ALS

Synonymer amyotrofisk lateralskleros, MNS, motorneuronsjukdom, klassisk ALS, progressiv spinal muskelatrofi, progressiv bulbär pares, pseudobulbär pares, primär lateralskleros, Mörtsellsjukan
ICD-10-kod G12.2
Senast reviderad 2022-12-20
ALS Infoblad

Sjukdom/tillstånd

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en gemensam beteckning på en grupp motorneuronsjukdomar (MNS). De kännetecknas av att de nervceller som styr skelettmusklerna (motornervcellerna) dör. Ryggmärgens yttre (laterala) del ersätts av förhårdnad bindväv (skleros), och de muskler som inte längre får impulser från nervsystemet förtvinar (amyotrofi).

ALS finns i många olika former. Alla är fortskridande och bryter ned det motoriska nervsystemet så att skelettmusklerna (den viljestyrda muskulaturen) försvagas. Vanligast är den form som kallas klassisk amyotrofisk lateralskleros. Andra huvudformer är progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), progressiv bulbär pares (PBP), pseudobulbär pares (PsBP) och primär lateralskleros (PLS).

De flesta som får ALS insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Det finns flera former av sjukdomen och symtomen och sjukdomsförloppet kan variera. Det finns ännu ingen behandling som botar sjukdomen, men flera läkemedel har en viss bromsande effekt. Behandlingen inriktas i övrigt på att lindra symtomen och kompensera för funktions­nedsättningarna som sjukdomen leder till. På de flesta större sjukhus finns multidisciplinära ALS-team som samarbetar för att ge bästa möjliga vård och stöd till personer med ALS och deras närstående.

År 1830 publicerade den engelska läkaren och anatomen Charles Bell den första beskrivningen av två patienter med motor­neuron­sjukdom. År 1848 och 1850 redogjorde den franska neurologen Francois Aran för 13 liknande fall. Han gav sjukdomen beteckningen progressiv spinal muskelatrofi. Under perioden 1869–1881 beskrevs sjukdomen mer detaljerat av Jean-Martin Charcot, även han fransk neurolog. Han gav den namnet sclérose latérale amyotrophique. Sjukdomen definierades av Charcot år 1869 som en förlamningssjukdom där en vuxen person med ett tidigare normalt fungerande nervsystem börjar förlora både övre och nedre motorneuronet i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen med gradvis ökande svaghet av skelett­muskulaturen som följd. Ett äldre svenskt namn på sjukdomen är Mörtsellsjukan, efter Johannes Mörtsell (1824–1888), politiker och kyrkoherde i Västerbotten, som är den första kända personen med ALS i Norden.

Till gruppen motorneuronsjukdomar hör även poliomyelitis (polio). Andra motorneuronsjukdomar som finns beskrivna i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd är hereditär spastisk parapares (HSP), spinobulbär muskelatrofi (SBMA, även känd som Kennedys sjukdom) och spinal muskelatrofi (SMA).

Förekomst

ALS finns i olika former i hela världen. Enligt internationella studier beräknas 2–4 personer per 100 000 invånare insjukna under ett år, och 6–9 personer per 100 000 invånare har sjukdomen. I Sverige får 220–250 personer diagnosen ALS varje år, och det finns uppskattningsvis 750–850 personer som har sjukdomen. Dubbelt så många män som kvinnor insjuknar upp till 65-årsåldern, men efter 70 års ålder finns ingen tydlig skillnad mellan könen.

Antalet personer som får en ALS-diagnos har ökat något under de senaste 30 åren. Ökningen antas bero på bättre diagnostiska metoder, ändrade diagnoskriterier och ny kunskap om sambandet mellan ALS och en rad andra sjukdomar. Till de sjukdomar som kopplats till ALS hör främst pannlobsdemens (fronto-temporal demens, FTD), vilket leder till att många numera får diagnosen ALS-FTD. Ökningen beror troligen också på en växande befolkning med en ökande andel invånare i åldern 60–75 år, då risken att insjukna är som störst.

Orsak

Hos de flesta (cirka 75 procent) med ALS är orsaken fortfarande (2022) okänd.

Någon miljöfaktor som enskild orsak till ALS har hittills inte kunnat identifieras. Faktorer som med säkerhet kan kopplas till risken att drabbas av ALS är stigande ålder, manligt kön, cigarrettrökning, anhöriga med ALS, pannlobsdemens (FTD), parkinsonism och vissa neuropsykiatriska sjukdomar. Faktorer som eventuellt kan medföra en något ökad risk är vissa typer av tung fysisk aktivitet, tidigare kraftig fysisk påverkan på hjärnan (som slag mot huvudet eller kraftig röntgenbestrålning), elektriska stötar och hög exponering för formaldehyd. Skador på och förändringar i vissa blodkärl, särskilt i ryggmärgen, kan i vissa fall vara en orsak till ALS.

Ett högt BMI (body mass index, ett värde som anger kroppsvikten i förhållande till längden) samt stort intag av alkohol eller kaffe minskar risken för att insjukna i ALS. Personer med diabetes typ 2 har också lägre risk att drabbas av ALS. Om de skulle insjukna i ALS har de en bättre prognos än personer som inte har samtidig diabetes typ 2. Det är ännu (2022) oklart om denna koppling gäller för alla typer av ALS-sjukdom.

De enda säkerställda orsakerna till någon form av ALS-sjukdom är sjukdomsorsakande varianter (mutationer) i någon av ett 40-tal gener (se tabell nedan). Dessa har kunnat påvisas hos ungefär en fjärdedel av alla med ALS.

Ett stort antal genvarianter som ökar risken för att drabbas (predisponerar för sjukdomen) har också identifierats. Dessa genvarianter har dock inte påvisats hos flertalet med ALS. Det är sannolikt att den predisponerande genvarianten på ett ännu okänt sätt interagerar med riskfaktorer i omgivningen. Enligt en teori medför den predisponerande genvarianten att bäraren eventuellt kan insjukna i ALS någon gång i livet, men att andra ännu okända faktorer avgör när det sker. Likaså avgör dessa okända faktorer vilken kroppsdel som först drabbas och hur fort sjukdomen utvecklas.

Motorneuron och muskelsymtom

Vid ALS dör de nervceller (motorneuron) i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen som styr kroppens skelettmuskler. Skelettmuskulaturen är den viljestyrda muskulaturen, som fäster vid skelettet och gör det möjligt för kroppen att röra sig. Om en muskel inte får några nervimpulser försvagas den och förtvinar.

Det finns två huvudgrupper av motorneuron. I storhjärnans hjärnbark finns övre motorneuronet och i hjärnstammen och i ryggmärgens främre del finns nedre motorneuronet (även betecknat alfa-motorneuronet eller framhornscellerna). Övre motorneuronen kommunicerar med nedre motorneuronen via nervtrådar (axoner) i pyramidbanesystemet och aktiverar på detta sätt de muskler i kroppen som styrs med viljan.

Övre och nedre motorneuron, samt symtom som uppkommer när motorneuron dör.

I hjärnbarken i storhjärnan finns så kallade övre motorneuron (syns i figuren som blå prickar). Dessa nervceller kommunicerar med de nedre motorneuronen i hjärnstammen och ryggmärgen (syns i figuren som små röda prickar i hjärnstammen och ryggmärgens främre del) via långa nervtrådar (axoner). De nedre motorneuronen kommunicerar via egna axoner med musklerna i ansiktet, halsen, bålen, armarna och benen.

När fler än en person i en släkt har insjuknat inom tre generationer används beteckningen familjär ALS (FALS). För övriga fall används beteckningen isolerad eller sporadisk ALS (SALS).

Familjär ALS

Vid de ärftliga formerna har sjukdomsorsakande varianter (mutationer) i mer än 40 olika gener beskrivits (2022). Pågående forskning visar att det finns ytterligare gener som kan kopplas till ALS, som ännu inte identifierats. Enstaka individer har sjukdomsorsakande varianter i flera gener. Förekomsten av genvarianterna skiljer sig åt mellan olika befolkningsgrupper.

Tabell. Översikt över några gener som kan ha sjukdomsorsakande varianter som orsakar ALS. Fler gener har kopplats till ALS och FTD, och ytterligare fler utreds för eventuell koppling till sjukdomarna.
Gen Protein Kromosom­lokalisation Förekomst av varianter Nedärvnings­mönster

C9ORF72

Kromosom 9 öppen läsram 72 (C9ORF72-SMCR8 complex subunit), okänd funktion

9p21.2

8–12 % av alla med ALS i Europa, 14 % i norra Sverige och i Finland.

Autosomalt dominant med pleiotropi.

SOD1

Superoxid dismutas typ 1, neutraliserar syreradikaler

21q22.11

12–23 % av alla med FALS, 2–5 % av alla med SALS (inklusive fall med nyuppkomna varianter), 6 % av alla med ALS i Sverige. Påvisad i nästan alla europeiska länder, och även i t.ex. Mongoliet.

Autosomalt dominant och autosomalt recessiv.

De novo-mutationer.

TBK1

TANK-binding kinase 1

12q14.2

Minst 2–3 % av alla med ALS och ALS-FTD i Sverige.

Okänt

FUS

RNA-bindande protein FUS

16p11.2

10 kända FALS-familjer i Sverige. Flera SALS-fall med nyuppkomna varianter i FUS.

Autosomalt dominant.

De novo-mutationer

ALS2

Alsin

2q33.1

Sällsynt i Sverige.

Autosomalt recessiv.

ANG

Angiogenin

14q11.2

Sällsynt i Sverige, 14 släkter i Irland och Skottland.

Okänt

CHCHD10

Coiled-coil-helix-coiled-helix domain containing 10

22q11.23

Vanlig i Finland, sällsynt i Sverige.

Okänt

CHMP2b

Laddat multivesikulärt kroppsprotein 2B

3p11.2

Sällsynt i Sverige.

Okänt

FIG4

Fig 4

6q21

Sällsynt i Sverige.

Okänt

MATR3

Matrin 3

5q31.2

Sällsynt i Sverige.

Okänt

NEK1

NIMA-related kinase 1

4q33

2 familjer kända i Sverige.

Okänt

OPTN

Optineurin

10p13

Sällsynt i Sverige.

Okänt

SETX

Senataxin

9q.34.13

Sällsynt i Sverige.

Okänt

SIGMAR1

Sigma icke-opioid intracellulär receptor 1

9p13.3

Sällsynt i Sverige.

Okänt

TAF15

TATA-box binding protein associated factor 15

17q12

1 familj känd i Sverige.

Okänt

TARDBP

Transaktivt respons DNA-bindande protein 43 kDa

1p36.22

Sällsynt i Sverige.

Okänt

TUBA4A

Tubulin alfa-4a

2q35

Sällsynt i Sverige.

Okänt

UBQLN2

Ubiquilin

Xp11.21

Sällsynt i Sverige.

Okänt

VAPB

VAMP-associerat protein B och C

20q13.32

Sällsynt i Sverige. Det är inte säkerställt att alla genvarianter i VAPB förorsakar ALS.

Okänt

VCP

Valosin-innehållande protein

9p13.3

Sällsynt i Sverige.

Okänt

HNRNPA1

Heterogent nukleärt ribonukleoprotein A1

12q13.13

Ej identifierad hos personer med ALS i Sverige.

Okänt

PFN1

Profilin 1

17p13.2

Ej identifierad hos personer med ALS i Sverige.

Okänt

ATXN2

Ataxin 2

12q24.12

 

Okänt

DAO

D-aminosyreoxidas

12q.24.11

 

Okänt

ELP3

Elongator subenhet ELP3

8p21.1

 

Okänt

ERBB4

Receptor tyrosinkinas erbB-4

2q34

 

Okänt

PRPH

Peripherin

12q13.12

 

Okänt

SQSTM1

Sequestosom 1

5q35.3

 

Okänt

SPAST

Spastin

2p22.3

 

Okänt

UNC13A

Unc-13 homolog A

19p13.11

 

Okänt

Förutom de gener som visat sig ha ett samband med risken att få ALS har ytterligare gener identifierats som tycks påverka när symtomen uppkommer och hur snabbt sjukdomsförloppet blir.

ALS med SOD1-prionprotein

Sjukdomsorsakande varianter i genen SOD1 på kromosom 21 är den näst vanligaste kända orsaken till ALS i Sverige, och var den första genetiska orsaken till ALS som upptäcktes år 1993. Genen SOD1 kodar för proteinet superoxid dismutas typ 1 (SOD1, även känt som Cu,Zn SOD). Detta protein är ett enzym (ett ämne som bidrar till kemiska reaktioner i kroppen) som i vanliga fall tar bort fria syreradikaler. Forskningen ger starkt stöd för att sjukdomsorsakande varianter i SOD1 ger ett felaktigt veckat SOD1-protein som bildar klumpar i motornervcellerna. Den felaktiga veckningen gör att SOD1-proteinet får egenskaper som en prion. En prion är ett protein som antar en felaktig form och därefter fungerar som en mall för andra proteiner. Det felveckade SOD1-proteinet sprids från cell till cell i nervsystemet genom att ett felveckat SOD1-prionprotein tar sig in i en motornervcell och fungerar som en mall för cellens befintliga, normalveckade SOD1-protein. Cellen börjar då bilda ytterligare felveckade SOD1-protein. Några av dessa nya SOD1-prioner bildar klumpar inne i nervcellen och skadar den, andra tar sig vidare från cell till cell. Denna domino-liknande spridningsprocess skulle kunna förklara att ALS nästan alltid börjar i ett litet antal celler i nervsystemet för att sedan sprida sig vidare (så kallad seeding). I de nervceller där den felaktiga veckningen först uppstår blir skadan störst, och de första symtomen individen känner av kan ofta härledas till just de nervcellerna. Samma mekanism antas förekomma vid en rad andra sjukdomar i nervsystemet (se vidare under Forskning).

Sjukdomsorsakande varianter i SOD1 finns hos 12–23 procent av alla med känd familjär ALS (FALS), men även hos 2–5 procent av de som inte har någon närstående släkting med sjukdomen (SALS). Genvarianter i SOD1 var den första identifierade orsaken till ALS. Olika släkter har olika genvarianter vilket gör att symtomen och sjukdomsförloppet kan skilja sig åt mellan personer med sjukdomsorsakande varianter i SOD1. En del lever med sjukdomen i tio år efter att de fått de första symtomen. För andra är överlevnaden mindre än två år.

Ett exempel är D90A, som är den vanligaste SOD1-varianten i Sverige och övriga världen. Vid denna genvariant börjar sjukdomen oftast smygande med muskelkramper och värk i rygg och leder i flera månader till år. Därefter utvecklas dålig balans samt muskelsvaghet som nästan alltid börjar i benen. Under flera års tid sprider sig sjukdomen sakta från benen till händerna, vidare till armarna och så småningom till huvudregionen. Personer med två D90A-SOD1-genvarianter lever i genomsnitt i 14 år efter diagnos, men vissa har levt mer än 20 år med denna typ av ALS. Personer i Sverige med D90A-SOD1-varianten härstammar oftast från Norrland eller Finland.

Enstaka personer med ALS som har en enda D90A-SOD1-variant och en normal SOD1 (istället för två sjukdomsorsakande varianter som är det vanliga vid denna typ av ALS) har identifierats i Sverige och andra länder. Oftast blir ALS-sjukdomen annorlunda beroende på om personen har ett eller två D90A-SOD1-anlag. Någon förklaring till detta finns ännu inte.

Ett annat exempel är en SOD1-variant med beteckningen A4V. Den kan medföra en sjukdom som ofta börjar plötsligt och sedan utvecklar sig snabbt över några få månader. Flertalet av alla med A4V-SOD1-sjukdom avlider inom 12–15 månader från de första symtomen. A4V-SOD1-sjukdomen kan börja i mun-halsregionen, armarna eller benen, och sprider sig snabbt till hela kroppen.

C9ORF72HRE-associerad ALS

Den allra vanligaste kända orsaken till ALS är en sjukdomsorsakande variant i genen C9ORF72 på den korta armen av kromosom 9 (9p21.2). Genvarianten i C9ORF72 upptäcktes år 2011 och innebär att en liten DNA-sekvens (betecknad GGGGCC) i C9ORF72 upprepas i ett mycket stort antal (så kallad HRE). Normalt har människor 1 till 23 upprepningar av GGGGCC-sekvensen, men hos 10–14 procent av de som har ALS i Sverige finns flera hundra, ibland tusen sekvenser. Alla människor har två C9ORF72-gener och det är bara den ena C9ORF72-genen som hos den ALS-sjuka har det ökade antalet sekvenser. Den andra genkopian är normal (det vill säga har mindre än 24 kopior av sekvensen). Antalet sekvenser kan variera i celler i olika organ. Sekvenserna är flest i de delar av nervsystemet som drabbas vid ALS och FTD (pannlobsdemens).

Genen C9ORF72 är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet med samma namn, C9ORF72, vars funktion ännu är okänd. Hur det ökade antalet sekvenser i den ena C9ORF72-genen medför sjukdom är omdiskuterat. Studier har dock visat att klumpar av felaktigt veckat SOD1-protein ansamlas främst i just motornervcellerna. Det finns även en ansamling av en rad andra proteiner (till exempel TDP43 och p62) men dessa ses även i andra delar av nervsystemet. En teori är därför att det finns en bristfällig ”kvalitetskontroll” av formen på flera proteiner i hjärnan vid C9ORF72HRE-associerad ALS. Hur en GGGGCC-multiplicering i C9ORF72-genen leder till detta är okänt, men är föremål för mycket forskning då det sannolikt finns ett biologiskt samband mellan proteinerna C9ORF72, TDP43 och SOD1 (se vidare under Forskning).

Ärftlighet

Cirka tio procent av alla med diagnosen ALS uppger att en eller flera släktingar också har sjukdomen. Nedärvningsmönstret skiftar mellan olika släkter och sjukdomsanlag.

Autosomal dominant nedärvning

Autosomal dominant nedärvning innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant i en gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Ärftlighetsmönstret vid autosomal dominant nedärvning.

Autosomal dominant nedärvning.

Vissa former av ALS nedärvs enligt ett autosomalt dominant nedärvningsmönster. Om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant i en gen, som till exempel en GGGGCC-ökning i C9ORF72, är sannolikheten 50 procent för barnet att få den kromosom nummer 9 som har en GGGGCC-ökning från den sjuka föräldern. Likaså är sannolikheten är 50 procent att barnet får den sjuka förälderns C9ORF72-gen med ett normalt antal GGGGCC-sekvenser. De barn som har fått C9ORF72-genen med ett normalt antal GGGGCC får inte sjukdomen och för den inte heller vidare till sina eventuella barn.

Att vara bärare av ett sjukdomsanlag medför dock inte alltid sjukdom eftersom nedärvningen kan ha fullständig eller nedsatt genomslagskraft (penetrans). I släkter där det finns en genvariant med fullständig penetrans kommer alla som har ärvt genvarianten att insjukna någon gång i livet. Vid nedsatt penetrans insjuknar inte alla som har den sjukdomsorsakande genvarianten, men sannolikheten att deras barn får genvarianten är fortfarande 50 procent. Graden av penetrans skiljer sig mellan olika genvarianter och ibland även mellan släkter med samma genvariant. Exempelvis har SOD1-varianten A4V fullständig penetrans, vilket innebär att alla som har denna variant någon gång i livet kommer att drabbas av sjukdomen. SOD1-varianten D109Y har låg penetrans, vilket istället innebär att endast ett fåtal av bärarna av ett D109Y-sjukdomsanlag kommer att insjukna i ALS någon gång i livet. Det visar att det finns andra faktorer som har betydelse för om en person med den sjukdomsorsakande genvarianten utvecklar sjukdomen och när det i så fall sker.

Autosomal recessiv nedärvning

Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en sjukdomsorsakande variant i en gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får genvarianterna i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får en sjukdoms­orsakande genvariant i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av en genvariant. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av en sjukdomsorsakande genvariant är 25 procent.

Ärftlighetsmönstret vid autosomal recessiv nedärvning.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två sjukdomsorsakande genvarianter, får barn med en person som inte har en genvariant ärver samtliga barn en sjukdomsorsakande genvariant i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av en sjukdomsorsakande genvariant i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen förutsatt att penetransen är fullständig. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av en sjukdomsorsakande genvariant är också 50 procent.

Recessivt nedärvd ALS har identifierats främst i SOD1- och ALS2-generna. D90A-varianten i SOD1 nedärvs oftast recessivt. Den drabbade har därmed friska föräldrar som båda är anlagsbärare av dels en sjukdomsorsakande D90A-variant i SOD1, dels en normal SOD1-gen. Flertalet som har ALS som orsakats av två D90A-SOD1-varianter får diagnosen sporadisk ALS (SALS) eftersom de inte känner till andra i släkten med liknande sjukdom.

Dominant nedärvning med olika sjukdomsbilder (pleiotropi)

Flera av de sjukdomsorsakande varianter som kan orsaka ALS kan även öka risken för en rad andra sjukdomar, som pannlobsdemens (FTD), ataxi (svårigheter att koordinera rörelser), atypisk schizofreni/psykos och Parkinsons sjukdom. Ibland finns dessa sjukdomar hos de personer som insjuknar i ALS, ibland hos deras släktingar. Samma genvariant kan alltså ge upphov till varierande sjukdomar hos olika personer i samma släkt, vilket kallas pleiotropi. De får då olika diagnoser vilket kan göra att nedärvningsmönstret inte upptäcks, och ALS-patienten får diagnosen sporadisk ALS och inte familjär ALS. Det är inte alltid praktiskt möjligt att fastställa om det finns pleiotropi i en släkt med ALS, men det är viktigt försöka att utreda om föräldrar eller andra släktingar har andra sjukdomar som kan kopplas till samma gener. Pleiotropi har främst påvisats vid sjukdomsorsakande varianter i generna C9ORF72, TBK1, FUS, TARDBP, NEK1 och VCP, samt i sällsynta fall även SOD1.

Om ett av två syskon drabbas av ALS och det andra av till exempel Parkinsons sjukdom är förklaringen inte alltid pleiotropi, utan de två sjukdomarna kan också ha helt skilda och icke-ärftliga orsaker.

Flera samtidiga sjukdomsgener hos en individ eller i en släkt

I sällsynta fall kan en person med ALS vara bärare av mer än en sjukdomsorsakande genvariant. Bland svenskar med ALS har det oftast rört sig om en kombination av en GGGGCC-ökning i genen C9ORF72 och en D90A-SOD1-variant hos en och samma person, men även andra kombinationer har påvisats. Det finns även familjer i Sverige där flera olika sjukdomsanlag i skilda gener har påvisats hos olika personer i samma släkt. Ibland har enstaka personer i sådana släkter varit bärare av två sjukdomsorsakande genvarianter, medan andra sjuka personer har varit bärare av bara den ena eller den andra varianten. Nyare forskning antyder att familjer med denna typ av nedärvning inte är så sällsynta.

Nyuppkommen sjukdomsorsakande genvariant (nymutation)

ALS kan även orsakas av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant (nymutation) i en gen. Man antar att den nya genvarianten har uppkommit vid bildningen av könsceller (ägg eller spermier) hos den ena av föräldrarna. Förändringen finns därför inte i övriga celler hos de friska föräldrarna. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Hittills har endast ett fåtal personer i Sverige identifierats med ALS orsakad av nyuppkomna genvarianter i SOD1- och FUS-generna.

Sporadisk amyotrofisk lateralskleros

Vid sporadisk amyotrofisk lateralskleros (SALS) är orsaken oftast okänd. Sjukdomsorsakande genvarianter har dock identifierats hos enstaka personer med SALS, oftast på grund av att personerna visat sig ha familjär ALS med recessiv nedärvning, ALS med dominant nedärvning med nedsatt penetrans och/eller samtidig pleiotropi. Sannolikheten att barn till personer med diagnosen SALS får ALS senare i livet är låg, 2–3 procent. Det är dock en något ökad risk jämfört med personer vars föräldrar inte har SALS.

Symtom

Symtomen på ALS kan komma i alla åldrar, men de flesta insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. I enstaka fall har ALS upptäckts hos barn i 5–6-årsåldern. Det är ovanligt att personer över 85 år insjuknar. Symtomen och sjukdomsförloppet varierar eftersom sjukdomen finns i flera former. Vid den form som är vanligast i Sverige kommer symtomen smygande under flera års tid, och personerna lever i genomsnitt i 2–3 år efter diagnos. Personer med de allvarligaste formerna dör oftast inom ett år efter att de insjuknat, men 10 procent av dem lever i 10 år.

Nervsystem och muskler

Gemensamt för de olika formerna är ett fortskridande förlopp där det motoriska nervsystemet bryts ned. Det leder till att den viljestyrda muskulaturen i kroppen gradvis försvagas över månader till år. Så småningom försvagas även andningsmuskulaturen. Ögonmusklerna påverkas däremot sällan. Hjärtmuskulaturen påverkas inte av ALS.

De första symtomen kan komma plötsligt, men börjar ofta som en smygande svaghet i tungan eller halsen, eller i en hand, en arm eller ett ben. Därefter sprider sig svagheten till andra viljestyrda muskler. I början av sjukdomen är svagheten ofta asymmetrisk och påverkar främst muskler på samma sida av kroppen. Så småningom sprider sjukdomen sig till flertalet skelettmuskler i kroppen.

Hos ungefär en tredjedel börjar sjukdomen med svaghet och/eller muskelförtvining i ena handen eller armen. Förändringen kan göra det svårt att till exempel sätta en nyckel i ett lås eller tvätta håret. Hos lika många märks en svaghet i ena foten, benet eller höften. Symtomen kan exempelvis vara försämrad balans, att ena benet plötsligt viker sig (slår ihop som en fällkniv) eller att en droppfot utvecklas.

Hos knappt en tredjedel börjar sjukdomen med muskelsvaghet i ansiktet, munnen eller halsen. Svagheten visar sig i form av talsvårigheter (dysartri) och svag och monoton röst (dysfoni), sväljsvårigheter (dysfagi) samt svårigheter att tugga, hålla ihop käkarna eller hålla upp huvudet.

Enstaka personer får de första symtomen från musklerna i ryggen, bröstet, buken eller andningsmuskulaturen. Svagheten leder ofta till orkeslöshet, andfåddhet och värk i ryggen, och kan göra det svårt att hålla ryggen rak.

Symtomen från musklerna varierar beroende på hur snabbt sjukdomen utvecklar sig, och hur skadan i nervsystemet fördelar sig mellan de övre och nedre motorneuronen. Nedbrytning av det övre motorneuronet i hjärnbarken medför förhöjd muskeltonus (spasticitet, det vill säga stelhet) i de drabbade musklerna, muskelkramper (muskelspasmer), fumlighet och försämrad finmotorik. Vid nedbrytning av nedre motorneuronen i hjärnstammen och ryggmärgen blir muskelsvagheten och muskelförtviningen tydligare och muskeltonus minskar Det är också vanligt med muskelryckningar (fascikulationer).

De flesta med sjukdomen har en kombination av skador på övre och nedre motorneuronet. Skadorna på neuronen kan fördela sig olika under sjukdomens förlopp och påverka olika muskler hos samma person.

Klassisk amyotrofisk lateralskleros

Vid klassisk amyotrofisk lateralskleros sker nedbrytningen samtidigt i övre motorneuronet, pyramidbanesystemet och nedre motorneuronet. Vid de andra formerna brukar nedbrytningen börja antingen i övre eller nedre motorneuronet.

Progressiv spinal muskelatrofi

Progressiv spinal muskelatrofi börjar med nedbrytning av ryggmärgens nedre motorneuron och dess nervtrådar, vilket till en början ger symtom som muskelsvaghet och muskelförtvining i händer, armar och ben.

Progressiv bulbär pares

Progressiv bulbär pares börjar med nedbrytning i hjärnstammens nedre motorneuron. De första symtomen är att musklerna i munnen och halsen försvagas och förtvinar, vilket leder till att personer med sjukdomen får svårt att tala och svälja.

Pseudobulbär pares

Pseudobulbär pares börjar som en skada i de övre motorneuronen i hjärnbarken som styr de nedre motorneuronen i hjärnstammen. Ett tidigt symtom brukar vara att tungan blir stel och orörlig. Det gör att personer med sjukdomen får svårt att tala och svälja.

Primär lateralskleros

Primär lateralskleros är en sällsynt form som tidigt ger symtom på generell skada i övre motorneuronet och pyramidbanesystemet, medan nedre motorneuronet är intakt. Symtomen är generell spastisk förlamning, långsamma rörelser med nedsatt precision och lättutlösta sen-sträckreflexer. Ett annat symtom är Babinskis tecken. Det är en avvikande reflex som gör att stortån dras uppåt i stället för nedåt när fotsulan utsätts för retning.

Efter en tid som kan variera från månader till ett par år har de flesta med olika former av ALS utvecklat en sjukdomsbild som liknar den vid klassisk ALS. De har då generaliserad skada på både övre och nedre motorneuronet och förtvining av skelettmusklerna i större delen av kroppen.

Sväljsvårigheter och viktnedgång

Cirka 80 procent av alla med ALS får svårt att svälja (dysfagi) vilket gör att det blir ett överskott av saliv i munnen. Svaga muskler i ansiktet, tungan och munnen kan också göra det svårt att sköta munhygienen vilket ökar risken för tandsjukdomar. Svårigheter att svälja kan även leda till obalans i ämnesomsättningen. Brist på kalorier, mineraler, vitaminer och andra näringsämnen medför att kroppen börjar bryta ned muskulatur för att få energi, vilket ytterligare ökar muskelförsvagningen. Det kan också leda till viktnedgång som ibland kan bli betydande. Depression som medför nedsatt aptit är ytterligare en orsak till viktnedgång.

Värk och smärta

Tillfällig ledvärk i till exempel den ena skuldran förekommer. Värken brukar bero på skador i ledbandet och ledkapseln som uppstår när musklerna kring leden försvagas.

Övrig värk och smärta är inte så vanlig hos personer med ALS, men en del upplever stickande eller ilande värk i till exempel ländryggen, höften eller i ett knä eller en fot. Värken kan komma veckor eller månader innan andra symtom från musklerna börjar märkas. Liknande smärtor kan även uppstå senare under sjukdomsförloppet. Enstaka personer med skador på övre motorneuronet kan ha svåra muskelsmärtor som beror på uttalad spasticitet (ökad muskelstelhet).

Känslomässiga svängningar

ALS påverkar inte bara det motoriska nervsystemet utan vanligtvis också andra delar av nervsystemet. Minst 25–40 procent av alla med ALS upplever plötsliga känslomässiga svängningar (affektlabilitet) med tvångsmässig gråt eller skratt som inte går att kontrollera. Affektlabiliteten beror på att nervceller i pannloben är skadade. Den kan i sällsynta fall märkas före de motoriska symtomen. Affektlabilitet är ofta mest uttalad hos personer med pseudobulbär pares och progressiv bulbär pares. Den kan också finnas hos personer som bara har symtom från muskler i en arm eller ett ben. Affektlabilitet är mindre vanligt i början av sjukdomsförloppet, men i kombination med muskelförtvining i till exempel en hand talar det starkt för tidig ALS-sjukdom.

Personlighetsförändring

Enstaka personer utvecklar demenssjukdom av pannlobstyp (FTD) med symtom som personlighetsförändring, irritabilitet, minskat tålamod, omväxlande passivitet och rastlöshet, bristande planeringsförmåga, bristande insikt och omdöme, påverkad social förmåga och olika typer av språkstörningar. Minnesfunktionen brukar däremot inte påverkas. Det händer att ALS börjar med symtom på FTD och att symtomen från musklerna kommer senare.

Symtom från urinblåsa och tarm

Sjukdomen brukar inte påverka urinblåsan och tarmmuskulaturen. Ett undantag är personer med ALS kopplat till den sjukdomsorsakande genvarianten D90A i SOD1 som tidigt i sjukdomsförloppet kan få symtom som överaktiv urinblåsa, smärtor och kramper i blåsan och påverkad känsel. Med tiden får många med ALS besvär med förstoppning som antas bero främst på fysisk inaktivitet, svaga bukmuskler, biverkningar av läkemedel och/eller vätskebrist.

Andningssvårigheter

Gemensamt för alla former av ALS är att andningsmuskulaturen så småningom påverkas. Symtomen är tilltagande sömnstörningar, dagtrötthet och orkeslöshet. Ibland man uppleva morgonhuvudvärk och nedsatt koncentrationsförmåga. Ofta kan man inte sova plant utan börjar använda fler och fler kuddar och kan bara sova halvsittande. Försvagad andningsmuskulatur kan leda till en känsla av andfåddhet (dyspné) som sällan beror på syrebrist utan främst orsakas av att koldioxid inte andas ut på ett normalt sätt. I stället ansamlas koldioxiden i kroppen. Hög koncentration av koldioxid kan leda till sänkt medvetande (koldioxidnarkos), vilket är en vanlig dödsorsak. Ibland dör personer med ALS i stället till följd av lunginflammation. De flesta avlider stillsamt i sömnen.

Övrigt

ALS brukar inte nämnvärt påverka synen eller ögonmusklerna, hörseln, smaksinnet eller känseln i huden.

Diagnostik

Det finns många sjukdomar som leder till muskelförsvagning och muskelförtvining. Därför är det ibland svårt att ställa rätt diagnos, framför allt i början av sjukdomen. Det finns ännu inget specifikt prov som bekräftar diagnosen ALS, men en DNA-analys kan bekräfta diagnosen när det gäller de ärftliga formerna.

Förutom en neurologisk undersökning omfattar utredningen analys av blod och ryggvätska, magnetkameraundersökning (MR) samt neurofysiologiska undersökningar. De neurofysiologiska undersökningarna innefattar till exempel elektromyografi (EMG) som är en undersökning av funktionen i nedre motorneuronet, motor-evoked-potential (MEP) som är en undersökning av funktionen i övre motorneuronet, och neurografi som är en mätning av nervledning i nervtrådarna i armar och ben.

Med kognitionstestet ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) kan en eventuell kognitiv pannlobsskada påvisas och graderas. Hos vissa personer med sjukdomen kan en utvidgad neuropsykologisk utredning vara av värde.

DNA-analyser görs för närvarande (2022) främst vid känd ärftlighet, hos yngre personer med ALS, när diagnosen är oklar eller inom ramen för forskning.

För personer med en sjukdomsorsakande variant i SOD1-genen är det viktigt att ta reda på vilken genvariant den drabbade är bärare av. Detta påverkar omhändertagandet, men avgör också om personen kan medverka i läkemedelsprövningar. I vissa studier inkluderas personer med en viss genvariant, medan deltagarna i andra studier inte får ha en viss genvariant.

Nära anhöriga till personer med ALS som har en känd sjukdomsorsakande variant i någon av generna C9ORF72, SOD1, FUS, TARDBP, OPTN, TBK1, NEK1 eller ALS2 kan erbjudas prediktiv testning (presymtomatiskt test). Testet kan visa om de anhöriga också har ärvt genvarianten, men inte om och i så fall när sjukdomen kommer att utvecklas.

Genetiska utredningar görs utifrån fastställda och rekommenderade riktlinjer eller program. Utredningen är ofta psykologiskt påfrestande både för den som ska undersökas och för de anhöriga. I processen ingår läkarbesök med en genomgång av familjens sjukdomshistoria och samtal med en genetisk vägledare. Det är viktigt att utredningen inte påskyndas, och att det hela tiden finns möjlighet att avbryta processen. Provsvaret ges av en läkare och följs upp med samtal hos en genetisk vägledare. Det görs även om svaret är negativt, det vill säga att den anhöriga inte är bärare av sjukdomsanlaget som har påvisats hos en sjuk anhörig. Både den som testas och de närstående får stöd och uppföljning utifrån sina individuella behov.

Anhöriga till personer med ALS orsakad av en sjukdomsorsakande variant i någon av de andra generna kan för närvarande inte erbjudas prediktiv testning eftersom kunskapen om dessa gener är begränsad.

Det innebär att en enkel DNA-analys inte kan användas som ett test för att påvisa ärftlig ALS. Om en DNA-analys visar att en person har en sjukdomsorsakande variant i en gen som kan kopplas till ALS finns en viss sannolikhet att barn och syskon också har genvarianten. Det finns därmed en viss sjukdomsrisk. Hur stor risken är beror på hur den påvisade genvarianten nedärvs (autosomalt dominant eller autosomalt recessivt) och dess penetrans (fullständig eller nedsatt).

Behandling/stöd

Det finns ännu inte någon behandling som botar ALS. Insatserna inriktas därför på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningar. På de flesta större sjukhus finns ALS- team som samarbetar för att ge bästa möjliga vård och stöd till personer med ALS och deras närstående.

I ALS-teamen ingår olika yrkeskategorier och insatserna sker inom det medicinska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av behandling och samtalsstöd, utprovning av hjälpmedel och råd inför eventuell anpassning av bostaden. Eftersom behoven ändras över tid är det viktigt att insatserna planeras och anpassas efter individen. En förutsättning för det är regelbunden kontakt med ALS-teamet. En rekommendation är återbesök var tredje månad och telefonkontakt vid behov mellan besöken.

Personer med ALS och deras närstående behöver också ha regelbunden kontakt med primärvården, till exempel för att få tillgång till hjälpmedel och anpassningar. På flera orter finns särskilda team för avancerad hemsjukvård som samverkar med ALS-teamen, primärvården och hemtjänsten. Det gör att personer med ALS kan vårdas hemma även i ett sent skede av sjukdomen. Hospis eller sjukhem är andra möjligheter.

Bromsande behandling

Riluzol (även känd som Rilutek och Glentek) är en bromsmedicin som kan göra att sjukdomen utvecklas långsammare. Riluzol har visat sig förlänga överlevnadstiden för många med uppåt 12–21 månader. Bromseffekten ökar om behandlingen påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Det är ännu (2022) okänt om riluzol har olika effekt på sjukdomen beroende på vilken typ av ALS personen har.

I USA och Kanada har två nya bromsande läkemedel nyligen blivit godkända. Europeiska läkemedelsverket EMA har valt att avvakta med ett eventuellt godkännande tills de pågående läkemedelsprövningarna är avslutade och resultaten analyserade (se vidare under Forskning).

Fysioterapi och smärtbehandling

Personer med ALS behöver regelbunden behandling hos en fysioterapeut som undersöker och följer upp muskelstyrkan, andningsfunktionen, gångförmågan och balansen. Behandling och råd ges även vid eventuella muskelspänningar. Hjälpmedel som käpp, rullator, nackkrage och fotskena kan också provas ut när det behövs. Ultraljud eller kyla (kryoterapi) samt träning i varmvattenbassäng några gånger i veckan kan ha positiv effekt på rörelseförmågan och kan ibland motverka muskelspasmer och spasticitet. Olika läkemedel, som magnesiumtillskott, bensodiazepiner, baklofen, morfin eller botulinumtoxin, kan ges som ett komplement till fysioterapin, särskilt om spasticiteten också leder till smärtor. Antiepileptiska läkemedel som karbamazepin, gabapentin eller levetiracetam kan prövas om muskelspasmerna är kraftiga.

Sväljsvårigheter och viktnedgång

Vid symtom från munnen och eller svalget är det viktigt att ge tidig behandling och inleda förstärkt och förebyggande tand- och munvård hos till exempel tandhygienist. Kostnader för tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kan efter prövning ersättas på samma sätt som kostnader för hälso- och sjukvård (Särskilt tandvårdsstöd).

Svårigheter att svälja (dysfagi) gör att det samlas mycket saliv i munnen. Även om salivöverskottet inte beror på ökad salivproduktion kan det behandlas med läkemedel som gör att salivavsöndringen minskar. Röntgenstrålbehandling av öronspottkörtlarna eller injektioner med botulinumtoxin i spottkörtlarna kan också minska salivproduktionen.

Kroppsvikten bör kontrolleras regelbundet eftersom det finns ett tydligt samband mellan viktnedgång och ett snabbt sjukdomsförlopp. En dietist kan ge råd om en bra sammansatt kost och hur kosten kan anpassas för den som har svårt att svälja. Många upplever att det är lättare att svälja vätskor som innehåller förtjockningsmedel, kolsyra eller citronsyra. Särskilt vid spastisk förlamning av mun- och halsmuskulaturen kan det vara lättare att dricka iskall vätska. Om tungan och käkmuskulaturen kyls ned kan sväljförmågan tillfälligt förbättras hos en del. Käkgymnastik med särskilda övningar kan ibland vara till stor nytta vid betydande stelhet i käkmuskulaturen. En dietist kan också ge råd om kost som motverkar förstoppning.

Många med ALS förlorar så småningom förmågan att svälja. Då kan näring och läkemedel tillföras genom en så kallad knapp. Det finns två huvudtyper: PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) och RIG (radiologically inserted percutaneous gastrostomy). Båda typerna innebär att ett plaströr placeras bredvid naveln och förs genom bukväggen in till magsäcken. Närings­tillförsel genom PEG/RIG kan vara ett komplement för personer som har kvar förmågan att äta via munnen, men inte får i sig tillräckligt med energi och näringsämnen. Andra kan behöva få all nutrition och alla läkemedel via PEG/RIG. PEG/RIG brukar inte vara något hinder för fysiska aktiviteter och fungerar även i vatten, till exempel vid bassängträning.

Svaga muskler i tungan, läpparna och halsen kan göra att det blir svårt att tala (dysartri). En logoped kan ge råd om talteknik, tekniska hjälpmedel (till exempel röstförstärkare) och alternativa sätt att kommunicera.

Andningssvårigheter

ALS påverkar så småningom andningen (dyspné). Andningsmuskulaturen kan tränas med övningar som görs flera gånger om dagen. Det kan till exempel vara andning mot lätt motstånd, som utandning genom en slang i en flaska med vatten (PEP-flaska). Andfåddhetskänslan kan ibland behandlas med morfin i flera små doser. Morfin kan också verka ångestdämpande. Andfåddheten beror sällan på syrebrist utan på att koldioxidhalten i kroppen stiger.

Syrgasbehandling ska därför bara ges om syrebrist är påvisad.

Ett sätt att sänka koldioxidhalten i kroppen är att andas i en ventilator (luftpump) med andningsmask (till exempel en BiPAP-apparat). Ventilatorn kan användas i hemmet några timmar åt gången eller dygnet runt om det behövs. I sällsynta fall behövs ventilatorbehandling via ett rör insatt i halsen (trakeostomi). Behandlingen kan förlänga livet med flera år, även om den inte förhindrar att sjukdomen fortskrider.

Svag muskulatur gör det också svårt att hosta, och personer med ALS kan därför ha mycket slem i luftvägarna och svalget. Andningsövningar kan göra det lättare att få upp slemmet. Det kan också vara bra att undvika livsmedel med mjölkprotein eftersom de kan leda till ökad slembildning. Behandling med läkemedel som acetylcystein (brustablett eller inhalationsform) kan göra slemmet tunnare och enklare att få upp. Andra alternativ som kan prövas är teofyllin och betablockerare. Det finns även hjälpmedel som kan användas för att få bort saliv och slem. En slemsugapparat kan ordineras och användas av sjuksköterska för att suga upp saliv och slem som samlas i munnen. Många med ALS använder också en hostmaskin som blåser ned luft i lungorna och snabbt därefter suger upp luft, slem och saliv ur luftvägarna. Hostmaskinen kan användas i hemmet med hjälp av anhöriga eller en personlig assistent.

Känslomässiga svängningar

Känslomässiga svängningar (affektlabilitet) kan ofta behandlas med olika läkemedel som SSRI-preparat (till exempel citalopram och sertralin) eller tricykliska antidepressiva läkemedel (till exempel amitryptilin), eventuellt i kombination med låga doser morfin eller bensodiazepin. Ett alternativ är licensmedicinen Nuedexta. Det är ett läkemedel som kombinerar dextromethorphan och kinidin vilket kan minska affektlabiliteten.

Affektlabilitet får inte förväxlas med nedstämdhet och depression. Det är en naturlig reaktion att känna sig nedstämd efter att ha tagit emot ett sjukdomsbesked. Behandling med antidepressiva läkemedel kan i vissa fall vara till hjälp. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt, liksom täta kontakter med ALS-teamet och primärvården. Personal som vårdar personer med ALS behöver vara väl medveten om sjukdomsförloppet för att kunna göra olika insatser vid rätt tidpunkt.

Både den som är sjuk och de närstående behöver information och stöd. Det kan vara svårt både för den som själv är sjuk och för de närstående att ta till sig information om sjukdomen omedelbart efter beskedet. Informationen behöver därför ges stegvis vid flera tillfällen och följas upp.

Kontakt med andra i samma situation kan vara värdefull.

Palliativ vård

För personer med ALS kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att den sista tiden blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det kan innebära vård i hemmet, på vård- och omsorgsboende, sjukhem eller på en palliativ enhet på sjukhus eller hospis.

Det psykologiska och sociala omhändertagandet och stödet har stor betydelse under hela sjukdomsförloppet, både för den som är sjuk och för de närstående.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former, till exempel avlösarservice i hemmet, kontaktfamilj, korttidsboende, boende med särskild service, daglig verksamhet, boendestöd, hemtjänst, färdtjänst och i vissa fall personlig assistans.

Hos Arbetsförmedlingen kan personer med funktionsnedsättning beviljas till exempel lönebidrag eller stöd för att söka eller anpassa ett arbete.

Försäkringskassan kan bevilja till exempel omvårdnadsbidrag, aktivitetsersättning eller sjukersättning, merkostnadsersättning, bilstöd eller personlig assistans.

Forskning

I Sverige bedrivs forskning om ALS vid universitetssjukhusen.

Aktuell forskning

Sverige har deltagit i de omfattande undersökningar som utförts i flera länder om miljöfaktorer som kan tänkas påverka uppkomsten av ALS. Någon enskild miljöfaktor har dock inte kunnat bekräftas hittills (2022). Ny forskning från Frankrike, Holland och Tyskland ger stöd för att störningar i omsättningen av socker och fettvävnad eventuellt kan spela en roll. Dock har inget enskilt ämne identifierats och något entydigt resultat finns ännu inte.

Ett stort antal läkemedel har genom åren prövats på personer med ALS. För närvarande (2022) har bara ett läkemedel (riluzol) en väldokumenterad bromsande effekt. Läkemedlet Edaravone godkändes 2017 i bland annat USA men har ännu inte godkänts av läkemedelsverken i Europa eftersom resultaten inte alltid har varit helt övertygande. Nyligen har läkemedlet AMX0035 fått ett begränsat godkännande av läkemedelsverken i Kanada och USA efter att ha utvärderats i en 6-månadersstudie i Nordamerika. AMX0035 utvärderas nu i en stor 12-månadersstudie i Europa (med svensk medverkan). Ännu (2022) saknas fullständigt stöd för läkemedlets bromsande effekt på ALS, och utfallet av 12-månadersstudien kommer sannolikt att bli avgörande för ett europeiskt godkännande av AMX0035 samt för det eventuella fortsatta godkännandet i Nordamerika.

För närvarande (hösten 2022) är fler än 40 nya läkemedel i olika stadier av utvärdering för effekt på ALS i internationella studier, där flera utförs med svensk medverkan. I Malmö–Lund, Karlstad, Stockholm och Umeå utförs för närvarande läkemedelsprövningar. De senaste åren har fler patienter i Sverige fått tillfälle att medverka i sådana prövningar än någonsin tidigare.

Tack vare den ökade kunskapen om betydelsen av felveckade proteiner (SOD1, TDP43) som orsak till ALS är flera nya precisionsmedicinska läkemedel under utveckling. Läkemedlen ”städar” ytterst specifikt undan felveckat SOD1. År 2022 fick de första patienterna i Sverige (och Europa) injicerat en antikropp som neutraliserar felveckat SOD1-protein. Denna studie pågår ännu.

Den ökade kunskapen om genetiken bakom flera typer ALS har lett till utvecklingen av läkemedel som specifikt blockerar dessa sjukdomsgener. Först ut var genterapi mot SOD1-genen med läkemedlet tofersen. Den första svenska FALS-patienten med en sjukdomsorsakande variant i SOD1 erhöll experimentell genterapi med tofersen år 2017. Tofersen utvärderas nu i en flerårig studie på friska anlagsbärare av SOD1-varianter. Syftet är att förstå om det är möjligt att förebygga insjuknande i ALS genom att blockera SOD1-genen innan en person utvecklar muskelsymtom. Studien är det första försöket att förebygga ALS-sjukdom och Norrlands universitetssjukhus i Umeå medverkar tillsammans med ett tjugotal sjukhus i USA, Kanada och Västeuropa.

Flera nya genterapi-läkemedel är under utvärdering bland annat mot sjukdomsorsakande varianter i generna C9ORF72, ATXN2 och FUS. Upptäckten att genvarianter som orsakar ALS även kan orsaka andra sjukdomar (pleiotropi) gör att läkemedel som tas fram mot dessa genvarianter sannolikt också kommer att kunna användas vid andra sjukdomar, till exempel pannlobsdemens.

Som en konsekvens av upptäckten av en möjlig skyddande effekt av diabetes typ 2 mot ALS provas också en rad diabetesläkemedel mot ALS.

Tillbakablick

Studier av immunsystemets funktion vid ALS har pågått vid svenska universitetssjukhus sedan 1980-talet.

Svenska forskare har en framträdande roll även inom genetisk forskning om ALS. I mars 1993 upptäckte forskare i Umeå en sjukdomsframkallande variant (D90A) i SOD1-genen några veckor efter att amerikanska forskare hade publicerat upptäckten av ett samband mellan SOD1 och ALS i amerikanska familjer med FALS. Det stora antalet patienter i Sverige med D90A-SOD1 gjorde det möjligt att utföra exakta analyser med övertygande resultat. År 1999 upptäckte forskare i Umeå och Örebro i samarbete med amerikanska forskare att sjukdomsanlaget hos en släkt med ALS och FTD i Närke och hos Johannes Mörtsells (den första kända ALS-patienten i Norden) släkt i Västerbotten hade stora likheter och kunde kopplas till en DNA-sekvens på korta armen av kromosom 9. Det var dock inte förrän 2011 som den sjukdomsorsakande GGGGCC-varianten i genen C9ORF72 blev identifierad av forskare i USA. År 2014 ledde forskning på blodprov insamlade från svenska patienter som jämfördes med prov från patienter i Danmark, Tyskland, Schweiz, Portugal och Frankrike till upptäckten av varianter i TBK1-genen som orsak till ALS och pannlobsdemens. Blodproven från två svensk-danska släkter var helt avgörande för denna upptäckt.

Studier på släkter från bland annat Sverige visar att det även finns gener som motverkar risken att utveckla ALS eller som har en bromsande effekt på hur fort sjukdomen utvecklar sig (så kallade neuroprotektiva gener). Upptäckten av neuroprotektiva gener har fått stor betydelse för utvecklingen av nya läkemedel mot ALS. På 1980-talet visade forskning vid Umeå universitet att tio procent av ALS-patienterna överlever mer än tio år utan behandlingsinsatser. Studier på blodprov från sådana patienter har lett till kartläggningen av neuroprotektiva gener.

I Sverige finns ett nationellt kvalitetsregister för motorneuronsjukdomar, ALS-registret, som är ett delregister inom Svenska neuroregister. Syftet är att göra ALS-sjukvården likvärdig, högkvalitativ och utvärderingsbar. ALS-registret bidrar också till nationella och internationella forskningsprojekt.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: amyotrophic lateral sclerosis.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om kliniska studier som bedrivs i Europa, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: amyotrophic lateral sclerosis.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: amyotrophic lateral sclerosis.

Resurser

ALS-team finns vid universitetssjukhusen och vid flera länssjukhus och länsdelssjukhus, där också genetisk rådgivning och anlagsbärardiagnostik utförs.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. CSD kan ta emot frågor samt ge vägledning och information om sällsynta hälsotillstånd. Kontaktuppgifter till CSD i respektive region finns på den gemensamma webbplatsen CSD i samverkan, se csdsamverkan.se. På webbplatsen finns också uppgifter om expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper samt länkar till andra informationskällor.

Europeiska referensnätverk (ERN) samlar läkare och forskare som är experter på sällsynta sjukdomar och tillstånd. I de virtuella nätverken diskuteras diagnos och behandling för patienter från hela Europa. För mer information, se Europeiska kommissionen och Orphanet.

Inom nätverket EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar finns en arbetsgrupp för motorneuronsjukdomar, Motor Neuron Diseases Working Group.

Tandvård

Mun‑H‑Center är ett nationellt orofacialt kunskapscenter för sällsynta hälsotillstånd och en del av specialisttandvården inom Folktandvården Västra Götaland. Verksamheten innefattar specialisttandvård, informationsspridning, forskning och orofaciala hjälpmedel. Mun‑H‑Center har även en app med information om sällsynta hälsotillstånd, MHC‑appen. Mun‑H‑Center, Göteborg, telefon 010‑441 79 80, e‑post mun‑h‑center@vgregion.se, mun‑h‑center.se.

Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd är ett nationellt center för tillstånd som medför avvikande tand- och käkutveckling, nedsatt oral funktion och behov av omfattande behandling. Odontologiska Institutionen, Jönköping, telefon 010-242 46 66, e-post kompetenscenter@rjl.se, rjl.se.

Odontologiskt Kunskapscentrum i Norr för sällsynta hälsotillstånd finns vid specialisttandvården vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Centret är en resurs för tandläkare, vårdpersonal, patienter och patientföreningar. Verksamheten omfattar utredning, diagnos och behandlingsplanering samt rådgivning och stöd vid behandling. Kunskapscentrum i Norr – Spec tandvård THU, telefon 090-785 62 32, e-post kunskapscentruminorr.pedodonti@regionvasterbotten.se, regionvasterbotten.se.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om amyotrofisk lateralskleros och motorneuronsjukdomar:

Umeå

Professor, överläkare Peter M Andersen, Kliniska ALS-teamet, Neurologiska kliniken, NHHC, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, telefon 090-785 00 00, 070-227 0455, 090-785 46 31, e-post ALSforskning@umu.se (avläses dagligen av forskningssköterskor).

Uppsala

Docent, överläkare, Ingela Nygren, Neurologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, telefon 018-611 00 00.

Stockholm

Lektor, överläkare Caroline Ingre, ME Neurologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-585 800 00, e-post caroline.ingre@regionstockholm.se.

Göteborg

Överläkare Bernardo Mitre, Neurosjukvården/Neurologiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, telefon 031‑342 10 00.

Lund

Docent, överläkare Christer Nilsson, VE Neurologi, Skånes universitetssjukhus, telefon 046-17 10 00, e-post neurologkliniken.sus@skane.se.

Intresseorganisationer

Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med ett sällsynt hälsotillstånd. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för medlemmarna, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.

För många sällsynta hälsotillstånd finns det grupper i sociala medier där man kan kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar och andra närstående till personer med sjukdomen eller syndromet.

Neuro, telefon 08‑677 70 10, e‑post info@neuro.se, neuro.se.

Neuro arbetar aktivt för att informera om sjukdomen till personer med ALS och deras närstående, vårdpersonal och allmänheten. På Neuros webbplats finns diskussionsforum för personer med ALS och deras närstående. Förbundet kan även ge råd och stöd i en ny livssituation genom personer som själva lever med sjukdomen (diagnosstödjare).

EUpALS är en europeisk samarbetsorganisation för patienter och sjukvårdspersonal, se als.eu

Riksförbundet Sällsynta diagnoser verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar, telefon 072‑722 18 34, e‑post info@sallsyntadiagnoser.se, sallsyntadiagnoser.se.

Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) är en förening för neurologer och neurofysiologer med specialintresse för neuromuskulära sjukdomar, se snema.se.

ENCALS är ett nätverk som samlar läkare, sjuksköterskor och forskare i Europa med särskilt intresse för ALS. ENCALS publicerar riktlinjer för diagnostik och behandling av ALS, se encals.eu.

TRICALS är ett forskningsnätverk som samlar läkare, sjuksköterskor och forskare vid ALS-kliniker i Europa för läkemedelsprövningar i samarbete med läkemedelsindustrin, se tricals.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: amyotrophic lateral sclerosis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Centrum för sällsynta diagnoser i samverkan (CSD i samverkan) har ett kalendarium på sin webbplats, med aktuella kurser, seminarier och konferenser inom området sällsynta hälsotillstånd, se csdsamverkan.se.

Valjevikens aktivitetscenter i Sölvesborg anordnar i samarbete med Neuro vistelser och kurser för personer med ALS och deras närstående, samt för personal inom hälso- och sjukvården, e-post info@valjeviken.se, valjeviken.se.

Neuro arrangerar årligen temadagar i samarbete med neurologiska kliniker på olika platser i landet för personer med sjukdomen och deras närstående, samt för vårdpersonal, neuro.se.

Ytterligare information

Till flera av diagnostexterna i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en kort sammanfattning i pdf-format som kan laddas ner, skrivas ut och användas i olika sammanhang. Sammanfattningen återfinns högst upp på respektive sida.

Barn, ungdomar och vuxna med funktions­ned­sättningar kan få olika typer av stöd och insatser från samhället. För mer information, se Samhällets stödinsatser.

Neuro har informationsmaterial om ALS, se neuro.se.

Informationsmaterial om ALS på danska från den danska intresseorganisationen Muskelsvindfonden finns på Muskelsvindfondens webbplats, se rcfm.dk.

Informationsmaterial om ALS på finska från den finska intresseorganisationen Lihastautiliitto finns på Lihastautiliittos webbplats, se lihastautiliitto.fi.

Informationsmaterial om ALS på engelska från den amerikanska patientföreningen The ALS Association finns på The ALS Associations webbplats als.org.

Ågrenska har mycket information om sällsynta diagnoser på sin webbplats, bland annat personliga berättelser och filmer, se agrenska.se.

För information och testmaterial för kognitionstestet ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen), se ecas.psy.ed.ac.uk/#Swedish. Umeå universitet har ingått avtal med Edinburgh University om att de svenska versionerna av ECAS fritt får användas inom icke-kommersiell sjukvård och forskning.

Brittiska NICE (National Institute for Health and Care Excellence) har publicerat riktlinjer för diagnostik och behandling av motorneuronsjukdomar, se nice.org.uk/guidance.

Databaser

OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man
omim.org
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis

GeneReviews (University of Washington)
genereviews.org
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis

Orphanet, europeisk databas
orpha.net
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis

Litteratur

Akimoto C, Volk AE, van Blitterswijk M, Van den Broeck M, Leblond CS, Lumbroso S et al. A blinded international study on the reliability of genetic testing for GGGGCC-repeat expansions in C9orf72 reveals marked differences in results among 14 laboratories. J Med Genet 2014; 51: 419–424. https://doi.org/10.1136/jmedgenet-2014-102360

Andersen PM. ALS and FTD: two sides of the same coin? Lancet Neurol 2013; 12: 937–938. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(13)70218-7

Andersen PM. Mutation in C9orf72 changes the boundaries of ALS and FTD. Lancet Neurol 2012; 11: 205–207. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(12)70020-0

Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P et al. EFNS Task Force on Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis (MALS) - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012; 19: 360–375. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2011.03501.x

Andersen TM, Vollsæter M. Go With the Flow: Are We Cracking the Code? Respiratory Management of Bulbar ALS Is Evolving. Respir Care 2022; 67:1363–1365. https://doi.org/10.4187/respcare.10487

Andersen PM, Kuźma-Kozakiewicz M, Keller J, Maksymowicz-Śliwińska A, Barć K, Nieporęcki K et al. Caregivers' divergent perspectives on patients' well-being and attitudes towards hastened death in Germany, Poland and Sweden. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2022; 23: 252–262. https://doi.org/10.1080/21678421.2021.1936064

Atkins L, Brown RG, Leigh PN, Goldstein LH. Marital relationships in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2010; 11: 344–350. https://doi.org/10.3109/17482960903307797

Benatar M, Wuu J, McHutchison C, Postuma RB, Boeve BF, Petersen R et al. First International Pre-Symptomatic ALS Workshop. Preventing amyotrophic lateral sclerosis: insights from pre-symptomatic neurodegenerative diseases. Brain 2022; 145: 27–44. https://doi.org/10.1093/brain/awab404

Dontje ML, Kruitwagen-van Reenen E, van Wijk E, Baars E, Visser-Meily JMA, Beelen A. Study Group ALS Home monitoring & Coaching. Evaluation of the nation-wide implementation of ALS home monitoring & coaching: an e-health innovation for personalized care for patients with motor neuron disease. BMC Health Serv Res 2022; 22:1389. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08724-6

Feldman EL, Goutman SA, Petri S, Mazzini L, Savelieff MG, Shaw PJ et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2022; 400:1363–1380. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(22)01272-7

Howard RS, Orrell RW. Management of motor neurone disease. Postgrad Med J 2002; 78: 736–741. https://doi.org/10.1136/pmj.78.926.736

Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002; 57: 939–944. https://doi.org/10.1136/thorax.57.11.939

Kuzma-Kozakiewicz M, Andersen PM, Ciecwierska K, Vázquez C, Helczyk O, Loose M et al. An observational study on quality of life and preferences to sustain life in locked-in state. Neurology 2019; 93: e938-e945. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000008064

Leigh PN, Abrahams S, Al-Chalabi A, Ampong MA, Goldstein LH, Johnson J et al. The management of motor neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 Suppl IV: iv32–iv47. https://doi.org/10.1136/jnnp.74.suppl_4.iv32

Mehta PR, Iacoangeli A, Opie-Martin S, van Vugt JJFA, Al Khleifat A, Bredin A et al. The impact of age on genetic testing decisions in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2022; awac279. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1093/brain/awac279

Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Jonston W et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1227–1233. https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e3181bc01a4

Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Jonston W et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1218–1226. https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e3181bc0141

Millecamps S, Salachas F, Cazeneuve C, Gordon P, Bricka B, Camuzat A et al. SOD1, ANG, VAPB, TARDP, and FUS mutations in familial ALS: genotype-phenotype correlations. J Med Genet 2010; 47: 554–560. https://doi.org/10.1136/jmg.2010.077180

Mitsumoto H, Bromberg M, Johnston W, Tandan R, Byock I, Lyon M et al. Promoting excellence in end-of-life care in ALS. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2005; 6: 145–154. https://doi.org/10.1080/14660820510028647

Orrell RW. Motor neuron disease: systematic reviews of treatment for ALS and SMA. Br Med Bull 2010; 93: 145–159. https://doi.org/10.1093/bmb/ldp049

Ozanne AO, Graneheim UH, Strang S. Struggling to find meaning in life among spouses of people with ALS. Palliat Support Care 2015; 13: 909–916. https://doi.org/10.1017/s1478951514000625

Rocha JA, Reis C, Simoes F, Fonseca J, Ribeiro JM. Diagnostic investigation and multidisciplinary management in motor neuron disease. J Neurol 2006; 252: 1435–1447. https://doi.org/10.1007/s00415-005-0007-9

Rosenbohm A, Kassubek J, Weydt P, Marroquin N, Volk AE, Kubisch C et al. Can lesions to the motor cortex induce amyotrophic lateral sclerosis? J Neurol 2014; 261: 283–290. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7185-7

Salmon K, Kiernan MC, Kim SH, Andersen PM, Chio A, van den Berg LH et al. The importance of offering early genetic testing in everyone with amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2022; 145:1207–1210. https://doi.org/10.1093/brain/awab472

Silva ST, de Souza AA, Pondofe K, de Melo LP, Resqueti VR, de Medeiros Valentim RA et al. Physical therapy for the management of motor symptoms in amyotrophic lateral sclerosis: protocol for a systematic review. BMJ Open 2022; 12: e063689. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-063689

Van Damme P, Robberecht W. Recent advances in motor neuron disease. Curr Opin Neurol 2009; 22: 486–492. https://doi.org/10.1097/wco.0b013e32832ffbe3

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är överläkare Gert Staaf, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Revideringarna av materialet har sedan 2006 gjorts av professor, överläkare Peter M Andersen, Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet.

En särskild expertgrupp har granskat och godkänt materialet före publicering.

Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd vid Ågrenska i Göteborg ansvarar för redigering, produktion och publicering av materialet, se agrenska.se.

Frågor?

Kontakta Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd vid Ågrenska, telefon 031-750 92 00, e-post sallsyntahalsotillstand@agrenska.se.

 

Denna kunskapsdatabas ger information om sällsynta hälsotillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.