Inklusionskroppsmyosit

Sjukdom/tillstånd

Inklusionskroppsmyosit är en muskelsjukdom som innebär att den viljestyrda muskulaturen, även kallad tvärstrimmig muskulatur, långsamt förtvinar och försvagas. Sjukdomen ingår i gruppen idiopatisk (orsaken okänd) myosit (muskelinflammation). Den förekommer främst hos personer över 50 år och är vanligare bland män än hos kvinnor.

Symtomens svårighetsgrad och hur snabbt sjukdomen fortskrider varierar. Svagheten och muskelförtviningen brukar först drabba musklerna i låren och höfterna vilket gör det svårt att resa sig upp och att gå. De långa fingerböjarmusklerna på underarmarna försvagas tidigt så att förmågan att gripa och bära blir nedsatt. Hos cirka hälften av dem som har sjukdomen påverkas muskler i svalget vilket gör det besvärligt att svälja. Senare försvagas även övrig tvärstrimmig muskulatur, främst i överarmar, skuldror och nacke. Även andningsmusklerna kan påverkas, däremot inte hjärtmuskeln.

Det finns ingen botande behandling men symtomen kan behandlas på olika sätt. Fysioterapi är en viktig del av behandlingen och varsam fysisk träning rekommenderas, men intensivt muskelarbete kan förvärra sjukdomen. Vid stora svårigheter att svälja görs ibland en operation av svalgets ringmuskel. Den tilltagande muskelsvagheten gör att de flesta med tiden behöver använda rullstol.

Inklusionskroppsmyosit beskrevs första gången 1967 av den amerikanska läkaren Shi-Ming Chou. I sjukdomsgruppen idiopatisk myosit ingår även polymyosit och dermatomyosit som också orsakar muskelsvaghet och muskelförtvining. Separata informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

Hur många som insjuknar i inklusionskroppsmyosit per år i Sverige är inte känt. I en norsk studie från 2015 beräknas att det i Norge årligen insjuknar 2-6 personer per miljon invånare.

Antal personer i Sverige som har inklusionskroppsmyosit är inte heller känt. I studier från Australien och Holland beräknas förekomsten till 5-10 personer per miljon invånare. I den norska studien beräknas förekomsten till 33 personer per miljon invånare, vilket skulle motsvara drygt 300 personer i Sverige.

Sjukdomen är två till tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor.

Orsak

Orsaken till inklusionskroppsmyosit är inte helt klarlagd. Det har länge diskuterats om det är en primärt inflammatorisk muskelsjukdom eller en muskelnedbrytande sjukdom med sekundär inflammation. Ny forskning visar att det mest sannolikt är en inflammatorisk autoimmun sjukdom, vilket innebär att immunförsvaret felaktigt riktas mot kroppens egna vävnader.

En analys av muskelprov från personer med sjukdomen visar ansamlingar av lymfocyter, som är en typ av vita blodkroppar, i muskelvävnaden. Muskelfibrerna omges av lymfocyterna som angriper muskelvävnaden, vilket gör att muskelcellerna förtvinar. Trots att muskelvävnaden har en bra förmåga till läkning räcker denna förmåga inte till, utan det uppstår muskelsvaghet och minskad muskelmassa. Det bildas också en ökad mängd bindväv mellan muskelfibrerna. Vilket protein i muskelcellerna som de vita blodkropparna angriper är inte känt. Nyligen har man funnit att en del personer med inklusionskroppsmyosit har antikroppar mot proteinet cN1A (cytosolic 5’nucleotidase 1A). Vilken klinisk betydelse dessa antikroppar har för sjukdomsbilden och vilken plats de har i diagnostiken är ännu inte klarlagt.

Inklusionskroppsmyosit medför också att det bildas och ansamlas olika proteiner i anslutning till trådlika strukturer (filament) inne i muskelfibrerna. Dessa kallas inklusionskroppar och är ett tecken på att det pågår en nedbrytande process i muskeln. Exempel på proteiner som ansamlas är hyperfosforylerat tauprotein, ubiquitin, apolipoprotein E, presenilin 1, betaamyloidprotein och alfa 1-antikymotrypsin.

Ärftlighet

Den form av inklusionskroppsmyosit som beskrivs i denna text är inte ärftlig. Mycket talar dock för att sjukdomen har en koppling till vissa nedärvda HLA-antigener (transplantationsantigener eller vävnadstyper). Det har visat sig att personer med den speciella vävnadstypen HLA DRB3*01 har en ökad risk att få inklusionskroppsmyosit.

HLA (human leukocyte antigen) är proteiner på cellernas yta, med viktiga funktioner i immunsystemet. De presenterar främmande och kroppsegna ämnen för T-cellerna (en sorts vita blodkroppar) och kan därigenom starta en försvarsreaktion. Samma HLA-antigener förekommer vid flera olika autoimmuna sjukdomar.

Symtom

Inklusionskroppsmyosit förekommer nästan bara hos personer som är över 50 år, men hos enstaka personer har sjukdomen visat sig mellan 30 och 50 års ålder. De symtom som sjukdomen medför är likartade och oberoende av ålder. Symtomen skiljer sig heller inte åt mellan män och kvinnor, förutom att fler kvinnor än män får sväljningssvårigheter. Det finns däremot en relativt stor variation vad gäller symtomens svårighetsgrad och hur snabbt sjukdomen fortskrider.

Sjukdomen medför muskelförtvining (atrofi) och svaghet i den viljemässigt styrda muskulaturen (tvärstrimmig muskulatur). Svagheten utvecklas långsamt. De flesta har haft svaga muskler i flera år innan det blir så påtagligt att man söker läkare. De muskler som drabbas först är oftast musklerna i låren och höfterna, vilket gör det svårt att resa sig upp och att gå. Man kan också falla handlöst för att knäna viker sig.

Fingerböjarmusklerna i underarmarna påverkas också tidigt så att det blir svårt att gripa och bära. Hos ungefär hälften påverkas musklerna i svalget, vilket leder till problem med att svälja och att man lätt sätter i halsen. Senare försvagas överarms-, skulder- och nackmusklerna och så småningom också övrig tvärstrimmig muskulatur. Sent i sjukdomsförloppet kan andningsmusklerna påverkas. Hjärtmuskeln påverkas däremot inte.

 
Initial utbredning av muskelsvagheten vid inklusionskroppsmyosit. Hos en del påverkas även musklerna i svalget. Senare försvagas musklerna i överarmarna, skuldrorna och nacken, och så småningom också övrig tvärstrimmig muskulatur.

Kombinationen av smygande svaghet i lår-, höft- och fingerböjarmuskler samt svalgmuskler är karaktäristiskt för inklusionskroppsmyosit, men hos ett fåtal kan sjukdomen ha ett annorlunda förlopp. Svagheten i lårmusklerna kan utebli till en början och i stället dominerar svaghet i fingerböjarmusklerna eller svalget under många år.

Muskelstyrkan minskar successivt. Cirka tio till femton år efter de första symtomen behöver många använda rullstol vid förflyttning. Efter ytterligare fem år är det ofta stora svårigheter att klara sig själv i vardagliga aktiviteter. Livslängden påverkas normalt inte, men i ett fåtal fall kan kombinationen av svaghet i andningsmusklerna och lunginflammation utgöra en dödsorsak. Om man är över 60 år vid insjuknandet försvinner muskelfunktionen snabbare än för dem som är yngre. Hos ungefär hälften påverkas även känsel- och muskelnerver, vilket kan ge symtom i form av domningar och känselnedsättning i händer och fötter.

Liksom vid andra muskelinflammationssjukdomar, till exempel polymyosit och dermatomyosit, är det vanligt med samtidig förekomst av andra inflammatoriska sjukdomar. Det är även vanligare med hypogammaglobulinemi som innebär brist på immunglobuliner (antikroppar). Anledningen är oklar.

Diagnostik

Muskelsvaghet och minskad muskelmassa (atrofi) med fördelning som beskrivits ovan, kan ge misstanke om diagnosen.

I vävnadsprov från en muskel (muskelbiopsi) syns inflammation, vilket innebär att det finns ansamlingar av vita blodkroppar (lymfocyter). Dessutom finns hålrum i muskelfibrerna, kantade av blåaktigt infärgade korn (rimmed vacuoles), som ses vid undersökning i mikroskop. Denna kombination av förändringar ger diagnosen trolig inklusionskroppsmyosit. För att fastställa diagnosen krävs antingen att det går att påvisa typiska trådlika strukturer i muskelfibrerna vid undersökning i elektronmikroskop, eller att det vid en undersökning i mikroskop går att påvisa områden med proteinet amyloid. Muskelfibrerna blir då röda vid specialfärgning.

Stöd för diagnosen är lätt till måttligt förhöjda nivåer av muskelenzymer i blod, bland annat kreatinkinas (CK) och laktatdehydrogenas (LD). Det görs även elektromyografi (EMG), som är en undersökning av musklernas elektriska funktion och egenskaper. Undersökningen kan påvisa en kombination av nervskada och muskelfiberskada. En sådan kombination finns vid flera andra sjukdomar och är inte specifik för inklusionskroppsmyosit. Vid undersökning med magnetkamera (MR) syns den fördelning av påverkade muskler som är specifik för inklusionskroppsmyosit.

Andra diagnoser som kan förväxlas med inklusionskroppsmyosit är framför allt polyneuropati (nedsatt funktion av perifera nerver i armar och ben), amyotrofisk lateralskleros (ALS, sjukdom i nervcellskropparna i ryggmärgen och bansystemen från hjärnan till dessa celler) samt Welanders distala myopati (ärftlig muskelsjukdom som drabbar muskler i händer och underben). Separata informationsmaterial om ALS och Welanders distala myopati finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Det finns också ärftlig inklusionskroppsmyopati. Den tillhör en grupp av sjukdomar som innebär sönderfall av muskelfibrer och trådlika strukturer i muskelvävnaden, men inte inflammation. Dessa sjukdomar har delvis en annan sjukdomsbild.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar inklusionskroppsmyosit, men symtomen kan behandlas på olika sätt och mycket kan göras för att ge stöd och kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår.

Uppföljning hos en neurolog eller reumatolog med kunskap om sjukdomen är viktigt. För att bedöma hur man bör träna och förhålla sig till fysisk aktivitet, samt för att få lämpliga hjälpmedel utprovade, behövs kontakt med en fysioterapeut och en arbetsterapeut med kunskap om muskelsjukdomar.

Forskning pågår för att finna effektiva läkemedel för behandling av sjukdomen. Några rapporter beskriver en positiv effekt av behandling med immunhämmande läkemedel, men inget av medlen har visat sig verkningsfullt i större studier.

För att bevara funktionsnivån i musklerna så länge som möjligt behövs lämpliga aktiviteter och träning. Fysioterapi är därför en viktig del av behandlingen och lågintensiv regelbunden motion är också betydelsefullt. Fysioterapeuten utformar ett individuellt anpassat träningsprogram och ger råd om lämpliga aktiviteter. Varsam rörelseträning mot lätt motstånd, som träning i vatten eller cykling, är exempel på bra träningsformer som inte är skadliga. Intensiv muskelträning bör däremot undvikas eftersom det kan förvärra sjukdomen.

Sjukdomsutvecklingen kan följas med praktiska test eller genom att muskelkraften mäts med en kraftmätare. De praktiska testen kan exempelvis innefatta att resa sig upp från en stol, sitta på huk eller mätning av gångsträckan under ett visst antal minuter. Det finns också sedan 2008 en skattningsskala för tio olika muskelfunktioner/aktiviteter som kan användas vid bedömning och uppföljning av personer med inklusionskroppsmyosit.

De som har stora svårigheter att svälja (dysfagi) är i många fall hjälpta av en operation av svalgets ringmuskel (musculus cricopharyngeus). Om förmågan att svälja blir mycket nedsatt kan det bli nödvändigt att tillföra vätska och näring genom en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi, en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen). Vid de större sjukhusen finns särskilda dysfagiteam som utreder och behandlar sväljningssvårigheter.

Om andningsmuskulaturen är mycket påverkad kan andningshjälpmedel behövas, vanligen i form av en hemventilator (kallas även BiPAP, bilevel positive airway pressure).

Eftersom muskelkraften successivt minskar behöver man anpassa sina aktiviteter i vardagen till den begränsade muskelfunktionen. Förändrade arbetssätt, anpassningar av miljön och olika hjälpmedel, till exempel för förflyttning, kan behövas i hemmet och på arbetet. Handfunktionen kan förbättras genom att använda särskilda handledsstöd och hjälpmedel som förbättrar greppförmågan. Om man klarar att gå men samtidigt har låg kraft i lårmusklerna är det vanligt att man översträcker i knälederna vilket kan ge svullnad och värk i knäna. En del blir hjälpta av att använda knäledsstöd (ortoser) för att motverka översträckningen.

När symtomen uppträder i arbetsför ålder kan det inverka på vilka arbetsuppgifter man kan utföra. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Utöver den medicinska behandlingen är det viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd, både för den som har sjukdomen och för de närstående.

Forskning

I Sverige bedrivs forskning om inklusionskroppsmyosit vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, institutionerna för neurologi (docent Christopher Lindberg) och patologi (professor Anders Oldfors). Forskningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset undersöker förekomsten av inflammationsmarkörer och hur HLA-systemet påverkar inflammation och klinisk progress. Det pågår också studier av det kliniska förloppet inklusive studier av handfunktionen samt utprovning av nya behandlingsmetoder.

Vid Karolinska Universitetssjukhuset bedrivs forskning om muskelträningseffekter och musklernas återuppbyggnadsförmåga (överläkare Snjolaug Arnardóttir). Vid Universitetssjukhuset i Örebro pågår studier av markörer i muskelvävnad, för att få bättre förståelse av sjukdomsmekanismer och sjukdomsorsak (överläkare Kathe Dahlbom).

Internationellt sker forskningen framför allt i USA (se under rubriken Litteratur). Den syftar främst till att klarlägga sjukdomsorsaken. Bland annat försöker man ta reda på vad de trådlika strukturerna i muskelfibrerna består av. Dessa uppvisar mycket stora likheter med trådlika strukturer i hjärnvävnaden hos patienter med demenssjukdom. Man försöker också se vilken typ av inflammatoriska celler som finns i muskeln och om det går att bestämma vilket protein dessa uppfattar som främmande. En annan del av forskningen syftar till att förbättra den kliniska beskrivningen av sjukdomen och prova ut nya läkemedel. Man hoppas kunna finna vilken grupp av vita blodkroppar som attackerar muskelfibrerna för att konstruera en behandling som tar bort just denna grupp vita blodkroppar och lämnar de övriga orörda.

Effekten av myostatin undersöks i olika behandlingsstudier. Myostatin är ett ämne som finns i musklerna och förhindrar ohämmad muskeltillväxt. Genom att hämma myostatin hoppas forskarna på att göra kvarvarande muskelvävnad starkare och att muskelfunktionen ska öka.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: inclusion body myositis.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: inclusion body myositis.

Resurser

Diagnosen kräver att analys av muskelbiopsin görs av en patolog med erfarenhet av muskelsjukdomar, samt tillgång till elektronmikroskopi. Denna resurs finns framför allt på universitetssjukhusen.

Neuromuskulärt team, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, har erfarenhet av patienter med sjukdomen.

Behandling och uppföljning görs av specialister inom neurologi eller reumatologi på universitets- eller länssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om inklusionskroppsmyosit.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: inclusion body myositis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Både Neuroförbundet Göteborg och Neuromuskulärt team vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset anordnar regelbundet informationsträffar. För närmare information, kontakta Neuroförbundet Göteborg, tel 031-711 38 04, e-post info.gbg@neuroforbundet.se, neuro.se.

Neuromuskulärt centrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och är ett kompetenscentrum för Västra Götalandsregionen som bedriver forskning och utveckling med nationella och internationella samarbetspartners.

Ytterligare information

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: inclusion body myositis.

Litteratur

Badrising UA, Maat-Schieman M, Ferrari MD, Zwinderman AH, Wessels JA, Breedveld FC et al. Comparison of weakness progression in inclusion body myositis during treatment with methotrexate or placebo. Ann Neurol 2002; 51: 369-372.

Benveniste O, Guiguet M, Freebody J, Dubourg O, Squier W, Maisonobe T et al. Long-term observational study of sporadic inclusion body myositis. Brain 2011; 134: 3176-3184.

Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Simon A, Herson S et al. Intravenous immunoglobulin for dysphagia in inclusion body myositis. Neurology 2002; 58: 326.

Chou SM. Myxovirus-like structures in a case of human chronic polymyositis. Science 1967; 158: 1453-1455.

Cox FM, Titulaer MJ, Sont JK, Wintzen AR, Verschuuren JJ, Badrising UA. A 12-year follow-up in sporadic inclusion body myositis: an end stage with major disabilities. Brain 2011; 134: 3167-3175.

Dalakas MC, Koffman B, Fujii M, Spector S, Sivakumar K, Cupler E. A controlled study of intravenous immunoglobulin combined with prednisone in the treatment of IBM. Neurology 2001; 56: 323-327.

Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, Garen T, Bitter H, Stjärne J et al. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. Euro J Neurol 2015; 22: 672-680.

Griggs RC, Askanas V, DiMauro S, Engel A, Karpati G, Mendell JR et al. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol 1995; 38: 705-713.

Jackson CE, Barohn RJ, Gronseth G, Pandya S, Herbelin L; Muscle Study Group. Inclusion body myositis functional rating scale: a reliable and valid measure of disease severity. Muscle Nerve 2008; 37: 473-476.

Kok CC, Croager EJ, Witt CS, Kiers L, Mastaglia FL, Abraham LJ et al. Mapping of a candidate region for susceptibility to inclusion body myositis in the human major histocompatibility complex. Immunogenetics 1999; 49: 508-516.

Lindberg C, Oldfors A, Persson LI, Björkander J. Inclusion Body Myositis-Clinical, morphological, physiological and laboratory findings in 18 cases. Acta Neurol Scand 1994; 89: 123-131.

Mastaglia FL, Needham M. Inclusion body myositis: A review of clinical and genetic aspects, diagnostic criteria and therapeutic approaches. J Clin Neurosci 2015; 22: 6-13.

Phillips BA, Cala LA, Thickbroom GW, Melsom A, Zilko PJ, Mastaglia FL. Patterns of muscle involvement in inclusion body myositis: clinical and magnetic resonance imaging study. Muscle Nerve 2001; 24: 1526-1534.

Pluk H, van Hoeve BJ, van Dooren SH, Stammen-Vogelzangs J, van der Heijden A, Schelhaas HJ et al. Autoantibodies to cytosolic 5’-nucleotidase 1A in inclusion body myositis. Ann Neurol 2013; 73: 397-407.

Rose MR, McDermott MP, Thornton CA, Palenski C, Martens WB, Griggs RC. A prospective natural history study of inclusion body myositis: implications for clinical trials. Neurology 2001; 57: 548-550.

Rose MR, ENMC IBM working group. 188th ENMC International workshop: Inclusion body myositis. 2-4 December 2011, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2013; 23: 1044-1055.

Spector SA, Lemmer JT, Koffman BM, Fleisher TA, Feuerstein IM, Hurley BF et al. Safety and efficacy of strength training in patients with inclusion body myositis. Muscle Nerve 1997; 20: 1242-1248.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är docent Christopher Lindberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.