Moyamoya

Sjukdom/tillstånd

Moyamoya är en kronisk sjukdom som karaktäriseras av en tilltagande förträngning av vissa av hjärnans blodkärl. Samtidigt som blodkärlen blir trängre bildas nätverk av nya tunna blodkärl så kallade moyamoyakärl. Namnet moyamoya kommer från japanskans ord för rökpuff eftersom de nybildade kärlen vid en blodkärlsröntgen liknar ett litet rökmoln eller en rökpuff.

Sjukdomen leder till försämrat blodflöde till hjärnan. Därmed uppstår en risk för återkommande neurologiska symtom i form av attacker med förlamning i armar och ben, talsvårigheter och epilepsi. Det finns också en risk för störningar i den del av nervsystemet som inte är viljestyrt, det autonoma nervsystemet, och påverkan på förmågan att tänka och förstå, den kognitiva förmågan.

Trånga blodkärl och ett försämrat blodflöde ökar risken för blodpropp. Både kärlförträngningen och proppbildningen kan leda till stroke i form av hjärninfarkt (ischemisk stroke) eller till övergående attacker med syrebrist i hjärnan (TIA, transitoriska ischemiska attacker). Sjukdomen kan också ge stroke i form av hjärnblödning (hemorragisk stroke).

Moyamoya kan debutera vid vilken ålder som helst, men det finns två toppar för insjuknande. Den första är under de tio första levnadsåren, den andra i 30- till 40-årsåldern.

Moyamoya kan behandlas med läkemedel som förebygger risken för stroke, men den viktigaste åtgärden är en operation som syftar till att förbättra blodflödet till de drabbade områdena i hjärnan.

Moyamoya kan uppträda isolerat eller tillsammans med andra sjukdomar eller tillstånd och kallas då moyamoyasyndrom.

Sjukdomen beskrevs första gången i Japan 1957, och benämndes moyamoya av forskarna Jiro Suzuki och Akira Takaku 1969. Därefter har personer med sjukdomen fått diagnosen moyamoya även i övriga världen.

Förekomst

I Sverige insjuknar cirka 5–10 personer i moyamoya varje år. Förekomsten varierar något mellan de nordiska länderna. Antalet nyinsjuknade är något lägre i Danmark än i Sverige, och högst i Finland där antalet nyinsjuknade per miljon invånare årligen är ungefär dubbelt så högt som i Sverige.

Moyamoya är betydligt vanligare i östasiatiska länder.

Sjukdomen är dubbelt så vanlig hos flickor/kvinnor jämfört med pojkar/män.

Orsak

Många olika faktorer har visat sig ha betydelse för uppkomsten av moyamoya, vilket gör sjukdoms­mekanismerna komplexa och fortfarande (2023) delvis okända. Moyamoya kan uppträda isolerat eller tillsammans med andra sjukdomar och tillstånd och kallas då moyamoyasyndrom. En del av de övriga tillstånden med moyamoyasyndrom är ärftliga och andra orsakas av miljöfaktorer.

Genetiska faktorer har sannolikt stor betydelse för uppkomsten av moyamoya eftersom det finns en påtaglig skillnad i antalet som insjuknar mellan olika etniska grupper. Likaså finns en hög samtidig förekomst hos enäggstvillingar. Hos en liten andel av japaner med moyamoya ses en tydlig nedärvning.

En specifik sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen RNF213 på den långa armen av kromosom 17 (17q25.3) har kopplats till moyamoya i Japan. Genvarianten har identifierats både i familjära (nedärvda) och sporadiska fall av sjukdomen, men samma genvariant fanns också hos några procent av de friska kontrollpersonerna i studierna. Genvarianten utgör därför en stark riskfaktor, men andra genetiska faktorer och miljöfaktorer har sannolikt också betydelse för om sjukdomen uppkommer eller inte. Den aktuella genvarianten i RNF213 har inte kunnat påvisas hos personer med moyamoya i västvärlden, däremot har andra genvarianter i RNF213 hittats här.

Påverkan på hjärnans blodkärl

Symtomen vid moyamoya uppstår på grund av en tilltagande förträngning av hjärnans artärer, de blodkärl som tillför blod från hjärtat till hjärnan. I huvudsak orsakas förträngningen av en förtjockning av det innersta lagret i blodkärlens väggar. De blodkärl som framför allt drabbas är grenar från de inre halspulsådrorna. Dessa ansvarar för blodförsörjningen till viktiga områden i hjärnan. Nätverk av små blodkärl (kollateraler) utvecklas för att kompensera för syrebristen som uppstår i de områden som försörjs av de trånga artärerna. Nätverken av nybildade kärl liknar vid en blodkärlsröntgen ett litet rökmoln eller en rökpuff, moyamoya på japanska.

Karaktäristiskt nätverk av nybildade blodkärl vid moyamoya.

Moyamoyasyndrom

Vid moyamoyasyndrom förekommer de förändringar i hjärnans blodkärl som är typiska för moyamoya parallellt med andra genetiska sjukdomar såsom sicklecellsjukdom, trisomi 21 (Downs syndrom) och neurofibromatos typ 1. Kärlförändringarna kan också uppträda efter till exempel strålbehandling mot hjärnan.

Andra exempel på sjukdomar där moyamoyakärlförändringar kan förekomma är autoimmuna sjukdomar som systemisk lupus erythematosus (SLE), hjärnhinneinflammation (meningit) och vissa blodsjukdomar som Fanconis anemi och aplastisk anemi. För några av dessa tillstånd finns separata informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

Ärftlighet

Hos personer födda i västvärlden är sjukdomen i regel inte nedärvd och man känner bara till några få familjer där fler än en familjemedlem (föräldrar, barn, syskon eller kusiner) har moyamoya. Vid moyamoyasyndrom kan ärftligheten variera beroende på orsaken till syndromet.

Studier från Japan har visat att det i den japanska befolkningen finns en ärftlighet i cirka 10–15 procent av fallen. Moyamoya nedärvs då med ett autosomalt dominant, eller i vissa fall autosomalt recessivt, ärftlighetsmönster.

Symtom

Moyamoya kan debutera vid vilken ålder som helst, men det finns två toppar för insjuknande. Den första är under de tio första levnadsåren och den andra i 30- till 40-årsåldern.

De vanligaste symtomen är huvudvärk, förlamningar, talsvårigheter och epilepsi. Störningar i minnes- och tankeförmågan (kognitiva störningar) kan utvecklas efter en längre tids sjukdom. Förloppet kan variera över livet med alltifrån en långsam försämring med enstaka lätta episoder med övergående symtom med lång tids mellanrum, till ett snabbt förlopp med mer allvarliga symtom orsakade av blödningar och infarkter i hjärnan (stroke).

Både kärlförträngning och proppbildning kan vara en orsak till stroke i form av hjärninfarkt eller till övergående attacker med syrebrist i hjärnan (TIA, transitoriska ischemiska attacker) hos personer med moyamoya. Sjukdomen kan också ge stroke i form av hjärnblödning.

Barn med moyamoya kommer ofta akut till sjukhus med varierande symtom på stroke, exempelvis svaghet i ena kroppshalvan, påverkat tal eller nedsatt syn. Symtomen kan uppstå plötsligt för att sedan successivt försvinna, men de kan också bli kvarstående.

Stroke orsakad av blödning i hjärnan inträffar sällan hos barn med moyamoya men kan förekomma hos vuxna med sjukdomen (hemorragisk moyamoya). Typiska symtom är illamående, kräkningar, intensiv huvudvärk, synstörning, känselnedsättning och svaghet i ena kroppshalvan.

Infektion med feber och uttorkning är typiska faktorer som kan utlösa en stroke vid moyamoya. Personer med moyamoya kan få TIA av hyperventilation (alltför snabb eller djup andning) vilket gör att blodkärlen drar ihop sig och blodflödet blir påverkat.

Ungefär en femtedel av alla med moyamoya får mycket svår huvudvärk. Den kan ibland försvinna, men kan också bli bestående eller förekomma samtidigt med stroke. Cirka en fjärdedel får epilepsi.

Kvinnor med moyamoya kan genomgå graviditeter och förlossningar utan ökad risk för komplikationer om sjukdomen är känd vid graviditeten.

Prognos

Prognosen är beroende av hur långt sjukdomen har framskridit vid diagnosen. En operation kan förbättra prognosen.

För barn innebär allvarliga symtom före fyra års ålder en sämre prognos. För ungefär 10 procent av de vuxna leder sjukdomen till en för tidig död.

Diagnostik

Diagnosen kan misstänkas vid episoder med huvudvärk, förlamningar, talsvårigheter och epilepsi, långsamt tilltagande kognitiva svårigheter, eller vid akuta symtom på stroke eller TIA, särskilt hos barn.

Symtom som ger misstanke om stroke utreds akut med datortomografi. De viktigaste undersökningarna för att ställa diagnosen moyamoya och fastställa sjukdomens svårighetsgrad är magnetkameraundersökning av hjärnan och hjärnans blodkärl (MR-angiografi) samt kärlröntgen (angiografi). Det går då att se både de trånga artärerna och den karaktäristiska bilden av nya små blodkärl som bildats med en form som liknar ett litet rökmoln eller en rökpuff.

Med hjälp av magnetkamera eller positronemissionstomografi (PET) kan man undersöka blodförsörjningen i hjärnan. Detta gör det också möjligt att uppskatta riskerna för varje enskild individ.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar moyamoya, men med hjälp av läkemedel och kirurgi är det möjligt att lindra symtomen, förebygga medicinska komplikationer och kompensera för de funktionsnedsättningar som sjukdomen kan leda till.

Behandling med läkemedel

Olika läkemedel kan lindra symtomen men förhindrar inte sjukdomens fortskridande.

Förebyggande behandling med preparat som minskar risken för blodproppar, som till exempel acetylsalicylsyra (ASA), kan minska risken för stroke.

Svår huvudvärk liksom epilepsi behandlas med läkemedel.

Operation

För att förbättra blodflödet till hjärnan kan en neurokirurgisk operation utföras. Syftet är att leda blodet förbi trånga artärer eller skapa ny blodförsörjning (revaskularisering) till de drabbade områdena i hjärnan. Operationen bör göras innan skadorna på hjärnan blivit bestående. Även om sådana redan finns kan en operation förhindra att sjukdomen förvärras.

Den kirurgiska behandlingen för att återställa blodflödet i hjärnan kan delas in i två typer: direkta och indirekta metoder. Ibland behövs en kombination av de två metoderna. Individuella överväganden görs alltid eftersom ingen enskild operationsmetod passar alla.

Direkt bypass-operation innebär att en ytlig artär under huden i tinningen (arteria temporalis superficialis) kopplas ihop med den mellersta storhjärnsartären (arteria cerebri media). Operationen gör att blodflödet i hjärnan förbättras.

Indirekta operationsmetoder syftar till att förbättra blodflödet genom att skapa nya blodkärl till hjärnan. Exempel på indirekta metoder är encefalo-duro-arterio-synangios (EDAS) och encefalo-myo-synangios (EMS). Vid EDAS läggs arteria temporalis superficialis, den ytliga artären i tinningen, på hjärnytan så att det med tiden utvecklas nya artärer. Vid EMS läggs små delar av tinningmuskeln på hjärnans yta så att den transplanterade muskeln så småningom skapar nya blodkärl. Det är också möjligt att göra flera borrhål i skallbenet så att blodkärl växer in från mjukdelar (skalp och muskler) och skapar ny blodförsörjning till en större del av hjärnan.

Vid direkt bypassoperation får man omedelbart ett ökat blodflöde till hjärnan medan det vid indirekt revaskularisering tar lite längre tid att etablera nya kärl. Vid valet av operationsmetod görs en individuell bedömning där många faktorer vägs in. Hur akut risken för stroke bedöms vara, vilka områden i hjärnan som löper störst risk för infarkter samt personens ålder är exempel på faktorer påverkar valet av metod.  

Det krävs i stort sett livslång uppföljning för att utvärdera effekten av en operation. Studier med långtidsuppföljning visar att riskerna för stroke minskar efter både indirekt och direkt revaskularisering.

Det är viktigt att personer som nyligen opererats följer vissa råd och restriktioner. Det minskar risken för stroke efter operationen, och de nya blodkärlen kan växa till i lugn och ro. Symtom kan uppstå eller försämras vid hyperventilation, sänkt blodtryck eller uttorkning. Det kan därför vara lämpligt att till exempel avstå från idrottsundervisningen i skolan och fysiska fritidsaktiviteter i tre månader efter operationen. Därefter kan man börja med en del fysiska aktiviteter, men låta det ske försiktigt. Viktigt är också att försöka undvika slag mot huvudet under minst ett halvår (till exempel inte nicka bollar vid bollspel). Man bör också tänka på att dricka mycket för att undvika uttorkning.

En del av dem som opererats har fortsatt huvudvärk. Epilepsi kan förbättras efter operationen och hos vissa försvinna helt.

Habilitering och rehabilitering

Barn och ungdomar som får en infarkt av syrebrist i hjärnan eller en hjärnblödning bör erbjudas tidig rehabilitering. Fokus vid rehabiliteringen ligger på att motverka förlamningar och att arbeta med språk- och kommunikation. Man gör också en kartläggning av eventuell kognitiv påverkan och inlärnings­svårigheter. En utredning av de kognitiva funktionerna bör upprepas flera gånger under uppväxten då förloppet kan förändras. Rehabiliteringen görs oftast i multidisciplinära rehabiliteringsteam inom barn- och ungdomshabiliteringen.

Även barn och ungdomar med moyamoya som inte fått TIA eller stroke bör erbjudas en kognitiv utredning och ett ställningstagande till upprepad utredning längre fram.

Barn och unga som fått bestående funktionsnedsättningar till exempel efter stroke behöver oftast också rehabiliterande insatser över tid. Insatserna görs med stöd av ett tvärprofessionellt team som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar. Syftet med dessa insatser är att personer med funktionsnedsättningar ska få förutsättningar att leva ett så självständigt och delaktigt liv som möjligt i hem, skola, och på fritiden.

Rehabilitering kan omfatta utredning, behandling, anpassningar och utprovning av hjälpmedel. Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. Föräldrar till barn med funktionsnedsättningar får genom barn- och ungdomshabiliteringen information om det samhällsstöd som finns att få och om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i.

En del barn med behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola.

Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd av psykolog utifrån ålder och mognad. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara värdefullt.

Vuxna

Vuxna med bestående funktionsnedsättningar kan behöva kontakt med neurolog och i vissa fall ett rehabiliteringsteam. Vid bestående skada efter stroke inriktas behandlingen på rehabilitering med fysioterapi, arbetsterapi samt tal- och språkträning. Det är viktigt att ta till vara så mycket som möjligt av hjärnans funktioner samt stötta och kompensera för de funktioner som tagit skada.

Beroende på den motoriska funktionsnedsättningens omfattning kan anpassningar i bostaden och på arbetsplatsen samt hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen.

Gravida kvinnor följs inom specialistmödravården.

Det är mycket viktigt att inte röka vid moyamoya.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former, till exempel kontaktfamilj, korttidsboende, boende med särskild service, daglig verksamhet, boendestöd, hemtjänst, färdtjänst och i vissa fall personlig assistans.

Hos Arbetsförmedlingen kan personer med funktionsnedsättning beviljas till exempel lönebidrag eller stöd för att söka eller anpassa ett arbete.

Försäkringskassan kan bevilja till exempel omvårdnadsbidrag, aktivitetsersättning eller sjukersättning, merkostnadsersättning, bilstöd eller personlig assistans.

Forskning

Vid Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karolinska Institutet/Karolinska universitetssjukhuset pågår forskning om moyamoya med fokus på förfinade avbildningsmetoder av hjärnans blodflöde, uppföljningsstudier efter revaskulariseringsoperation samt uppföljningsstudier av personer som inte opererats. Forskningen är viktig för att kunna avgöra riskerna för enskilda individer och för att förstå mekanismerna bakom kärlnybildning efter operation.

I Japan och övriga delar av Asien sker mycket forskning vad gäller genetik, riskfaktorer och uppföljning efter operation.

Vid Boston Children’s Hospital, USA, finns stor erfarenhet av sjukdomen hos barn och vid Stanford University, USA, är man aktiv inom avbildningsstudier och operationsuppföljning.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: moyamoya disease.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: moyamoya disease.

Resurser

Viss vård av moyamoya-sjukdom och -syndrom är nationell högspecialiserad vård (NHV) och utförs med tillstånd från Socialstyrelsen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (akademiska.se/moyamoya) och Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm (karolinska.se/moyamoya). Vid dessa enheter finns expertkunnande inom neurokirurgi, barnneurologi, vuxenneurologi, och neuroradiologi och andra involverade specialiteter (se Kontaktpersoner). Vård som omfattas av NHV är utredning, selektion inför operation, kirurgi och uppföljning.

Vid läns-, region- och universitetssjukhusens neurologimottagingar finns resurser för diagnos, läkemedelsbehandling och uppföljning.

Moyamoya ingår i nätverket VASCERN för sällsynta kärlsjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om moyamoya.

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med moyamoya i Sverige, men generell kunskap om neurologiska sjukdomar finns hos följande organisationer:

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Moyamoya disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: moyamoya disease
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: moyamoya disease.

Litteratur

Bang OY, Fujimura M, Kim S‑K. The pathophysiology of Moyamoya disease: An update. J Stroke 2016; 18:12–20. https://doi.org/10.5853/jos.2015.01760

Fahlström M, Wikström J, Borota L, Enblad P, Lewén A. Variable temporal cerebral blood flow response to acetazolamide in moyamoya patients measured using arterial spin labeling. Front Neurol 2021; 12:615017. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.615017

Fahlström M, Lewén A, Enblad P, Larsson EM, Wikström J. High intravascular signal arterial transit time artifacts have negligible fffects on cerebral blood flow and cerebrovascular reserve capacity measurement using single postlabel delay arterial spin-labeling in patients with moyamoya disease. AJNR Am J Neuroradiol 2020; 41:430–436. https://doi.org/10.3174/ajnr.a6411

Guey S, Tournier-Lasserve E, Hervé D, Kossorotoff M. Moyamoya disease and syndromes: from genetics to clinical management. Appl Clin Genet 2015; 8: 49–68. https://doi.org/10.2147/TACG.S42772

Hervé D, Kossorotoff M, Bresson D, Blauwblomme T, Carneiro M, Touze E et al. French clinical practice guidelines for moyamoya angiopathy. Rev Neurol (Paris) 2018; 174: 292–303. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.12.002

Hishikawa T, Sugiu K, Date I. Moyamoya disease: a review of clinical research. Acta Med Okayama 2016; 70: 229–236. https://doi.org/10.18926/AMO/54497

Houkin K, Ito M, Sugiyama T, Shichinohe H, Nakayama N, Kazumata K et al. Review of past research and current concepts of the etiology of moyamoya disease. Neurol Med Chir (Tokyo) 2012; 52: 267–277. https://doi.org/10.2176/nmc.52.267

Huang Y, Cheng D, Zhang J, Zhao W. Association between the rs112735431 polymorphism of the RNF213 gene and moyamoya disease: A case-control study and meta-analysis. J Clin Neurosci 2016; 32: 14–18. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2015.11.035

Kelly ME, Bell-Stephens TE, Marks MP, Do HM, Steinberg GK. Progression of unilateral moyamoya disease: a clinical series. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 109–115. https://doi.org/10.1159/000093238

Kim JS. Moyamoya disease: epidemiology, elinical features, and diagnosis. J Stroke 2016; 18: 2–11. https://doi.org/10.5853/jos.2015.01627

Kim T, Oh CW, Bang JS, Kim JE, Cho WS. Moyamoya disease: treatment and outcomes. J Stroke 2016; 18: 21–30. https://doi.org/10.5853/jos.2015.01739

Komiyama M, Yasui T, Sakamoto H, Fujita K, Sato T, Ota M et al. Basal meningoencephalocele, anomaly of optic disc and panhypopituitarism in association with moyamoya disease. Pediatr Neurosurg 2000; 33: 100–104. https://doi.org/10.1159/000028984

Krishnan C, Roy A, Traboulsi E. Morning glory disk anomaly, choroidal coloboma, and congenital constrictive malformations of the internal carotid arteries (moyamoya disease). Ophthalmic Genet 2000; 21: 21–24.

Macyszyn L, Attiah M, Ma TS, Ali Z, Faught R, HossainA et al. Direct versus indirect revascularization procedures for moyamoya disease: a comparative effectiveness study. J Neurosurg 2017; 126: 1523–1529. https://doi.org/10.3171/2015.8.jns15504

Nagata S, Matsushima T, Morioka T, Matsukado K, Mihara F, Sasaki T et al. Unilaterally symptomatic moyamoya disease in children - long term follow-up of 20 patients. Neurosurgery 2006; 59: 830–836. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000227527.69766.43

Narayanan M, Arvind MA, Prema R. Moyamoya Syndrome. Indian Pediatr 2004; 41: 496–499.

Olds MV, Griebel RW, Hoffman HJ, Craven M, Chuang S, Schultz H. The surgical treatment of childhood moyamoya disease. J Neurosurg 1987; 66: 675–680. https://doi.org/10.3171/jns.1987.66.5.0675

Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis; Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable Diseases. Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of Willis). Neurol Med Chir (Tokyo) 2012; 52: 245–266. https://doi.org/10.2176/nmc.52.245

Sasaki T, Nogawa S, Amano T. Co-morbidity of moyamoya disease with Graves’ disease. Report of three cases and a review of literature. Intern Med 2006; 45: 649–653. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.45.1543

Seol HJ, Wang K‑C, Kim S‑K, HwangY‑S, Kim KJ, Cho B‑K. Headache in pediatric moyamoya disease: review of 204 consecutive cases. J Neurosurg 2005; 105: 439–442. https://doi.org/10.3171/ped.2005.103.5.0439

Suzuki J, Kodama N. Moyamoya disease – a review. Stroke 1983; 14: 104–109. https://doi.org/10.1161/01.str.14.1.104

Velo M, Grasso G, Fujimura M, Torregrossa F, Longo M, Granata F et al. Moyamoya vasculopathy: cause, clinical manifestations, neuroradiologic features, and surgical management. World Neurosurg 2022; 159: 409–425. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.11.026

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är docent Karin Edebol Eeg-Olofsson, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Den senaste revideringen (2023) är gjord av professor Per Enblad och docent Anders Lewén, överläkare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Neurokirurgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Vid revideringen av materialet har även Anna Ekesbo Freisinger, verksamhetschef Neuropediatrik, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, medverkat.