Centronukleär myopati

Sjukdom/tillstånd

Centronukleär myopati är en medfödd muskelsjukdom som innebär ofullständig mognad av muskelceller och leder till muskelsvaghet. Sjukdomen finns i tre former med olika svårighetsgrad och ärftlighetsmönster.

Den svåraste sjukdomsformen kallas även myotubulär myopati och nedärvs via X-kromosomen. Myotubulär syftar på att muskelcellerna liknar de omogna muskelceller (myotuber) som finns hos foster. Dessa förändringar i musklerna beskrevs 1966 av den amerikanske neurologen AJ Spiro och hans medarbetare. Året efter föreslog JH Shers forskargrupp i stället benämningen centronukleär myopati för alla tre formerna. Centronukleär syftar på kombinationen av omogna muskelceller och centralt belägna cellkärnor.

Att det finns tre tydliga former av centronukleär myopati fastslogs av JZ Heckmatt och hans medarbetare 1985. Utöver den allvarliga X-kromosombundna formen finns också en mindre allvarlig autosomal recessiv form och en lindrigare autosomal dominant form. I praktiken är gränserna inte alltid tydliga, utan sjukdomen utgör ett kontinuum av svårigheter från ibland relativt lindriga symtom till mycket allvarlig sjukdom.

Förekomst

Alla de tre formerna av centronukleär myopati är ovanliga. Någon säker uppgift om hur vanlig sjukdomen är finns inte, men den förekommer totalt hos färre än 10 personer per 100 000. Den X-kromosombundna formen finns sannolikt hos cirka 1 av 50 000 pojkar. I Sverige föds något enstaka barn per år med någon av de tre formerna av sjukdomen. Det totala antalet personer med centronukleär myopati i landet är okänt.

Orsak

Den X-kromosombundna formen (myotubulär myopati) orsakas av en förändring (mutation) i ett arvsanlag (gen) på X-kromosomen (Xq28). Genen har beteckningen MTM1 och styr bildningen av (kodar för) proteinet myotubularin. Mutationen gör att det uppstår en brist på myotubularin i muskelfibrerna. Proteinet påverkar viktiga signalsystem i muskelfibrerna genom att reglera fosfatinnehållet i signalsubstanser. På ett ännu inte klarlagt sätt orsakar bristen på myotubularin att muskelfibrerna inte mognar, sannolikt genom att störa uppbyggnaden av deras cellmembran. Det gör att muskelfibrerna kommer att likna outvecklade muskelceller hos foster.

Mutationer i DNM2 på kromosom 19 (19p13.2) orsakar den autosomala dominanta formen. Genen kodar för proteinet dynamin 2, som även det påverkar uppbyggnaden av musklernas cellmembran samt ett för musklerna viktigt system av kanaler kallat T-tubuli. Mutationen leder vanligtvis till en lindrig form av sjukdomen, som ger symtom sent i barndomen eller i vuxen ålder. Andra mutationer i DNM2 kan även ge upphov till en av de ärftliga formerna av polyneuropati (Charcot-Marie-Tooths sjukdom, typ 2B). I sällsynta fall kan mutationen också leda till ett sjukdomstillstånd med inslag av både centronukleär myopati, polyneuropati och lindrig intellektuell funktionsnedsättning.

En annan orsak till den dominanta formen av sjukdomen, med symtom redan i nyföddhetsperioden, är en mutation i RYR1 (19q15.2). I sällsynta fall har även mutationer i MTMR14 (3p25.3) eller MYF6 (12q21.31) påvisats som orsak till dominant form av centronukleär myopati.

Den autosomala recessiva formen har visat sig kunna orsakas av mutationer i BIN1 på kromosom 2 (2q14.3), som kodar för proteinet amfifysin 2. Detta protein är viktigt för förmågan hos dynamin 2 att reglera muskelcellernas transport av membranproteiner och uppbyggnad av T-tubuli.

Ärftlighet

Centronukleär myopati kan nedärvas på tre olika sätt, genom X-kromosombunden recessiv, autosomal dominant eller autosomal recessiv nedärvning.

Vid X-kromosombunden recessiv nedärvning är orsaken en muterad gen (förändrat arvsanlag) belägen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel endast hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Söner till kvinnliga bärare av en muterad gen löper 50 procents risk att ärva sjukdomen, och döttrar löper samma risk att bli friska bärare av en muterad gen. En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden nedärvning från anlagsbärande kvinna.

X-kromosombunden nedärvning från sjuk man.

Autosomal dominant nedärvning innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Centronukleär myopati kan också uppkomma som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför i princip ingen ökad risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon/han att föra den muterade genen vidare till sina barn.

Symtom

Barndomen

Den X-kromosombundna varianten finns bara hos pojkar och ger allvarliga symtom redan tidigt efter födseln. Den autosomala dominanta och autosomala recessiva formen finns både hos flickor och pojkar, ger symtom senare och har ett lindrigare förlopp.

X-kromosombunden recessiv form

Barn med centronukleär myopati, framför allt pojkar med den X-kromosombundna recessiva formen, får mycket tidigt symtom på uttalad muskelslapphet (hypotonus) och muskelsvaghet. Ibland kan muskelsvagheten visa sig redan under senare hälften av fostertiden, i form av ökad mängd fostervatten och mycket svaga fosterrörelser. Normalt sväljer ett friskt foster fostervatten, men vid uttalad muskelsvaghet orkar fostret inte svälja fostervattnet, vilket förklarar den ökade mängden. Det finns också en ökad risk för tidigt missfall. Barnen föds ofta för tidigt och har en låg vikt i förhållande till sin längd.

Det främsta symtomet på den uttalade muskelsvagheten hos ett nyfött barn med sjukdomen är andningssvårigheter. Det ger sig ofta till känna direkt vid födseln, och barnet kan behöva andningshjälp i form av respirator. Andra tidiga symtom på muskelslapphet och muskelsvaghet är att barnet inte rör sig spontant, inte kan balansera huvudet och har ett svagt skrik. Det känns också slappt att lyfta och hålla. För det mesta har barnet också svårt att suga och få i sig föda. Bristen på muskelaktivitet under fosterutvecklingen kan leda till att en del redan i nyföddhetsperioden har stela leder, oftast i höfter eller knän.

Andra symtom är att testiklarna inte har vandrat ned i pungen (testisretention), att ögonmusklerna är svaga och att huvudet är större än normalt, med eller utan hydrocefalus. Enstaka barn kan ha leverpåverkan eller leverblödningar, som kan vara allvarliga. Mer sällsynta symtom som beskrivits hos barn med den X-kromosombundna formen av sjukdomen är blödningsrubbningar, hjärnblödning, gallsten, njursten, förkalkning av njurarna, förträngning av nedre magmunnen (pylorusstenos) och tidig könsmognad.

Vid den svåraste formen, myotubulär myopati, är muskelsvagheten och andningssvårigheterna oftast så omfattande att barnet avlider inom det första levnadsåret, vanligen inom de första månaderna. Orsaken är andningssvikt, ibland i kombination med hjärtsvikt eller lunginflammation, som båda kan uppstå som följd av den nedsatta andningsfunktionen.

Det är sannolikt att det även vid de båda andra formerna av centronukleär myopati finns en ökad risk för tidig död under spädbarnsåret till följd av andningssvikt. Risken vid dessa båda former är dåligt känd men betydligt mindre än vid myotubulär myopati.

Några få pojkar med den X-kromosombundna formen överlever småbarnsåren. Vid ett lindrigare sjukdomsförlopp har de då med stigande ålder successivt blivit starkare och fått en förbättrad andningsfunktion. Några lär sig gå, om än senare än normalt. Pojkar med en svårare form av sjukdomen har en betydande muskelsvaghet som gör att de behöver respirator och hjälp med de flesta praktiska dagliga aktiviteterna.

Autosomal recessiv form

Den autosomala recessiva formen av centronukleär myopati visar sig för det mesta någon gång under barndomsåren. Till en början märks muskelsvagheten oftast tydligast i ansiktet och ögonmusklerna samt i överarmarna och låren. Svagheten i ögonmusklerna leder till skelning och hängande ögonlock (ptos).

Autosomal dominant form

Vid den autosomala dominanta formen visar sig symtomen oftast något senare än vid den autosomala recessiva formen. Förloppet är också något lindrigare. I övrigt är symtomen likartade vid dessa båda former av centronukleär myopati. Precis som under spädbarnsåret finns det också under barndomsåren en viss risk för andningssvikt. Om den är uttalad, som vid lunginflammation, kan andningssvikten bli livshotande.

Som en följd av muskelsvagheten får många stela leder och sned rygg (skolios).

Ungdomsåren och vuxenlivet

Hos enstaka pojkar med den X-kromosombundna formen har muskelfunktionen förbättrats så att de har överlevt in i vuxen ålder.

Vid de båda andra formerna av centronukleär myopati är muskelsvagheten ibland så lindrig att den inte upptäcks förrän i vuxen ålder. Symtomen är desamma som under barndomsåren, men det är också vanligt med gångsvårigheter och nedhängande ögonlock (ptos). Muskelsvagheten fortskrider ibland långsamt och kan då även åtföljas av muskelförtvining (atrofi). Även som vuxen kan man ha andningssvikt, som i sin tur kan leda till hjärtsvikt.

Diagnostik

Diagnosen centronukleär myopati ställs i första hand utifrån symtomet muskelsvaghet i kombination med avsaknad av senreflexer samt för sjukdomen typiska kännetecken vid mikroskopisk undersökning av en liten bit av en muskel (muskelbiopsi).

Vid muskelsvaghet görs olika undersökningar för att ta reda på om det finns någon typ av påverkan på musklerna eller muskelsjukdom. Analys av blodprov för kreatinkinas (CK, ett muskelspecifikt protein som läcker ut i blodet vid vissa muskelsjukdomar) visar oftast normala nivåer vid centronukleär myopati.

Neurofysiologisk undersökning med elektromyografi (EMG) kan ge besked om muskelfibrernas funktion samt om de svarar normalt på nervimpulser. Vid centronukleär myopati visar undersökningen oftast tecken på muskelsjukdom, medan den perifera nervfunktionen är normal.

Om det finns misstanke om centronukleär myopati eller någon annan form av medfödd (kongenital) muskelsjukdom (myopati) kan en muskelbiopsi vara till stor hjälp för att ställa diagnos. I muskelbiopsin går det att se att muskelfibrerna generellt är omogna för åldern och liknar dem som finns hos ett cirka 20 veckor gammalt foster. Fibrerna har en liten diameter, och muskelkärnan är centralt belägen. I fibrernas centrala delar saknas ofta de proteiner som gör att muskeln kan dra sig samman (kontraktila proteiner). I stället finns en ansamling av mitokondrier, små enheter i cellen som är viktiga för cellens energiomvandling. Dessutom finns många andra proteiner som normalt bara förekommer i en omogen muskel under fosterutvecklingen.

Eftersom muskelfibrernas utseende är likartat vid de olika formerna kan muskelbiopsin inte avgöra vilken form av centronukleär myopati det är. Tidpunkten för när symtomen visar sig, graden av symtom samt könet ger en vägledning om vilken sjukdomsform det gäller.

För att komma till ytterligare klarhet i diagnostiken är det viktigt att undersöka eventuell ärftlighet för centronukleär myopati eller muskelsvaghet. Misstanke om X-kromosombunden centronukleär myopati stärks om det i en muskelbiopsi från modern finns omogna muskelfibrer med centralt belägen kärna.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk information. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Svårare former av centronukleär myopati kräver ofta omedelbara åtgärder i samband med förlossningen. Det gäller i första hand andningsstöd med respirator och hjälp med näringstillförsel via blodkärl eller magsond. Den första tiden är kritisk inte bara rent medicinskt utan också för att det är en tung tid för föräldrarna. Väntan på diagnos upplevs ofta som att leva i ett vakuum, och den stora variationen i sjukdomens svårighetsgrad gör att det även efter att diagnosen ställts är svårt att veta vad som är att förvänta av sjukdomens och barnets framtida utveckling och prognos.

Vid X-kromosombunden centronukleär myopati kan information om mutationstyp ge en viss vägledning för prognosen, men de individuella skillnaderna mellan barn med samma typ av mutation kan vara stora. Det är därför särskilt viktigt att det förs en kontinuerlig dialog mellan föräldrarna och sjukvården om diagnos, symtom, förväntningar på framtiden, möjliga behandlingar och stödinsatser samt att det successivt formuleras en målsättning för vården. Denna målsättning ska vara individuell och bör avspegla en helhetssyn på svårighetsgraden av barnets sjukdom samt familjens inställning och situation.

Det finns inte tillräckligt med kunskap om och när det är lämpligt att använda andningsstöd vid sjukdomen. Bedömningen måste därför bli individuell. Oavsett vilken nivå av insatser man väljer är det viktigt att barnet mår så bra som möjligt, både fysiskt och psykiskt.

Vid de lindrigare sjukdomsformerna och hos de barn med den X-kromosombundna formen som överlever de första månaderna kan muskelstyrkan gradvis förbättras. Behandlingen inriktas då på att stödja de funktioner som sviktar på grund av muskelsvagheten. Behandling av symtom från rörelseorganen bygger på samverkan mellan framför allt läkare, fysioterapeut (sjukgymnast) och arbetsterapeut i habiliteringsteamet samt ortoped och ortopedtekniker.

Stödförband (ortoser), liksom till exempel rollator, kan göra det lättare att gå. Ibland behövs dessutom manuell rullstol eller, vid mer uttalad svaghet, elektrisk rullstol, lift och ståskal. Medfödd och förvärvad ledstelhet behöver ofta behandlas med ortopedkirurgisk operation. Fysioterapeuten ger råd och instruktioner om olika övningar för att förebygga att stelheten uppkommer på nytt. En ryggkorsett kan ge stabilitet i bålen och motverka skolios (sned rygg).

Förebyggande åtgärder för att minska risken för luftvägsinfektioner kan innefatta utökat vaccinationsprogram. Om andningsfunktionen är nedsatt kan det behövas andningsgymnastik för att motverka att sekret ansamlas i luftvägarna, och vid symtom på att lungfunktionen är nedsatt bör det göras en lungfunktionsundersökning. En hemventilator med mask är till stor hjälp nattetid vid nedsatt lungfunktion. Om lungfunktionen ytterligare försämras kan det vara ett alternativ att använda respirator mer permanent.

Ett andningshjälpmedel som fått stor användning i Sverige är den så kallade hostapparaten. Efter några assisterade inandningar ger den ett sug som hjälper till att transportera upp slem i luftvägarna om den egna hostkraften är nedsatt.

I sällsynta fall förekommer tecken på hjärtsvikt, till exempel i form av andfåddhet, trötthet och svullna vader, som då kan behandlas med vätskedrivande och hjärtstimulerande läkemedel.

Habiliteringsteam

Habiliteringsteamet ger stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Insatserna planeras utifrån varje barns behov och förutsättningar och de varierar över tid. Nära samverkan sker med de personer som finns i barnets/ungdomens nätverk.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad ska erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Att få svar på sina frågor och funderingar är viktigt även för ett litet barn. Även föräldrar och syskon bör erbjudas samtalsstöd av kurator eller psykolog.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan innebära att barnet/tonåringen kan leva ett aktivt liv trots ibland omfattande funktionsnedsättningar.

Äldre tonåringar och vuxna

Äldre tonåringar och vuxna behöver fortsatt medicinsk uppföljning och individuellt utformade habiliteringsinsatser.

Beroende på hur stora funktionsnedsättningarna är kan förändrade arbetssätt, anpassningar och hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen. Arbetsterapeuter och hjälpmedelskonsulenter bistår vid utprovning och anskaffning av hjälpmedel. Vid behov görs anpassningar av bostad, skola, arbetsplats och bil.

Forskning

Arbete pågår internationellt med att närmare karaktärisera de proteiner (myotubularin, dynamin 2 och amfifysin 2) som är defekta vid sjukdomen, med syfte att få kunskap om hur den uppstår.

Resurser

Vårdresurser

Vid landets habiliteringar finns god kompetens för såväl medicinskt som psykologiskt omhändertagande av barn med muskelsjukdom. Universitetssjukhusen i Göteborg (Drottning Silvias barnsjukhus), Linköping, Lund-Malmö, Stockholm (Astrid Lindgrens barnsjukhus), Umeå, Uppsala och Örebro har dessutom speciella muskelteam för utredning och vård av barn med muskelsjukdomar.

I Stockholm (Karolinska universitetssjukhuset), Göteborg (Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal), Linköping och Örebro finns neuromuskulära enheter speciellt inriktade på muskelsjukdomar hos vuxna.

Avdelningen för klinisk genetik vid Akademiska barnsjukhuset i Uppsala utför genetisk diagnostik av X-kromosombunden centronukleär myopati.

Centronukleär myopati ingår i nätverket ERN EURO-NMD för sällsynta neuro­muskulära sjukdomar, ern-euro-nmd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om centronukleär myopati.

Barn- och ungdomssjukvård

Vuxensjukvård

Intresseorganisationer

MTM-CNM Family Connection’s är en amerikansk intresseorganisation, mtm-cnm.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Tryckt material

Övrigt

Litteratur

Biancalana V, Caron O, Gallati S, Baas F, Kress W, Novelli G et al. Characterisation of mutations in 77 patients with X-linked myotubular myopathy, including a family with a very mild phenotype. Hum Genet 2003; 112: 135-142.

Bitoun M, Maugenre S, Jeannet PY, Lacene E, Ferrer X, Laforet P et al. Mutations in dynamin 2 cause dominant centronuclear myopathy. Nat Genet 2005; 37: 1207-1209.

Heckmatt J, Sewry CA, Hodes D, Dubowitz V. Congenital centronuclear (myotubular) myopathy: a clinical, pathological and genetic study in eight children. Brain 1985; 108: 941-964.

Helliwell TR, Ellis IH, Appleton RE. Myotubular myopathy: morphological, immunohistochemical and clinical variation. Neuromuscul Disord 1998; 8: 152-161.

Herman GE, Finegold M, Zhao W, de Gouyon B, Metzenberg A. Medical complications in long-term survivors with X-linked myotubular myopathy. J Pediatr 1999; 134: 206-214.

Hoffjan S, Thiels C, Vorgerd M, Neuen-Jacob E, Epplen JT Kress W. Extreme phenotypic variability in a German family with X-linked myotubular myopathy associated with E404K mutation in MTM1. Neuromuscul Disord 2006; 16: 749-753.

Jungbluth H, Wallgren-Pettersson C, Laporte J. Centronuclear (myotubular) myopathy. Orphanet J Rare Diseases 2008; 3: 26.

Maggi L, Scoto M, Cirak S, Robb SA, Klein A, Lillis S et al. Congenital myopathies - Clinical features and frequency of individual subtypes diagnosed over a 5-year period in the United Kingdom. Neuromuscul Disord 2013; Feb 7. doi:pii: S0960-8966. [Epub ahead of print]

McEntegart M, Parsons G, Buj-Bello A, Biancalana V, Fenton I, Little M et al. Genotype-phenotype correlations in X-linked myotubular myopathy. Neuromuscul Disord 2002; 12: 939-946.

Nicot AS, Toussaint A, Tosch V, Kretz C, Wallgren-Pettersson C, Iwarsson E et al. Mutations in amphiphysin 2 (BIN 1) disrupt interaction with dynamin 2, and cause autosomal recessive centronuclear myopathy. Nat Genet 2007; 39: 1134-1139.

Pierson CR, Tomczak K, Agrawal P, Moghadaszadeh B Beggs A. X-linked myotubular and centronuclear myopathies. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64: 555-564.

Sher JH, Rimalovski AB, Athanassiades TJ, Aronson SM. Familial centronuclear myopathy: a clinical and pathological study. Neurology 1967; 17: 727-742.

Spiro AJ, Shy GM, Gonatas NK. Myotubular myopathy. Persistence of fetal muscle in adolescent boy. Arch Neurol 1966; 14: 1-14.

Wang CH, Dowling JJ, North K, Schroth MK, Sejersen T, Shapiro F et al. Consensus statement on standard of care for congenital myopathies. J Child Neuro 2012; 27: 363-382.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Thomas Sejersen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.