Dystrofia myotonika

Sjukdom/tillstånd

Dystrofia myotonika (dystrofi = förtvining, myotoni = muskelstelhet) är en ärftlig neuromuskulär sjukdom som påverkar muskulaturen men också många andra organ i kroppen.

Sjukdomen finns i flera former. Dystrofia myotonika typ 1 är den vanligaste formen av muskeldystrofi hos vuxna. Om mamman har denna variant kan den ibland ge en svår medfödd form hos barnet, kallad kongenital (medfödd) dystrofia myotonika.

Dystrofia myotonika medför bland annat varierande grad av muskelsvaghet, muskelstelhet och grå starr (katarakt). Sjukdomen kan även påverka hjärtat, hormonproducerande körtlar och kognitiva funktioner. Det finns en stor variation i symtomens svårighetsgrad mellan olika personer med sjukdomen.

Behovet av behandling är varierande. En del symtom kan behandlas med läkemedel. Barn med sjukdomen behöver habiliteringsinsatser.

Dystrofia myotonika beskrevs 1905 av den tyske invärtesmedicinaren H Curschmann samt 1909 av den engelske neurologen och barnläkaren FE Batten och den tyske invärtesmedicinaren HGW Steinert. Sjukdomen benämns därför ibland efter dessa läkare. Den genetiska orsaken till sjukdomen kartlades 1992 av tre oberoende forskargrupper.

Det visade sig sedan att en del personer med sjukdomen saknade den beskrivna genförändringen och dessutom hade en något avvikande utbredning av muskelsymtomen. Denna variant kallas dystrofia myotonika typ 2 eller proximal (nära bålen) myoton myopati (muskelsjukdom), ofta förkortat till PROMM. Den genetiska förändring som orsakar typ 2 identifierades 1998.

Förekomst

I internationell medicinsk litteratur anges att dystrofia myotonika typ 1 förekommer hos cirka 12 personer per 100 000 invånare. Det innebär att det sammanlagt finns ungefär 1 000 personer med sjukdomen i Sverige. Inom vissa avgränsade regioner i världen, som delar av Norrbotten, är sjukdomen betydligt vanligare.

Typ 2 är ovanligare, men det finns inga säkra uppgifter för förekomsten. Den är vanligare i norra Europa, särskilt i Finland, än i övriga världen.

Orsak

Dystrofia myotonika typ 1

Dystrofia myotonika typ 1 orsakas av en förändring (mutation) i genen DMPK på kromosom 19 (19q13.2-q13.3). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet DMPK (dystrofia myotonika myotonin-proteinkinas). En specifik DNA-sekvens (CTG) i genen finns normalt upprepad 5-34 gånger. Vid dystrofia myotonika typ 1 är antalet kopior av DNA-sekvensen CTG ökad och området blir då instabilt, vilket innebär att ytterligare påbyggnad av antalet kopior kan ske när genen nedärvs. Ju fler kopior som tillkommer, desto svårare blir sjukdomen.

Personer med 35-49 kopior (premutation) har själva inga symtom, men deras barn riskerar att ärva ett större antal kopior än sin förälder och får då symtom.

Vid lindriga symtom med sen debut, ofta enbart grå starr, mycket lätt muskelsvaghet och ibland diabetes, är antalet kopior mellan 50 och 100. Mellan 100 och 200 kopior medför tidigare debutålder och fler symtom, till exempel muskelsvaghet och stelhet, och vid ännu större antal kopior (200-1 000) ökar antalet symtom och svårighetsgraden ytterligare.

Vid den svåraste, kongenitala typen av dystrofia myotonika finns symtom redan vid födseln, och antalet kopior överstiger 800.

Mutationen skadar inte direkt den del av genen som styr tillverkningen av DMPK. I stället gör mutationen att det bildas ett onormalt stort RNA (ribonucleic acid, ribonukleinsyra). RNA verkar normalt som en budbärare från DNA när protein ska bildas. Detta förstorade RNA har en ogynnsam påverkan på cellkärnans förmåga att styra tillverkningen av flera olika proteiner, till exempel muskelfiberns kloridkanal och insulinreceptorn. Kloridkanalen fungerar som en por i muskelfiberns membran som öppnas och släpper in kloridjoner. Den har betydelse för muskelcellens förmåga att dra ihop sig och därefter slappna av. Insulinreceptorn har betydelse för insulinets påverkan på celler och därmed för blodsockerkontroll. Detta förklarar symtom som muskelstelhet respektive diabetes. Andra proteiner som kan påverkas är kardiellt troponin med betydelse för hjärtfunktioner samt mikrotubuliassocierat protein som är viktigt för kognitiva funktioner.

Dystrofia myotonika typ 2

Dystrofia myotonika typ 2 orsakas av en likartad mutation i genen CNBP (cellular nucleic acid-binding protein) på kromosom 3 (3q13.3-q24). Instabiliteten har denna gång uppkommit på grund av att en speciell DNA-sekvens (CCTG) upprepas för många gånger. Normalt har man högst 75 sådana repetitioner. Vid dystrofia myotonika typ 2 finns från 75 och ända upp till 11 000 kopior av CCTG. Symtomen uppstår, liksom vid typ 1, på grund av ett onormalt förstorat RNA, med skadlig inverkan på cellkärnan.

För en liten andel av de personer med symtom som är karaktäristiska för dystrofia myotonika känner man inte till den genetiska orsaken.

Ärftlighet

Både dystrofia myotonika typ 1 och 2 nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en förändrad (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Det är vanligt att barn som ärvt den muterade genen får sjukdomen i en något svårare form än sin förälder. Det beror på anticipation (förväntanseffekt), vilket betyder att antalet repetitioner ofta ökar när mutationen överförs från en generation till en annan. Vid bildning av könscellen har den repeterande delen av genen då förlängts ytterligare.

Barn till mödrar med dystrofia myotonika typ 1 löper också en risk att få sjukdomen i en svår medfödd form, läs vidare om detta under rubriken Symtom.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Dystrofia myotonika typ 1

Det finns stora variationer både vid vilken ålder sjukdomen ger symtom och deras utbredning och svårighetsgrad. Ett samband finns mellan antalet kopior av CTG och sjukdomens svårighetsgrad.

Hos drygt 20 procent visar sig de första symtomen före 10 års ålder. Knappt hälften av dessa har den svåra och medfödda form som beskrivs nedan, övriga har den form som ibland benämns barndomstypen av sjukdomen. Vid båda formerna är symtomen från musklerna mindre framträdande än vid de senare debuterande formerna. Lindrig till medelsvår intellektuell funktionsnedsättning är i stället vanlig, och vid den kongenitala formen är denna ibland svår.

Vanligast vid typ 1 är annars att de första symtomen ger sig till känna i tonåren, med muskelstelhet, otydligt tal samt svaghet i händer och fötter. Ibland kan symtomen vara lindriga och upptäckas först som grå starr och hjärtsjukdom från 40 till 50 års ålder. Symtomen brukar visa sig tidigare och vara mer uttalade hos barn med sjukdomen än hos deras sjuka förälder.

Både vid dystrofia myotonika typ 1 och typ 2 är risken något ökad för att få en cancersjukdom.

Muskelsvaghet

Muskelsvagheten är till en början tydligast i ansikte, hals, händer och fötter. Försvagad ansiktsmuskulatur gör att mimiken blir utslätad. Ögonlocken kan hänga ned och delvis täcka pupillerna (ptos). Om tugg- och svalgmuskulaturen påverkas kan förmågan att tugga och svälja bli nedsatt. Problem med att svälja saliv kan yttra sig som dregling. Muskelsvaghet och nedsatt rörlighet i läppar, tunga och mjuka gommen (den mjuka vävnad som sitter längst bak i munnens tak) kan bidra till problem att äta samt talstörningar (dysartri) i form av öppen nasalitet (”tala i näsan”, rhinolalia aperta), otydligt uttal och svårighet att forma läppljuden (m, b och p). Svagheten brukar också märkas i de muskler på halsen som böjer huvudet framåt och nedåt.

Muskelsvagheten i händerna beror till en början på svaghet i de underarmsmuskler som böjer fingrarna och i de småmuskler i händerna som används när man kniper och spretar med fingrarna. I benen påverkas först de underbensmuskler som lyfter foten vid gång, vilket leder till droppfot, och de muskler som sträcker upp tårna. Med tiden blir muskelsvagheten svårare och mer utbredd. Hos vissa kan också andningsmuskulaturen försvagas senare under sjukdomsförloppet. Hur uttalad muskelsvagheten blir varierar dock mycket mellan olika personer med sjukdomen.

Myotoni

Med myotoni menas en stelhet i muskeln som följer på en muskelsammandragning. Myotonin omfattar tidigt i sjukdomsförloppet de muskler som är försvagade. Muskelsvagheten och stelheten gör att det till exempel blir svårt att räta ut fingrarna efter att ha greppat något och att käkarna blir stela när man tuggar. Vid upprepade muskelsammandragningar minskar myotonin, ett tecken som kallas uppvärmningsfenomen. Myotonin utvecklas gradvis efter cirka 7 års ålder och finns inte hos yngre barn med sjukdomen.

Hjärtsymtom

De flesta med sjukdomen får påverkan på hjärtat. Vanligast är rytmrubbningar. De beror på hinder i överledningen av nervimpulser mellan hjärtats förmak och kammare (atrioventrikulärt block, AV-block) eller på ett hinder i en av hjärtats skänklar i retledningssystemet, antingen skänkeln som aktiverar höger (högersidigt skänkelblock) eller vänster (vänstersidigt skänkelblock) kammare. Personer med dystrofia myotonika löper en ökad risk för plötslig hjärtdöd. En del kan med tiden utveckla hjärtsvikt. Det finns ett visst samband mellan hjärtkomplikationer vid dystrofia myotonika och graden av muskelsvaghet.

Katarakt (grå starr)

Grumlingar i ögats lins, katarakt, är mycket vanligt och ibland det första symtomet. Ofta utvecklas katarakten i 30 till 40-årsåldern.

Besvär från munhålan

Hos barn kan muskelsvagheten påverka tillväxten i ansiktsskelettet, vilket ger bettavvikelser, oftast öppet bett och korsbett. Även besvär från käklederna kan uppstå. Vuxna med sjukdomen har minskad salivproduktion, vilket i kombination med försämrad munmotorik ökar risken för karies. Med minskad salivmängd följer också muntorrhet. Det är vanligt med sväljningssvårigheter.

Mag-tarmsymtom

Diarré, förstoppning och magsmärtor är vanligt, vilket beror på att nerver och muskler i tarmen samt gallblåsans funktion påverkas. Ibland händer det att magsmärtorna blir så svåra att de felaktigt tolkas som tarmvred.

Hormonella (endokrina) symtom

Dystrofia myotonika typ 1 medför en ökad risk för att hormonproducerande körtlar ska svikta, vilket leder till en brist på olika hormoner. Brist på könshormoner kan göra att fertiliteten blir sämre och att kroppsbehåringen har en annorlunda utbredning än normalt.

Okänslighet för insulin gör att man löper en större risk att utveckla typ 2-diabetes. Det finns också risk för underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos).

Vid graviditet är risken något ökad för missfall och olika förlossningskomplikationer.

Trötthet

För cirka en tredjedel är uttalad dagtrötthet ett stort problem. Även sömnstörningar, som insomningssvårigheter, andningsuppehåll under sömn (sömnapné) och behov av lång nattsömn, ofta mer än 10 timmar, är vanligt.

Infektioner

Nästan hälften av alla med dystrofia myotonika typ 1 har låga halter av immunglobulin G (IgG), vilket kan öka risken för bakteriella infektioner.

Håravfall

Det är mycket vanligt att män med sjukdomen tidigare än andra tappar håret helt på främre delen av huvudet. Även kvinnor kan med tiden drabbas av detta.

Symtom från perifera nerver

Cirka en tredjedel av alla med sjukdomen har en lindrig känselstörning i fötterna till följd av skada på nervtrådar som utgår från perifera nervsystemet (det nervsystem som finns utanför hjärnan och ryggmärgen). Det medför sällan några svåra symtom.

Neuropsykologiska och neuropsykiatriska symtom

Hos många påverkas med tiden kognitiva funktioner kopplade till pannloben, till exempel minne, initiativförmåga, planerings- och organisationsförmåga samt personlighet och socialt beteende. Det finns inget tydligt samband med mutationens storlek, men däremot med insjuknandeålder, graden av inlärningsförmåga samt beteendemässiga och emotionella svårigheter. Inlärnings-, läs- och skrivsvårigheter, minnesproblem samt beteendeavvikelser, som sociala interaktionsproblem, ängslighet och ADHD, är speciellt vanligt hos dem som insjuknar före 10 års ålder. Alla får dock inte dessa symtom.

Medfödd (kongenital) dystrofia myotonika typ 1

Den sällsynta, medfödda formen av dystrofia myotonika omfattar knappt 10 procent av alla med typ 1. Barnens mödrar har ofta en lindrig form av sjukdomen, ibland med så lindriga symtom att någon diagnos inte har ställts. Det är vanligt att fosterrörelserna är svagare än normalt och att mängden fostervatten är ökad (polyhydramnios). En del av barnen dör före födseln.

De barn som föds är ofta tillväxthämmade och har en slapp muskulatur (muskulär hypotonus) och generell muskelsvaghet men ingen myotoni. Lederna är ofta felställda (kongenitala kontrakturer eller artrogrypos). Barnen har andningssvårigheter och kan inte suga. Andningshjälp och matning via en slang (sond) direkt till magsäcken, en så kallad knapp eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi), krävs för att barnen ska överleva den första tiden efter födseln. Nedsatt tarmfunktion (minskad peristaltik) leder till svår förstoppning och en utspänd buk, som ytterligare försvårar andningen. Gallstenar kan bildas till följd av försämrad funktion i gallblåsans muskulatur. Risken är också stor att det uppstår brist på vissa hormoner, som sköldkörtelhormon och kortisol, samt att känsligheten för insulin blir nedsatt. Med tiden ökar muskelstyrkan och barnen lär sig gå, men behöver senare i livet använda rullstol. Flertalet barn med den medfödda formen har en intellektuell funktionsnedsättning som ibland kan vara svår.

Dystrofia myotonika typ 2 (PROMM)

De flesta symtomen är desamma som vid typ 1. Skillnaden är att de vid typ 2 vanligen visar sig först i vuxen ålder och sällan blir lika uttalade som i svåra fall av typ 1. Muskelsvagheten och stelheten omfattar tidigt, utöver fingrarnas böjmuskler, fotmuskler och muskler i ansikte och nacke, också höft- och lårmuskler. Även om muskelstelheten är något mindre framträdande än vid typ 1 är muskelsmärta vanligare vid typ 2. Kvinnor med dystrofia myotonika typ 2 upplever ibland att symtomen förvärras i samband med graviditet.

Både vid dystrofia myotonika typ 1 och typ 2 är risken något ökad för att få en cancersjukdom.

Den medfödda formen (kongenital dystrofia myotonika) förekommer inte vid typ 2.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån de typiska symtomen och med elektrisk undersökning av muskulaturen (EMG, elektromyografi) som visar en karaktäristisk bild för myotonin och samtidigt tecken till muskelsjukdom. Det går dock inte att upptäcka myotoni vid EMG på förskolebarn.

Ibland tas ett prov på muskelvävnaden för mikroskopisk analys (muskelbiopsi) som brukar visa typiska förändringar.

DNA-analys kan bekräfta diagnosen både vid dystrofia myotonika typ 1 och typ 2.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Eftersom det inte finns någon botande behandling för dystrofia myotonika inriktas insatserna på att lindra symtomen, motverka och kompensera för funktionsnedsättningarna samt ge stöd. Behovet av behandling varierar utifrån ålder och hur svår sjukdomen är.

De flesta med sjukdomen får efter hand hjärtproblem och därför behövs regelbunden kontroll av hjärtats funktion med elektrokardiogram (EKG), helst även med 24-timmars registrering och ultraljud. En hjärtstimulator (pacemaker), som reglerar hjärtslagen, är ibland nödvändig. Om det finns tecken på hjärtsvikt, till exempel i form av andfåddhet, trötthet och svullna fötter och underben, kan detta behandlas med vätskedrivande och hjärtstimulerande mediciner.

Eventuella hormonbrister behöver utredas och behandlas. Regelbundna kontroller av blodsocker och sköldkörtelns funktion behövs. Underskott av sköldkörtelhormon (hypotyreos) behandlas med tillskott av sköldkörtelhormon i tablettform.

Om man har katarakt behöver den opereras.

Magknip och diarré går att behandla med läkemedel, i första hand kolestyramin, samt diet. Dietbehandlingen kräver stöd från en dietist.

Vid graviditet behövs extra noggranna kontroller, gärna på specialistmödravård. Det finns en ökad risk för förlossningskomplikationer.

Uttalad dagtrötthet går att lindra med mediciner som modafinil. Tröttheten förstärks av fysiska och psykiska ansträngningar. För att kunna disponera orken på bästa sätt är det värdefullt att hitta en bra balans mellan aktiviteter och vila, liksom att planera in tillfällen för återhämtning.

Vid brist på IgG och återkommande infektioner behövs regelbundet återkommande tillförsel av immunglobulin. Det ges som dropp, vanligen under huden (subkutant) eller i en blodåder (intravenöst).

Sug-, tugg- och sväljproblem, talsvårigheter och dregling behöver utredas och behandlas. Oftast krävs ett teamsamarbete där flera yrkeskategorier är inblandade. På de större sjukhusen finns specialistteam (dysfagi- och nutritionsteam) för utredning och behandling av sväljningsstörningar.

Många barn med sjukdomen har problem att klara tandborstning och tandläkarbesök, vilket gör att förstärkt förebyggande tandvård med täta besök behövs. Vid 7-9 års ålder bör också en tandregleringsspecialist konsulteras för att fastställa tand- och bettavvikelser samt för att planera eventuell bettkorrigerande behandling.

Muskelstelheten brukar inte vara ett så stort problem att den behöver behandlas med läkemedel. Vid dystrofia myotonika typ 2 kan muskelsmärtor lindras med läkemedel. Behovet av hjälpmedel och anpassning av miljön i hemmet, skolan eller på arbetsplatsen varierar. En del vuxna med sjukdomen klarar sin vardag och sitt arbetsliv utan hjälpmedel och anpassningar i miljön. Muskelsvagheten gör det ibland nödvändigt med en skena (ortos) som underlättar att hålla upp foten när den förs framåt vid gång. Vid uttalad svaghet behövs hjälpmedel som underlättar förflyttning, till exempel rollator och rullstol.

Barn och ungdomar med dystrofia myotonika behöver under uppväxtåren kontakt med en barnneurolog. De behöver också habiliteringsinsatser, som planeras utifrån de behov som finns och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Även föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. I vuxen ålder behövs fortsatta habiliteringsinsatser och psykologiskt stöd.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Insatserna anpassas efter de funktionsnedsättningar som varje barn har. Vid neuropsykologiska symtom kan utprovning och anpassning av kognitivt stöd, till exempel strukturschema, bildstöd, tidsstöd eller tidhjälpmedel, vara till stor hjälp för att skapa en väl strukturerad vardag. För barn med intellektuell funktionsnedsättning är det viktigt att arbeta med tidig språklig stimulans och alternativa och kompletterande kommunikationsvägar (AKK).

Daglig fysisk aktivitet och rörelseträning är viktig för att bevara funktioner och motverka felställningar. Ortopediska hjälpmedel som exempelvis ortoser kan behövas.

Hos en del vuxna kan den kognitiva förmågan försämras senare i sjukdomsförloppet. Bristen på mimik i kombination med talsvårigheterna uppfattas ibland felaktigt som intellektuell funktionsnedsättning.

Kunskap om sjukdomen underlättar när man ska ta ställning till olika utbildningar och vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga. Inför yrkesval bör man tänka på att undvika arbeten som medför stor fysisk ansträngning, framför allt utomhus vid kall väderlek. Vid funktionsnedsättningar som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när arbetsförmågan är påverkad.

Forskning

Nya sätt att behandla dystrofia myotonika har testats i små patientstudier:

Gao Z, Cooper TA. Antisense oligonucleotides: rising stars in eliminating RNA toxicity in myotonic dystrophy. Human Gene Ther 2013; 24: 499-507.

Heatwole CR, Eichinger KJ, Friedman DI et al. Open-label trial of recombinnat human insulin-like growth factor 1/recombinant human insulin-like growth factor binding protein 3 in myotonic dystrophy type 1. Arch Neurol 2011; 68: 37-44.

Utökade studier behövs innan man säkert kan avgöra om några av de testade läkemedlen är effektiva och säkra.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord: myotonic dystrophy.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: myotonic dystrophy.

Resurser

Barn- och vuxenneurologer vid läns- och universitetssjukhus kan fastställa diagnosen. Speciella enheter för neuromuskulär diagnostik finns vid universitetssjukhusen i Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Örebro.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om dystrofia myotonika.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: steinert myotonic dystrophy, myotonic dystrophy type 2.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Dystrofia myotonika, Skandinaviskt konsensusprogram, vårdprogram för diagnostik och behandling (2010).

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: myotonic dystrophy 1, myotonic dystrophy 2
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: myotonic dystrophy 1, myotonic dystrophy 2
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: steinert myotonic dystrophy, myotonic dystrophy type 2.

Litteratur

Awater C, Zerres K, Rudnik-Schöneborne S. Pregnancy course and outcome in women with hereditary neuromuscular disorders: comparison of obstetric risks in 178 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162: 153-159.

Axford MM, Pearson CE. Illuminating CNS and cognitive issues in myotonic dystrophy: Workshop report. Neuromuscul Disord 2013; 23: 370-374.

Bhat S, Sander HW, Grewal RP, Chokroverty S. Sleep disordered breathing and other sleep dysfunction in myotonic dystrophy type 2. Sleep Med 2012; 13: 1207-1208.

Batten FE, Gibb HP. Myotonia atrophica. Brain 1909; 32: 187-205.

Bellini M, Biagi S, Stasi C, Costa F, Mumolo MG, Ricchiuti A et al. Gastrointestinal manifestations in myotonic muscular dystrophy. World J Gastroenterol 2006; 12: 1821-1828.

Bugiardini E, Meola G; DM-CNS Group. Consensus on cerebral involvement in myotonic dystrophy: workshop report: May 24-27, 2013, Ferrere (AT), Italy. 2014; 24: 445-452.

Chaudhry SP1, Frishman WH. Myotonic dystrophies and the heart. Cardiol Rev 2012; 20: 1-3.

Curschmann H. Über partielle Myotonie unter dem Bilde einer Beschäftigungsneurse und Lähmung. Berliner klinische Wochenschrift 1905; 42: 1175-1185.

Day JW, Ricker K, Jacobsen JF, Rasmussen LJ, Dick KA, Kreiss W et al. Myotonic dystrophy type 2: molecular, diagnostic and clinical spectrum. Neurology 2003; 60: 657-664.

Dauvilliers YA, Laberge L. Myotonic dystrophy type 1, daytime sleepiness and REM sleep dysregulation. Sleep Med Rev 2012; 16: 539-545.

Douniol M, Jacquette A, Cohen D, Bodeau N, Rachini L, Angeard N et al. Psychiatric and cognitive phenotype of childhood myotonic dystrophy type 1. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 905-911.

Ekström AB, Hakenäs-Plate L, Tulinius M, Wentz E. Cognition and adaptive skills in myotonic dystrophy type 1: a study of 55 individuals with congenital and childhood forms. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 982-990.

Ercolin B, Sassi FC, Mangilli LD, Mendonca LI, Limongi SC, de Andrade CR. Oral motor movements and swallowing in patients with myotonic dystrophy type 1. Dysphagia 2013; 28: 446-454.

Fu YH, Pizzuti A, Fenwick RG Jr, King J, Rajnrayan S, Dunne PW et al. An unstable triplet repeat in a gene related to myotonic muscular dystrophy. Science 1992; 255: 1256-1258.

Groh WJ, Groh MR, Saha C, Kincaid JC, Simmons Z, Ciafaloni E et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med 2008; 358: 2688-2697.

Groh WJ, Groh MR, Shen C, Monckton DG, Bodkin CL, Pascuzzi RM. Survival and CTG repeat expansion in adults with myotonic dystrophy type 1. Muscle nerve 2011; 43: 648-651.

Haensch CA, Wehe J, Jigalin A, Isenmann S. Gastroparesis in myotonic dystrophy 1. Clin Auton Res 2011; 21: 125-126.

Heatwole C, Bode R, Johnson N, Quinn C, Martens W, McDermott MP et al. Patient-reported impact of symtoms in myotonic dystrophy type 1 (PRISM-1). Neurology 2012; 79: 348-357.

Hilton-Jones D, Bowler M, Lochmueller H, Longman C, Petty R, Roberts M et al. Modafinil for excessive daytime sleepiness in myotonic dystrophy type 1-The patients’ perspective. Neuromuscul Disord 2012; 22: 597-603.

Johnson NE, Heatwole CR. Myotonic dystrophy: from bench to bedside. Semin Neurol 2012; 32: 246-254.

Kierkegaard M, Harms-Ringdahl K, Edström L, Widén Holmqvist L, Tollbäck A. Feasibility and effects of a physical exercise programme in adults with myotonic dystrophy type 1: a randomized controlled pilot study. J Rehabil Med 2011; 43: 695-702.

Laberge L, Gagnon C, Dauvilliers Y. Daytime sleepiness and myotonic dystrophy. Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13: 340.

Logigian EL, Martens WB, Moxley RT, McDermott MP, Dilek N, Wiegner AW et al. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010; 74: 1441-1448.

Mathieu J, Allard P, Gobeil G, Girard M, De Braekeleer M, Begin P. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of myotonic dystrophy. Neurology 1997; 49: 1646-1650.

McNally EM, Sparano D. Mechanisms and management of the heart in myotonic dystrophy. Heart 2011; 97: 1094-1100.

Meola G. Clinical aspects, molecular pathomechanisms and management of myotonicdystrophies. Acta Myol 2013; 32: 154-165.

Minnerop M, Weber B, Schoene-Bake JC, Roeske S, Mirbach S, Anspach C et al. The brain in myotonic dystrophy 1 and 2: evidence for a predominant white matter disease. Brain 2011; 134: 3530-3546.

Modoni A, Silvestri G, Vita MG, Quaranta D, Tonali PA, Marra CJ. Cognitive impairment in myotonic dystrophy type 1 (DM1): a longitudinal follow-up study. Neurol 2008; 255: 1737-1742.

Mörner S, Lindqvist P, Mellberg C, Olofsson BO, Backman C, Henein M et al. Profound cardiac conduction delay predicts mortality in myotonic dystrophy type 1. J Intern Med 2010; 268: 59-65.

Orngreen MC, Arlien-Soborg P, Duno M, Hertz JM, Vissing J. Endocrine function in 97 patients with myotonic dystrophy type 1. J Neurol 2012; 259: 912-920.

Pan-Hammarström Q, Wen S, Ghanaat-Pour H, Solders G, Forsberg H, Hammarström L. Lack of correlation between the reduction of serum immunoglobulin concentration and the CTG repeat expansion in patients with type 1 dystrophia myotonica. J Neuroimmunol 2003; 144: 100-104.

Peric S, Stojanovic VR, Nikolic A, Kacar A, Basta I, Pavlovic S et al. Peripheral neuropathy in patients with myotonic dystrophy type 1. Neurol Res 2013; 35: 331-335.

Petri H, Vissing J, Witting N, Bundgaard H, Køber L. Cardiac manifestations of myotonic dystrophy type 1. Int J Cardiol 2012; 160: 82-88.

Pincherle A, Patruno V, Raimondi P, Moretti S, Dominese A, Martinelli-Boneschi F et al. Sleep breathing disorders in 40 Italian patients with myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord 2012; 22: 219-224.

Rudnik-Schoneborn S, Zerres K. Outcome in pregnancies complicated by myotonic dystrophy: a study of 31 patients and review of the litterature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114: 44-53.

Rudnik-Schoneborn S, Schneider-Gold C, Raabe U, Kress W, Zerres K, Schoser BG. Outcome and effect of pregnancy in myotonic dystrophy type 2. Neurology 2006; 66: 579-580.

Sansone VA, Brigonzi E, Schoser B, Villani S, Gaeta M, De Ambroggi G et al. The frequency and severity of cardiac involvement in myotonic dystrophy type 2 (DM2): long-term outcomes. Int J Cardiol 2013; 168: 1147-1153.

Sjögreen L, Engvall M, Ekström A-B, Lohmander A, Kiliaridis S, Tulinius M. Orofacial dysfunction in children and adolescents with myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 18-22.

Steinert HHW. Myopathologische Beiträge. I. Über das klinische und anatomische Bilde des Muskelschwunds des Myotoniker. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde 1909; 37: 58-104.

Thornton CA. Myotonic dystrophy. Neurol Clin 2014; 32: 705-719.

Tielman AA, van Vliet J, Jansen JB, van der Kooi AJ, Borm GF, van Engelen BG. Gastrointestinal involvement is frequent in Myotonic Dystrophie type 2. Neuromuscul Disord 2008; 18: 646-649.

Veyckemans F, Scholtes JL. Myotonic dystrophies type 1 and 2: anesthetic care. Paediatr Anaesth 2013; 23: 794-803.

Win AK, Perattur PG, Pulido JS, Pulido CM, Lindor NM. Increased cancer risks in myotonic dystrophy. Mayo Clin Proc 2012; 87: 130-135.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.