Dokumentation – Vad ska dokumenteras i socialtjänsten? För socialtjänsten.

Insatser med individuell behovsprövning

Dokumentation ska föras under handläggningen av ett ärende och det som ska dokumenteras då är beslut och åtgärder. Dokumentationsskyldigheten gäller också vid genomförandet av insatser och då ska händelser av betydelse och faktiska omständigheter dokumenteras.

Exakt vilka uppgifter det rör sig om beror på det enskilda fallet. Personuppgifter får bara behandlas om det är nödvändigt för att arbetsuppgifter inom socialtjänsten ska kunna utföras.

Dokumentationen i socialtjänsten ska tillgodose flera syften. För den enskilde är det viktigt att kunna följa sitt ärende. För de som arbetar i socialtjänsten är dokumentationen ett viktigt arbetsinstrument, bland annat för den individuella planeringen, handläggningen av ärenden, genomförandet och uppföljningen. Det ska alltså gå att följa vad som faktiskt görs och hur situationen ser ut för den enskilde utifrån hens ansökan, behov och genomförandet av beslutade insatser.

Det är viktigt att en utredning i ett ärende avgränsas med utgångspunkt från de frågeställningar som ska besvaras utan att styra utredningen mot ett visst resultat. Arbetet med att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter syftar till att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt underlag för ett beslut i ärendet. Hos utföraren bör genomförandeplanen användas som utgångspunkt för journalanteckningar.

Kraven för dokumentation inom socialtjänsten betyder inte att uppgifter som redan finns dokumenterade på ett annat ställe i personakten ska dokumenteras en gång till (ibland kallat dubbeldokumentation).

Genomförandeplan

Socialnämnden beslutar om insatser för den enskilde. Hur en insats ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan med hänsyn tagen till den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Genomförandeplanen tas fram hos utföraren och kan innehålla information om aktiviteter och mål för insatsen.
Genomförandeplanen bör användas som utgångspunkt för de kontinuerliga journalanteckningar som förs hos utföraren.

Andra krav på dokumentation

I vissa situationer finns ytterligare krav på att dokumentera, till exempel vid beslut, överklaganden och avslut av insats. Det finns även särskilda krav på dokumentation av handläggning, genomförande och uppföljning av insatser som rör barn och unga.

Insatser utan individuell behovsprövning

Händelser av betydelse och faktiska omständigheter ska dokumenteras vid genomförandet. Vilka specifika personuppgifter och andra typer av uppgifter som ska dokumenteras anges inte i socialtjänstlagen.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamheter som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS innehåller mer specifika regler om vilka uppgifter som ska dokumenteras under handläggningen och genomförandet av insatser. Dessa regler gäller dock inte för insatser utan individuell behovsprövning.

När det kommer till personuppgifter får dessa bara behandlas om behandlingen är nödvändig för att man ska kunna utföra sina arbetsuppgifter. Personuppgifter får behandlas om uppgifterna behövs för till exempel uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration av verksamheten.

Exempel på personuppgifter som kan vara relevanta att dokumentera under genomförandet av en insats kan vara namn, personnummer och adress. Det här är uppgifter som kan vara nödvändiga att dokumentera för att man till exempel ska kunna verkställa en insats i den enskildes hem. För att kunna följa en insats över tid kan man även behöva dokumentera andra personuppgifter än namn, personnummer och adress.

Exempelvis kan man behöva dokumentera uppgifter om den enskildes situation och mående samt den enskildes egen uppfattning av insatsen.

Kommunen får dock besluta att uppgifter som kan röja den enskildes identitet, som till exempel namn, personnummer och adress, inte ska dokumenteras vid genomförande av en insats utan individuell behovsprövning. Tanken är då att den enskilde ska kunna ta del av insatsen anonymt. Ett sådant beslut får dock endast fattas om det föreligger särskilda skäl. Det är enbart möjligt att undanta uppgifter som kan röja den enskildes identitet från dokumentationsskyldigheten. Andra uppgifter än sådana som kan röja den enskildes identitet behöver därför dokumenteras under insatsens genomförande.

Exakt vilka avidentifierade uppgifter som ska dokumenteras berörs inte närmare i socialtjänstlagen. Det som dock framhålls i propositionen är att dokumentationen behöver innehålla sådana avidentifierade uppgifter som är nödvändiga för att det ska gå att följa upp, utvärdera och kontrollera verksamhetens kvalitet. Uppföljning, utvärdering och kontroll ska bland annat kunna ligga till grund för kunskaps- och verksamhetsutveckling och för att upptäcka och undvika felaktiga utbetalningar till utförare.

Rådgivning

För insatsen rådgivning finns det ett undantag som handlar om dokumentationsskyldigheten. Den regeln säger att det inte finns någon skyldighet för verksamheterna att dokumentera uppgifter om den enskildes personliga förhållande i samband med genomförandet av rådgivning.

Syftet med regeln är att möjliggöra för enskilda att liksom i dag fortsatt kunna vara anonyma när de söker sig till socialtjänsten för rådgivning. Detta betyder att uppgifter som till exempel namn, personnummer, adress, försörjningsförmåga, psykiskt mående, skadligt bruk eller beroende inte omfattas av dokumentationsskyldigheten.

Andra uppgifter än sådana som går under beteckningen ”uppgifter om den enskildes personliga förhållanden” är dock inte undantagna från dokumentationsskyldigheten. Dessa behöver således dokumenteras vid genomförandet av insatsen rådgivning.

Dokumentationens utformning

Det finns krav på att dokumentationen inom socialtjänsten ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Det betyder till exempel att uppgifterna som antecknas ska vara korrekta och relevanta och att de inte är nedsättande eller kränkande.

Den enskilde bör känna till de anteckningar som förs om hen. Om den enskilde tycker att det finns en felaktig uppgift i dokumentationen ska det antecknas. Den enskilde kan inte motsätta sig att sådan dokumentation som är tillåten görs.Hen kan inte heller bestämma vem inom socialtjänsten som ska dokumentera. Under vissa omständigheter kan dock den enskilde ha rätt att bland annat få sina personuppgifter rättade eller raderade, enligt EU:s dataskyddsförordning (GDPR).