Multifokal motorisk neuropati

Sjukdom/tillstånd

Multifokal motorisk neuropati (MMN) är en autoimmun neurologisk sjukdom som innebär att det finns en blockering i nervtrådarnas överföring av nervimpulser i kroppens perifera muskelnerver. Det gör att muskelkraften avtar, framför allt i armar och ben. Sjukdomen har även kallats för motorisk neuropati med multipla konduktionsblockeringar, vilket betyder att blockeringarna i impulsöverföringen ofta kan påvisas vid en neurofysiologisk undersökning. Dessa blockeringar i impulsöverföringen kan ses på flera ställen i muskelnerverna utan att nervtrådarna är förstörda.

Den genomsnittliga åldern vid insjuknandet är runt 40 år. Det första symtomet är vanligen en långsamt tilltagande muskelsvaghet som börjar i ena handen. Så småningom sprider sig muskelsvagheten även till den andra handen och till underbenen och fötterna.

I de flesta fall finns det effektiv behandling vid multifokal motorisk neuropati i form av immun­modulerande läkemedel. Det är därför viktigt att rätt diagnos ställs. Vid en vanlig neurologisk undersökning kan det ibland vara svårt att skilja multifokal motorisk neuropati från progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), som är en form av ALS. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om ALS.

Multifokal motorisk neuropati beskrevs första gången år 1982 av de amerikanska läkarna Richard Lewis och Austin Sumner och deras medarbetare. De beskrev fem personer med långsamt tilltagande muskelsvaghet i armar och ben, varav två också hade nedsatt känsel. I slutet av 1980-talet beskrev den amerikanska neurologen Alan Pestronk och hans medarbetare ett samband mellan multifokal motorisk neuropati och förekomst av antikroppar mot specifika fettämnen (antiglykolipidantikroppar) i nervskidan (myelinet) i muskelnerver. De visade också att sjukdomen kunde behandlas framgångsrikt med immunmodulerande mediciner.

Förekomst

Multifokal motorisk neuropati förekommer hos 0,5–2 per 100 000 vuxna invånare. I Sverige uppskattar man att 4–6 personer insjuknar i multifokal motorisk neuropati varje år. Sannolikt finns det sammanlagt 75–100 personer med sjukdomen i landet.

Cirka sex av tio med multifokal motorisk neuropati är män.

Orsak

Multifokal motorisk neuropati är en autoimmun neurologisk sjukdom. Vid autoimmuna sjukdomar angriper immunsystemet kroppens vävnader, i detta fall nervskidan på muskelnerverna. Mellan 40 och 80 procent av de som har multifokal motorisk neuropati har antikroppar riktade mot glykolipiden GM1, ett fettämne på nervtrådarnas yta. Glykolipiden GM1 förekommer i hög koncentration i Ranviers noder, små mellanrum mellan fettskidorna (myelinskidorna) längs med muskelnervernas nervtrådar (axoner). Antikroppar riktade mot glykolipider tros orsaka en inflammation som blockerar den elektriska signalöverföringen i muskelnerverna och leder till muskelsvaghet. Även nervtrådarnas elektriska egenskaper skadas, men skadan är oftast inte så omfattande att själva nervtrådarna helt förstörs. På längre sikt och om sjukdomen inte behandlas kan inflammationen dock leda till att nervtrådarna skadas permanent och till en bestående förlust av muskelvävnad (muskelatrofi).

Ranviers noder är mellanrum mellan myelinskidorna längs med muskelnervernas axoner, nervtrådar.

Orsaken till att det bildas antikroppar mot glykolipider är oklar. Hos några har antikroppsbildningen sannolikt orsakats av att de har haft en maginfektion med Campylobacter jejuni, en bakterie som bär liknande fettämnen på sin yta.

Ärftlighet

Multifokal motorisk neuropati är inte ärftlig.

Symtom

Multifokal motorisk neuropati har hittills bara beskrivits hos vuxna. De flesta insjuknar mellan 20 och 70 års ålder, med en genomsnittlig insjuknandeålder på runt 40 år.

Det mest karaktäristiska symtomet är en långsamt tilltagande muskelsvaghet som oftast börjar i ena handen. Så småningom kan muskelsvagheten spridas även till den andra handen och/eller till underben och fötter. Hos enstaka personer kan symtomen visa sig i benen först. Ofta tar det flera år tills muskelsvagheten finns i både armar och ben. Det är vanligt att svagheten de första åren är asymmetrisk, vilket innebär att den kan vara mer uttalad i den ena armen än i den andra.

Många med sjukdomen upplever en tillfällig ytterligare försämring av muskelstyrkan i samband med kyla.

Över tid kan också små muskelryckningar (fascikulationer) och muskelförtvining uppstå i armar och ben. Dessa uppkommer till följd av en permanent nervtrådsskada.

Muskelsvagheten i händerna gör att personer med sjukdomen får svårare att utföra precisionsrörelser, som att skriva eller knäppa knappar. Gripförmågan påverkas också. Om svagheten finns högre upp kan man inte böja armen i armbågsleden eller lyfta armen i axelleden. Muskelsvagheten i benen medför svårigheter att gå, som till en början mest märks som en stapplande gång på plan mark samt svårigheter att gå i trappor eller på ojämnt underlag. Efter en tid kan gångsvårigheterna öka.

I undantagsfall (hos cirka 1 procent) kan musklerna i munnen och svalget samt mellangärdesmuskeln (diafragman) påverkas efter en längre tids sjukdom. Det leder till tal- och sväljsvårigheter eller andningssvårigheter.

Hos vissa personer kan även känseln påverkas, vilket ger domningar i armar och ben.

Hjärtmuskeln, liksom de glatta musklerna i inre organ, som tarmar, luftrör och urinblåsa, påverkas däremot inte vid multifokal motorisk neuropati.

Diagnostik

Diagnosen multifokal motorisk neuropati misstänks vid tilltagande asymmetrisk kraftnedsättning i musklerna, oftast i armarna, händerna, underbenen och fötterna.

En neurologisk undersökning visar muskelsvaghet främst i händer och fötter kombinerat med normal känsel och försvagade eller bibehållna senreflexer i de påverkade kroppsdelarna. Ibland ses också förlust av muskelmassa samt muskelryckningar.

Under den fortsatta utredningen görs en undersökning med elektroneurografi (ENeG) för att studera fortledningen av elektriska impulser i nerverna i armar och ben. Vid multifokal motorisk neuropati visar ENeG-undersökningen nedsatt nervledningshastighet i muskelnerver, normal känselnervfunktion och ibland även en blockering av muskelnervernas ledningsförmåga (konduktionsblockering) på ett eller flera ställen. För att konduktionsblockering ska kunna påvisas stimuleras muskelnerverna elektriskt på flera olika punkter utefter nerven, och muskelsvaret registreras i en hand eller fot. När det finns en konduktionsblockering ger stimulering av nerven nära muskeln en mycket kraftigare elektrisk aktivitet i muskeln än om nerven stimuleras på längre avstånd från den. För att med säkerhet kunna ställa diagnosen krävs att det går att påvisa konduktionsblockering i muskelnerver på ställen där nerver i vanliga fall inte är utsatta för tryck.

I vissa fall kan det vara svårt att påvisa konduktionsblockeringen med neurografi, och utredningen kan då kompletteras med ultraljud eller magnetkameraundersökning (MR) och/eller kortikal magnetstimulering av nerverna. Avgränsade (segmentella) områden med svullnad eller förtjockning av nervskidan kan då identifieras. Segmentell förtjockning av myelin utanför områden där nerverna i vanliga fall är utsatta för tryck (till exempel handleden och armbågen) talar för inflammation såsom vid multifokal motorisk neuropati.

Inflammation av nervskidor i muskelnerver närmare halsryggmärgen och axeln (plexus brachialis) är ibland lättare att undersöka med magnetkamera än ultraljud. Magnetkameraundersökning av dessa områden visar signalförändringar och nervsvullnad hos 40–50 procent av personer med sjukdomen, vilket talar för inflammation.

Vid kortikal magnetstimulering stimuleras hjärnans motoriska centrum med en kraftig magnetpuls, samtidigt som elektroder på händer och fötter mäter överföringen av nervimpulser till musklerna.

För att se om det uppstått permanenta nervtrådsskador används elektromyografi (EMG). Det innebär att en nål sticks in i muskeln för att registrera den elektriska muskelaktiviteten.

Avsaknad av konduktionsblockering i muskelnerver vid en ENeG-undersökning utesluter inte helt multifokal motorisk neuropati. Hos vissa personer med typiska sjukdomssymtom och höga nivåer av antiglykolipidantikroppar har behandling mot multifokal motorisk neuropati haft effekt trots att de saknat påvisade konduktionsblockeringar.

Den neurofysiologiska utredningen är viktig också för att utesluta sjukdomar med liknande symtom. Hit hör till exempel andra typer av inflammatoriska neuropatier som kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) och ärftlig tryckkänslig neuropati (HNPP). Även progressiv spinal muskelatrofi (PSMA) som kan vara en begynnande ALS (amyotrofisk lateralskleros) kan ge liknande symtom. Nervultraljud och magnetkameraundersökning kan dock inte skilja mellan multifokal motorisk neuropati och CIDP. I de fall där det på neurofysiologisk basis är svårt att skilja mellan multifokal motorisk neuropati och ALS kan en mätning av neurofilamentvärdet i ryggvätskan vara vägledande. Det är oftast förhöjt vid ALS, men normalt vid multifokal motorisk neuropati. Separata informationstexter om CIDP, ärftlig tryckkänslig neuropati och ALS finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

Många med multifokal motorisk neuropati har IgM-antikroppar i blodet riktade mot glykolipiden GM1 på nervtrådarnas yta. Det direkta sambandet mellan antikropparna och sjukdomen är fortfarande oklart, eftersom även personer med andra neurologiska sjukdomar kan ha låga nivåer av GM1-antikroppar. Avsaknad av dessa antikroppar utesluter inte heller multifokal motorisk neuropati då mellan 20 och 60 procent med sjukdomen saknar antikroppar. Vid multifokal motorisk neuropati innebär de högsta nivåerna av antikroppar inte alltid den allvarligaste sjukdomsbilden, och nivån sjunker heller inte vid behandling trots att symtomen då förbättras. Analys av ryggvätskan (cerebrospinalvätskan) visar inga specifika förändringar, eftersom proteinnivån är normal eller endast lätt förhöjd.

Behandling/stöd

Personer med multifokal motorisk neuropati följs vanligtvis upp på neurologiska kliniker.

Multifokal motorisk neuropati kan oftast behandlas effektivt med immunmodulerande (immun­suppressiva) läkemedel. Den vanligaste behandlingen utgörs av höga doser av immunglobulin som tillförs direkt i en ven (intravenöst). Behandlingen ger god effekt hos de flesta (70–90 procent) och ges med ett intervall om fyra till sex veckor. Det är viktigt att behandlingen påbörjas innan muskelsvagheten har hunnit bli alltför uttalad, eftersom det i ett tidigt skede fortfarande finns en möjlighet att muskelkraften kan återkomma. Några dagar efter en behandlingsomgång brukar man kunna märka en tydlig ökning av muskelkraften.

För att upprätthålla effekten måste behandlingen upprepas och fortsätta under lång tid. Det är dock oklart om långtidsbehandling kan hindra nervtrådsskador i motoriska nerver, och de flesta med sjukdomen upplever efter flera års behandling med intravenöst immunglobulin en mycket långsam försämring av muskelstyrkan. Långtidseffekten kan påverkas av om det dröjer för länge från att de första symtomen visar sig till att behandlingen startar eller om symtomen kommer tillbaka mellan behandlingsomgångarna med immunglobulin. Det sistnämnda tyder på att dosen är otillräcklig.

Tillförsel av immunglobulin under huden (subkutant) är troligen lika effektivt som intravenös behandling. Fördelen med subkutan tillförsel är att den kan ges i hemmet och att koncentrationen av immunglobulin i blodet kan bli jämnare än vid intravenös tillförsel.

Om behandlingen med immunglobulin inte längre ger någon effekt prövas andra typer av immunmodulerande behandling, men effekten av dessa läkemedel har varit otillräcklig. Det biologiska läkemedlet rituximab är ett alternativ som ibland prövas på personer som inte får tillräcklig effekt av immunoglobulin, men även detta har oftast bristande effekt. Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung, till exempel från celler i en cellodling. I studier har även cyklofosfamid visat sig ha effekt vid multifokal motorisk neuropati, men behandlingen innebär risk för allvarliga biverkningar.

Kortison och blodbyte (plasmaferes) har ingen effekt vid sjukdomen, utan kan tvärtom försämra symtomen.

Rehabilitering

En del personer med multifokal motorisk neuropati behöver rehabilitering. Insatserna ges vid de neurologiska enheter som ansvarar för behandlingen. För att bedöma vilken träning som är lämpligast behövs kontakt med en arbetsterapeut och en fysioterapeut med kunskap om muskelsjukdomar. Handfunktionen och aktiviteter i det dagliga livet som på- och avklädning, förflyttning och matlagning kan underlättas av att arbetssättet hemma och på arbetet ses över. Eftersom symtomen uppträder i yrkesverksam ålder kan det vara svårt att helt eller delvis klara sina arbetsuppgifter. Beroende på behoven kan anpassningar i hemmet och/eller på arbetsplatsen göras och hjälpmedel provas ut. En del kan med tiden behöva rollator och undantagsvis också rullstol.

Vid några av de större sjukhusen finns särskilda vårdteam för personer med neuromuskulära sjukdomar. Det kan i många fall vara bra för personer med multifokal motorisk neuropati att ha kontakt med ett sådant team. Det finns också specialistteam som vid behov utreder och behandlar sväljningsstörningar (dysfagi- och nutritionsteam).

Personer med multifokal motorisk neuropati erbjuds psykologiskt och socialt stöd.

Samhällsstöd

Behovet av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Hos Arbetsförmedlingen kan personer med funktionsnedsättning beviljas till exempel lönebidrag eller stöd för att söka eller anpassa ett arbete.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former, till exempel hemtjänst, färdtjänst och i vissa fall personlig assistans.

Forskning

På Neurologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset pågår ett forskningsprojekt (BioPas) för att identifiera biomarkörer som underlättar diagnostik och långtidsuppföljning av personer med kroniska inflammatoriska polyneuropatier, inklusive multifokal motorisk neuropati.

Internationellt bedrivs forskning om hur multifokal motorisk neuropati uppkommer och olika former av behandling vid sjukdomen. Den mest kända internationella forskningsgruppen utgörs av Inflammatory Neuropathy Consortium (INC) som är en delorganisation till The Peripheral Nerve Society, pnsociety.com.

För närvarande pågår bland annat kontrollerade läkemedelsstudier där man prövar nya typer av immunmodulerande behandlingar vid multifokal motorisk neuropati. Hit hör till exempel komplementhämmare, vilket är antikroppar som binder till komplementprotein och därigenom påverkar kroppens immunreaktioner.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) i USA har på sin webbplats information om pågående internationell forskning om multifokal motorisk neuropati och andra inflammatoriska neuropatier samt länkar till pågående behandlingsstudier, se ninds.nih.gov, sökord: Multifocal motor neuropathy.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Multifocal motor neuropathy.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: Multifocal motor neuropathy.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Multifocal motor neuropathy.

Resurser

De flesta med multifokal motorisk neuropati följs upp på en neurologisk klinik vid något av universitetssjukhusen, där neuromuskulära team utreder, diagnostiserar och behandlar personer med sjukdomen. Ibland kan neurologiska enheter vid landets länssjukhus ansvara för vården, oftast i samverkan med de neuromuskulära teamen.

I Sverige möts medlemmar i den Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (Swedish Neuromuscular Association, SNEMA, snema.se) regelbundet för vidareutbildning och erfarenhetsutbyte om sjukdomar i perifera nerver och muskler.

Nationell högspecialiserad vård (NHV) är komplex och sällan förekommande vård som bedrivs vid ett fåtal enheter i landet med tillstånd från Socialstyrelsen. Syftet är att säkerställa tillgången till likvärdig och högkvalitativ vård. För mer information, se Nationell högspecialiserad vård.

• Viss vård vid neuromuskulära sjukdomar utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund samt vid Universitetssjukhuset i Linköping, se Neuromuskulära sjukdomar.

Multifokal motorisk neuropati ingår i nätverket ERN-RND för sällsynta neurologiska sjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om multifokal motorisk neuropati:

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med multifokal motorisk neuropati i Sverige, men generell kunskap om sjukdomar som påverkar nervsystemet och/eller rörelseförmågan finns hos följande organisationer:

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: multifocal motor neurophathy.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Neuro anordnar regelbundet utbildningstillfällen om olika neurologiska sjukdomar, se neuro.se.

Ytterligare information

Personer med multifokal motorisk neuropati registreras i det nationella kvalitetsregistret Inflammatorisk Polyneuropati (IPN-registret), som är en del av det Svenska Neuroregister (NeuroReg). Syftet med nationella kvalitetsregister är bland annat att utveckla och säkra vårdens kvalitet samt bidra till kunskap om hur vården och omsorgen fungerar och kan förbättras. Registren gör det möjligt för att följa upp den vård som ges i hela landet och gör det möjligt att jämföra resultat mellan olika vårdenheter i hela landet eller i en region. Genom registren är det möjligt att följa upp vilka arbetssätt, behandlingsmetoder, läkemedel och produkter som ger bra resultat och vilka som inte längre bör användas. Data sammanställs bland annat genom att personer med sjukdomen själva får rapportera in sina symtom direkt i registret.

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: multifocal motor neuropathy.

Litteratur

Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Multifocal motor neuropathy. Curr Opin Neurol 2018; 31: 559–564. https://doi.org/10.1097/wco.0000000000000605

Cocito D, Merola A, Peci E, Mazzeo A, Fazio R, Francia A et al. SCIg  nd Chronic Dysimmune Neuropathies Italian Network. Subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: a short-term nationwide study. J Neurol 2014; 261: 2159–2164. https://doi.org/10.1007/s00415-014-7444-2

Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society – first revision. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 295–301. https://doi.org/10.1111/j.1529-8027.2010.00290.x

Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V, Gold R, Yoon MS. Multifocal motor neuropathy: correlation of nerve ultrasound, electrophysiological, and clinical findings. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 165–174. https://doi.org/10.1111/jns5.12067

Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung H. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 1–23. https://doi.org/10.1038/s41572-018-0027-2

Lawson VH, Arnold WD. Multifocal motor neuropathy: a review of pathogenesis, diagnosis, and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat 2014; 10: 567–576. https://doi.org/10.2147/ndt.s39592

Yeh WZ, Dyck PJ, Berg LH, Kiernan MC, Taylor BV. Multifocal motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91: 140–148. https://doi.org/10.1136/jnnp-2019-321532

Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H et al. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol 2011; 8: 48–58. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2011.175

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit det ursprungliga underlaget är docent Sebastian Conradi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.

Revideringar har sedan år 2015 gjorts av docent, överläkare Rayomand Press, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.