Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation. För hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Verktyg för ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

Nationell informationsstruktur

För att utveckla strukturerad dokumentation om patienter och brukare kan verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst använda Nationell informationsstruktur, NI. NI består av process-, begrepps- och informationsmodeller som kan användas som referensmodeller för att strukturera information.

Nationellt fackspråk

Nationellt fackspråk kan användas för att uppnå entydig användning av begrepp, termer och klassifikationer. Nationellt fackspråk består av hälsorelaterade klassifikationer, Snomed CT och Socialstyrelsens termbank.

Hälso- och sjukvård

Journalhandlingar ska som huvudregel vara skrivna på svenska, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Om den som dokumenterar till exempel använder förkortningar är det viktigt att de är allmänt vedertagna, både med hänsyn till patienten och till övrig personal som kan behöva använda journalen. Vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kan det bli särskilt viktigt att språket är enhetligt, det vill säga att de begrepp och termer som används är gemensamma och strukturerade.

Vårdgivaren har ett ansvar för att säkerställa att de uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av uppgifterna. Vårdgivaren ansvarar även för att se till att uppgifterna i en patientjournal är entydiga.

För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda följande verktyg och publikationer när de är tillämpliga:

Socialtjänst

För socialtjänsten gäller de regler i språklagen som anger att språket är svenska och att det ska vara vårdat, enkelt och begripligt. Journalanteckningar och andra handlingar som upprättas och som hör till den enskildes personakt ska vara väl strukturerade och tydligt utformade. Begrepp som används i dokumentationen ska så långt som möjligt vara entydiga. Vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kan det bli särskilt viktigt att språket är enhetligt, det vill säga att de begrepp och termer som används är gemensamma och strukturerade. Av de upprättade handlingarna ska det framgå vad som är faktiska omständigheter och händelser av betydelse och vad som är bedömningar.

En dokumenterad händelse av betydelse ska också innehålla uppgifter om när händelsen har inträffat. Av varje handling ska det framgå varifrån uppgifterna kommer, vem som har upprättat dem och när det gjordes.

Den som bedriver verksamhet (till exempel socialnämnd eller enskild utförare) bör så långt det är möjligt använda sig av verksamhetsanpassade kodverk, klassifikationer, blanketter och standardiserade mallar för dokumentation.

Den som bedriver verksamhet bör i tillämpliga delar använda nedanstående verktyg och publikationer.

Att förstå varandras dokumentation vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation

I system för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation behöver den behöriga personalen förstå varandras dokumentation. För att strukturera dokumentation kan nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk behövas för att beskriva gemensamma informationsbehov. Personalen måste också förstå när det finns behov av tillgång till information och vilken information som behövs.