineau J. De la narcolepsie. Gaz des Hop (Paris) 1880; 53: 535-637.

Littner MR, Kushida C, Wise M, Davila DG, Morgenthaler T, Lee-Chiong T et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep 2005; 28: 113-121.

Merino-Andréu M, Martinez-Bermejo A. Narcolepsy with and without cataplexy: an uncommon disabling and unrecognized disease. An Pediatr (Barc) 2009; 71: 524-534.

Morgenthaler TI, Kapur VK, Brown T, Swick TJ, Alessi C, Aurora RN et al. Practice parameters for the treatment of narcolepsy and other hypersomnias of central origin. Sleep 2007; 30: 1705-1711.

Nevsimalova S. Narcolepsy in childhood. Sleep Med Rev 2009; 13: 169-180.

Nevsimalova S, Jara C, Prihodova I, Kemlink D, Sonka K, Skibova J. Clinical features of childhood narcolepsy. Can cataplexy be foretold? Eur J Paediatr Neurol 2011; 15: 320-325.

Nishino S, Okuro M. Emerging treatments for narcolepsy and its related disorders. Expert Opin Emerg Drugs 2010; 15: 139-158.

Partinen M, Kornum BR, Plazzi G, Jennum P, Julkunen I, Vaarala O. Narcolepsy as an autoimmune disease: the role of H1N1 infection and vaccination. Lancet Neurol 2014; 13: 600-613.

Peraita-Adrados R, García-Peñas JJ, Ruiz-Falcó L, Gutiérrez-Solana L, López-Esteban P, Vicario JL et al. Clinical, polysomnographic and laboratory characteristics of narcolepsy-cataplexy in a sample of children and adolescents. Sleep Med 2011; 12: 24-27.

Persson I, Granath F, Askling J, Ludvigsson JF, Olsson T, Feltelius N. Risks of neurological and immune-related diseases, including narcolepsy, after vaccination with Pandemrix: a population- and registry-based cohort study with over 2 years of follow-up. J Intern Med 2014; 275: 172-190.

Sarkanen TO, Alakuijala APE, Dauvilliers YA, Partinen MM. Incidence of narcolepsy after H1N1 influenza and vaccinations: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2018; 38: 177-186.

Stores G, Montgomery P, Wiggs L. The psychosocial problems of children with narcolepsy and those with excessive daytime sleepiness of uncertain origin. Pediatrics 2006; 118: e1116-1123.

Sullivan SS. Narcolepsy in adolescents. Adolesc Med State Art Rev 2010; 21: 542-555.

Szakács A, Chaplin J E, Tideman P, Strömberg U, Nilsson J, Hallböök T. A population-based study of children with narcolepsy with or without the H1N1 influenza vaccination: health-related quality of life, adaptive behavior and parental stress. EJPN. In press.

Szakács A, Darin N, Hallbook T. Increased childhood incidence of narcolepsy in western Sweden after H1N1 influenza vaccination. Neurology 2013; 80: 1315-1321.

Szakács A, Hallböök T, Tideman P, Darin N, Wentz E. Psychiatric comorbidity and cognitive profile in children with narcolepsy with or without association to the H1N1 influenza vaccination. Sleep 2015; 38: 615-621.

Tafti M, Hor H, Dauvilliers Y, Lammers GJ, Overeem S, Mayer G et al. DQB1 locus alone explains most of the risk and protection in narcolepsy with cataplexy in Europe. Sleep 2014; 37: 19-25.

Vaarala O, Vuorela A, Partinen M, Baumann M, Freitag TL, Meri S et al. Antigenic differences between AS03 adjuvanted influenza A (H1N1) pandemic vaccines: implications for pandemrix-associated narcolepsy risk. PLoS One 2014; 9(12): e114361.

Westphal C. Eigenthümlich mit einschlafen verbundene Anfälle. Arch Psychiatr Nervenkr 1877; 7: 631-635.

Wise MS, Arand DL, Auger RR, Brooks SN, Watson NF. Treatment of narcolepsy and other hypersomnias of central origin. An american academy of sleep medicine review. Sleep 2007; 30: 1712-1727.

Zarocostas J. WHO backs further probes into possible link between H1N1 vaccine and narcolepsy in children. BMJ 2011; 342: d909. doi: 10.1136/bmj.d909.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent, överläkare Tove Hallböök, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, och överläkare Lars Palm, Skånes universitetssjukhus i Malmö.

Revideringen har gjorts av docent, överläkare Tove Hallböök, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.