Coffin-Lowrys syndrom

Sjukdom/tillstånd

Coffin-Lowrys syndrom kännetecknas av bland annat intellektuell funktionsnedsättning, kortväxthet, skelettavvikelser, hjärtproblem, hörselnedsättning och en form av anfall med plötslig förlust av muskelkraft. Självskadebeteende och autistiska drag förekommer hos en del. Till syndromet hör också speciella ansiktsdrag, som blir mer framträdande med åren. Symtomen varierar mellan olika personer med syndromet, men männen får i allmänhet svårare symtom än kvinnorna. Syndromet ärvs via X-kromosomen.

Behandlingen anpassas individuellt efter vilka symtom och funktionsnedsättningar syndromet medför. Kontakt med flera olika specialister behövs, till exempel barnneurolog, barnortoped, barnkirurg och barnhjärtläkare. Habiliteringsinsatser behövs för att förebygga och kompensera för de svårigheter som funktionsnedsättningarna kan medföra i det dagliga livet.

Syndromet rapporterades första gången 1966 av den amerikanske barnläkaren Grange S Coffin, som beskrev två pojkar med kortväxthet, intellektuell funktionsnedsättning, överrörliga leder och ett karaktäristiskt utseende. Några år senare rapporterade den i Kanada verksamme brittiske genetikern Robert Brian Lowry ytterligare fem personer med likartad sjukdomsbild.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har syndromet, men uppskattningsvis finns det hos 1-2 personer per 100 000 invånare.

Orsak

Syndromet orsakas oftast av en förändring (mutation) i genen RPS6KA3 på X-kromosomen (Xp22.2-p22.1). Hos vissa personer med syndromet är orsaken okänd och det har inte gått att påvisa en mutation i denna gen.

RPS6KA3 är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet RSK2 (ribosomalt S6-kinas 2). Proteinet är ett enzym som ingår i ett signalsystem som hjälper till att kontrollera aktiviteten hos andra gener, vilka är nödvändiga för att nervceller ska överleva. Signalvägarna är av betydelse för bland annat inlärning, minnesfunktioner och tillväxt av nervceller. Mutationen leder till att det bildas för lite eller inget alls av proteinet.

Ärftlighet

Coffin-Lowrys syndrom ärvs genom X-kromosombunden nedärvning. Detta innebär att den muterade genen är belägen på X-kromosomen och att kvinnor som bär på den muterade genen på en av sina två X-kromosomer oftast får lindrigare eller inga symtom alls, medan män med mutationen på sin enda X-kromosom får mer uttalade symtom.

X-kromosombunden nedärvning från kvinna, med muterad gen.

Mellan 20 och 30 procent av alla barn med Coffin-Lowrys syndrom har ärvt mutationen via mamman, som kan vara symtomfri, ha syndromet eller ha lindriga symtom.

För en kvinna som bär på mutationen är sannolikheten 50 procent att överföra det till sina barn. Även om kvinnan själv har lindriga symtom kan hon få en dotter med svåra symtom. De söner och döttrar som har ärvt den normala genen av moderns två RPS6KA3 får inte syndromet och kan inte heller föra mutationen vidare.

Män med Coffin-Lowrys syndrom överför den muterade genen till alla sina döttrar, medan sönerna inte blir sjuka, eftersom de ärver en Y-kromosom från pappan. Det är emellertid osannolikt att män med syndromet bildar familj.

I 70-80 procent av fallen uppstår syndromet som en nymutation. Mutationen har då antingen skett i en tidig celldelning hos barnet eller i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än en procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Symtombilden vid Coffin-Lowrys syndrom varierar men är vanligen svårare hos männen än hos kvinnorna. Symtomen är intellektuell funktionsnedsättning, kortväxthet, skelett- och bindvävsavvikelser, hjärtproblem, speciella ansiktsdrag och en särskild sorts anfall med plötslig förlust av muskelkraft. Dessa symtom kan också förekomma hos kvinnliga bärare av en muterad gen.

Barn med syndromet har ofta normal födelsevikt och längd. En del nyfödda har låg muskelspänning (hypotonus) och överrörliga leder. Den låga muskelspänningen kan göra det svårt för en del av barnen att suga och att få i sig näring.

Det blir alltmer uppenbart under de första åren att barnen inte växer eller utvecklas normalt. Den motoriska utvecklingen påverkas, vilket gäller både fin- och grovmotorik. Barnen lär sig sitta, krypa och gå senare än sina jämnåriga.

Nästan alla pojkar med syndromet har en måttlig eller svår intellektuell funktionsnedsättning, och kvinnor med en muterad gen har ofta en intellektuell funktionsnedsättning som är lindrig eller måttlig.

Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig, planera och utföra saker samt lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär det svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, måttlig eller svår) och grad av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet samt syn och hörsel.

En del med syndromet har autistiska drag och självskadebeteende. Kvinnor som bär på den muterade genen har ofta psykiatriska symtom, till exempel psykoser och olika tvångssyndrom.

Med tiden blir de för syndromet typiska ansiktsdragen mer framträdande. Personer med syndromet har bred panna, brett mellan ögonen (hypertelorism), nedåtsluttande ögonspringor, veck i inre ögonvrån (epikantusveck), kort, bred näsa med låg näsrygg, tjocka näsvingar och bred nässkiljevägg, vilket kan göra att näsborrarna ser små ut, tjocka läppar, stor mun som ofta hålls öppen, stora öron och litet huvud (mikrocefali). Hakan är liten (mikrognati) i barnaåren men blir sedan framträdande (prognati).

Händerna är ofta stora och mjuka med överrörliga leder och fingrarna korta, breda och konformade med smala naglar. Fyrfingerfåra kan finnas i handflatan. Underarmarna kan vara mjuka och stora på grund av ökad mängd underhudsfett. Med tiden utvecklar personer med syndromet ofta en disproportionerlig kortväxthet med korta ben.

Det är vanligt med missbildningar i hjärnan, till exempel underutvecklad hjärna (cerebral hypotrofi) och lillhjärna (cerebellumhypoplasi), liksom att hjärnbalken som förbinder de båda hjärnhalvorna kan vara underutvecklad eller saknas (corpus callosum agenesi). Förstorade vätskefyllda hålrum (ventriklar) och en ökad mängd vätska runt hjärnan förekommer ibland. Det kan i sällsynta fall leda till ett ökat vätsketryck i hjärnan (hydrocefalus). Hos en del av barnen kan det ibland finnas en försenad slutning av den främre fontanellen.

Speciellt för syndromet är SIDE-attacker (stimulus induced drop episodes), som finns hos cirka 20 procent. Det är en form av anfall med plötslig förlust av muskelkraft eller anfall av ökad muskeltonus. Anfallen utlöses av oväntade ljud eller plötslig beröring, börjar vanligen i skolåldern och drabbar både pojkar och flickor. De är mycket kortvariga och orsakar inte medvetslöshet men innebär en risk att falla ihop och skada sig.

Omkring fem procent med syndromet har epilepsi. Det är också vanligt med en kombination av epileptiska anfall och SIDE-attacker, liksom att symtombilden varierar över åren. Upprepade andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) kan också förekomma.

Hörselnedsättning förekommer hos cirka 30 procent och beror på att nervsystemet inte kan förmedla ljudimpulser (sensorineural hörselnedsättning) från innerörat till hjärnan. Synnedsättning är ovanligt men finns ibland på grund av grå starr (katarakt) eller förtvining (atrofi) av näthinnan och synnerven. Hos en del uppstår inflammation i ögonlocken (blefarit).

Ungefär hälften av pojkarna och en tredjedel av flickorna med syndromet har en kraftig ryggradskrökning (kyfos och skolios). Bröstkorgen kan också ha avvikelser, till exempel kölbröst (pectus carinatum), trattbröst (pectus excavatum) och tudelat bröstben. Försämring av skelettavvikelserna kan ske snabbt, speciellt i tillväxtperioderna och är framför allt märkbara i tonåren. Oftast sker sedan en gradvis försämring även i vuxen ålder, eftersom felställningarna inte stabiliseras när barnet har slutat växa. Följden kan bli att rörligheten blir nedsatt och påverkar hjärt- och lungfunktion, vilket kan medföra för tidig död.

Medfödd förträngning i ryggmärgskanalen (spinal stenos) i kombination med tilltagande förkalkningar av ligament kan leda till att ryggmärgen påverkas, med neurologiska symtom som ökande muskelspänning (spasticitet) och förlamning. Detta kan i sin tur orsaka felställningar (kontrakturer) och gångsvårigheter. Kroppshållningen kan också bli alltmer framåtböjd och avvikande med åren.

Hjärtfel av olika slag förekommer hos cirka 15 procent av pojkarna med syndromet, men mera sällan hos flickor, och kan påverka livslängden. Hjärtfel som beskrivits är bland annat fel i klaffen mellan vänster förmak och kammare (mitralisklaffen), till exempel läckage i klaffen (mitralisinsufficiens) eller att klaffen är förslappad (mitralisklaffsprolaps). Hjärtmuskeln kan bli förtjockad och försvagad i kammarväggarna och i skiljeväggen mellan kamrarna (hypertrofisk kardiomyopati). Utbuktningar (aneurysm) längs stora kroppspulsådern och lungartären finns ibland.

Det är också vanligt med lungproblem som emfysem och lunginflammationer. Emfysem innebär att lungblåsorna blir färre och större, vilket ökar risken för att de ska brista.

Andra symtom som förekommer är muskelsvaghet, mjuk och tänjbar hud, överrörliga leder, plattfothet, navel- och ljumskbråck, fickbildningar i tarmen (divertiklar) och framfall (prolaps) av ändtarmen.

Tandavvikelser finns ofta. Både mjölktänderna och de permanenta tänderna kan komma fram senare än normalt och tappas tidigt, för mjölktändernas del utan att roten först har brutits ned (resorberats). Detta beror på att tändernas rotcement inte fungerar normalt. En del barn kan helt sakna tandanlag och många har glest mellan framtänderna. Bettavvikelser, med framför allt öppet bett och underbett, beskrivs ofta hos barn med syndromet, liksom högt gomtak. Tungan kan ha en fåra i mittlinjen.

Vuxna med Coffin-Lowrys syndrom har ofta problem med stelhet och smärtor samt neurologiska symtom på grund av skelettförändringarna. Livslängden kan vara förkortad hos en del med syndromet. Det gäller framför allt för dem som har hjärtfel, lungproblem, epilepsi, spinal stenos och/eller svår kyfoskolios.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån typiska ansiktsdrag och symtom. Skelettröntgen kan vara till hjälp för att konstatera sådant som kan styrka diagnosen, till exempel försenad skelettmognad, förtjockad skalle, stora bihålor, smalt bäcken, förkalkningar i ledbanden mellan ryggkotbågarna (ligamenta flava), kyfoskolios och andra kotmissbildningar samt förändringar i handskelettet.

DNA-baserad diagnostik kan påvisa mutation i RPS6KA3 hos de flesta med Coffin-Lowrys syndrom.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Insatserna vid Coffin-Lowrys syndrom syftar till att lindra symtomen, förebygga de medicinska komplikationerna och kompensera för funktionsnedsättningarna. Barnen behöver också habiliterande insatser. All behandling anpassas till individuella behov.

Hos de flesta barn med syndromet påverkas flera olika organ, vilket gör att de behöver kontakt och uppföljning av flera olika specialister, till exempel barnhjärtläkare, barnortoped, barnneurolog och hörselläkare.

För att de barn som har svårt att suga och svälja ska få i sig tillräckligt med näring kan föräldrarna behöva kontakt med ett nutritionsteam. En del barn behöver sondmatas genom en slang som förs via näsan, svalget och matstrupen till den övre delen av tunntarmen. Vid långvariga matningssvårigheter kan näringen ges via en så kallad knapp efter en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), som är en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen.

Det är viktigt att tidigt upptäcka hjärtfel och avvikelser i skelettet för att förhindra allvarliga komplikationer. Eftersom kraftiga ryggradskrökningar är vanliga behövs återkommande kontroller av ryggen under hela livet. Röntgenundersökningar kan behöva göras för att mäta avvikelserna exakt och avgöra om de tilltar. Skolios/kyfos behandlas ibland med korsett i tidigt skede, men är avvikelsen alltför stor kan det bli nödvändigt med operation.

Hjärtat bör undersökas med ultraljud och EKG. En barnhjärtläkare avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. En del hjärtfel kan behöva opereras. Eftersom hjärtpåverkan kan visa sig senare i livet krävs upprepade ultraljudsundersökningar.

Vid narkos är det viktigt att vara uppmärksam på de risker som är förknippade med att personer med syndromet kan ha till exempel hjärtproblem, epilepsi, skolios/kyfos och skelettförändringar i bröstkorgen.

För att förhindra SIDE-attackerna bör personer med syndromet så mycket som möjligt undvika och skyddas från de situationer som utlöser attackerna. För att förhindra skada behövs ibland behandling med läkemedel. SIDE- attackerna är svårbehandlade men vissa kan uppleva förbättring av till exempel klonazepam. En del kan behöva använda till exempel hjälm eller rullstol för att undvika fallskador. Epilepsi behandlas också med läkemedel.

Kombinationen av neurologiska symtom, som spasticitet och förlamning kan uppstå till följd av att ryggmärgen påverkas och gör att en del personer med syndromet behöver använda rullstol vid förflyttning.

För barn med sömnapné finns särskilda alarm och andningshjälpmedel, till exempel CPAP-utrustning (continuous positive airway pressure). Det är en andningsmask som används under sömnen och håller luftvägarna öppna genom att pressa in luft genom näsan.

Det är viktigt att tidigt undersöka och regelbundet följa upp synen och hörseln. Om det finns en hörselnedsättning kan den ibland kompenseras med hörhjälpmedel. Vid svårare hörselnedsättning används ibland kokleaimplantat (CI) som stimulerar hörselnerven med hjälp av elektriska impulser. Grå starr opereras.

Barnen bör ha kontakt med en barntandvårdsspecialist (pedodontist) och få förebyggande tandvård.

Habilitering

Barn med Coffin-Lowrys syndrom behöver habiliterande insatser, som också innefattar syn- och hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas oftast hos barn med Coffin-Lowrys syndrom och det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt vid behov alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt. Om autistiska drag och självskadande beteende förekommer görs en neuropsykiatrisk bedömning. Kunskap om vad som utlöser självskadebeteendet är viktigt för att så långt som möjligt undvika eller minska att det uppkommer. Omgivningens förmåga att kommunicera med barnet på rätt nivå är liksom strukturerade aktiviteter, fasta rutiner, lugn miljö och förberedelser inför förändringar av stor betydelse för att minska eventuella beteendestörningar. Ofta behövs också behandling med mediciner.

De flesta barn med syndromet behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Ofta behövs den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Föräldrar och syskon får stöd när diagnosen ställs och under hela barnets uppväxt. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Ett nära samarbete sker också med kommunen, som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser. En fungerande avlösning, utformad efter varje familjs behov, är av stor betydelse. Familjen kan också behöva hjälp med att samordna de olika insatserna.

I vuxen ålder behövs fortsatta habiliterande insatser och stöd i det dagliga livet. Det kan vara till exempel stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: coffin-lowry syndrome.

Resurser

Avdelningar för klinisk genetik på universitetssjukhusen.

Det finns ett team med särskild kunskap om Coffin-Lowrys syndrom vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Kontaktperson är koordinator Eva Ekblom, Centrum för sällsynta diagnoser, Klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, tel 08-123 756 26, e-post sallsynta.karolinska@sll.se.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Coffin-Lowrys syndrom.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: coffin-lowry syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: coffin-lowry syndrome, CLS
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: coffin-lowry syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: coffin-lowry syndrome.

Litteratur

Ammar MR, Humeau Y, Hanauer A, Nieswandt B, Bader MF, Vitale N. The Coffin-Lowry syndrome-associated protein RSK2 regulates neurite outgrowth through phosphorylation of phospholipase D1 (PLD1) and synthesis of phosphatidic acid. J Neurosci 2013 11; 33: 19470-19479.

Arslan EA, Ceylaner S, Turanlı G. Stimulus-induced myoclonus treated effectively with clonazepam in genetically confirmed Coffin-Lowry syndrome. lepsy Behav Case Rep 2014 25; 2: 196-198.

Beck K, Ehmann N, Andlauer TF, Ljaschenko D, Strecker K, Fischer M et al. Loss of the Coffin-Lowry syndrome-associated gene RSK2 alters ERK activity, synaptic function and axonal transport in drosophila motoneurons. Dis Model Mech 2015; 8: 1389-1400.

Coffin GS, Siris E, Wegienka LC. Mental retardation with osteocartilaginous anomalies. Am J Dis Child 1966; 112: 205-213.

Coffin GS. Postmortem findings in the Coffin-Lowry syndrome. Genet Med 2003; 5: 187-193.

Delaunoy JP, Dubos A, Marques Pereira P, Hanauer A. Identification of novel mutations in the RSK2 gene (RPS6KA3) in patients with Coffin-Lowry syndrome. Clin Genet 2006; 70: 161-166.

Fryns JP. Osteopenia, abnormal dentition, hydrops fetalis and communicating hydrocephalus: unusual early clinical signs in Coffin Lowry syndrome. Clin Genet 1996; 50:112.

Harum KH, Alemi L, Johnston MV. Cognitive impairment in Coffin-Lowry syndrome correlates with reduced RSK2 activation. Neurology 2001; 56: 207-214.

Horn D, Delaunoy JP, Kunze J: Prenatal diagnosis in Coffin-Lowry syndrome demonstrates germinal mosaicism confirmed by mutation analysis. Prenat Diagn 2001; 21: 881-884.

Hunter AGW. Coffin-Lowry syndrome: a 20-year follow-up and review of long-term outcomes. Am J Med Genet 2002; 111: 345-355.

Imataka G, Nakajima I, Goto K, Konno W, Hirabayashi H, Arisaka O. Drop episodes improved after tracheotomy: a case of Coffin-Lowry syndrome associated with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20: 498-501.

Jacquot S, Merienne K, Pannetier S, Blumenfeld S, Schinzel A, Hanauer A. Germline mosaicism in Coffin-Lowry syndrome. Eur J Hum Genet 1998; 6: 578-582.

Jin S, Hahn JS, Hanauer A. Stimulus-induced drop episodes in Coffin-Lowry syndrome. Eur J Med Genet 2012; 55: 335-337.

Koehne T, Jeschke A, Petermann F, Seitz S, Neven M, Peters S et al. Rsk2, the kinase mutated in Coffin-Lowry syndrome, Controls Cementum Formation. J Dent Res 2016; 95: 752-760.

Lowry B, Miller JR, Fraser F. A new dominant gene mental retardation syndrome. Am J Dis Child 1971; 121: 496-500.

Marques Pereira P, Schneider A, Pannetier S, Heron D, Hanauer A. Coffin-Lowry syndrome. Europ J Hum Genet 2010; 18: 627-633.

Massin MM, Radermecker MA, Verloes A, Jacquot S, Grenade T. Cardiac involvement in Coffin-Lowry syndrome. Acta Paediat 1999; 88: 468-470.

Mehmood T, Schneider A, Sibille J, Marques Pereira P, Pannetier S, Ammar MR et al. Transcriptome profile reveals AMPA receptor dysfunction in the hippocampus of the Rsk2-knockout mice, an animal model of Coffin-Lowry syndrome. Hum Genet 2011; 129: 255-269.

Norderyd J, Aronsson J. Hypoplastic root cementum and premature loss of primary teeth in Coffin-Lowry syndrome: a case report. Int J Paediatr Dent 2012; 22: 154-156.

Simensen RJ, Abidi F, Collins JS, Schwartz CE, Stevenson RE. Cognitive function in Coffin-Lowry syndrome. Clin Genet 2002; 61: 299-304.

Singh PM, Baidya DK, Govindarajan S, Trikha A. Ocular surgery in a child with Coffin Lowry syndrome: Anesthetic concerns. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29: 114-116.

Stephenson JB, Hoffman MC, Russell AJ, Falconer J, Beach RC, Tolmie JL et al. The movement disorders of Coffin-Lowry syndrome. Brain Dev 2005; 27: 108-113.

Trivier E, De Cesare D, Jacquot S, Pannetier S, Zackai E, Young I et al. Mutations in the kinase Rsk-2 associated with Coffin-Lowry syndrome. Nature 1996; 384: 567-570.

Upadia J, Oakes J, Hamm A, Hurst AC, Robin NH. Foramen magnum compression in Coffin-Lowry syndrome: A case report. Am J Med Genet A 2017; 173: 1087-1089.

Wilson WG, Kelly TE. Early recognition of the Coffin-Lowry syndrome. Am J Med Genet 1981; 8: 215-220.

Zeniou M, Ding T, Trivier E, Hanauer A. Expression analysis of RSK gene family members: the RSK2 gene, mutated in Coffin-Lowry syndrome, is prominently expressed in brain structures essential for cognitive function and learning. Hum Mol Genet 2002; 11: 2929-2940.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor, överläkare, Ann Nordgren, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.