Opsoklonus-myoklonussyndromet
Sjukdom/tillstånd
Opsoklonus-myoklonussyndromet (OMS) är en neurologisk sjukdom som kännetecknas av ofrivilliga snabba och ryckiga ögonrörelser (opsoklonus), ofrivilliga snabba muskelsammandragningar i hela eller delar av kroppen (myoklonus, myoklonier) samt av koordinations- och balanssvårigheter (ataxi). Neuropsykiatriska problem, som irritabilitet, aggressivitet, koncentrationsstörning, hyperaktivitet och sömnstörning, är vanliga. Tal- och språkförmågan påverkas ofta, liksom kognitiva funktioner. Symtomen utvecklas relativt plötsligt eller under veckor till månader. I vilken ordning de uppkommer kan variera mellan olika personer med syndromet. Opsoklonus-myoklonussyndromet visar sig vanligtvis under de första tre levnadsåren och utlöses då ofta av en tumör i nervvävnaden (neuroblastom), men syndromet kan också förekomma utan att en tumör kan påvisas samt hos äldre barn och vuxna. Behandling med kortison och immunglobulin har ofta haft god effekt på kort sikt, men de flesta har ändå haft betydande kvarstående symtom, framför allt neuropsykiatriska och kognitiva. Med tillgång till modern immunologisk behandling är prognosen sannolikt bättre idag (2015). Vid kvarstående funktionsnedsättningar behövs habiliterings-/rehabiliteringsinsatser.
Andra namn på syndromet är opsoklonus-myoklonus-ataxisyndromet, dancing eye syndrome och Kinsbournes syndrom. Det beskrevs första gången 1962 av den engelska barnneurologen Marcel Kinsbourne.
Opsoklonus-myoklonussyndromet räknas till de autoimmuna hjärninflammationerna, som finns i olika former. Kunskap om vad som orsakar dessa har ökat. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns separat informationsmaterial om en annan autoimmun hjärninflammation, Rasmussens encefalit.
Förekomst
Det är okänt hur många som insjuknar med opsoklonus-myoklonussyndromet i Sverige. I en studie från Storbritannien insjuknade 1 person per 5 miljoner invånare varje år, vilket för Sveriges del skulle motsvara 1-2 personer per år.
Orsak
Opsoklonus-myoklonussyndromet anses vara en autoimmun sjukdom, vilket betyder att immunsystemet angriper den egna kroppens vävnader, i detta fall hjärnstammen och lillhjärnan. Det innebär att syndromet är en form av hjärninflammation. Effekten av inflammationsdämpande behandling stödjer också att orsaken är autoimmun.
Föräldrar till barn med opsoklonus-myoklonussyndromet har ofta någon autoimmun sjukdom, som sköldkörtelsjukdom (hypotyreos eller hypertyreos), ledgångsreumatism, systemisk lupus erythematosus (SLE) och typ 1 diabetes. Personer med syndromet har ofta en aktivering av bland annat B- och T-lymfocyter samt en ökad förekomst av olika typer av antikroppar mot nervceller.
Hos ungefär hälften, framför allt hos barn upp till cirka tre år, påvisas neuroblastom som antas utlösa den autoimmuna reaktionen. Ett autoimmunt tillstånd som utlöses av en tumör kallas paraneoplastiskt. Cirka 2-4 procent av alla barn med neuroblastom utvecklar opsoklonus-myoklonussyndromet. Neuroblastom vid syndromet är oftast godartade med god prognos.
Hos de barn där neuroblastom inte påvisas diskuteras att ett neuroblastom tidigare kan ha funnits och framkallat en autoimmun reaktion, men att tumören sedan tillbakabildats spontant. Även olika bakterieinfektioner som mykoplasma pneumoni och salmonella, liksom virusinfektioner som rotavirus, cytomeaglovirus (CMV), humant herpesvirus 6 (HHV6), gulsot (hepatit C), denguefeber och West Nile-feber, har beskrivits kunna starta den autoimmuna reaktionen. Hos de få vuxna med opsoklonus-myoklonussyndromet har olika andra tumörer påvisats, till exempel bröst- och lungcancer samt medfödda tumörer med vävnad från fosterstadiet (teratom). Enstaka barn med andra typer av tumörer, som hepatoblastom och äggstocksteratom, har också beskrivits.
Ärftlighet
Opsoklonus-myoklonussyndromet förekommer vanligtvis som enstaka fall i en familj, men det finns sannolikt ärftliga faktorer som ökar risken för att drabbas av autoimmuna sjukdomstillstånd.
Symtom
Insjuknandet sker ofta under de första tre levnadsåren och vanligtvis i tvåårsåldern. Senare insjuknanden i förskole- eller skolåldern förekommer och i enstaka fall i vuxen ålder. Kännetecknande är att symtomen uppstår plötsligt hos ett tidigare friskt barn och är fullt utvecklade inom en vecka, men de kan också utvecklas gradvis under veckor till månader.
De tre karaktäristiska symtomen är ofrivilliga snabba och ryckiga ögonrörelser (opsoklonus), ofrivilliga snabba muskelsammandragningar i hela eller delar av kroppen (myoklonus, myoklonier) samt koordinations- och balanssvårigheter (ataxi). De speciella ögonrörelserna som ger ett kaotiskt och ”dansande” intryck, sker i alla blickriktningar och förekommer även när barnet blundar och under sömn. De kan finnas hela tiden eller komma och gå. Opsoklonus i sig medför ingen synnedsättning men kan i svåra fall störa seendet på grund av svårigheterna att fixera blicken. Både myoklonierna och ataxin bidrar till att barnet förlorar förmågan att sitta, stå och gå samt kan förvärras av kroppsrörelser, stress och upphetsning. Ofta finns opsoklonus, myoklonus och ataxi från början, vilket underlättar att ställa diagnosen, men ibland visar de sig i olika ordning under sjukdomsförloppet och ibland saknas något symtom helt.
Neuropsykiatriska symtom som irritabilitet, aggressivitet, koncentrationsstörning, hyperaktivitet och sömnstörning är vanliga. Även kognitiva funktioner påverkas liksom tal- och språkförmåga. Exempelvis kan den språkliga utvecklingen stanna upp eller gå tillbaka hos ett barn som börjat lära sig prata. Talet kan också bli otydligt (dysartri).
Sjukdomsförloppet karaktäriseras ofta av skovvisa försämringar under dagar till veckor och däremellan finns perioder med viss återhämtning. Försämringsperioderna kan inträffa i samband med vanliga virusinfektioner, som förkylning och magsjuka. Även det första insjuknandet kan ske i anslutning till en infektion. Spontant tillfrisknande inom veckor till några månader förekommer men är ovanligt. Ofta är sjukdomen aktiv under några år med skovvisa försämringar för att sedan stabiliseras varvid opsoklonus och myoklonier vanligtvis läker ut. Däremot kvarstår hos de flesta (cirka 80 procent) andra former av neurologiska restsymtom av varierande svårighetsgrad. Neuropsykiatriska symtom samt språkliga och kognitiva svårigheter är vanligast men även balans- och koordinationssvårigheter förekommer.
Diagnostik
Diagnosen baseras helt på de typiska neurologiska symtomen. De ryckiga och dansande ögonrörelserna är mycket påtagliga och talar starkt för syndromet, även om det förekommer enstaka fall med opsoklonus av annan orsak. Saknas ögonsymtomen är diagnostiken svårare, eftersom såväl myoklonier som ataxi kan ses vid andra tillstånd, till exempel andra typer av hjärninflammation inklusive akut cerebellär ataxi efter vattkoppor och andra infektioner, epilepsi, hjärntumör och ämnesomsättningssjukdomar. Internationellt har man föreslagit att tre av följande fyra diagnoskriterier ska finnas vid opsoklonus-myoklonussyndromet: opsoklonus, myoklonier och/eller ataxi, beteendestörning och/eller sömnstörning samt neuroblastom.
Magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan görs för att utesluta andra orsaker till symtomen. Vid syndromet visar MR vanligtvis inga avvikelser. I enstaka fall har tecken på inflammation i lillhjärnan påvisats och vid långtidsuppföljning av personer med svår form av opsoklonus-myoklonussyndromet har en förtvining (atrofi) av lillhjärnan kunnat ses hos vissa.
Analys av ryggvätska (cerebrospinalvätska) görs också. Vanligtvis är den normal, men ibland finns en något ökad halt av vita blodkroppar och protein. Vid andra typer av hjärninflammation är ofta halten vita blodkroppar och protein högre.
Även antikroppar mot nervceller (neuronala antikroppar) bör analyseras i ryggvätska och blod. Elektroencefalografi (EEG) är vanligen normalt men utförs vid misstanke om annan hjärninflammation samt om myoklonierna misstänks orsakas av epilepsi.
När diagnosen ställts eller misstänks görs en utredning för att upptäcka en underliggande tumör. Vid typiskt insjuknande under barnaåren inriktas utredningen framför allt mot neuroblastom. Analys av katekolaminer (hormoner som kan utsöndras av tumören) i urinen samt undersökning med gamma kamera (MIBG-scintigrafi) utförs men är ofta normala vid neuroblastom med opsoklonus-myoklonussyndromet. Därför rekommenderas också magnetkameraundersökning av hela bålen.
Behandling/stöd
Behandlingsinsatserna inriktas på att försöka bromsa sjukdomsprocessen, lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna som uppkommer. Under sjukdomsförloppet behöver symtomen följas och bedömas av olika specialister, till exempel barnneurolog, barnonkolog, barnendokrinolog och ögonläkare samt vid behov barnpsykiater. Beroende på symtomens utveckling bedömer även en arbetsterapeut, fysioterapeut (sjukgymnast), logoped och psykolog vilken träning som är lämplig.
Om neuroblastom påvisats sker behandlingen utifrån särskilda behandlingsprotokoll. Neuroblastom vid opsoklonus-myoklonussyndromet är oftast godartade och kräver då endast kirurgisk behandling. Om tumören sitter illa till och en operation skulle medföra påtagliga risker kan tumören lämnas kvar och tillväxten följas med magnetkameraundersökning i samråd med en barnonkolog och barnendokrinolog. Tidigare uppföljningar visar att borttagande av neuroblastom inte förbättrar prognosen vid syndromet. Ofta krymper tumören på sikt. Vid elakartade neuroblastom ingår även cellgifter i behandlingen.
Inflammationen och symtomen behandlas med inflammationshämmande (immunsuppressiva) läkemedel. Traditionellt har tillförsel av höga doser kortison och/eller intravenöst immunoglobulin (IVIG) getts, ofta med god symtomlindrande effekt men med stor risk för återfall och neurologiska restsymtom på sikt. Tillägg av kraftfullare immunsuppressiv behandling med cyklofosfamid eller rituximab har prövats och tros kunna minska risken för återfall och förbättra prognosen.
Personer som får kvarstående funktionsnedsättningar behöver habiliterings-/rehabiliteringsinsatser av ett team, i vilket det ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur de påverkar vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Insatserna omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som personen med syndromet vistas i. Föräldrar, syskon och andra anhöriga får också stöd.
Samordningen av de olika insatserna är av stor betydelse. Insatserna planläggs utifrån de behov som finns och varierar över tid. Motorisk träning för att klara vardagliga aktiviteter med eller utan hjälpmedel är viktig. Vid tal- och språksvårigheter görs en bedömning av hur stora svårigheterna är och utifrån det vad som är lämplig träning och om kommunikationshjälpmedel behövs. Kompletterande kommunikationssätt behövs ibland för att fullt ut kunna delta aktivt i olika sammanhang.
En neuropsykiatrisk utredning behövs ibland för att bedöma hyperaktivitet och andra beteendestörningar samt kognitiva funktioner. För att bedöma utvecklingsnivån görs en neuropsykologisk utredning. Vid beteendestörningar är det viktigt med stöd till familjen och andra personer i omgivningen hur man bemöter dem på bästa sätt. För de som är hyperaktiva och har bristande koncentrationsförmåga behövs bland annat strukturerade aktiviteter och fasta rutiner. Rastlösheten brukar då minska och koncentrationsförmågan förbättras. Specialpedagogiska insatser i skolan behövs också om det finns behov att underlätta läs- och skrivinlärning.
Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten, liksom i vuxen ålder. Även små barn behöver få svar på sina frågor och funderingar.
Ett nära samarbete sker med kommunen, som kan erbjuda olika former av insatser för att underlätta familjens vardagsliv, till exempel personlig assistans, kontaktfamilj eller korttidsboende.
I de sällsynta fall då insjuknandet sker i vuxen ålder kan syndromet ibland innebära svårigheter att fortsätta med sitt vanliga arbete. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan Arbetsförmedlingen ge vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.
Forskning
Det pågår idag (2015) en multicenterstudie i samarbete mellan sex europeiska länder där man prövar ett behandlingsprotokoll med hög dos kortison samt cyklofosfamid och rituximab. Studien leds från Institut Curie i Paris. Kontaktpersoner i Sverige är barnonkolog Ingrid Öra och barnneurolog Johan Lundgren, Skånes universitetssjukhus i Lund.
Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord opsoclonus-myoclonus syndrome.
Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord opsoclonus-myoclonus syndrome.
Resurser
Enheter för barnneurologi vid i första hand universitetssjukhusen.
Inom Svensk Neuropediatrisk Förening finns en arbetsgrupp för neuroinflammatoriska tillstånd. Kontaktperson är överläkare Ronny Wickström, se kontaktuppgifter under rubriken Resurspersoner.
Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. CSD kan ta emot frågor samt ge vägledning och information om sällsynta hälsotillstånd. Kontaktuppgifter till CSD i respektive region finns på den gemensamma webbplatsen CSD i samverkan, se csdsamverkan.se. På webbplatsen finns också uppgifter om expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper samt länkar till andra informationskällor.
Europeiska referensnätverk (ERN) samlar läkare och forskare som är experter på sällsynta sjukdomar och tillstånd. I de virtuella nätverken diskuteras diagnos och behandling för patienter från hela Europa. För mer information, se Europeiska kommissionen och Orphanet.
Resurspersoner
Resurspersonerna kan svara på frågor om opsoklonus-myoklonussyndromet.
Överläkare Gunilla Drake, Barnneurologen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post gunilla.drake@vgregion.se.
Barnneurolog Kristina Forsblad, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, e-post kristina.forsblad@akademiska.se.
Överläkare Johan Lundgren, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00, e-post johan.lundgren@skane.se.
Biträdande överläkare Tommy Stödberg, Neuropediatriska enheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, telefon 08-123 774 63, e-post tommy.stodberg@regionstockholm.se.
Docent, överläkare Ronny Wickström, neuropediatriska enheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, telefon 08-123 700 00, e-post ronny.wickstrom@regionstockholm.se.
Överläkare Ingrid Öra, pediatrisk onkologi och hematologi, Skånes universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 82 89, e-post ingrid.ora@med.lu.se.
Intresseorganisationer
Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med ett sällsynt hälsotillstånd. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för medlemmarna, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.
FUB, Riksförbundet för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning, telefon 08‑508 866 00, teletal 020‑22 11 44, e‑post fub@fub.se, fub.se.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, telefon 08‑677 73 00, e‑post info@rbu.se, rbu.se.
Riksförbundet Sällsynta diagnoser verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar, telefon 072‑722 18 34, e‑post info@sallsyntadiagnoser.se, sallsyntadiagnoser.se.
Det finns ett internationellt nätverk, Opsoclonus-Myoclonus USA and International, www.omsusa.org.
The Dancing Eye Syndrome Support Trust ger stöd och information till familjer med barn som har opsoklonus-myolonussyndromet, www.dancingeyes.org.uk.
För många sällsynta hälsotillstånd finns det grupper i sociala medier där man kan kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar och andra närstående till personer med sjukdomen eller syndromet.
Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord opsoclonus-myoclonus syndrome.
Kurser, erfarenhetsutbyte
Centrum för sällsynta diagnoser i samverkan (CSD i samverkan) har ett kalendarium på sin webbplats, med aktuella kurser, seminarier och konferenser inom området sällsynta hälsotillstånd, se csdsamverkan.se.
Ytterligare information
Till flera av diagnostexterna i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en kort sammanfattning i pdf-format som kan laddas ner, skrivas ut och användas i olika sammanhang. Sammanfattningen återfinns högst upp på respektive sida.
Barn, ungdomar och vuxna med funktionsnedsättningar kan få olika typer av stöd och insatser från samhället. För mer information, se Samhällets stödinsatser.
Det amerikanska nätverket Opsoclonus-Myoclonus USA and International har information på engelska på sin webbplats, www.omsusa.org.
Personliga berättelser om hur det är att leva med ett sällsynt hälsotillstånd och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbplatser (se under rubriken Intresseorganisationer). Ågrenskas webbplats har också personliga berättelser och filmer samt annan värdefull information, se agrenska.se.
Litteratur
Anand G, Bridge H, Rackstraw P, Chekroud AM, Yong J, Stagg CJ et al.
Cerebellar and cortical abnormalities in paediatric opsoclonus-myoclonus
syndrome. Dev Med Child Neurol 2015; 57: 265-272.
De Grandis E, Parodi S, Conte M, Angelini P, Battaglia F, Gandolfo C et al. Long-term follow-up of neuroblastoma-associated opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome. Neuropediatrics 2009; 40: 103-111.
Gorman MP. Update on diagnosis, treatment, and prognosis in
opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 745-750.
Hero B, Schleiermacher G. Update on pediatric opsoclonus myoclonus syndrome. Neuropediatrics 2013; 44: 324-329.
Kinsbourne M. Myoclonic encephalopathy of infants. J Neurol Neurosurg Psychiat 1962; 25: 271.
Kruer MC, Hoeftberger R, Lim KY, Coryell JC, Svoboda MD, Woltjer RL et al. Aggressive course in encephalitis with opsoclonus, ataxia, chorea, and seizures: the first pediatric case of γ-aminobutyric acid type B receptor autoimmunity. JAMA Neurol 2014; 71: 620-623.
Krug P, Schleiermacher G, Michon J, Valteau-Couanet D, Brisse H, Peuchmaur M et al. Opsoclonus-myoclonus in children associated or not with neuroblastoma. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14: 400-409.
Kurian M, Lalive PH, Dalmau JO, Horvath J. Opsoclonus-myoclonus syndrome in anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. Arch Neurol 2010; 67: 118-121.
Matthay KK, Blaes F, Hero B, Plantaz D, De Alarcon P, Mitchell WG et al. Opsoclonus myoclonus syndrome in neuroblastoma: a report from a workshop on the dancing eyes syndrome at the advances in neuroblastoma meeting in Genoa, Italy, 2004. Cancer Lett 2005; 228: 275-282.
Mitchell WG, Wooten AA, O'Neil SH, Rodriguez JG, Cruz RE, Wittern R. Effect of increased immunosuppression on developmental outcome of opsoclonus myoclonus syndrome (OMS). J Child Neurol 2015; 30: 976-982.
Pang KK, de Sousa C, Lang B, Pike MG. A prospective study of the presentation and management of dancing eye syndrome/opsoclonus-myoclonus syndrome in the United Kingdom. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14: 156-161.
Pranzatelli MR, Tate ED, Swan JA, Travelstead AL, Colliver JA, Verhulst SJ et al. B cell depletion therapy for new-onset opsoclonus-myoclonus. Mov Disord 2010; 25: 238-242.
Rudnick E, Khakoo Y, Antunes NL, Seeger RC, Brodeur GM, Shimada H et al. Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report from the Children's Cancer Group Study. Med Pediatr Oncol 2001; 36: 612-622.
Russo C, Cohn SL, Petruzzi MJ, de Alarcon PA. Long-term neurologic outcome in children with opsoclonus-myoclonus associated with neuroblastoma: a report from the Pediatric Oncology Group. Med Pediatr Oncol 1997; 28: 284-288.
Medicinsk expert/granskare/redaktion
Det ursprungliga underlaget är skrivet av professor emeritus Bengt Hagberg, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.
Revideringen av materialet har gjorts av biträdande överläkare Tommy Stödberg, Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm.
Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet.
En särskild expertgrupp har granskat och godkänt materialet före publicering.
Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd vid Ågrenska i Göteborg ansvarar för redigering, produktion och publicering av materialet, se agrenska.se.
Frågor?
Kontakta Informationscentrum för sällsynta hälsotillstånd vid Ågrenska, telefon 031-750 92 00, e-post sallsyntahalsotillstand@agrenska.se.
Denna kunskapsdatabas ger information om sällsynta hälsotillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.