13q-deletionssyndromet

Sjukdom/tillstånd

13q-deletionssyndromet omfattar medfödda kromosomavvikelser som innebär att en del av den långa armen saknas på en av kromosomerna i kromosompar 13. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika personer och beror på vilken del av kromosomen som saknas. Missbildningar i hjärtat, hjärnan, skelettet och njurarna är vanligt. De flesta har en intellektuell funktionsnedsättning, som oftast är måttlig eller svår. En del har en ökad risk att utveckla retinoblastom, en elakartad ögontumör. Några har tarmsjukdomen Hirschsprungs sjukdom. Många med 13q-deletionssyndromet har gemensamma utseendemässiga drag och blir kortväxta.

Personer med 13q-deletionssyndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Det psykologiska och sociala stödet är viktigt.

Den första beskrivningen av 13q-deletionssyndromet gjordes 1963 av KP Lele. En noggrannare beskrivning gjordes 1971 av den ryske läkaren Dimitrij Orbeli.

Mer information om olika typer av kromosomavvikelser finns i Socialstyrelsens databas, Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många personer som har 13q-deletionssyndromet och i Sverige känner man endast till ett fåtal.

Orsak

13q-deletionssyndromet orsakas av en förlust (deletion) av en liten del (ett segment) av den långa armen (q) på en av kromosomerna i kromosompar 13. De gener som finns inom detta kromosomsegment finns då i endast en kopia, istället för som normalt två. Ofta spelar det ingen roll om den ena genkopian inte fungerar, men för vissa gener medför deletionen olika symtom. Deletionens omfattning skiljer sig mellan personer med 13p-deletionsyndromet. Symtomen varierar beroende på vilka gener som är inkluderade. De som saknar samma gen har ofta liknande symtom. Nya metoder att kartlägga olika deletioner och samtidigt jämföra kliniska symtom kan ge bättre möjlighet till information om prognos och behandling.

Deletion.

13q-deletionssyndromet kan delas in i tre grupper beroende på vilken del av kromosomen som förlorats. Grupp 1: övre delen av långa armen ner till band 13q32, grupp 2: band 13q32 och grupp 3: slutet av långa armen, band 13q33-34.

Ett visst samband har påvisats mellan specifika symtom och förlust av olika kromosomsegment. Deletion av segmentet 13q34 har sammankopplats med hjärtfel, medan en deletion av 13q32 kan leda till hjärnmissbildning. I detta område finns genen ZIC2 som har betydelse för hjärnans utveckling. En förlust av ZIC2 har ofta påvisats hos barn med 13q-deletionssyndromet som saknar normal delning av hjärnan i två hjärnhalvor (holoprosencefali). Genen EDNRB är lokaliserad till 13q22.3 och deletion av denna gen har kopplats till en tarmmissbildning som leder till Hirschprungs sjukdom. Hos pojkar med en deletion av 13q33.3 mynnar urinröret ofta på undersidan av penis (hypospadi). I området 13q14.2 finns genen RB1. Om den är deleterad medför det en ökad risk för tumörer i ögat (retinoblastom). Även barn som bara saknar kromosomsegmentet i vissa av kroppens celler (mosaicism) har en ökad risk för retinoblastom.

Indelningen av 13q-deletionssyndromet i olika grupper beror på vilka kromosomsegment som deleterats. Det finns ett samband mellan specifika symtom och var deletionen finns.

Hos många har deletionen uppstått som en nymutation i samband med bildningen av någon av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Ibland uppstår avvikelsen först efter att det befruktade ägget delat sig några gånger. Då finns förändringen bara i en del av kroppens celler, så kallad kromosomal mosaicism.

Deletionen kan också nedärvas om en av föräldrarna har en deletion eller en balanserad strukturell kromosomavvikelse, oftast en translokation (delar av kromosomer har bytt plats) eller inversion (två kromosombrott på en kromosom med rotation av det mellanliggande segmentet).

I sällsynta fall beror 13q-deletionssyndromet på att en ringkromosom 13 bildats. Kromosom 13 har då gått av i båda ändarna och både en del av den korta (p) och den långa (q) kromosomarmen har förlorats. De två kromosomarmar som är kvar sluter sig till en ring. Ringkromosomer förekommer också i mosaikform, vilket kan påverka symtombilden.

Mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsak finns i Socialstyrelsens databas, Kromosomavvikelser, en översikt.

Ärftlighet

Om kromosomavvikelsen vid 13q-deletionssyndromet inträffat vid könscellsbildningen har föräldrarna normala kromosomer. Syndromet beror då på en nymutation. Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med 13q-deletionssyndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

När kromosomavvikelsen hos barnet beror på en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att de på nytt får ett barn med 13q-deletionssyndromet.

Symtom

Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika personer med 13q-deletionssyndromet. Symtombilden beror på vilken del av kromosomen som saknas, hur stort det är och vilka gener som omfattas. Förlust av stora delar leder ofta till missbildningar och avvikelser i flera olika organ, samt intellektuell funktionsnedsättning. Ibland är missbildningarna så svåra att barnet dör under nyföddhetsperioden.

Personer med kromosomavvikelser har ofta vissa gemensamma utseendemässiga drag. Vid 13q-deletionssyndromet är det vanligt att ögonen är små (mikroftalmi) och sitter brett isär (hypertelorism). Pannan är smal och mellanansiktet är ofta underutvecklat. Näsan är ofta liten, bred och platt, och munnen är också liten. Öronen är ofta lågt placerade och underkäken liten (mikrognati). Nacken är vanligtvis kort med lågt hårfäste.

Barn med 13q-deletionssyndromet har låg födelsevikt i förhållande till graviditetens längd, eftersom de ofta har en tillväxthämning under graviditeten. Nyfödda brukar också ha låg muskelspänning (hypotonus), som gör att barnen kan ha svårt att suga och få i sig näring. Den låga muskelspänningen normaliseras vanligen under de första levnadsåren. En del av barnen har gastroesofageal reflux. Det innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen och kan göra att barnen kräks. Om magsäcksinnehållet kommer ner i luftstrupen kan det leda till andningssvårigheter och risk för lunginflammation.

Några barn föds med käk- och/eller gomspalt, vilket påverkar förmågan att suga och äta. Tänderna kan komma oregelbundet och vara placerade på fel plats. Emaljen kan också vara påverkad.

Vuxna med syndromet är vanligen kortväxta och har ibland litet huvud (mikrocefali).

Hjärta

Det är vanligt att barnen har medfött hjärtfel, till exempel öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt, ASD), öppning i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD), förträngning av pulmonalisklaffen (pulmonalisstenos PS), förträngning av aortaklaffen (aortastenos, AS) och öppen förbindelse mellan kroppspulsådern och lungpulsådern (öppetstående ductus arteriosus, PDA). Även en kombination av flera hjärtfel förekommer (Fallots tetrad), som innebär en kombination av ventrikelseptumdefekt, pulmonalisstenos och förträngning av aortaklaffen (aortastenos, AS) samt öppen förbindelse mellan kroppspulsådern och lungpulsådern.

Hjärna och ryggmärg

Några barn har missbildningar i hjärnan som i olika omfattning påverkar den motoriska och kognitiva utvecklingen. Missbildningarna ger också neurologiska symtom, som ökad muskelspänning (spasticitet) och nedsatt styrka i framför allt benen och fötterna. En del har epilepsi.

Missbildningar som kan finnas är till exempel att den normala delningen av hjärnan uteblivit (holoprosencefali). Hjärnan och lillhjärnan kan vara underutvecklade. Hjärnbalken som förbinder de båda hjärnhalvorna kan saknas helt eller delvis (corpus callosumagenesi). Ibland finns en missbildning (Dandy-Walkers syndrom) som innebär att lillhjärnans mittdel (vermis) saknas helt eller delvis, och att det blir en ökad vätskeansamling i bakre skallgropen och ibland hjärnbråck (encefalocele).

För tidig sammanväxning av skallens ben (kraniosynostos) förekommer. En del barn har ett ökat vätsketryck i hjärnan (hydrocefalus).

Några få med 13q-deletionssyndromet föds med ryggmärgsbråck. Det innebär en missbildning av ryggraden som även involverar ryggmärg och hjärna. Svårighetsgraden varierar, liksom symtomen. Oftast syns ryggmärgsbråcket som en utbuktning (bråck) i ryggens medellinje. Bråcket kan vara öppet eller hudtäckt och innehålla delar av ryggmärgen och nerver. Eftersom ryggmärg och nerver är påverkade leder det till nedsatt motorik, känsel samt blås- och tarmfunktion i olika grad.

Kognitiva funktioner

Nästan alla personer med 13q-deletionssyndromet har en intellektuell funktionsnedsättning, som oftast är måttlig eller svår. Några få, som bara saknar ett litet segment av kromosom 13, har en begåvning inom normalområdet.

Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, måttlig eller svår) och grad av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet samt syn och hörsel.

En del har autistiska drag eller autism. Autism innebär nedsatt förmåga att kommunicera och delta i socialt samspel, begränsade intressen/aktiviteter och ett stereotypt och repetitivt beteende.

Urinvägar och könsorgan

Ibland saknas en njure (njuragenesi). Njuren kan också ha fel läge (ektopisk njure). Ibland finns en förträngning som hindrar avflödet av urin från njurarna till urinblåsan (hydronefros).

Pojkar med 13-deletionssyndromet har ibland avvikelser i de yttre könsorganen, som att urinröret mynnar på penis undersida (hypospadi) och att testiklarna inte vandrat ner i pungen.

Mage och tarm

Ändtarmsöppningen är ibland felplacerad eller saknas (analatresi). Ett fåtal med syndromet har Hirschsprungs sjukdom. Det innebär att det saknas nerver i en del av tjocktarmen. Det leder till att tarmen blir förslappad och utspänd (megakolon) med svår förstoppning som följd. En del saknar gallblåsa.

Skelett

Hos några barn är höftlederna ur led (höftledsluxation). Fötterna kan också vara felställda. Ibland är vissa kotor i ryggen missbildade. Tummarna kan vara underutvecklade och felplacerade. Ibland saknas de helt. Lillfingret kan vara kort och inåtkrökt. Fötterna och tårna har ibland ett annorlunda utseende. Två tår kan till exempel vara sammanväxta (syndaktyli).

Ögon

Synen kan påverkas på olika sätt. Ungefär en tredjedel har förändringar i ögonen i form av slutningsdefekter (kolobom) av regnbågshinnan (iris) och åderhinnan (koroidea). Skelning är vanligt och en del har snabba, ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus). Både grön starr (glaukom) och grå starr (katarakt) förekommer, liksom grumlingar av hornhinnan. Ibland är synnerven underutvecklad. Några barn med syndromet är blinda.

Deletion av genen RB1 leder till en ökad risk att utveckla en elakartad (malign) ögontumör (retinoblastom). I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns särskild information om retinoblastom. Tumören brukar visa sig mellan fyra och sex månaders ålder.

Öron

Dövhet kan förekomma.

Övriga symtom

Brässen (tymus), sköldkörteln (tyreoidea), bukspottskörteln (pankreas) och binjurarna kan vara underutvecklade eller saknas. Brässen har en viktig roll för kroppens immunförsvar. Om sköldkörteln påverkas medför det oftast rubbningar i kroppens ämnesomsättning. Bukspottkörteln har betydelse för matspjälkningen och bildar insulin för att kroppen ska kunna reglera sockerhalten i blodet. Binjurarna producerar olika hormoner.

Diagnostik

När ett barn föds med ett misstänkt syndrom görs en genetisk analys, som kan påvisa deletioner (förlust av kromosommaterial) och duplikationer (extra kromosommaterial) och fastställa deras omfattning.

Om barnet har en obalanserad strukturell kromosomavvikelse undersöks föräldrarnas kromosomer. Undersökningen görs för att ta reda på om avvikelsen är nedärvd eftersom en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med 13q-deletionssyndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till familjeutredning och diagnostik, som anlagsbärar- och fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Många med syndromet har missbildningar av olika organ och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

De flesta barn med 13q-deletionssyndromet har svårt att suga och svälja och få i sig tillräckligt med näring. Därför behöver föräldrarna ofta kontakt med ett nutritionsteam. En del barn behöver matas genom en sond som förs via näsan, svalget och matstrupen till den övre delen av tunntarmen. Vid långvariga matningssvårigheter kan näringen ges via en så kallad knapp efter en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), som är en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen.

Om det finns symtom på gastroesofageal reflux görs en mätning av surhetsgraden i matstrupen (ph-mätning). Reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften, men ibland kan en operation bli nödvändig.

Gom och gomfunktion undersöks tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många regionsjukhus finns särskilda team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team).

Hjärta

Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning.

Hjärna och ryggmärg

En barnläkare eller barnneurolog bör följa barnets utveckling och vid behov utreda och samordna eventuella behandlingar.

Barn med kraniosynostos kan behöva opereras. Utredning och planering av de olika operationerna görs av ett särskilt kraniofacialt team som finns vid vissa universitetssjukhus.

Om barnet har symtom på hydrocefalus undersöks hjärnan med magnetkamera. För att minska trycket och leda bort hjärnvätska opereras en tunn kateter (shunt) in från hjärnans hålrum (ventriklarna). Shunten leds under huden ner till bukhålan. Shuntens funktion kontrolleras regelbundet vid enheter för barnneurologi eller neurokirurgi.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Om ett barn föds med ryggmärgsbråck som inte är täckt med hud görs en operation under första levnadsdygnet för att sluta bråcket. Barn med ryggmärgsbråck följs upp av flera specialister på regionsjukhus samt av team inom barn- och ungdomshabiliteringen.

Urinvägar och könsorgan

Missbildningar i urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ned i pungen opereras ned.

Mage och tarm

Missbildningar och avvikelser i mag-tarmkanalen bedöms och behandlas av en barnkirurg. Barn med analatresi opereras i flera steg, med första operationen första levnadsdygnet. Vid Hirschsprungs sjukdom görs en operation där den påverkade delen av tjocktarmen tas bort. Det kan göras direkt, men ibland är det nödvändigt att göra ingreppet i flera steg med en avlastande stomi (”påse på magen”).

Stora navelbråck och ljumskbråck opereras.

Skelett

En barnortoped bedömer eventuella felställningar i höfter och fötter samt behovet av skenor (ortoser) och operation.

Avvikelser på ryggkotorna är oftast utan funktionell betydelse, men behöver bedömas. Underutvecklade knäskålar brukar inte heller ha någon betydelse för funktionen, men kan ibland opereras om knäet ofta går ur led (knäledsluxation).

Missbildningar i händerna och fingrarna undersöks av en handkirurg, som bedömer handfunktionen och behovet av behandling.

Sammanväxta tår behöver inte opereras.

Ögon

Eftersom det är vanligt med olika former av förändringar i ögonen behöver en ögonläkare undersöka ögonen. De barn som löper risk för retinoblastom följs upp och behandlas som andra barn med retinoblastom.

Hörsel

Hörseln behöver kontrolleras tidigt. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs, till exempel hörapparat. Vid svår neurogen hörselnedsättning övervägs kokleaimplantat, som stimulerar hörselnerven med hjälp av elektriska impulser.

Övriga symtom

Om hormonproducerande organ, som binjurar och sköldkörtel, är underutvecklade eller saknas, behöver barnet utredas av en barnendokrinolog. Det är också viktigt att följa barnets tillväxt. Barn med 13q-deletionssyndromet brukar inte ha brist på tillväxthormon, men vid uttalad kortväxthet bör barnets egen produktion av tillväxthormon utredas. Behandling med tillväxthormon ges bara vid konstaterad brist.

Barn med 13q-deletionssyndromet bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning, till exempel av en barntandvårdsspecialist (pedodontist). Förebyggande vård och information om munhälsa behövs också.

Habilitering

Barn med syndromet behöver habiliterande insatser, som kan innefatta syn- och hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Om tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt. Vid misstanke om autism görs en neuropsykiatrisk bedömning. Det är viktigt för familjen och andra personer i omgivningen att lära sig möta barnet på ett sätt som minskar symtomen. Till exempel har strukturerade aktiviteter, lugn miljö och förberedelser inför förändringar stor betydelse.

De flesta barn behöver också specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Ofta behövs den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också erbjudas stöd som är anpassat utifrån ålder och mognad. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Ett samarbete sker också med kommunen, som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter trots en omfattande funktionsnedsättning.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd man behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Personer med måttlig intellektuell funktionsnedsättning behöver stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

--

Resurser

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: distal monosomy 13q.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

På NOC, Nätverket för kromosomavvikelsers webbplats, finns informationsmaterial att ladda ner och skriva ut, se nocsverige.se.

Unique, The Rare Chromosome Disorder Support Group, e-post info@rarechromo.org, har informationsmaterial om många ovanliga kromosomavvikelser på sin webbplats, rarechromo.org.

Litteratur

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala. Vid framtagningen av materialet har även överläkare Ulrika Wester Oxelgren, Akademiska barnsjukhuset medverkat.