Albinism

Sjukdom/tillstånd

Albinism innebär en ärftlig pigmentstörning, och namnet kommer från det latinska ordet för vit, albus. Albinism kan förekomma isolerat eller i kombination med andra symtom. De klassiska formerna av albinism är okulokutan (OCA) typ (oculus = öga; cutis = hud) och okulär typ (OA).

Vid okulokutan albinism är såväl hud och hår som ögon påverkade.

Okulär albinism påverkar huvudsakligen ögonen. Det finns också ovanliga former som dessutom innefattar dövhet. Personer med okulär albinism har inte lika tydligt ljus hud och ljust hår som de med den okulokutana formen.

Några exempel på andra sjukdomar i vilka albinism ingår är Chédiak-Higashis syndrom, där pigmentstörningen är kombinerad med immundefekt, Hermansky-Pudlaks syndrom, där albinismen är kombinerad med defekter i blodplättarna (trombocyterna) och därigenom ger blödningsbenägenhet, samt Griscellis syndrom som innebär hämmad melaninsekretion, ibland med nedsatt immunförsvar eller neurologiska symtom. Även Angelmans, Prader-Willis och Downs syndrom har associerats med albinism.

Dessa sjukdomar behandlas inte här men informationsmaterial om Angelmans syndrom och Prader-Willis syndrom finns i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

Uppskattningsvis finns de båda klassiska formerna av albinism hos 5 per 100 000 personer i Sverige. Det totala antalet personer i landet med de båda klassiska formerna av albinism beräknas uppgå till cirka 500 personer. Okulär albinism är vanligare bland män än kvinnor.

Mellan 0,5 och 1 procent av befolkningen anses dock ha någon form av ögon- eller synförändringar som kan relateras till lindrigare former av albinism.

Orsak

Albinism beror på defekter i bildandet och fördelningen av pigmentämnet melanin i hud, hår och ögon. Melanin tillverkas i melanosomerna, cellorgan (organeller) i de celler som bildar pigment (melanocyter). Tillverkningen av melanin utgår från aminosyran tyrosin, som transporteras in i melanosomen och omvandlas till melanin, bland annat med hjälp av enzymet tyrosinas. Melaninets uppgift är att skydda cellkärnans DNA mot skadligt ultraviolett ljus.

Okulokutan albinism

Okulokutan albinism delas in i fyra grupper kallade OCA 1 till 4.

OCA1 orsakas av förändringar (mutationer) i ett arvsanlag (gen) betecknat TYR, som finns på kromosom 11 (11q14.3) och styr bildningen av enzymet tyrosinas. OCA1 kan delas in i två undergrupper, OCA1A och OCA1B, där OCA1A utgör den klassiska formen av albinism (tidigare kallad tyrosinasnegativ) som innebär total avsaknad av pigmentering av hud och ögon. Personer med OCA1B har viss pigmentering. Skillnaden beror på olika mutationer i genen TYR som medför total (OCA1) eller partiell (OCA2) förlust av enzymaktivitet.

OCA2 orsakas av mutationer i OCA2 (tidigare kallad P-genen) på kromosom 15 (15q11.2-12), som styr bildningen av ett protein med okänd funktion, medan OCA3 orsakas av mutationer i genen TYRP1 (9p23) som styr bildningen av tyrosinasrelaterat protein-1. OCA4 orsakas av mutationer i SLC45A2 (5p13.3). Vid OCA2, 3 och 4 bildas i de flesta fall en liten mängd pigment.

Okulär albinism

Albinism med enbart eller huvudsakligen ögonsymtom, okulär albinism (OA), orsakas av mutation i OA1-genen. Den finns på den korta armen av X-kromosomen och styr bildningen av (kodar för) ett protein som är viktigt för bildningen av melanosomerna. Mutationen ger upphov till jättemelanosomer (makromelanosomer), som finns i både ögats och hudens pigmentceller. Pigmenteringen i huden är normal eller nästan normal.

Övriga former av albinism

Förutom de klassiska, mer ovanliga varianterna av albinism, med en tydlig ärftlighetsgång där en specifik gen har betydelse, finns en mängd andra, oftast lindrigare former. Genetiken för dessa är ofta komplex och till stora delar okänd. Sannolikt finns det ett stort antal gener som påverkar pigmentbildningen direkt eller indirekt genom att de finns i olika varianter och ofta samverkar med varandra. Förekomsten av dessa varianter varierar mellan olika befolkningsgrupper, vilket gör att det i vissa befolkningar är vanligare med pigmentbrist än i andra. Hela den metabola kedjan för pigmentbildning är inte känd och inte heller alla gener som har betydelse. Påvisande av albinism blir därför huvudsakligen beroende av en utredning som styrs av de besvär och symtom som finns.

Ärftlighet

Okulokutan albinism

Okulokutan albinism ärvs autosomalt recessivt. Det innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Okulär albinism

Okulär albinism, den form av sjukdomen som huvudsakligen ger ögonsymtom, orsakas av en muterad gen (förändrat arvsanlag) belägen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel endast hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Söner till kvinnliga bärare av en muterad gen löper 50 procents risk att ärva sjukdomen, och döttrar löper samma risk att bli friska bärare av en muterad gen. En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

Symtom

Skelning är ett av de viktigaste symtomen vid albinism, tillsammans med dålig synskärpa och stereosyn, ljuskänslighet samt ögondarrning (nystagmus).

Vid alla former av albinism bildas för lite eller onormalt pigment i ögat. Även utvecklingen av synnerver och inre synbanor påverkas. Synnerverna har långa utskott (axoner) som utgår från ögat och leder till mitthjärnan (thalamus). På vägen mot mitthjärnan, vid synnervskorsningen, delar synnerven från varje öga normalt upp sig, så att ungefär hälften av synnervstrådarna från ett öga korsar över till motsatta hjärnhalvan och resterande synnervstrådar fortsätter på samma sidas hjärnhalva. På så sätt får både höger och vänster hjärnhalva information från båda ögonen, vilket är förutsättningen för samseende, djupseende och stereoseende. Vid alla former av albinism är andelen synnervsfibrer som korsar över till motsatt hjärnhalva ökad. Detta påverkar förutsättningen för samseende mellan höger och vänster öga, vilket i sin tur leder till försämrat djupseende och ökad risk för skelning.

Okulär albinism påverkar för det mesta bara ögonen och synen men finns också i andra ovanliga former som dessutom innefattar dövhet.

Vid okulokutan albinism är såväl hud och hår som ögon och syn påverkade. Vid den klassiska formen (OCA1A) finns mycket lite eller inget pigment alls. Personer med denna form har ljus hud och ljust hår. Vid den tyrosinas-positiva formen, som är vanligast, är den nedsatta pigmenteringen inte fullt så uttalad. På grund av ökad känslighet för sol har personer med okulokutan albinism en ökad benägenhet för hudcancer.

Vid båda formerna av klassisk albinism kan ögonen påverkas på många sätt, vilket orsakar karaktäristiska tecken och symtom:

• ljuskänslighet
• nedsättning av synskärpan
• ögondarrning (nystagmus)
• mindre pigmenterad och genomlysbar regnbågshinna (iris)
• ofullständig utveckling av gula fläckens centrala del (fovea), som utgör centrum för detaljseendet (synskärpan)
• defekt samseende (samverkan mellan de båda ögonen), beroende på avvikelser i synnervskorsningen, och skelning.

Vid de lindrigare formerna kan alla tecken och symtom finnas, men i lägre grad. I en befolkning som normalt är ljushyad (som den skandinaviska) kan förändringar av pigmenteringen lätt förbises som en normalvariant. På samma sätt kan lätta förändringar av synskärpan misstas som normalvariationer.

Ögonen och synen (synsinnet) utvecklas under en lång period både före och efter födelsen. Barn med albinism har en försenad utveckling av synskärpan. Hos de flesta med okulär eller okulokutan albinism är synskärpan nedsatt under hela livet. I vissa fall utvecklas synskärpan under en längre period än normalt. Framför allt vid de lindrigare formerna av okulokutan albinism utvecklas synskärpan så väl att barnen så småningom inte längre har någon synskada.

Synskada innebär att man har en synskärpa som är mindre än eller lika med 0,3 på det bästa ögat med bästa möjliga glasögonkorrektion, och/eller har en omfattande synfältsdefekt. Vid albinism tillkommer också de andra symtomen, som försämrat stereoseende, skelning, nystagmus och ljuskänslighet. Hos en del orsakar ljuskänsligheten större besvär än den nedsatta synskärpan.

Diagnostik

Vid olika kombinationer av onormal synskärpa, ljuskänslighet, försämrat stereoseende och skelning ska diagnosen albinism misstänkas. Utseendet, med nedsatt pigmentering i hud, hår och ögon, har länge varit avgörande för diagnosen.

Ögonundersökningen är den viktigaste undersökningen. Eftersom den medfödda ökade andelen överkorsade axoner i synnervskorsningen är karaktäristisk för albinism är en elektrofysiologisk undersökning (VEP) till stor hjälp. Undersökningen innebär att ett öga stimuleras med ljus medan det andra är täckt, samtidigt som aktiviteten från hjärnans synbark i nacken från höger och vänster hjärnhalva mäts. En asymmetri mellan aktiviteten på höger och vänster sida visar att det finns en ökad överkorsning av fibrer.

Det har nu också med ny teknik (OCT, optical coherence tomography) blivit möjligt att mäta de centrala delarna av gula fläcken mer i detalj. Denna del av näthinnan, fovean, är annorlunda än övriga näthinnan för att skapa förutsättning för optimal synskärpa. Vid albinism är foveas struktur, tjocklek och utseende förändrad och graden av avvikelser ger motsvarande nedsättning av synskärpan.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen bot för albinism, utan behandlingen inriktas på symtomen. I vårt land är synskadan den svåraste funktionsnedsättningen, medan hudproblemen kan vara lika stora eller större i varma, solrika områden.

Ögon och syn

De flesta med albinism har svag syn eller en lindrig synskada. Grav synskada kan förekomma men är ovanligt. Åtskilligt kan göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synskadan genom olika pedagogiska, tekniska och sociala åtgärder, anpassade efter ålder och livssituation.

Under uppväxtåren behöver barn med albinism regelbundet undersökas av en ögonläkare. De som har en synskada behöver synhabilitering för att få hjälp att använda sin synförmåga eller lära sig tekniker som kompenserar för synskadan. Synhabilitering sker i nära samarbete mellan ögonklinik och habiliteringsteam vid en synenhet. Exempelvis utprovas förstorande synhjälpmedel, som förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, och man får träna på att använda dem. För att motverka ljuskänsligheten kan man använda solglasögon eller speciella så kallade fotokromatiska glas.

Ofta behöver omgivningen anpassas för att kompensera för synnedsättningarna. Det gäller den fysiska miljön, men lika viktig är den sociala miljön, det vill säga att personer i närmiljön har kunskap om hur de ska bemöta barnen och ungdomarna på ett bra sätt.

Barn med synskada går i kommunens vanliga förskolor och skolor. För att de ska få tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel behöver skolans personal kunskap och vägledning av pedagog med synutbildning. Vid Resurscenter syn, som är ett nationellt resurscenter inom Specialpedagogiska skolmyndigheten, finns rådgivare med kunskap om pedagogiska konsekvenser vid bland annat synskada.

Yrkesval och socialt liv kan påverkas av synskadan. Åtskilligt kan dock göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synnedsättningen. Pedagogiska, tekniska, psykologiska och sociala åtgärder anpassas efter ålder och livssituation.

Hud och hår

För att få information om solskador och solskydd bör alla med albinism få möjlighet att träffa en hudläkare. Personer med okulokutan albinism måste undvika onödig exponering för solljus, framför allt mitt på dagen. Kläder som skyddar mot solljus, till exempel långbyxor, skjorta med lång ärm och solhatt, ska användas, liksom solkräm med hög solskyddsfaktor.

I mycket varma och solrika områden kan det vara svårt att skydda sig mot solens strålar.

Förutom stöd av familj och andra närstående är det viktigt för personer med albinism att få psykologiskt och socialt stöd för att underlätta att leva med ett annorlunda utseende. Speciellt i tonåren kan detta vara viktigt. Under uppväxten kan det också vara värdefullt att träffa jämnåriga som är i liknande situation.

Vuxna med albinism behöver fortsatt stöd från en synenhet. Yrkesval och socialt liv kan eventuellt påverkas av synskadan.

Forskning

Vid barnögonmottagningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, pågår kartläggning av albinism hos barn samt utveckling av apparatur och metodik. Metod- och apparaturutveckling pågår också vid Ekeskolan i Örebro.

På internationell nivå bedrivs ett intensivt arbete med att identifiera genlokalisationen för alla typer av albinism. Inom albinismforskning kan särskilt nämnas Dr Richard King, International Albinism Center at the University of Minnesota, http://albinism.med.umn.edu.

Vid synenheten i Lund pågår ett forskningsprojekt med syfte att göra en kartläggning av synskadade barn och ungdomar, 0-19 år. Detta inriktar sig inte enbart på barn med albinism utan på alla barn med synskada.

Resurser

Resurser för ögondiagnostik finns vid landets samtliga ögonkliniker, där även provtagning för DNA-baserad diagnostik görs.

DNA-baserad diagnostik görs vid avdelningar för klinisk genetik vid landets universitetssjukhus.

Elektrofysiologisk VEP-undersökning utförs vid landets universitetssjukhus. 

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om albinism.

Ögon

Hud

Intresseorganisationer

I USA finns patientorganisationen The National Organization for Albinism and Hypopigmentation (NOAH), www.albinism.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Resurscenter syn inom Specialpedagogiska skolmyndigheten arbetar med information och utbildning. Kontakta Resurscenter syn/Örebro eller Stockholm för närmare information. Se adress under rubrik Resurser.

Kurser om synsystemets utveckling och funktion, inkluderande albinism och synstörningar, ges som uppdragsutbildning vid Universitetet i Örebro. Kursansvariga är Anders Sjöström och kurssekreterare Göran Cedermark. Information om dessa kurser, som ges både på grundnivå och på masternivå, finns på universitetets hemsida: www.oru.se. Intresseanmälan skickas till Göran Cedermark, goran@cedermark.com eller Sissela Ivhall, sissela.ivhall@oru.se.

Ytterligare information

Den amerikanska patientföreningen the National Organization for Albinism and Hypopigmentation har en hemsida med information på engelska: www.albinism.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: albinism
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: ocular albinism, X-linked, oculocutaneous albinism type 1, oculocutaneous albinism type 2.

Litteratur

Apkarian P, Reits D, Spekreijse H, van Dorf D. A decisive electrophysiological test for human albinism. Electroencephalography Clin Neurophysiol 1983; 55: 513-531.

Braathen SH, Ingstad B. Albinism in Malawi: knowledge and beliefs from an African setting. Disabil Soc 2006; 21;6: 599-611.

Creel DJ, Witkop CJ, King RA. Asymmetric visually evoked potentials in human albinos: evidence for visual system anomalies. Invest Ophthalmol 1974; 13: 430-440.

Garrod A. 1908. The croonian lectures of inborn errors of metabolism. Lancet 1908; 4427:1-7.

Kosmadaki MG, Stratigos AJ, Antoniou Ch, Katsambas A. DNA polymorphisms: what they are and their role in human pigmentation. Actas Dermosifiogr 2009; 2: 84-87.

Kugelman TP, Van Scott EJ. Tyrosinase activity in melanocytes of human albinos. J Invest Derm 1961; 73-76.

Lund PM, Gaigher R. A health intervention programme for children with albinism at a special school in South Africa. Health Educ Res 2002; 17: 365-372.

Lund RD. Uncrossed visual pathways of hooded and albino rats. Science 1965; 149: 1506-1507.

Oetting WS, King RA. Molecular basis of albinism: mutations and polymorphisms of pigmentation genes associated with albinism. Human Mutat 1999; 13: 99-115.

Simeonov DR, Wang X, Wang C, Sergeev Y, Dolinska M, Bower M et al. DNA variations in oculocutaneous albinism: an updated mutation list and current outstanding issues in molecular diagnostics. Hum Mutat. 2013: 34: 827-35.

Sjöström A, Kraemer M, Ohlsson J, Villarreal G. Subnormal visual acuity syndromes (SVAS): albinism in Swedish 12–13-year-old children. Doc Ophthalmol 2001; 103: 35-46. Erratum Doc Ophtalmol 2001; 103: 253-266.

Sjöström A, Kraemer M, Ohlsson J, Garay-Cerro G, Villarreal G, Abrahamsson M. The prevalence of ocular albinism among 12-13-year-old children in Mexico. Doc Ophthalmol 2004; 108: 9-15.

Summers CG. Albinism: Classification, clinical characteristics, and recent findings. Optom Vis Sci 2009; 86: 659-662.

von dem Hagen EAH, Hoffmann MB, Morland AB. Identifying human albinism: a comparison of VEP and fMRI. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 238-249

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Det ursprungliga underlaget har gjorts av professor Kristina Tornqvist, Universitetssjukhuset i Lund.

Medicinsk expert som gjort revideringen av materialet är docent Anders Sjöström, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.