Polyarteritis nodosa

Sjukdom/tillstånd

Polyarteritis nodosa (PAN) tillhör gruppen vaskulitsjukdomar och kännetecknas av inflammation i de medelstora pulsådrorna (artärerna). Ordet vaskulit kommer från latinets vasculum som betyder litet kärl och itis som anger att det är en inflammation. Med medelstora artärer avses de blodkärl som grenas av från den stora kroppspulsådern (aorta) och som leder blodet ut till kroppens olika delar och organ.

Sjukdomen leder till att blodcirkulationen försämras och blodkärlen kan utvidgas eller brista. Den försämrade blodtillförseln medför skador på till exempel nerver, muskler, tarmar och njurar. Flera av kroppens organ kan påverkas och personer med sjukdomen kan få bestående organskador. De flesta som insjuknar i polyarteritis nodosa gör det vid 40–60 års ålder, men även barn kan få sjukdomen. Behandlingen består av läkemedel.

Namnet polyarteritis nodosa (poly = många, arteritis = artärinflammation, nodus = knöl) har använts i mer än hundra år som benämning på olika tillstånd med utbredd inflammation i kroppens blodkärl. Den första beskrivningen av sjukdomen gjordes år 1866 av de tyska läkarna Adolph Kussmaul och Rudolf Robert Maier. Genom åren har specifika sjukdomar inom den här gruppen av kärlinflammationer identifierats och fått egna namn. Begreppet polyarteritis nodosa har snävats in och antalet personer med diagnosen har således blivit färre. Det finns fortfarande oklarheter kring hur diagnosen polyarteritis nodosa ska avgränsas.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om följande andra vaskulitsjukdomar och sjukdomar som kan medföra vaskulit:

• Behçets sjukdom
• Eosinofil granulomatos med polyangit
• Granulomatös polyangit
• Mikroskopisk polyangit
• Takayasus arterit
• VEXAS.

Förekomst

I studier från olika länder varierar antalet nyinsjuknade i polyarteritis nodosa mellan 1 och 10 personer per 1 miljon årligen. I Sverige insjuknar ett tiotal personer varje år och uppskattningsvis 300 personer har sjukdomen. Den förekommer ungefär lika ofta hos kvinnor som hos män.

Orsak

Polyarteritis nodosa kännetecknas av att kärlväggarna i medelstora artärer i kroppen blir fläckvis inflammerade och påverkade. Vid en undersökning av blodkärlen i mikroskop ser man att kärlväggarna har infiltrerats av olika immunceller som tecken på att immunsystemet har aktiverats. Inflammationen gör att kärlväggen bitvis förtjockas, varvid blodflödets väg genom kärlet blir smalare och blodflödet minskar. Det ökar risken för att blodproppar bildas, och dessa kan följa med blodflödet och stänga till mindre kärlgrenar. Den förtjockade kärlväggen kan även leda till förhårdnader som helt stänger kärlet. Båda dessa konsekvenser leder till syrebrist i de vävnader som blodkärlet och dess förgreningar försörjer, varvid vävnaden dör och funktionen hos det påverkade organet försämras.

Ett utmärkande drag för polyarteritis nodosa är att kärlväggarna även kan försvagas, vilket kan leda till att utbuktningar (aneurysm) bildas längs artärerna. Dessa aneurysm riskerar att brista och orsaka allvarliga blödningar.

Hur blodkärlen kan påverkas vid polyarteritis nodosa.

Det är inte helt klarlagt varför polyarteritis nodosa uppstår, troligen finns det flera olika uppkomstmekanismer. Polyarteritis nodosa ses som en autoimmun sjukdom, vilket betyder att kroppens immunsystem angriper kroppens egen vävnad.

I en del fall finns en koppling mellan utvecklingen av polyarteritis nodosa och förekomst av en annan sjukdom hos samma person. Exempel på sådana sjukdomar är infektioner med hepatit B-virus, hepatit C-virus, HIV eller elakartade sjukdomar som leukemi. Polyarteritis nodosa som är kopplat till en annan bakomliggande sjukdom eller orsak kallas för sekundär polyarteritis nodosa. Andelen personer som diagnostiseras med sekundär polyarteritis nodosa ökar allteftersom man genom forskning hittar fler sjukdomar, tillstånd, läkemedel och ibland sjukdomsorsakande genvarianter som utlösande orsak till polyarteritis nodosa. Troligen finns det olika uppkomstmekanismer till det som vi i dag kallar polyarteritis nodosa. Vid exempelvis polyarteritis nodosa kopplad till hepatit-B-infektion tror man att så kallade immunkomplex (antikroppar bundna till kroppsegna eller kroppsfrämmande proteiner) bidrar till att starta inflammationen i blodkärlen, men exakt hur det går till är oklart.

För polyarteritis nodosa utan känd utlösande orsak finns det i dag (2025) ingen känd koppling till specifika gener. Man har påvisat sjukdomsorsakande genvarianter som orsak till tillstånd där en del personer har liknande symtom som vid polyarteritis nodosa. Exempel på sådana tillstånd är DADA2 respektive VEXAS. DADA2 diagnostiseras vanligen hos barn och medför liknande symtom som vid polyarteritis nodosa, men även en mängd andra symtom.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om VEXAS.

Möjligen kommer man i framtiden att hitta fler personer med polyarteritis nodosa som bär på genetiska varianter som kan kopplas till vaskulitsjukdom.

Ärftlighet

Någon ärftlighet har inte kunnat påvisas vid polyarteritis nodosa.

Symtom

Symtomen vid polyarteritis nodosa varierar mellan olika personer och beror på vilka organ som påverkas. Den vanligaste åldern vid insjuknandet är 40–60 år, men sjukdomen kan även uppstå i barndomen. Många som insjuknar i polyarteritis nodosa har allmänna symtom som sjukdomskänsla, trötthet, feber, muskel- och ledvärk samt viktnedgång.

Njurar

Hos upp till 60 procent av personer med polyarteritis nodosa påverkas njurartärerna av inflammation. Det leder till stigande blodtryck och risk för att njurarna helt ska sluta fungera (njursvikt). Personer med polyarteritis nodosa kan ha blod i urinen (hematuri) och utsöndring av protein i urinen (proteinuri) som tecken på njurskada. Njursvikt ger inte så många tidiga symtom, men successivt svullnar kroppen, man blir illamående och urinmängderna minskar.

Hud

Hudförändringar är vanliga vid polyarteritis nodosa och ses hos 30–60 procent. Det är framför allt benen som påverkas. Det kan röra sig om ömma små knutor under huden, röda prickar, blåsor eller små sår. Det kan även utvecklas stora och djupa sår, som är svårläkta. Det är också vanligt med purpurröd hudteckning som syns som ett nät under huden (livedo reticularis).

Det finns en form av polyarteritis nodosa som bara påverkar huden, kutan polyarteritis nodosa (CPAN).

Mag-tarmkanalen

Hos 15–45 procent påverkas blodkärlen som försörjer mag-tarmkanalen av inflammation, vilket medför symtom som buksmärta, illamående och kräkningar. Tarmen kan blöda och brista, vilket i sin tur leder till bukhinneinflammation (peritonit). Bukspottkörtelinflammation (pankreatit) förekommer också och medför då smärtor i övre delen av magen.

Nervsystemet

Hos 40–80 procent av personer med polyarteritis nodosa påverkas perifera nerver av inflammation i de blodkärl som försörjer nerverna (neuropati). Det perifera nervsystemet är den del av nervsystemet som inte hör till hjärnan och ryggmärgen utan består av nerver som går till exempelvis armar och ben. Vanligen är neuropatin asymmetrisk och påverkar enstaka nerver (mononeuritis multiplex). Symtomen är ihållande domningar, stickningar eller smärta i fötter och/eller händer, ofta kombinerat med nedsatt muskelstyrka. Det kan till exempel vara en skada på peroneusnerven som styr de underbensmuskler som lyfter foten. Det försvagar musklerna och leder till att fotryggen inte kan lyftas uppåt (droppfot). Det gör det svårare att gå.

I mycket sällsynta fall kan även det centrala nervsystemet (hjärnan och ryggmärgen) påverkas genom störningar i blodflödet till hjärnan. Detta kan leda till syrebrist i hjärnan, vilket kan ge upphov till stroke, TIA (transitorisk ischemisk attack med övergående strokesymtom) eller kramper.

Övrigt

En del personer kan få hjärtsjukdom, till exempel kärlkramp, hjärtinfarkt och hjärtsvikt, som följd av polyarteritis nodosa.

Män med sjukdomen kan få testikelinflammation (orkit).

Diagnostik

Eftersom sjukdomen är ovanlig och symtomen ofta varierande kan det vara svårt att diagnostisera polyarteritis nodosa. Det finns inga prover som kan fastställa diagnosen, utan den ställs med hjälp av en utförlig sjukdomshistoria och noggrann läkarundersökning samt röntgenundersökning och blodprover.

Blodprover visar ofta högt CRP (C-reaktivt protein, även kallad snabbsänka), hög sänka (SR) och blodbrist (anemi) som tecken på allmän inflammation. Njurfunktionen kan vara försämrad, vilket märks som blod och protein i urinen.

Blodkärlen i de organ som misstänks vara påverkade undersöks med datortomografi (DT) och magnetkamera (MR). Små utvidgningar (aneurysm) och eventuella minimala blödningar stödjer diagnosen, men för att säkerställa den krävs ett vävnadsprov (biopsi) från ett organ som drabbats av kärlinflammation. Vid undersökning av vävnaden i mikroskop ses inflammation i hela kärlväggen, skador på kärlet samt proppbildning i eller utvidgningar av kärlet.

År 1990 publicerades klassifikationskriterier för sjukdomen av American College of Rheumatology (ACR). Minst tre av kriterierna ska vara uppfyllda för att tillståndet ska klassificeras som polyarteritis nodosa. Klassifikationskriterierna utvecklades i ett europeisk initiativ år 2007 för att bättre särskilja polyarteritis nodosa från andra vaskulitsjukdomar.

Diagnosen polyarteritis nodosa är osannolik vid tecken eller symtom från lungorna, vissa antikroppar i blodprov (ANCA) eller inflammation i njurarnas kärlnystan (glomerulonefrit). Då är någon annan inflammatorisk kärlsjukdom mer sannolik.

Behandling/stöd

Personer som har fått diagnosen polyarteritis nodosa utreds och behandlas av, eller i samråd med, en specialist inom barn- eller vuxenreumatologi. Det är viktigt att så snart som möjligt inleda behandling och att sedan följa förloppet och behandlingseffekten med regelbundna återbesök och provtagningar.

Läkemedelsbehandling

Behandlingen vid polyarteritis nodosa syftar till att läka inflammationen genom att dämpa immunsystemets ökade aktivitet. Detta görs med immunmodulerande behandling. Grundbehandlingen är kortison. Vid en lindrig form av sjukdomen, där njurarna, mag-tarmkanalen och nervsystemet inte är påverkade, kan detta vara tillräckligt. Behandlingen är alltid långvarig och sträcker sig oftast över ett år.

Vid uttalade symtom och påverkan på organ är kortisonbehandlingen ofta inte tillräcklig, utan det behövs även behandling med andra immunmodulerande läkemedel. I första hand används cyklofosfamid vid svår polyarteritis nodosa. I vissa akuta fall måste såväl kortison som cyklofosfamid ges som intravenöst dropp den första tiden. Efter cirka ett halvår byts cyklofosfamid mot antireumatisk immunmodulerande behandling i tablettform, till exempel metotrexat eller azatioprin, i kombination med kortison i låg dos, för långvarig behandling.

Behandling med kortison i höga doser eller under lång tid kan ge biverkningar. Det blir därför också aktuellt att ge läkemedel som skyddar mot dessa biverkningar, till exempel behandling mot benskörhet och läkemedel som förebygger magsår.

Om det finns en hepatit B-infektion eller en annan bakomliggande sjukdom som gett upphov till polyarteritis nodosa behöver båda sjukdomarna behandlas samtidigt.

Kontroller och uppföljning

Det behövs långvarig uppföljning för att säkerställa att symtomen inte kommer tillbaka. Vid de regelbundna kontrollerna är det viktigt att diskutera hur sjukdomen och behandlingen påverkar arbetsförmåga, fritidsaktiviteter och familjeliv.

Psykologiskt och socialt stöd kan behövas.

Prognos

Vid snabbt insatt behandling är överlevnaden cirka 80 procent efter fem år och det blir ofta en långvarig förbättring av symtomen (remission). Den dödlighet som ses vid sjukdomen beror oftast på olika typer av organsvikt, som hjärt- eller njursvikt, till följd av kärlinflammation.

Samhällsstöd

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Inom fältet för polyarteritis nodosa pågår forskning för att utvärdera olika läkemedels effekt vid olika symtom. Pågående forskning kring sjukdomsmekanismerna vid polyarteritis nodosa är begränsad.

Resurser

Kunskap om polyarteritis nodosa och resurser för diagnostik finns på reumatologkliniker vid universitetssjukhusen.

Polyarteritis nodosa ingår i nätverket ERN RITA för sällsynta immunologiska sjukdomar, ERKNet för sällsynta njursjukdomar och ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar.

• ern-rita.org
• erknet.org
• ern-euro-nmd.eu

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om polyarteritis nodosa. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Litteratur

Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, Ombrello AK, Collins JC, Pei W et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease. N Engl J Med 2020; 383: 2628–2638. https://doi.org/10.1056/nejmoa2026834

Kussmaul A, Maier R. Über eine bisher nicht beschriebene eigentümlichen Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa) die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Dtsch Arch Klin Med 1866; 1: 484–517.

Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ et al. The American college of rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa Arthritis Rheum 1990; 8: 1088-1093. https://doi.org/10.1002/art.1780330805

Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G, Segelmark M. Prevalence of Wegener’s granulomatosis, microscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa and Churg–Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology 2007; 46: 1329–1337. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kem107

Pagnoux C, Seror R, Henegar C, Mahr A, Cohen P, Le Guern V et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum 2010; 62: 616–626. https://doi.org/10.1002/art.27240

Pettigrew HD, Teuber SS, Gershwin ME. Polyarteritis nodosa. Compr Ther 2007; 33: 144–149. https://doi.org/10.1007/s12019-007-0012-2

Segelmark M, Selga D. The challenge of managing patients with polyarteritis nodosa. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 33–38. https://doi.org/10.1097/bor.0b013e328011cb6f

Watts R, Lane S, Hanslik T, Hauser T, Hellmich B, Koldingsnes W et al. Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2007; 66: 222–227. https://doi.org/10.1136/ard.2006.054593.

Zhou Q, Yang D, Ombrello AK, Zavialov AV, Toro C, Zavialov AV et al. Early-onset stroke and vasculopathy associated with mutations in ADA2. N Engl J Med 2014; 370: 911–920. https://doi.org/10.1056/nejmoa1307361

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit det ursprungliga underlaget är överläkare Ann Knight, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Den senaste revideringen har gjorts av docent Johanna Dahlqvist, specialistläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala.