Dermatomyosit

Sjukdom/tillstånd

Dermatomyosit är en kronisk inflammatorisk muskelsjukdom som förekommer hos både barn och vuxna. Orsaken är okänd, men det anses att dermatomyosit är en autoimmun reumatisk sjukdom, vilket innebär att immunförsvaret är felaktigt riktat mot kroppens egna vävnader. Vuxna med dermatomyosit kan även ha någon annan autoimmun sjukdom, som till exempel Sjögrens syndrom eller systemisk skleros. Om symtomen uppträder före 16 års ålder kallas den juvenil dermatomyosit, JDM (juvenil betyder ungdomlig).

Sjukdomen orsakar en gradvis försämring av muskelstyrka och funktion, framför allt i lår- och överarmsmuskler. Diagnosen ställs utifrån symtom och laboratorieundersökningar av muskler och blod. Det är viktigt att vara uppmärksam på att dermatomyosit hos vuxna kan förekomma i samband med cancersjukdom.

Behandlingen syftar till att läka inflammationen och återställa muskelstyrkan och den består i första hand av kortison och immunhämmande läkemedel. Fysioterapi (sjukgymnastik) är en viktig del av behandlingen och andra rehabiliteringsinsatser kan också behövas. En del vuxna kan så småningom avsluta behandlingen, medan andra måste fortsätta med den under många år och ibland livet ut. Hos barn läker sjukdomen ofta ut.

Sjukdomen beskrevs för första gången på 1860-talet av den tyske läkaren E Wagner.

Dermatomyosit ingår i en grupp idiopatiska myositer, (myosit betyder muskelinflammation och idiopatisk betyder orsak okänd). I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om polymyosit och inklusionskroppsmyosit som också ingår i gruppen.

Förekomst

Mellan 3 och 7 barn under 16 år insjuknar i juvenil dermatomyosit varje år i Sverige. Det är den enda form av myosit som förekommer hos barn. Sjukdomen är vanligare hos flickor än pojkar.

I åldrarna 16 år och äldre insjuknar cirka 3 personer per miljon invånare varje år, vilket i Sverige innebär ungefär 20 personer. Hos vuxna är dermatomyosit cirka tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Sjukdomen är vanligare i länder nära ekvatorn.

Orsak

Orsaken till dermatomyosit är okänd, men sannolikt har både genetiska faktorer och miljöfaktorer betydelse. Vissa infektioner, som exempelvis en del parasit- och virusinfektioner, däribland HIV-infektion, kan ge upphov till dermatomyosit. Hos de flesta som insjuknar med dermatomyosit går det dock inte att påvisa någon infektion. Ultraviolett ljus kan också utlösa dermatomyosit och många med sjukdomen är känsliga för solljus.

Dermatomyosit anses vara autoimmun sjukdom, vilket innebär att immunförsvaret är felaktigt riktat mot kroppens vävnader. Det som talar för detta är att inflammatoriska celler kan påvisas i muskelvävnaden och i huden och att någon utifrån kommande orsak till inflammationen, exempelvis en infektion, inte kan påvisas hos personer med dermatomyosit. De flesta som utvecklar denna form av myosit har autoantikroppar i blodet. Autoantikroppar är antikroppar riktade mot kroppsegna ämnen. Dessutom förekommer dermatomyosit hos vuxna ofta tillsammans med en annan autoimmun sjukdom.

Det är oklart hur de inflammatoriska cellerna i muskelvävnaden vid dermatomyosit ger upphov till muskelsvagheten. En möjlig mekanism är att de inflammatoriska cellerna utsöndrar substanser (cytokiner) som påverkar muskelfibrernas förmåga att dra ihop sig. En annan är att cytokinerna påverkar de små blodkärlen i muskelvävnaden, så att cirkulationen till musklerna försämras och det uppstår en syrebrist som leder till muskelsvaghet och ibland värk i musklerna. Tecken på kärlinflammation (vaskulit) i muskler och hud ses hos barn med juvenil dermatomyosit.

Viktigt att känna till är att dermatomyosit hos vuxna kan vara ett paramalignt tillstånd. Det betyder att en cancersjukdom, vilken som helst, av okänd anledning förekommer samtidigt som dermatomyosit.

Ärftlighet

Någon direkt ärftlighet har inte påvisats. Det finns sällan flera personer inom samma familj med dermatomyosit. Däremot förekommer det att personer som insjuknar med dermatomyosit har släktingar som har någon annan reumatisk sjukdom. Detta talar för att det finns ett visst ärftligt samband mellan dessa reumatiska sjukdomar och att vissa varianter av gener kan medföra en ökad risk för att insjukna i myosit. Det krävs sannolikt en samverkan av flera olika gener och miljöfaktorer (fortfarande okänt vilka) för att man ska insjukna i dermatomyosit och andra reumatiska sjukdomar.

Symtom

Dermatomyosit ger muskelsvaghet i den viljemässigt styrda muskulaturen. Svagheten kommer oftast smygande under några veckor upp till månader och ger en successiv försämring av muskelstyrka och funktion i framför allt lår- och överarmsmuskler, med symmetrisk utbredning. Ofta är uthålligheten i musklerna mer nedsatt än kraften. Muskelsvagheten och den nedsatta uthålligheten leder till svårigheter i olika situationer, som när man ska resa sig från en stol utan att ta stöd av armarna, resa sig upp från huksittande, gå i trappor eller lyfta armarna. Nackmuskulaturen kan vara svag, vilket försvårar att sitta utan nackstöd och att lyfta upp huvudet från liggande. Muskler i händerna kan också försvagas och göra det svårt att till exempel öppna burkar eller lyfta och bära. Muskelinflammationen kan så småningom leda till en förtvining av musklerna, som blir mer uttalad ju längre tid det går innan behandlingen påbörjas.

Barn och vuxna med dermatomyosit har också inflammation i huden (derma betyder hud). Symtom från huden kan komma antingen före eller efter symtom från musklerna. Flera olika typer av hudutslag förekommer. En vanlig hudförändring är en blåröd missfärgning av ögonlocken, ofta med samtidig svullnad av ansiktshuden runt ögonen (heliotropt utslag, helios = sol). Typiskt är också förändringar på händerna i form av millimeterstora rosaröda, lite fjällande utslag över lederna på fingrarna och ibland på tårnas sträcksidor (Gottrons papler). Rodnad i huden finns också i ansiktet, på knäna och armbågarnas sträcksidor. Dessutom kan hudrodnader uppträda på framsidan av bröstet, ofta på områden av huden som utsätts för solexponering, men också på ryggen, skinkorna och i hårbotten. Ibland förekommer klåda.

Barn

Juvenil dermatomyosit kan visa sig hos barn i alla åldrar, men oftast mellan 4 och 10 års ålder, och sjukdomen är något vanligare hos flickor. Sjukdomsbilden och symtomens svårighetsgrad varierar, från lindrig påverkan till svår sjukdom med påtagliga funktionsnedsättningar. Små barn som har svårt att uttrycka att de inte mår bra visar ofta detta på annat sätt. Det kan innebära att de till exempel plötsligt vill bli burna, börjar vägra att promenera till skolan eller att delta i idrottsaktiviteter. Detta kan vara ett uttryck för en allmän sjukdomskänsla och/eller muskelsvaghet som ännu inte objektivt kan mätas.

Framför allt barn kan senare i sjukdomsförloppet få förkalkningar i huden och i musklerna. Förkalkningarna uppträder främst i hud som utsätts för tryck, till exempel över armbågarna, och breder i sällsynta fall ut sig och orsakar stelhet i huden och musklerna.

Vuxna

Hos vuxna kan dermatomyosit av okänd anledning uppstå i samband med en cancersjukdom. Muskelvärk kan finnas i vila eller uppstår i samband med fysisk ansträngning. Ibland förekommer värk och svullnad i lederna, ofta i fingerlederna. Hos vuxna blir fingrarna ofta bleka och stumma i kylig miljö (Raynauds fenomen). Trötthet är också vanligt.

Den kroniska inflammationen vid dermatomyosit kan hos vuxna påverka lungvävnaden med en kronisk lunginflammation som följd. Då bildas ofta ärrvävnad med en ökad bindvävsomvandling av lungorna (lungfibros), som blir stela. Denna speciella lunginflammation medför ökad andfåddhet och ibland besvärande rethosta. Hos en del med en särskilt aggressiv form av dermatomyosit påverkas andningsmusklerna, vilket också leder till svårigheter med andningen.

I sällsynta fall kan även hjärtat påverkas av inflammationen. Symtom som kan tyda på detta är hjärtklappning eller, mer sällan, andfåddhet till följd av hjärtsvikt.

Vuxna med dermatomyosit har ibland svårigheter att svälja, sväljer fel eller måste svälja mycket långsamt. Allvarliga sväljningssvårigheter förekommer sällan, och i så fall tidigt i sjukdomsförloppet om sjukdomen har ett akut och mycket aggressivt förlopp. Sväljningssvårigheterna kan då bli så stora att man minskar i vikt och därför behöver få näring genom en sond eller en så kallad PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi), en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen.

Om magen och tarmarna påverkas leder det till buksmärtor och förstoppning. Ibland ger inflammation i tarmarnas blodkärl svåra bukproblem.

Eftersom dermatomyosit förekommer tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar kan symtomen skilja sig från dem som beskrivits här.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån den sammantagna bilden av muskelsvaghet och uthållighet i arm- och benmuskulatur och typiska hudförändringar, genom att påvisa förändringar i blod och muskler samt utesluta andra muskelsjukdomar. Följande förändringar ligger till grund för diagnos hos vuxna:

• Förekomst av förhöjda muskelenzymer i blodet, till exempel kreatinfosfokinas (CK).
• Förändringar i muskulaturen vid elektrofysiologisk undersökning med elektromyografi (EMG).
• Inflammation i muskelvävnaden som påvisas genom mikroskopisk undersökning av vävnadsprov från muskel (muskelbiopsi). Denna undersökning är oftast avgörande för diagnosen.
• Inflammatoriska förändringar i muskulaturen som kan ses vid magnetkameraundersökning (MR).
• Förekomst av vissa autoantikroppar, till exempel anti-Jo-1.

Hos barn ställs diagnosen vanligen utifrån symtom, magnetkameraundersökning och förekomst av autoantikroppar. EMG och muskelbiopsi görs bara om dessa undersökningar inte ger tillräckligt stöd för diagnosen. Magnetkameraundersökning har visat sig vara mer tillförlitlig än både EMG och muskelbiopsi när det gäller muskelinflammation.

Vanligtvis görs ytterligare undersökningar för att kartlägga spridningen av sjukdomen. EKG och ultraljud av hjärtat kartlägger eventuell hjärtsjukdom. Röntgen eller datortomografi (CT) av lungorna tillsammans med lungfunktionstester visar om lungorna är påverkade. Röntgen av hur man sväljer kan visa avvikelser i musklerna i halsen eller matstrupen.

Behandling/stöd

Vuxna

I vuxen ålder behövs kontakt med en reumatolog eller neurolog inom vuxensjukvården. Behandlingen med läkemedel hos vuxna inleds med kortison, ofta i hög dos. Kortison dämpar effektivt inflammationen. Förbättringen av muskelstyrkan kommer successivt under en till två månader. Vid förbättring minskas långsamt kortisondosen. Behandlingen är dock långvarig, oftast flera år. Eftersom kortison i höga doser medför stor risk för biverkningar används vanligen något annat immunhämmande (immunsuppressivt) läkemedel som komplement, dels för att minska behovet av kortison, dels för att förstärka effekten av det. Biverkningar av kortison är bland annat ökad risk för infektioner, urkalkning av skelettet (osteoporos), viktuppgång samt psykiska symtom som humörsvängningar, nedstämdhet och sömnsvårigheter. De vanligaste immunsuppressiva läkemedel som används är metotrexat och azatioprin. Om dessa har otillräcklig effekt kan personer med dermatomyosit behandlas med immunglobulin i stora doser, ibland med bra resultat. Det finns även andra immunsuppressiva läkemedel att använda som alternativ eller att kombinera med, ett nytt sådant är mykofenolatmofetil, men erfarenheterna är begränsade. Den immunsuppressiva behandlingen minskar vanligtvis tröttheten och motverkar symtomen från lungorna. Under senare år har även så kallade biologiska läkemedel testats vid dermatomyosit med viss framgång. Ett sådant är rituximab, som ges i dropp.

Med immunsuppressiva läkemedel förbättras oftast också hudutslagen, även om till exempel utslagen på händerna kan finnas kvar i många år. Eftersom hudbesvären på kroppen ofta förvärras av solljus bör man avstå från att sola.

Uppföljning sker regelbundet med blodprover och kontroll av muskelfunktionen. Symtom från musklerna kan återkomma när kortisondosen sänks eller behandlingen avslutas. Vanligtvis sker en förbättring igen när man börjar en ny behandling eller när kortisondosen höjs. En del personer kan så småningom avsluta behandlingen, medan andra måste fortsätta med den under många år och ibland livet ut. Det finns idag riktlinjer för att diagnostisera och behandla personer med ökad risk för urkalkning av skelettet vid långvarig kortisonbehandling.

Om man får allvarliga andningssvårigheter kan syrgasbehandling i hemmet bli aktuell.

Kontakt med logoped kan behövas om man har svårigheter att svälja. Vid problem med viktökning på grund av kortisonbehandling eller vid viktminskning kan en dietist ge råd om lämplig kost, näringsämnen och kosttillskott.

Det är viktigt att man tidigt efter fastställd diagnos får fysioterapeutisk behandling. I ett akut skede och när musklerna är mycket svaga är det avgörande att få hjälp med att ta ut rörligheten i lederna för att förhindra att de stelnar. Så snart man orkar bör man börja träna efter ett individuellt anpassat träningsprogram för att förbättra muskelstyrka och uthållighet. En lämplig träningsform är rörelser i varmvattenbassäng. Det finns flera rapporter om att träningsprogram tillsammans med medicinsk behandling har en god effekt på muskelstyrkan. Träningen bör dock ske med lagom intensitet. Ett träningspass får inte medföra att man bli svagare och/eller får mer värk i musklerna. Balans mellan vila och aktivitet i olika muskler under träningspasset är viktigt för att undvika överbelastning. Efter insatt behandling bör muskelfunktionen återkommande utvärderas.

Trots att många förbättras efter behandling är det få som helt återfår sin tidigare muskelstyrka och uthållighet i muskulaturen. Detta kan bero på att musklerna har förtvinat. En annan förklaring kan vara att kortisonet påverkar musklerna eller att musklerna fortsätter att tappa kraft om de inte används.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Barn

Barn med dermatomyosit behöver under uppväxtåren kontakt med ett barnreumatologiskt team på en barnklinik och ofta också med en regionklinik.

Barn med juvenil dermatomyosit behandlas med samma typer av läkemedel som ges till vuxna. Behandlingen inleds med kortison i form av prednisolon i hög dos, som långsamt minskas under ½ - 1 år. Ibland inleds behandling med enstaka mycket höga doser av metylprednisolon under ett par dagar. Hos barn kombineras kortison med metotrexat för att hålla inflammationen under kontroll och ge möjlighet att hålla kortisondosen så låg som möjligt. Förutom de kortisonbiverkningar som ses hos vuxna påverkas även längdtillväxten hos barn. Om effekten av kortison är dålig och/eller det är svårt att avsluta behandlingen är nästa steg oftast att ge immunglobulin i hög dos. Ibland ges ciklosporin. Hur länge behandlingen pågår beror på hur sjukdomen utvecklas. Dermatomyosit hos barn läker ofta ut, även om det ibland kan ta flera år. Ungefär hälften av barnen kan avsluta behandlingen redan efter ett halvt till ett år. Den avslutas dock inte förrän barnet har varit utan sjukdomssymtom under en längre tid.

Barn har en större förmåga än vuxna att återhämta muskelstyrka och kondition. En långsiktig komplikation kan vara förkalkningar i hud och muskulatur, men den risken tycks vara mindre i dag med tidigare insatt behandling och noggrann uppföljning av barnen.

En fysioterapeut (sjukgymnast) utformar ett individuellt anpassat träningsprogram och ger råd om lämpliga aktiviteter. Det är viktigt att lära sig hur man stretchar och bygger upp styrka, rörlighet och kondition utan att träna alltför intensivt. För barnen betyder det mycket att föräldrarna är delaktiga i behandlingsprogrammet, så att de kan hjälpa till att genomföra det hemma.

Beroende på hur vardagen fungerar kan hjälpmedel behövas och miljön i bostaden, förskolan eller skolan kan behöva ändras. Psykologiskt och socialt stöd ges till hela familjen efter behov.

Forskning

Ett nationellt nätverk, Svenska Myositnätverket (SWEMYONET), har bildats för att utveckla forskningen kring myosit och förbättra omhändertagandet av patienter, genom en ökad samverkan mellan olika specialister med erfarenhet av sjukdomen. Forskningen sker i nationell samverkan och i samarbete med forskare i andra länder. Olika faktorers betydelse för att insjukna i myosit undersöks, liksom vilka faktorer i blod eller muskler som påverkar sjukdomens förlopp och prognos.

Vid enheten för reumatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, pågår forskningsprojekt kring myositer. Ett projekt syftar till att nå en ökad kunskap om myositsjukdomarnas uppkomstmekanism genom analyser av muskelvävnader och blodprover från långtidsuppföljning av personer med dessa sjukdomar. Ett annat syftar till att studera effekten av fysisk träning på muskelvävnaden vid myosit. Detta sker som ett led i ett rehabiliteringsprojekt för myositpatienter. Kontaktpersoner är professor Ingrid Lundberg och docent, leg fysioterapeut Helene Alexanderson, Enheten för reumatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, i Stockholm (se under rubriken Resurspersoner).

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: dermatomyositis.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: dermatomyositis.

Resurser

Vid de flesta barnkliniker i landet finns en barnläkare som är specialiserad inom reumatologi och ansvarig också för barn med dermatomyosit. Länsklinikerna har ett nära samarbete med regionala barnreumatologiska enheter i Göteborg, Lund och Stockholm när det gäller barn med dermatomyosit och andra svårare barnreumatologiska sjukdomar.

Utredning av vuxna kan ske vid reumatolog-, neurolog- eller hudkliniker på läns- eller regionnivå.

Neuromuskulära och neurofysiologiska laboratorier för analys av muskelvävnad finns på regionnivå.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om dermatomyosit.

Barn

Vuxna

Intresseorganisationer

Myositis UK är en engelsk intresseorganisation, www.myositis.org.uk.

The Myositis Association (TMA) är en amerikansk intresseorganisation, www.myositis.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: dermatomyositis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Reumatikerförbundet har information om dermatomyosit på sin webbplats (se under rubriken Intresseorganisationer).

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: dermatomyositis
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: dermatomyositis.

Litteratur

Alexanderson H, Lundberg IE. Exercise as a therapeutic modality in patients with idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheum 2012, 24: 201-207.

Dastmalchi M, Grundtman C, Alexanderson H, Mavragani CP, Einarsdottir H, Helmers SB et al. A high incidence of flares in an open pilot study of infliximab in patients with inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1670-1677.

Ernste FC, Reed AM. Recent advances in juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 671-678.

Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ. Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in disease expression. Rheumatology (Oxford) 2009, 48: 607-612.

Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio A et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001; 357: 96-100.

Labirua A, Lundberg IE. Interstitial lung disease and idiopathic inflammatory myopathies: progress and pitfalls. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 633-638.

Lundberg IE, Alexanderson H, Arnardottir S, Borg K. Hur får vi trötta muskler pigga? Nya behandlingsmöjligheter vid kronisk inflammatorisk muskelsjukdom. Läkartidningen 2003; 100: 2754-2759.

Lundberg IE, Vencovsky J, Alexanderson H. Therapy of myositis: biological and physical. Curr Opin Rheumatol 2014, 26: 704-711.

Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, Rider LG, Ascherman DP, Levesque MC et al. RIM Study Group. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum 2013, 65: 314-324.

Rider LG, Giannini EH, Harris-Love M, Joe G, Isenberg D, Pilkington C et al for The International Myositis Assessment and Clinical Studies Group. Defining Clinical Improvement in Adult and Juvenile Myositis. J Rheumatol 2003; 30: 603-617.

Wedderburn LR, Rider LG. Juvenile dermatomyositis: new developments in pathogenesis, assessment and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 665-678.

Zong M, Lundberg IE. Pathogenesis, classification and treatment of inflammatory myopathies. Nat Rev Rheumatol 2011; 7: 297-306.

Böcker

Lundberg IE. Myosit. I Reumatologi. Red: L Klareskog, T Saxne, Y Edman. Studentlitteratur, Lund. Svensk lärobok i Reumatologi. 2011, 185-194.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Ingrid Lundberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm.

Vid framtagningen av materialet har även professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, medverkat.