Multifokal motorisk neuropati

Sjukdom/tillstånd

Multifokal motorisk neuropati (MMN) innebär att det finns en störning i nervtrådarnas överföring av nervimpulser i kroppens perifera muskelnerver. Det gör att muskelkraften avtar, framför allt i armar och ben. Sjukdomen kallas också motorisk neuropati med multipla konduktionsblockeringar, vilket betyder att avbrotten i impulsöverledningen finns på flera ställen i muskelnerverna utan att nervtrådarna är förstörda.

I de flesta fall finns det effektiv behandling vid multifokal motorisk neuropati. Det är därför viktigt att rätt diagnos ställs, eftersom det vid en vanlig neurologisk undersökning ibland kan vara svårt att skilja multifokal motorisk neuropati från progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), som hör till motorneuronsjukdomarna. För denna diagnos finns ett separat informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Multifokal motorisk neuropati beskrevs första gången 1982 av de amerikanska läkarna Richard Lewis och Austin Sumner och deras medarbetare. De beskrev fem personer med långsamt tilltagande muskelsvaghet i armar och ben, varav ett par också hade nedsatt känsel. I slutet på 1980-talet beskrev Alan Pestronk och hans medarbetare ett samband mellan multifokal motorisk neuropati och förekomst av antikroppar mot specifika fettämnen (antiglykolipidantikroppar) i nervskidan (myelinet) i muskelnerver. De visade också att sjukdomen kunde behandlas framgångsrikt med immunhämmande mediciner.

Förekomst

Det finns cirka 1 person med multifokal motorisk neuropati per 100 000 invånare, och sjukdomen är något vanligare hos män (cirka sex av tio). I Sverige uppskattar man att ungefär 4-6 personer insjuknar i multifokal motorisk neuropati varje år och att det sannolikt finns sammanlagt 50-75 personer med sjukdomen i landet.

Orsak

Multifokal motorisk neuropati är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att immunsystemet angriper kroppens vävnader, i detta fall nervtrådar i muskelnerverna. Många med sjukdomen har antikroppar riktade mot fettämnen (glykolipider) på nervtrådarnas yta. Mellan 30 och 80 procent av dem som har multifokal motorisk neuropati har antikroppar mot glykolipiden GM1, medan betydligt färre har antikroppar mot GM2. Dessa två glykolipider förekommer i hög koncentration i de så kallade Ranviernoderna, små mellanrum mellan fettskidorna (myelinskidorna) längs med muskelnervernas nervtrådar (axoner). Antikroppar riktade mot dessa glykolipider tros orsaka en inflammation som blockerar den elektriska signalöverföringen i muskelnerverna och leder till muskelsvaghet. Även nervtrådarnas elektriska egenskaper skadas, men skadan är oftast inte så omfattande att själva nervtrådarna helt förstörs. På längre sikt och om sjukdomen inte behandlas kan inflammationen dock leda till en permanent skada av nervtrådarna och till en bestående förlust av muskelvävnad (muskelatrofi).

Orsaken till att det bildas antiglykolipidantikroppar är oklar. Hos några har antikroppsbildningen sannolikt orsakats av att de har haft en maginfektion med Campylobacter jejuni, en bakterie som bär liknande fettämnen på sin yta.

Ärftlighet

Sjukdomen är inte ärftlig.

Symtom

Multifokal motorisk neuropati har hittills bara beskrivits hos vuxna. De flesta insjuknar mellan 20 och 70 års ålder, med en genomsnittlig insjuknandeålder runt 40 år. Det mest karaktäristiska symtomet är en långsamt tilltagande muskelsvaghet som oftast börjar i ena handen och så småningom kan spridas även till den andra handen och/eller till underben och fötter, men ibland kan symtomen visa sig i benen först. Ofta tar det flera år tills muskelsvagheten finns i både armar och ben. Det är inte ovanligt att svagheten de första åren är asymmetrisk, vilket innebär att den kan vara mycket mer uttalad i den ena armen än i den andra. Många med sjukdomen upplever en ytterligare försämring av muskelstyrkan i samband med kyla. Över tid kan också små muskelryckningar (fascikulationer) och muskelförtvining uppstå i armar och ben, som resultat av en permanent nervtrådsskada.

Muskelsvagheten i händerna gör att det blir svårare att utföra precisionsrörelser, som att skriva eller att knäppa knappar. Gripförmågan påverkas också. När svagheten finns högre upp kan armen inte böjas i armbågsleden eller lyftas i axelleden. Muskelsvagheten i benen innebär svårigheter att gå som till en början mest märks i trappor eller på ojämnt underlag. Efter en tid kan gångsvårigheterna öka och hjälpmedel som underlättar kan behövas, till exempel rollator och ibland också rullstol.

Hos vissa kan efter en längre tids sjukdom musklerna i munnen och svalget påverkas, vilket leder till tal- och sväljningssvårigheter. I mycket sällsynta fall kan det också uppstå andningssvårigheter till följd av att muskeln i mellangärdet (diafragman) påverkas. Känseln påverkas också ibland, vilket ger domningar och nedsatt känsel i huden på armar och ben. Hjärtmuskeln, liksom de glatta musklerna i inre organ, som tarmar, luftrör och urinblåsa, drabbas däremot inte.

Diagnostik

Diagnosen misstänks vid tilltagande kraftnedsättning i musklerna, oftast i armar, händer, underben och fötter. Undersökningen visar en asymmetrisk muskelsvaghet och försvagade eller bibehållna senreflexer i de drabbade kroppsdelarna samt ibland förlust av muskelmassa och muskelryckningar.

Utredningen fortsätter sedan med elektroneurografi (ENeG), för att studera fortledningen av elektriska impulser i nerverna i armar och ben. ENeG visar vid multifokal motorisk neuropati nedsatt nervledningshastighet i muskelnerver, normal känselnervfunktion och ibland även en blockering av muskelnervernas ledningsförmåga (konduktionsblockering) på ett eller flera ställen. För att konduktionsblockering ska kunna påvisas stimuleras muskelnerverna elektriskt på flera olika punkter utefter nerven, och muskelsvaret registreras i en hand eller fot. När det finns en konduktionsblockering ger stimulering av nerven nära muskeln en mycket kraftigare elektrisk aktivitet i muskeln än om nerven stimuleras på längre avstånd från den. För att med säkerhet kunna ställa diagnosen krävs att det går att påvisa konduktionsblockering i muskelnerver på ställen där nerver i vanliga fall inte är utsatta för tryck.

I vissa fall kan det vara svårt att påvisa konduktionsblockeringen med neurografi, och utredningen kan då kompletteras med kortikal magnetstimulering. Det innebär att hjärnans motoriska centrum stimuleras med en kraftig magnetpuls, samtidigt som elektroder på händer och fötter mäter överföringen av nervimpulser till musklerna. Om neurografin inte kan visa konduktionsblockering används numera ofta magnetkameraundersökning (MR) för att påvisa inflammation av nerver som löper från halsryggmärgen mot axeln.

Magnetkameraundersökning av nervbanorna mellan halsryggmärgen och axeln (plexus brachialis) visar signalförändringar och nervsvullnad hos 40-50 procent av personer med sjukdomen, vilket talar för inflammation.

För att se om det uppstått permanenta nervtrådsskador används elektromyografi (EMG), vilket innebär att en nål sticks in i muskeln för att registrera den elektriska muskelaktiviteten. Samtliga dessa undersökningar görs på neurofysiologiska laboratorier.

Avsaknad av konduktionsblockering i muskelnerver vid en ENeg-undersökning utesluter inte alltid sjukdomen. Vissa personer med typiska sjukdomssymtom och höga nivåer av antiglykolipidantikroppar har haft effekt av behandling mot multifokal motorisk neuropati trots att de saknat konduktionsblockeringar.

Den neurofysiologiska utredningen är viktig också för att utesluta sjukdomar med liknande symtom. Exempel är andra typer av inflammatoriska neuropatier, till exempel kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) och ärftlig tryckkänslig neuropati samt progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), som kan vara en begynnande amyotrofisk lateralskleros (ALS). Särskilda informationsmaterial om CIDP, ärftlig tryckkänslig neuropati, PSMA och ALS finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Många med multifokal motorisk neuropati har antikroppar i blodet mot glykolipider på nervtrådarnas yta. Det direkta sambandet mellan antikropparna och sjukdomen är fortfarande oklart, eftersom även personer med andra neurologiska sjukdomar kan ha låga nivåer av GM1- och GM2-antikroppar och avsaknad av dessa antikroppar inte utesluter sjukdomen (mellan 20 och 70 procent saknar antikroppar). Vid multifokal motorisk neuropati innebär de högsta nivåerna av antikroppar inte alltid den allvarligaste sjukdomsbilden, och nivån sjunker heller inte vid behandling trots att symtomen då förbättras. Analys av ryggvätskan (cerebrospinalvätskan) visar inga specifika förändringar, eftersom proteinnivån är antingen normal eller något förhöjd.

Behandling/stöd

Multifokal motorisk neuropati kan oftast behandlas effektivt med immunhämmande (immunsuppressiva) läkemedel. Standardbehandlingen utgörs av höga doser av immunglobulin som tillförs direkt i en ven (intravenöst) och ger god effekt hos de flesta (70-90 procent). Immunglobulinet ges två-fyra dagar i sträck, följt av ett uppehåll i fyra-sex veckor. Det är viktigt att behandlingen påbörjas innan muskelsvagheten har hunnit bli alltför uttalad, eftersom det i ett tidigt skede fortfarande finns möjlighet att muskelkraften kan återkomma. Några dagar efter en behandlingsomgång brukar man kunna märka en tydlig ökning av muskelkraften.

För att upprätthålla effekten måste behandlingen upprepas och fortsätta under lång tid. Det är dock oklart om långtidsbehandling kan hindra nervtrådsskador i motoriska nerver, och de flesta med sjukdomen upplever efter flera års behandling med intravenöst immunglobulin en mycket långsam försämring av muskelstyrkan. Långtidseffekten kan påverkas av om det dröjer för länge från att de första symtomen visar sig till att behandlingen startar eller om symtomen kommer tillbaka mellan behandlingsomgångarna med immunglobulin. Det tyder i så fall på att dosen är otillräcklig.

Tillförsel av immunglobulin under huden (subkutant) har också prövats vid multifokal motorisk neuropati och är troligen lika effektivt som intravenös behandling. Fördelen med subkutan tillförsel är att den kan ges i hemmet och att koncentrationen av immunglobulin i blodet kan bli jämnare än vid intravenös tillförsel.

Om behandlingen med immunglobulin inte längre ger någon effekt prövas andra typer av immunhämmande behandling, men effekten av dessa läkemedel har varit otillräcklig. I studier har cyklofosfamid visat sig ha effekt, men behandlingen innebär risk för allvarliga biverkningar.

Kortison och blodbyte (plasmaferes) har ingen effekt vid sjukdomen och kan tvärtom försämra symtomen.

Rehabilitering

Rehabiliteringsinsatser ges vid de neurologiska enheter som ansvarar för behandlingen. För att bedöma vilken träning som är lämpligast behövs kontakt med en arbetsterapeut och en fysioterapeut (sjukgymnast) med kunskap om muskelsjukdomar. Handfunktionen och aktiviteter i det dagliga livet, till exempel på- och avklädning, förflyttning och matlagning, kan underlättas av att arbetssättet hemma och på arbetet ses över. Eftersom symtomen uppträder i yrkesverksam ålder kan det vara svårt att helt eller delvis klara sina arbetsuppgifter. Beroende på behoven kan anpassningar i hemmet och/eller på arbetsplatsen göras och hjälpmedel provas ut.

Behovet av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan. Vid funktionsnedsättningar som begränsar arbetsförmågan ger Arbetsförmedlingen vägledning.

Vid några av de större sjukhusen finns speciella vårdteam för personer med neuromuskulära sjukdomar, och det kan i många fall vara bra även för personer med multifokal motorisk neuropati att ha kontakt med ett sådant team. Det finns också specialistteam som vid behov utreder och behandlar sväljningsstörningar (dysfagi- och nutritionsteam).

Personer med multifokal motorisk neuropati erbjuds psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

I Sverige möts medlemmar i den Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (Swedish Neuromuscular Association, SNEMA) regelbundet för vidareutbildning och erfarenhetsutbyte om sjukdomar i perifera nerver och muskler.

På Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har det inom Neuroregistret byggts upp ett nationellt register över personer med inflammatoriska neuropatier, som multifokal motorisk neuropati. Det beräknas komma i bruk under 2015. Syftet är att öka kunskapen om behandling och prognos samt hur många i Sverige som har sjukdomen.

Internationellt bedrivs forskning om hur multifokal motorisk neuropati uppkommer och olika former av behandling. Den mest kända internationella gruppen utgörs av Inflammatory Neuropathy Consortium (INC) som är en delorganisation till The Peripheral Nerve Society, pnsociety.com.

I USA finns The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). På deras webbplats, ninds.nih.gov, finns information om pågående internationell forskning om multifokal motorisk neuropati och andra inflammatoriska neuropatier samt länkar till pågående behandlingsstudier.

Resurser

Diagnostik och behandling kan ske vid neurologiska kliniker vid regionsjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om multifokal motorisk neuropati.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Neuroförbundet anordnar regelbundet utbildningstillfällen om olika neurologiska sjukdomar.

Ytterligare information

Litteratur

Adams D, Kuntzer T, Burger D, Chofflon M, Magistritis MR, Regli F et al. Predictive value of anti-GM1 ganglioside antibodies in neuromuscular diseases: a study of 180 sera. J Neuroimmunol 1991; 32: 223-230.

van den Berg LH. The Long-term Treatment of Multifocal Motor Neuropathy with Intravenous Immunoglobulin. Eur Neurol Rev 2012; 7: 128-133.

Biessels GJ, Franssen H, van den Berg LH, Gibson A, Kappelle LJ, Venables GS et al. Multifocal motor neuropathy. J Neurol 1997; 244: 143-152.

Bouche P, Moulonguet A, Ben Younes-Chennoufi A, Adams D, Baumann N, Meininger V et al. Multifocal motor neuropathy with conduction block: A study of 24 patients. J Neurol Neurosurg Psych 1995; 59: 38-44.

Cocito D, Merola A, Peci E, Mazzeo A, Fazio R, Francia A et al. Subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: a short-term nationwide study. J Neurol 2014; 261: 2159-2164.

Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008; 15: 893-908.

Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society – first revision. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 295-301.

Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V, Gold R, Yoon MS. Multifocal motor neuropathy: correlation of nerve ultrasound, electrophysiological, and clinical findings. J Peripher Nerv Syst 2014; 19: 165-174.

Lawson VH, Arnold WD. Multifocal motor neuropathy: a review of pathogenesis, diagnosis, and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat 2014; 10: 567-576.

Lewis R, Sumner A, Brown M, Asbury A. Multifocal demyelinating neuropathy with persistent conduction block. Neurology 1982; 32: 958-964.

Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, Baba H, Quarles RH, Griffin JW et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol 1988; 24: 73-78.

Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H et al. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol 2011; 8: 48-58.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Sebastian Conradi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.
 
Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Rayomand Press, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.