Noonans syndrom

Sjukdom/tillstånd

De symtom som är mest kännetecknande för Noonans syndrom är kombinationen av medfött hjärtfel, kortväxthet och ett speciellt utseende. Många andra symtom kan ingå, och de individuella variationerna är mycket stora.

Noonans syndrom tillhör de så kallade RAS-MAPK-syndromen (Ras/mitogen activated protein kinase), som är symtomkomplex snarare än syndrom eller specifika sjukdomar. Symtombilden varierar mycket mellan de syndrom som ingår, men de senaste årens forskning visar att de olika RAS-MAPK-syndromen kan orsakas av många olika genetiska avvikelser inom samma signalväg i cellen samt att avvikelser i samma arvsanlag (gen) ibland ger ett syndrom och ibland ett annat. Denna grupp av nära besläktade tillstånd benämns numera även neurokardiofaciokutana syndrom. Diagnosen ställs i första hand på de symtom som finns, och den kan också sedan ofta bekräftas genom DNA-analys.

O Koblinsky beskrev syndromet första gången 1883. År 1963 beskrev de amerikanska barnhjärtläkarna Jacqueline Noonan och Dorothy Ehmke nio barn med medfött hjärtfel, kortväxthet och likartat utseende. Syndromet beskrevs från början under namn som female pseudo-Turner syndrome och male Turner syndrome.

Andra tillstånd som ingår i RAS-MAPK-syndromen är till exempel Costellos syndrom, kardiofaciokutant syndrom, Noonans syndrom med multipla lentigines, neurofibromatos typ 1 och neurofibromatos typ 1-liknande (Legius) syndrom. Dessa kan förväxlas med Noonans syndrom på grund av gemensamma utseendemässiga drag och liknande symtom.

Förekomst

Uppskattningsvis föds 40-100 barn med Noonans syndrom varje år i Sverige, men siffrorna är mycket osäkra. Eftersom diagnosen kan vara svår att ställa på grund av de stora variationerna finns det med stor sannolikhet personer som har syndromet utan att ha fått diagnosen.

Orsak

Hos cirka 75 procent av personerna med Noonans syndrom har det gått att påvisa ett förändrat arvsanlag (muterad gen). Både Noonans syndrom och de övriga RAS-MAPK-syndromen orsakas av förändringar i gener som styr bildningen av (kodar för) proteiner i en signalväg kallad RAS-MAPK. Denna signalväg är viktig vid cellsignalering, en livsnödvändig process som gör att celler kan kommunicera med varandra och reagera på yttre stimuli, till exempel tillväxtfaktorer. RAS-MAPK-syndromen har fått sitt samlingsnamn efter den signalväg (RAS-MAPK) som är påverkad.

Översikt över RAS-MAPK-signalvägen. Syndrom orsakade av mutationer i de gener som styr produktionen av de olika signalproteinerna är markerade.

Den vanligaste orsaken till Noonans syndrom är förändringar i en gen betecknad PTPN11. Cirka hälften har mutationer i denna gen. Noonans syndrom kan även orsakas av mutationer i ytterligare fem gener (RAF 1, SOS 1, KRAS, SHOC2 och NRAS), som också de kodar för proteiner i RAS-MAPK signalväg. Hos ett fåtal personer med Noonans syndrom har mutationer också påvisats i gener som vanligen orsakar kardiofaciokutant syndrom (BRAF, MEK1 och MEK2), vilket visar hur nära besläktade dessa syndrom kan vara. Den genetiska orsaken är fortfarande oklar hos cirka 25 procent av personerna med Noonans syndrom, men troligen kommer ytterligare gener att identifieras inom en snar framtid.

Ärftlighet

Ärftlighetsgången är autosomal dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal och en muterad gen, blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Noonans syndrom kan också uppkomma som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför i princip ingen ökad risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar han eller hon att föra den muterade genen vidare till sina barn.  

Symtom

De flesta barn med Noonans syndrom har hjärtfel. Flera typer av hjärtfel förekommer. Det vanligaste är förträngning av lungpulsådern (pulmonalisstenos), som finns hos drygt hälften med syndromet. Omkring 20 procent har en förtjockning i hjärtmuskelns kammarväggar och i skiljeväggen mellan kamrarna (hypertrofisk kardiomyopati). Även andra, mindre vanliga, hjärtfel förekommer, till exempel hål i skiljeväggen mellan förmaken, förmaksseptumdefekt (ASD) och hål i skiljeväggen mellan kamrarna och kammarseptumdefekt (VSD).

Nyfödda med syndromet har oftast normal vikt och längd men får sedan en viktnedgång som är något större än hos andra nyfödda. Oftast beror det på att vätskeansamlingar (ödem) under huden i nacke samt i händer och fötter, som fanns vid födseln, försvinner efter några månader. Det är mycket vanligt att barnen har svårt att suga, bara orkar äta korta stunder och kräks mycket, ofta i samband med måltiderna. Matningen av barnen är tidskrävande och barnen ökar dåligt i vikt. Svårigheterna är karaktäristiska för syndromet men kan finnas vid flera andra syndrom. En del barn kan ha kvar matningsproblemen, svårigheterna att tugga och svälja samt oviljan att äta fast föda långt upp i åldrarna.

Vid två-tre års ålder märks att barnet är betydligt kortare än sina jämnåriga och inte växer som förväntat. Kortväxtheten beror oftast inte på hjärtfel. I första hand måste annan sjukdom uteslutas, som glutenintolerans, leversjukdom, underfunktion av sköldkörteln eller njurar. De flesta barn med syndromet har inte tillväxthormonbrist, men det förekommer oftare hos dem än hos befolkningen i övrigt. Skelettets tillväxt och mognad är försenad. Hos pojkar infaller puberteten ungefär två år senare än normalt och pågår något längre än vad som är vanligt. Detta beror på låga nivåer av könshormoner tidigt i puberteten. Hos en del av flickorna kan puberteten däremot komma tidigare än normalt. Medellängden för vuxna med Noonans syndrom är 153 centimeter för kvinnor och 163 centimeter för män.

Det utseende som är typiskt för syndromet blir mindre framträdande med åren. De individuella variationerna är stora, och barnen kan ha något eller några av de karaktäristiska utseendemässiga dragen. Det är vanligt med bred panna och att avståndet mellan ögonen också är brett (hypertelorism). Ögonen är ofta mandelformade och nedåtsluttande, med ett hudveck i inre ögonvrån (epikantusveck). Hängande ögonlock (ptos) är vanligt och kan bero på dålig muskelfunktion eller på att ögonhålan är grund. Nacken är oftast bred, med ett treflikigt bakre hårfäste. Öronen är lågt placerade och utstående, med bakåtroterade öron och förtjockad broskkant.

Hörselskador är vanliga hos barn med Noonans syndrom. Skadorna kan vara medfödda och beror då på att nervsystemet inte kan förmedla ljudimpulser (sensorineural hörselnedsättning) från innerörat till hjärnan. Under de första fyra åren är det vanligt med öroninflammationer. Örontrumpeten är ofta trång, vilket gör att vätska lätt samlas bakom trumhinnan. Upprepade öroninflammationer som inte behandlas kan leda till hörselnedsättning. Ungefär två tredjedelar av barnen har även nedsatt syn. Brytningsfel är den vanligaste orsaken och kan, om de upptäcks och korrigeras sent, leda till bestående nedsatt synskärpa. Nedhängande ögonlock begränsar ibland synfältet. Skelning förekommer också.

Käkarna kan vara små och gommen hög. Tänderna kan komma sent och i fel ordning, och en del har bettavvikelser. Ökad blödningsbenägenhet förekommer och visar sig genom att det lätt uppstår blåmärken. Det innebär dock sällan komplikationer vid till exempel operationer och tandutdragning.

En del barn kräks mycket och vissa barn behöver äta ofta, vilket kan medföra en ökad risk för karies (hål i tänderna).

Hos pojkar med syndromet är det vanligt att testiklarna inte vandrar ned i pungen. Om detta inte opereras tidigt i barndomen kan fruktsamheten (fertiliteten) försämras.

Skolios är relativt vanligt, liksom skelettförändringar i bröstkorgen, så kallat kilformat bröstben eller grop i bröstbenet. Ungefär hälften har en vinkelmissbildning i armbågsleden, som innebär att underarmen är något utåtvinklad i förhållande till överarmen när armarna hålls utsträckta. Varken skelettförändringarna i bröstkorgen eller vinkelmissbildningen i armbågsleden medför några praktiska problem eller komplikationer utan är snarast ett utseendeproblem. Det är också vanligt med rikligt med födelsemärken, som ökar i antal i samband med puberteten. De är ofarliga och innebär ingen ökad risk för att utveckla hudcancer (malignt melanom).

Den motoriska utvecklingen är ofta försenad. Orsakerna kan vara flera, till exempel låg muskelspänning, överrörlighet i lederna, dålig koordination eller minskad rörlighet i hand- och fotlederna. Även finmotoriken utvecklas ibland sent, och koordinationen öga-hand kan fungera sämre än normalt.

Språkutvecklingen är också ofta försenad. En del barn talar otydligt, vilket kan bero på för låg muskelspänning och försenad utveckling av munmotoriken. Många barn med Noonans syndrom är normalbegåvade, men lika vanligt är att de har en ojämn begåvningsprofil med inlärningssvårigheter inom vissa områden och har svårt att koncentrera sig långa stunder. Lindrig intellektuell funktionsnedsättning förekommer också och kan liksom inlärningssvårigheter medföra att det krävs längre tid för att lära in nya färdigheter och lösa problem. Det är viktigt att vara uppmärksam på detta i skolan så att pedagogiken anpassas och ett ökat hjälpbehov tillgodoses.

En del med syndromet svettas mer än normalt, vilket troligen beror på en störning i det autonoma nervsystemet, den del av nervsystemet som inte är viljestyrd. Problem med mage och tarmar, som visar sig genom att tarmen tömmer sig långsammare än normalt och förstoppning, kan också bero på en sådan störning.

Det är något vanligare att personer med syndromet utvecklar autoimmuna sjukdomar. Vid autoimmun sjukdom fungerar kroppens immunförsvar felaktigt och riktar sig mot de egna vävnaderna. Det vanligaste är att det bildas antikroppar mot sköldkörtelvävnad, vilket kan leda till en underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos). Andra autoimmuna sjukdomar kan vara insulinberoende diabetes och glutenintolerans (celiaki).

Ledvärk från både stora och små leder förekommer också. Eftersom lederna sällan är svullna tyder det på att värken inte är orsakad av ledinflammation, som vid reumatisk sjukdom.

Diagnostik

Diagnosen ställs med hjälp av yttre tecken och symtom. Medfött hjärtfel, speciella ansiktsdrag, muskelsvaghet och dålig tillväxt hos spädbarn är tecken som tidigt kan ge misstanke om Noonans syndrom. Det finns idag möjlighet att genetiskt fastställa diagnosen hos cirka 75 procent av alla barn som misstänks ha syndromet. För att kunna förutsäga prognosen för tillväxt och utveckling samt för att planera behandlingen kan det vara värdefullt att veta vilken mutation en person med syndromet har.

Eftersom symtomen kan vara mycket lindriga och de speciella ansiktsdragen blir mindre framträdande med åren är det inte ovanligt att en av föräldrarna får diagnosen Noonans syndrom först i samband med att ett barn diagnostiseras.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk information. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Medfött hjärtfel upptäcks ibland under barnets första levnadsdygn och oftast under de första levnadsmånaderna. Det diagnostiseras vanligtvis med ultraljud. Typen av hjärtfel och svårighetsgraden avgör vilken behandling och uppföljning som är nödvändig. En uttalad förträngning av lungpulsåderns klaff kan behöva åtgärdas direkt, antingen med ballongvidgning eller med operation. Ballongvidgningen innebär att den förträngda klaffen vidgas genom att en plastkateter förs in i blodbanan via ett större blodkärl i ljumsken, och placeras i den förträngda klafföppningen. När ballongen blåses upp vidgas förträngningen. Om förträngningen är mindre uttalad kan den opereras någon gång under de första barndomsåren. När hjärtfelet beror på förtjockning av hjärtmuskeln (hypertrofisk kardiomyopati) kan hjärtats funktion ibland förbättras med medicinering, medan det ibland kan bli nödvändigt med en operation.

Uppföljning av hjärtfel fortsätter under barndomen och i vuxen ålder. Även om hjärtfel inte finns under barnaåren kan de uppträda senare, till exempel i form av arytmier. Därför är rekommendationerna att uppföljning görs vart tredje till vart femte år under hela livet.

Problemen med dålig viktuppgång och kräkningar kan vara stora. Det är därför viktigt med information och stöd. En dietist ger information om olika födoämnen och näringstillskott, och en logoped ger råd om hur munmotoriken stimuleras för att förbättra tugg- och sväljfunktionerna. För en del av de riktigt små barnen kan det bli nödvändigt med sondmatning, ibland under en längre period.

Om orsaken till kortväxtheten är att barnet har brist på egen produktion av tillväxthormon kan det ges som tillskott i form av dagliga injektioner. Pojkar som behandlats har nått en slutlängd på cirka 170 centimeter och flickor cirka 160 centimeter.

Tidiga kontroller och regelbundna uppföljningar av syn och hörsel behövs. Brytningsfel korrigeras ofta med glasögon. Nedhängande ögonlock (ptos) opereras med bra resultat när orsaken är dålig muskelfunktion. Lindrig hörselnedsättning som beror på vätska i mellanörat kan behandlas genom att plaströr sätts in genom trumhinnan. Hörselförbättrande åtgärder, som hörapparater, behövs ibland och provas då ut tidigt.

Tänderna behöver också kontrolleras tidigt med täta besök hos en tandläkare. Det är viktigt med förstärkt förebyggande tandvård, eftersom kariesrisken kan vara förhöjd. Tandvården bör även vara väl insatt i de problem som kan förekomma hos barn med annat tillväxtmönster, eftersom skelettets tillväxt och mognad är försenad. Avvikande bett kan behöva justeras med tandreglering. Vid tandbehandling som medför blödningar behövs ibland antibiotika ges till personer med hjärtfel i förebyggande syfte, enligt anvisningar från hjärtläkaren. Det beror på att bakterier i munhålan ibland kan orsaka infektioner i hjärtat (endokardit).

Testiklar som inte vandrat ned i pungen ska opereras tidigt.

Eftersom det förekommer att personer med Noonans syndrom producerar för lite sköldkörtelhormon bör detta kontrolleras regelbundet. Om det finns en underfunktion av sköldkörteln ges hormontillskott.

En del barn med Noonans syndrom behöver habiliteringsinsatser, som ibland innefattar hörselhabilitering. Omfattningen av funktionsnedsättningarna avgör vilka insatser som behövs. För att på bästa sätt stimulera barnets utveckling och kompensera för funktionsnedsättningarna behöver insatserna påbörjas tidigt. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Även föräldrar och syskon kan få stöd.

Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets omgivning. Tal- och språkträning är viktig. Många barn behöver specialpedagogiska insatser för att underlätta läs- och skrivinlärning. Barn och ungdomar med intellektuell funktionsnedsättning kan behöva den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan. En del behöver rörelseträning för att förbättra koordination och kroppsuppfattning.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. En fungerande avlösning, som en kontaktfamilj, är ett exempel på en sådan insats.

Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd av psykolog utifrån ålder och mognad. För barn och vuxna med syndromet kan det också vara bra att möta andra med liknande erfarenheter.

Kunskapen om vuxna med Noonans syndrom är begränsad. För många fungerar yrkeslivet, men en del upplever trötthet och muskelvärk. Möjligtvis beror detta på en lättare uttröttbarhet på grund av muskelsvaghet. Beroende på symtom och funktionsnedsättning behöver man även i vuxen ålder fortsatta medicinska insatser och habiliteringsinsatser.

Forskning

En studie över behandling med tillväxthormon vid Noonans syndrom har gjorts vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Ansvarig för studien var docent Otto Westphal. Långtidsuppföljning efter avslutad behandling har gjorts av de barn som ingått i studien, bland annat med avseende på effekter på hjärtfunktion, genetik och pubertetsutveckling. Studien har inte påvisat försämrad hjärtfunktion eller andra negativa effekter av tillväxthormonbehandlingen. Däremot har man kunnat se att den slutliga längden i vuxen ålder förbättrats avsevärt.

Molekylärgenetisk forskning för att identifiera ytterligare genmutationer för Noonans syndrom och närbesläktade syndrom görs vid Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset i Uppsala. 

Resurser

Hjärtoperationer av barn utförs vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg och vid Skånes universitetssjukhus, Lund. Enheter för barnkardiologi finns på barnklinikerna vid regionsjukhusen.

Specialistkunskaper om tillväxtrubbningar hos barn finns vid enheter för barnendokrinologi vid regionsjukhusen.

Särskilt kunnande om genetiken vid Noonans syndrom finns vid Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 59 40.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Noonans syndrom.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: noonan syndrome
• GeneReviews (University of Washington), genetests.org, sökord: noonan syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: noonan syndrome.

Litteratur

Ankarberg-Lindgren C, Westphal O, Dahlgren J. Testicular size development and reproductive hormones in boys and adult males with Noonan sydnrome: a longitudian study. Eur J Endocrinol 2011; 165: 137-144.

Expert Workshop on Noonan-Syndrome. Copenhagen November 2008: Hormone Research, 72 Suppl 2, 2009.

Cirstea IC, Kutsche K, Dvorsky R, Gremer L, Carta C, Horn D et al. A restricted spectrum of NRAS mutations causes Noonan syndrome. Nat Genet 2010; 42: 27-29.

Cordeddu V, Di Schiavi E, Pennacchio LA, Ma’ayan A, Sarkozy A, Fodale V et al. Mutation of SHOC2 promotes aberrant protein N-myristoylation and causes Noonan-like syndrome with loose anagen hair. Nat Genet 2009; 41: 1022-1026.

Jorge AA, Malaquias AC, Arnhold IJ, Mendonca BB. Noonan syndrome and related disorders: a review of clinical features and mutations in genes of the RAS/MAPK pathway. Horm Res 2009; 71: 185-193.

Lee DA, Portnoy S, Hill P, Gillberg C, Patton MA. Psychological profile of children with Noonan syndrome. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 35-38.

Noonan JA, Ehmke DA. Associated non-cardiac malformations in children with congenital heart disease. J Pediatr 1963; 63: 468-470.

Nyström A-M. RAS-MAPK syndromes- a Clinical and Molecular Investigation. Acta Universitatis Upsaliensis. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 452. 92pp Uppsala, 2009. ISBN 978-91-554-7508-6.

Nyström A-M, Ekvall S, Berglund E, Björkqvist M, Braathen G, Duchen K et al. Noonan and cardio-facio-cutaneous syndromes: two clinically and genetically overlapping disorders. J Med Genet 2008; 45: 500-506.

Nyström A-M, Ekvall S, Strömberg B, Holmström G, Thuresson AC, Annerén G et al. A severe form of Noonan syndrome and autosomal dominant café-au-lait spots - evidence for different genetic origins. Acta Paediatr 2009; 98: 693-698.

Osio D, Dahlgren J, Wikland KA, Westphal O. Improved final height with long-term growth hormone treatment in Noonan syndrome. Acta Paediatr 2005; 94: 1232-1237.

Pierpont EI, Pierpont ME, Mendelsohn, NJ Roberts AE, Tworog-Dube E, Seidenberg MS. Genotype differences in cognitive functioning in Noonan syndrome. Genes Brain Behav 2009; 8: 275-282.

Ranke MB, Heidemann P, Knupfer C, Enders H, Schmaltz AA, Bierich JR. Noonan syndrome, growth and clinical manifestations in 144 cases. Eur J Pediatr 1988; 148: 220-227.

Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME et al. Noonan syndrome: clinical features, diagnosis and management guidelines. Pediatrics 2010; 126: 746-759.

Shah N, Rodriguez M, St Louis D, Lindley K, Milla PJ. Feeding difficulties and foregut dysmotility in Noonan’s syndrome. Arch Dis Child 1999; 81: 28-31.

Sharland M, Burch M, McKenna WM, Patton MA. A clinical study of Noonan syndrome. Arch Dis Child 1992; 67: 178-183.

Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H et al. Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001; 29: 465-468.

Tidyman WE, Rauen KA. The RASopathies: developmental syndromes of Ras/MAPK pathway dysregulation. Curr Opin Genet Dev 2009; 19: 230-236.

van der Burgt I. Noonan syndrom. Orphanet J Rare Dis 2007;2: 4.

Wettrell G, Tollig H. En kvinna bakom Noonans syndrom. Läkartidningen 1996; 93: 382-383.

Wood A, Massarano A, Super M, Harrington R. Behavioural aspects and psychiatric findings in Noonan syndrome. Arch Dis Child 1995; 72: 153-155.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Otto Westphal, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.

Vid revidering av materialet har docent Jovanna Dahlgren, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, och docent Marie-Louise Bondeson, Rudbecklaboratoriet, Akademiska sjukhuset i Uppsala, medverkat.