Socialstyrelsens skade- och dödsfallsutredningar

Socialstyrelsen ska genomföra utredningar av vissa fall när exempelvis ett barn har blivit grovt misshandlat av en närstående eller har dödats eller när en vuxen person har dödats av en närstående, så kallade skade- och dödsfallsutredningar.

Utredningarna genomförs enligt lagen (2007:606) om utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall.

Syftet med utredningarna är att identifiera brister i samhällets skyddsnät och ge regeringen underlag för beslut om åtgärder. Målet är att förebygga att barn far illa och att vuxna utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående personer.

Film om Socialstyrelsens arbete med skade- och dödsfallsutredningar på Vimeo (6:31)

Syntolkad version: Film om Socialstyrelsens arbete med skade- och dödsfallsutredningar på Vimeo (6:31)

Dessa fall utreder Socialstyrelsen

Socialstyrelsens utredningar genomförs alltid efter att rättsprocessen kring brottet är avslutad. Åklagare och Polismyndigheten är skyldiga att underrätta Socialstyrelsen om de har misstanke om ett brott som omfattas av lagen. Socialstyrelsen får inte inleda en utredning om inte en sådan underrättelse har kommit in.

När det gäller barn som brottsoffer ska följande fall utredas:

när ett brott har begåtts mot ett barn och barnet har avlidit med anledning av brottet
om brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till mord eller dråp eller försök eller förberedelse till barnadråp
om barnet har utsatts för grov eller synnerligen grov misshandel av en närstående eller tidigare närstående person
om brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till grov misshandel eller synnerligen grov misshandel av en närstående eller tidigare närstående person.

När det gäller vuxna brottsoffer ska följande fall utredas:

när ett brott har begåtts mot en vuxen person av en närstående eller tidigare närstående person och den vuxne har avlidit med anledning av brottet
om brottet utgör försök, förberedelse eller stämpling till mord eller dråp av en närstående eller tidigare närstående person.

Det ska ha funnits ett skyddsbehov

För att Socialstyrelsen ska få genomföra en utredning ska det även ha funnits ett skyddsbehov.

När det gäller barn innebär det att det ska finnas anledning att anta att brottet har haft samband med något förhållande som inneburit att barnet har varit i behov av skydd (2 § i lagen). Det kan exempelvis handla om att ett brott mot ett barn har begåtts i barnets hemmiljö.

När det gäller vuxna innebär det att det ska finnas anledning att anta att brottet har samband med något förhållande som har inneburit att den vuxna personen har varit i behov av skydd eller stöd och hjälp för att förändra sin situation (2 a § i lagen). Det kan exempelvis handla om att den vuxne, antingen brottsoffer eller gärningsperson, har sökt stöd och hjälp för exempelvis psykisk ohälsa eller tidigare våldsutsatthet.

Dokumentation från olika aktörer

För att kunna utreda ett fall begär Socialstyrelsen in journaler, beslut och annan dokumentation från samhällsaktörer som är relevanta för utredningen. Det kan exempelvis gälla dokumentation från hälso- och sjukvården, socialtjänsten, polisen eller skolan.

Analys av orsaker

I de enskilda fallen som Socialstyrelsen utreder klarläggs det händelseförlopp som har föregått den aktuella händelsen, med fokus på brottsoffrets och gärningspersonens kontakter med myndigheter. Fallen analyseras av en grupp som kan bestå av både interna experter från Socialstyrelsen och externa experter från andra myndigheter. Förloppet diskuteras och analyseras utifrån nedanstående frågor.

Vad kan ha brustit i samhällets skyddsnät?
Vad kan bristerna bero på?
Hur kan samhällets aktörer förhindra att det händer igen?

Utifrån de enskilda utredningarna görs en övergripande analys för att identifiera systemfel och möjliga bakomliggande orsaker till dem.

Sekretess och tystnadsplikt

För uppgifter som förekommer inom Socialstyrelsens utredningsverksamhet gäller stark sekretess. Det betyder att uppgifterna som huvudregel omfattas av sekretess och kan enbart lämnas ut om det står klart att det kan göras utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider så kallat men. Begreppet ”men” har en mycket vidsträckt betydelse, men avser främst kränkningar av en persons integritet som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut.

Att en person över huvud taget förekommer inom myndighetens utredningsverksamhet är en uppgift som därmed kan omfattas av sekretess. Sekretessen gäller även för de externa experter som deltar i utredningsarbetet.

Filmer om skade- och dödsfallsutredningar

Ladda ner eller beställ

Utredningsverksamhetens resultat och slutsatser redovisas i en rapport till regeringen vartannat år. Rapporten omfattar bland annat en redovisning av de brister i samhällets skyddsnät som har identifierats i analysarbetet.

Mot bakgrund av lagens syfte ska rapporten inte beskriva skuld eller ansvar i samband med en händelse som har utretts. Det ska inte heller gå att identifiera enskilda personer som förekommer i utredningsmaterialet.

Den senaste rapporten publicerades den 31 januari 2022. Nästa rapport publiceras den 31 januari 2024.