WAGR-syndromet

Sjukdom/tillstånd

WAGR-syndromet orsakas av en förlust av kromosommaterial (deletion) på kromosom 11. Symtomen varierar beroende på hur stor deletionen är. De organ som oftast påverkas är könsorgan, njurar, urinvägar och ögon. Intellektuell funktionsnedsättning är vanligt. Det finns en ökad benägenhet för övervikt. Syndromet orsakas i de flesta fallen av en nymutation.

Vid födseln är det vanligt att barnen nästan helt saknar regnbågshinna på båda ögonen (aniridi). Det gör barnen mycket ljuskänsliga. De brukar också ha en kraftig synnedsättning som visar sig tidigt. Syndromet innebär också en ökad risk att utveckla en elakartad njurtumör, Wilms tumör. Tumören upptäcks oftast före fem års ålder och de flesta blir friska från tumören.

Personer med syndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden. Njurar och ögon brukar undersökas regelbundet under barndomen och fortsatt upp i vuxen ålder. Det är viktigt med habiliteringsinsatser där synhabilitering är en viktig del. Som vuxen kan man behöva stöd i det dagliga livet.

Medfödd aniridi finns också vid andra sjukdomar. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om kongenital (medfödd) aniridi och Gillespies syndrom.

WAGR är en initialförkortning (akronym), där varje bokstav representerar ett symtom eller en missbildning som förekommer vid syndromet. W står för Wilms tumör (en elakartad njurtumör som främst drabbar små barn), A står för aniridi, G står för urogenitala missbildningar (missbildningar i urinvägar/könsorgan) och R står för intellektuell funktionsnedsättning (tidigare kallad mental retardation). När syndromet inkluderar övervikt förekommer initialförkortningen WAGRO, där O står för obesitas (fetma, övervikt).

WAGR-syndromet beskrevs första gången mer utförligt 1964 av den amerikanske cancerepidemiologen Robert Miller.

Förekomst

Det föds cirka två barn med aniridi varje år i Sverige. Av dessa har färre än 10 procent WAGR-syndromet. Cirka 2 personer per miljon invånare får diagnosen varje år, vilket innebär att det föds ett barn ungefär vart femte år med syndromet.

Orsak

WAGR-syndromet orsakas av en förlust (deletion) av en liten del (ett segment) av den korta armen (p) på en av kromosomerna i kromosompar 11 (11p13). I det deleterade området finns flera gener som är viktiga för fostrets och barnets utveckling. Vid syndromet finns dessa gener bara i en kopia i stället för som normalt två.

Två gener har stor betydelse för symtomen vid syndromet, PAX6 och WT1. PAX6 är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet Paired box protein Pax-6. Proteinet är en transkriptionsfaktor som kontrollerar den embryonala utvecklingen av ögat genom att reglera uttrycket av flera andra gener. Förlust av den ena genkopian av PAX6 orsakar aniridi. WT1 kodar för tillverkningen av Wilms tumörprotein som också är en transkriptionsfaktor som reglerar utvecklingen och tillväxten av njurar och gonader (äggstockar och testiklar). Förlust av den ena genkopian av WT1 medför olika missbildningar av könsorgan och urinvägar samt ökar sannolikheten att få Wilms tumör.

Ytterligare en närliggande gen, BDNF, omfattas i cirka hälften av fallen av deletionen. BDNF kodar för proteinet brain-derived neurotrophic factor som ingår i hjärnans signalsystem med betydelse för nervcellers utveckling och energireglering. Deletion av BDNF har kopplats till kognitiv funktionsnedsättning och benägenhet att utveckla övervikt.

Symtomens svårighetsgrad varierar beroende på hur stor deletionen är och vilka gener den omfattar.

Gener på den korta armen av kromosom 11 (11p) som är påverkade vid WAGR-syndromet.

Ärftlighet

WAGR-syndromet beror i de flesta fall på en nymutation. Deletionen har då oftast uppkommit i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, blir ärftlighetsgången autosomal dominant, vilket innebär att sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen är 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

I sällsynta fall orsakas deletionen på kromosom 11 av en ombyggnad av kromosomerna (translokation), som kan vara nedärvd från en av föräldrarna. Detta ökar sannolikheten att få fler barn med syndromet.

Symtom

Ögon 

Personer med WAGR-syndromet har medfödd (kongenital) aniridi, som innebär att regnbågshinnan (iris) mer eller mindre saknas. Redan hos nyfödda går det att se att pupillen är vidgad. Vanligtvis finns det endast rester av den yttersta delen av regnbågshinnan. Avsaknad av regnbågshinnan gör att ögat inte kan reglera ljusinsläppet, vilket leder till att barnen blir mycket ljuskänsliga. Aniridi brukar också innebära uttalad synnedsättning. Det beror främst på att gula fläcken (makula), det centrala området på näthinnan (retina) där synen är skarpast, inte är fullt utvecklad. Barn med aniridi kan ha fler förändringar i ögonen när de föds, men hos de flesta kommer förändringarna senare. Vanligast är förändringar i hornhinnan (cornea), som bland annat gör att det bildas sprickor i hornhinnans yttersta skikt. Det ökar ljuskänsligheten i ögonen. En annan vanlig förändring är grå starr (katarakt) som innebär att ögats lins grumlas och synen blir nedsatt. Även grön starr (glaukom) är vanligt. Utan effektiv behandling kan grön starr leda till bestående synnedsättning eller blindhet.

I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns ett separat informationsmaterial om kongenital (medfödd) aniridi.

Njurar och könsorgan

Deletionen av WT1-genen innebär en ökad sannolikhet att utveckla Wilms tumör. För barn med WAGR-syndromet är risken att utveckla tumören högre än 50 procent jämfört med 0,01 procent för barn som inte har syndromet. Wilms tumör är en elakartad njurtumör som vanligen diagnostiseras under småbarnsåren (oftast före fem års ålder). Ofta är det föräldrarna som märker att barnet har en oöm knöl i magen. Ibland har barnen magsmärtor, och vissa har blod i urinen. Deletionen av WT1 kan också påverka utvecklingen av könsorgan och urinvägar. Hos pojkar är det vanligt att testiklarna inte vandrat ned i pungen och att urinrörets mynning är felplacerad (hypospadi). Enstaka flickor med syndromet har missbildningar av livmodern och äggstockarna. Ibland kan det vara svårt att vid födseln bestämma barnets kön.

Njursvikt förekommer oftare hos barn med WAGR-syndromet än hos andra barn.

Övervikt

En benägenhet att utveckla övervikt har uppmärksammats hos vissa personer med WAGR. Det tycks vara kopplat till deletion av BDNF-genen och kan göra att övervikt utvecklas gradvis under småbarnsåren. Vid 10 års ålder är de flesta barnen med deletion av BDNF-genen överviktiga.

Kognitiva funktioner

Ungefär tre fjärdedelar har en intellektuell funktionsnedsättning. Hos de flesta är den lindrig eller måttlig. Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, måttlig eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel.

En del personer med syndromet har symtom som hyperaktivitet, nedsatt impulskontroll och bristande uppmärksamhet (adhd). Även autism eller autistiska drag förekommer. Autism innebär begränsad förmåga till social interaktion, kommunikation och/eller föreställningsförmåga. En del har psykiska symtom som ångest och depression.

Övrigt

Andra symtom, till exempel inflammation av bukspottkörteln (pankreatit), förekommer oftare hos personer med WAGR-syndromet.

Diagnostik

Ofta diagnostiseras aniridi av ögonläkare redan under spädbarnstiden, men det går inte att ställa diagnosen WAGR-syndromet så tidigt utan att göra DNA-analys. Det beror på att de andra symtomen inte alltid ses hos små barn. När diagnosen aniridi ställts bör det därför göras en genetisk utredning. De flesta med aniridi har inte WAGR-syndromet utan den ärftliga och betydligt vanligare formen av aniridi, som orsakas enbart av en mutation i PAX6-genen. Vid WAGR-syndromet är orsaken en deletion som omfattar flera gener, bland annat PAX6 och WT1.

En DNA-analys kan kartlägga deletionen och vilka gener som omfattas.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Behandlingen och stödinsatserna varierar, eftersom symtomen skiljer sig från person till person. Många med syndromet har symtom från flera olika organ och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

Ögon

Barn med WAGR-syndromet behöver tidigt undersökas av en ögonläkare för att kartlägga vilka ögonförändringar barnet har och hur de påverkar synen. Varje ögonklinik samarbetar med en synenhet där glasögon och andra synhjälpmedel kan provas ut. Kontaktlinser får inte användas, eftersom de kan skada hornhinnans ytskikt.

Tårersättningsmedel bör användas av alla med syndromet. Det skyddar hornhinnan och kan lindra värk och ljuskänslighet som beror på förändringar i hornhinnan. Tårersättningsmedel ges i form av ögondroppar och bör innehålla hyaluronsyra. Alla ögondroppar måste vara utan konserveringsmedel.

Om hornhinnetransplantation ska göras sker det med inplantation av så kallade stamceller som utvecklas till hornhinneepitelceller (det yttersta skiktet på hornhinnan). Dessa finns i området närmast hornhinnans periferi. Transplantationen kräver dock som vid alla transplantationer en lång/livslång behandling mot avstötning med bland annat immunhämmande medicinering, och synen förbättras oftast bara tillfälligt.

Operation av grå starr bör övervägas noga, eftersom förändringar i linsens upphängningsapparat gör ingreppet mer komplicerat hos personer med aniridi. Dessutom kan operationen ge upphov till skador på hornhinnan. Operationen kan bara påverka synskärpan så att synen blir som den var innan grå starr utvecklades. Den medfödda synnedsättningen, som beror på att gula fläcken inte är fullt utvecklad, påverkas inte av operationen.

Grön starr behandlas i första hand med ögondroppar som sänker trycket i ögat. Om ögondropparna inte sänker trycket tillräckligt kan det senare bli nödvändigt med operation, eftersom oreglerat tryck kan ge en fortskridande synnedsättning.

Personer med aniridi behöver följas upp av ögonläkare hela livet, framför allt med tanke på eventuell utveckling av grön starr.

Njurar och könsorgan

Den ökade risken för att utveckla Wilms tumör gör att barn med WAGR-syndromet regelbundet brukar få sina njurar undersökta med ultraljud. Undersökningarna utförs vanligen var tredje månad upp till sex års ålder. Nyttan av de regelbundna undersökningarna är dock inte helt kartlagd.

Vid misstanke om en tumör sker utredningen och behandlingen vid ett barnonkologiskt centrum. Behandlingen är i regel en kombination av cellhämmande läkemedel (cytostatika) och operation. Ibland kan även strålbehandling behövas. De flesta blir botade från tumörsjukdomen.

Njurfunktionen kontrolleras med isotopundersökning, ultraljudundersökning och blodprover. Hur ofta det görs beror på om njurarna är påverkade eller inte. En eventuell njurskada kan förvärras av urinvägsinfektioner. Därför är det viktigt att utreda orsaken till infektionerna och ge tidig behandling. Ibland ges antibiotika i förebyggande syfte (profylaktiskt). En del kan behöva dialys eller njurtransplantation. Njurarnas funktion behöver fortlöpande kontrolleras även i vuxen ålder.

Barn som har missbildningar i urinvägar och könsorgan behöver undersökas av en barnurolog. Pojkar med testiklar som inte vandrat ned i pungen opereras. Det gäller också om urinrörsmynningen är felplacerad.

Övervikt

För barn som börjar utveckla övervikt är det angeläget att familjen tidigt får kontakt med en dietist.

Habiliteringsinsatser

Barn med WAGR-syndromet behöver både synhabilitering och andra habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan är i varierande grad påverkad hos barn med intellektuell funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar.

I god tid före skolstarten görs en bedömning av barnets kognitiva nivå för att avgöra vilken typ av stöd som behövs och vilken skolform som kan vara lämplig. Vid misstanke om autism eller adhd görs en neuropsykiatrisk utredning. Utifrån de svårigheter barnen har kan till exempel strukturerade aktiviteter, lugn miljö och förberedelser inför förändringar ha stor betydelse.

Vid aniridi behöver omgivningen anpassas för att kompensera för synnedsättningen. Det gäller både den fysiska och den sociala miljön vilket innebär att personer i närmiljön har kunskap om hur de ska bemöta barnen och ungdomarna. Barn med synnedsättning behöver anpassad pedagogik och lämpliga läromedel. Skolans personal behöver kunskap och vägledning av en synpedagog. Inom Specialpedagogiska skolmyndigheten finns sådana resurser, se under rubriken Resurser på riks-/regionnivå.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter trots en omfattande funktionsnedsättning.

Familjen kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas barnen och ungdomarna och ges fortlöpande under uppväxten. Även vuxna kan behöva psykologiskt stöd.

Vuxna med WAGR-syndromet behöver fortsatta medicinska kontroller av njurfunktionen och ögonen samt habiliteringsinsatser. I kombination med synnedsättningen påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen hur mycket stöd man behöver för att klara sitt dagliga liv som vuxen. Vid lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan man leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Vid måttlig behövs mer stöd, men man klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Om funktionsnedsättningen medför begränsad arbetsförmåga kan Arbetsförmedlingen ge vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: WAGR syndrome, Wilm’s tumour, aniridia.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: WAGR syndrome.

Resurser

Diagnosen fastställs i samarbete med avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om WAGR-syndromet.

Intresseorganisationer

Personer med WAGR-syndromet och deras närstående är välkomna som medlemmar i  föreningen Aniridi Sverige.

På europeisk nivå finns Aniridia Europé, www.aniridia.eu.

Det finns en internationell förening, International WAGR Syndrome Association, www.wagr.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: WAGR syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Föreningen Aniridi Sverige anordnar årliga nationella träffar för barn och vuxna med aniridi för att stimulera erfarenhetsutbyte. Föreningen är även positiv till att stödja nätverk för medlemmar med WAGR-syndromet (se under rubriken Intresseorganisationer).

Ytterligare information

Information på engelska finns på International WAGR Syndrome Association’s webbplats, www.wagr.org.

På engelska finns boken Aniridia and WAGR syndrome: A guide för patients and their families (2010) av Jill Ann Nerby, Jessica J Otis. ISBN 0195389301.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: WAGR syndrome, Wilm’s tumour, aniridia
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: Wilms Tumor Predisposition, aniridia
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: WAGR syndrome, Wilm’s tumour, aniridia.

Litteratur

Blanco-Kelly F, Palomares M, Vallespín E, Villaverde C, Martín-Arenas R, Vélez-Monsalve C et al. Improving molecular diagnosis of aniridia and WAGR syndrome using customized targeted array-based CGH. PLoS One 2017; 23:12: e0172363.

Breslow NE, Norris R, Norkool PA, Kang T, Beckwith JB, Perlman EJ. Characteristics and outcomes of children with the Wilms Tumor-Aniridia syndrome: A report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 4579-4585.

Clericuzio CL. Clinical phenotypes and Wilms tumour. Med Pediatr Oncol 1993; 21: 182-187.

Clericuzio C, Hingorani M, Crolla JA, van Heyningen V, Verloes A. Clinical utility gene card for: WAGR syndrome. Eur J Hum Genet 2011; 19: doi: 10.1038/ejhg.2010.220.

Edén U, Beijar C, Riise R, Tornqvist K. Aniridia among children and teenagers in Sweden and Norway. Acta Opthalmol 2008; 86: 730-734.

Fischbach B, Trout K, Lewis J, Luis C, Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics 2005; 116: 984-988.

Fraumeni JF, Glass AG. Wilms’ tumour and congenital aniridia. J Am Med Assoc 1968; 206: 825-828.

Han JC. Rare Syndromes and Common Variants of the Brain-Derived Neurotrophic Factor Gene in Human Obesity. Prog Mol Biol Transl Sci 2016; 140: 75-95.

Han JC, Liu QR, Jones M, Levinn RL, Menzie CM, Jefferson-George KS et al. Brain-derived neutrophic factor and obesity in the WAGR syndrome. N Engl J Med 2008; 359: 918-927.

Han JC, Thurm A, Golden Williams C, Joseph LA, Zein WM, Brooks BP et al. Association of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) haploinsufficiency with lower adaptive behaviour and reduced cognitive functioning in WAGR/11p13 deletion syndrome. Cortex 2013; 49: 2700-2710.

Han JC. Rare Syndromes and Common Variants of the Brain-Derived Neurotrophic Factor Gene in Human Obesity. Prog Mol Biol Transl Sci. 2016; 140: 75-95.

Miller RW, Fraumeni JF Jr, Manning MD. Association of Wilms’ tumour with aniridia, hemihypertrophy and other congenital malformations. N Engl J Med 1964; 270: 922-927.

Nelson LB, Spaeth GL, Nowinski TS, Margo CE, Jackson L. Aniridia, a review. Surv Ophtalmol 1984; 28: 621-642.

Riccardi VM, Sujansky E, Smith AC, Francke U. Chromosomal imbalance in the aniridia-Wilms’ tumour association: 11p interstitial deletion. Pediatrics 1978; 61: 604-610.

Xu S, Han JC, Morales A, Menzie CM, Williams K, Fan YS. Characterization of 11p14-p12 deletion in WAGR syndrome by array CGH for identifying genes contributing to mental retardation and autism. Cytogenet Genome Res 2008; 122: 181-187.

Yamamoto T, Togawa M, Shimada S, Sangu N, Shimojima K, Okamoto N. Narrowing of the responsible region for severe developmental delay and autistic behaviors in WAGR syndrome down to 1.6 Mb including PAX6, WT1, and PRRG4. Am J Med Genet A 2014; 164: 634-638.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är professor Elisabeth Syk Lundberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Vid framtagningen av materialet har även professor Agneta Nordenskjöld, och överläkare Niklas Pal, båda vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Solna, medverkat.