IgG4-relaterad sjukdom

Sjukdom/tillstånd

Immunglobulin G4 (IgG4)-relaterad sjukdom kännetecknas av särskilda laboratoriefynd i blodet och påverkan på många organ i kroppen. Det är ett samlingsbegrepp för en grupp tillstånd vilka tidigare räknades som separata sjukdomar, men som nu betraktas som varianter av samma sjukdom. Sjukdomen är sannolikt autoimmun, vilket innebär att den uppstår till följd av att immunsystemet angriper kroppens egna vävnader.

Vid IgG4-relaterad sjukdom uppkommer tumörliknande svullnader. De består av vita blodkroppar (T-celler, plasmaceller och plasmablaster) som producerar immunglobulin G4 (IgG4) och en onormal ökning av bindväv i ett särskilt virvlande mönster. Även tilltäppta och inflammerade vener hör till sjukdomen. Många med sjukdomen har förhöjda nivåer av IgG4 i blodet.

IgG4-relaterad sjukdom kan påverka i stort sett alla organ och vävnader i kroppen. Vanligast är att bukspottkörteln (pankreas) påverkas, med symtom i form av magsmärtor, illamående och kräkningar. Sjukdomen kan se mycket olika ut från person till person och variera från en avgränsad organskada till mer diffus allmänpåverkan. Utan behandling är förloppet fortskridande och kan leda till allvarliga organskador.

Sjukdomen behandlas med kortison och immunmodulerande läkemedel. Behandlingen kan fortgå i flera år. Med tidig diagnos och behandling är prognosen vanligen god.

De första beskrivningarna av IgG4-relaterade sjukdomstillstånd gjordes i slutet av 1800-talet av Johann von Mikulicz (Jan Mikulicz-Radecki), kirurg verksam i nuvarande Ukraina, dåvarande kejsardömet Österrike-Ungern, och de tyska kirurgerna Henry Küttner och Bernhard Riedel. Det dröjde dock till 2000-talet innan det blev klarlagt att det i grunden är en och samma sjukdom. Den japanska läkaren Terumi Kamisawa föreslog år 2003 namnet IgG4-related autoimmune disease.

Förekomst

Enligt olika studier varierar förekomsten av IgG4-relaterad sjukdom mellan 14 och 56 personer per 1 miljon invånare, vilket skulle motsvara att mellan 140 och 560 personer i Sverige har sjukdomen. Antalet personer som får diagnosen fastställd ökar varje år med bättre kunskap och diagnostik.

Till skillnad från de flesta andra autoimmuna sjukdomar är IgG4-relaterad sjukdom vanligare hos män än hos kvinnor.

Av de olika formerna av IgG4-relaterad sjukdom är autoimmun inflammation i bukspottkörteln (pankreatit) vanligast och finns hos cirka 5–10 procent av alla med kronisk pankreatit.

Orsak

Orsaken till IgG4-relaterad sjukdom är okänd, men immunsystemet spelar en viktig roll för sjukdomsutvecklingen.

Immunsystemet är ett specialiserat och komplext system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen, både sådana som finns i omgivningen och sådana som produceras av kroppen själv. Man skiljer på det medfödda och det adaptiva immunsystemet.

Det medfödda immunsystemet består av olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som fagocyter (ätarceller) och NK-celler (naturliga mördarceller). På ytan har fagocyterna mottagare (receptorer) som känner igen mönster som är typiska för olika smittämnen. Det gör att fagocyterna kan ta hand om och oskadliggöra många smittämnen. Cellerna har också liknande receptorer inuti sig som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen. Fagocyterna och NK-cellerna bildas i benmärgen för att sedan vandra ut i blodbanan och vävnaderna. Om antalet fagocyter minskar blir kroppen mer mottaglig för infektioner.

Det adaptiva immunsystemet samverkar med det medfödda. Det gör att alla främmande ämnen blir igenkända och angripna av en särskild försvarare, som kan oskadliggöra just det ämnet. Att systemet är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig känna igen smittämnen som det utsätts för. Det blir därför mer effektivt med tiden.

Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har en särskild betydelse i det adaptiva systemet. De kallas även B-lymfocyter och T-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. Dessa två typer av vita blodkroppar spelar en nyckelroll för utvecklingen av IgG4-relaterad sjukdom.

Vissa T-celler (CD4-positiva T-celler) kan aktivera B-celler så att dessa bildar immunglobuliner (Ig) och signalsubstanser (cytokiner och kemokiner). Andra T-celler (regulatoriska T-celler) reglerar immunsystemet. Denna immunreglering är bristfällig vid IgG4-relaterad sjukdom.

Plasmaceller är mogna B-celler som producerar immunglobuliner (Ig). Immunglobuliner är ett samlingsnamn för antikroppar. Immunglobulinerna delas in i olika klasser beroende på egenskaper och funktion hos de delar av antikropparna som inte binder till smittämnen. Det finns fem immunglobulinklasser: IgM, IgD, IgG, IgA och IgE. IgG delas in i fyra undergrupper där IgG4 är den minsta. Vid IgG4-relaterad sjukdom bildas det många plasmaceller som specialiserar sig på produktion av IgG4-immunoglobuliner. Dessa IgG4-positiva plasmaceller och regulatoriska T-celler migrerar in i olika organ och producerar signalsubstanser som stimulerar till bindvävsbildningen som är typisk för IgG4-relaterad sjukdom. Andra celltyper, som eosinofiler, kan också medverka till att sjukdomen utvecklas.

Även komplementsystemet, som är en del av det medfödda immunsystemet, kan vara påverkat vid IgG4-relaterad sjukdom.

Symtomen vid IgG4-relaterad sjukdom beror på inflammation (ansamling av immunceller) i påverkade organ. Ansamlingarna av immunceller leder till att blodkärlen täpps till (obliterativ flebit) och att det bildas bindväv (fibros). I vävnadsprov ser man mattor av fibros med ett särskilt virvlande mönster (storiform fibros, efter det latinska ordet storea för vävd matta) omväxlande med öar av T-celler, plasmaceller och andra vita blodkroppar, organiserade så att de i många fall liknar en lymfkörtel.

Ärftlighet

IgG4-relaterad sjukdom är inte ärftlig.

Symtom

IgG4-relaterad sjukdom är vanligare hos män än hos kvinnor. Vanligen uppkommer den efter 55 års ålder, men sjukdomen förekommer i alla åldrar, även hos barn.

Nästan alla organ kan påverkas, men svårighetsgraden varierar påtagligt. Även kombinationen av symtom varierar mellan olika individer. En del personer med sjukdomen har symtom från ett enda organ medan andra har påverkan på många organ i kroppen. Symtomen från de olika organen kan komma samtidigt eller vid olika tidpunkter.

Det vanligaste symtomet är inflammation i bukspottkörteln (pankreatit). Det kan även uppstå inflammation i andra exokrina körtlar som spottkörtlarna (parotit och sialoadenit). Exokrina körtlar är körtlar som utsöndrar ämnen till utsidan av kroppen, till skillnad från endokrina körtlar som utsöndrar hormoner till blodet.

Vid IgG4-relaterad sjukdom är det vanligt med inflammation i sköldkörteln (tyreoidit), som är en endokrin körtel.

Organen förstoras av en ökad mängd bindväv (fibros) och inflammation, och sjukdomen kan till en början misstas för cancer. Även inflammerade och tilltäppta vener (obliterativ flebit) hör till sjukdomen.

Bukspottkörteln och gallgångarna

Inflammation i bukspottkörteln (autoimmun pankreatit) är den vanligaste formen av IgG4-relaterad sjukdom. I kombination med förhöjda nivåer av IgG4 i blodet, avvikelser i immunsystemet och ökad mängd bindväv var det autoimmun pankreatit som först kopplades till IgG4-relaterad sjukdom.

Pankreatit kan medföra buksmärtor, illamående och kräkningar. Det kan även uppkomma inflammation i leverns gallvägar (kolangit), vilket medför klåda och gulsot (ikterus).

Hälften av alla som får pankreatit vid IgG4-relaterad sjukdom utvecklar typ 2-diabetes.

Det är viktigt att ställa rätt diagnos för att utesluta cancer i bukspottkörteln och gallgångarna, och därmed undvika kirurgiska ingrepp.

Sköldkörteln

Många med IgG4-relaterad sjukdom får inflammation i sköldkörteln (autoimmun tyreoidit). Det kan medföra förstorad sköldkörtel (struma) och påverkan på produktionen av sköldkörtelhormon. Denna form av tyreoidit skiljer sig från andra former genom att det bildas stora mängder bindväv i sköldkörteln. Fibrosen kan sprida sig utanför sköldkörteln och påverka bisköldkörtlarna, vilket leder till förändrad kalkbalans i kroppen. Även omgivande kärl, nerver, muskler och luftstrupen kan påverkas. Det kan ge symtom i form av heshet, sväljsvårigheter och smärta.

Spottkörtlarna

Inflammation i spottkörtlarna (sialoadenit) är vanligt, vilket kan ge muntorrhet och göra det smärtsamt att svälja. Det kan uppstå svullnad och förstoring i öronspottkörtlarna (parotiskörtlarna) och spottkörtlarna i underkäken och under tungan (submandibulara körtlarna respektive sublinguala körtlarna).

Muntorrhet i kombination med tårkörtelinflammation kan göra att sjukdomen misstas för Sjögrens syndrom.

Ögonhålan

IgG4-relaterad sjukdom kan medföra tårkörtelinflammation (Mikulicz sjukdom) med ökad mängd bindväv i ögonhålan (orbitan), vilket kallas skleroserande dakryoadenit. Det uppstår då en svullnad runt ögonen. Även inflammation i ögonmusklerna (myosit) förekommer. Det kan leda till dubbelseende och huvudvärk. Inflammation i ögats senhinna (sklerit) förekommer och innebär bland annat svåra smärtor. Utan behandling kan vissa former av ögonpåverkan medföra synnedsättning.

Öron, näsa, hals

Många personer med IgG4-relaterad sjukdom har kronisk bihåleinflammation. Den visar sig ofta flera år innan det blir tydligt att den är en del av en mer utbredd sjukdom.

En kronisk inflammation i svalget (faryngit) kan medföra att halsen känns sträv och gör ont. Svullnader i svalget och inflammerade halsmandlar (tonsillit) kan förekomma tillsammans med förträngningar i luftstrupen (subglottisk stenos) och ge heshet.

Inflammationer i näsans bihålor och i mellanörat kan ge upphov till symtom som tryckkänsla, huvudvärk och kräkningar. Inflammation i mellanörat kan också medföra sammanväxningar i mellanörat (otoskleros) som kan leda till bestående hörselnedsättning.

Nedre luftvägarna

Påverkan på luftrören orsakad av inflammation och onormal bindvävsbildning kan leda till förträngningar i luftrören. Även utrymmet mellan lungorna (mediastinum) kan få onormal tillväxt av bindväv. Vanligen uppkommer inga symtom vid påverkan på lungorna och mediastinum, men en del personer får hosta, andningssvårigheter och smärta.

Lymfkörtlarna

Lymfkörtlarna blir ofta inflammerade och svullnar hos personer med IgG4-relaterad sjukdom. De svullna lymfkörtlarna är oömma men tappar elasticitet och kan misstas för cancer.

Blodkärlen

IgG4-relaterad inflammation i stora kroppspulsådern (aortit) kan leda till pulsåderbråck (aneurysm) och splittring av kärlväggen (dissektion). Ansamlingar av vita blodkroppar i blodkärlen kan också uppstå runt små och medelstora artärer (periarterit och trombangit) samt i hjärtats kranskärl. Även inflammationer som orsakar sammanväxningar i vener (oblitererande flebiter) är vanliga. De leder till värk och svullnad i armar och ben.

Buken

I utrymmet bakom bukhinnan (retroperitoneum) uppstår det hos många en onormal bindvävsökning, vilket kallas idiopatisk retroperitoneal fibros (Ormonds sjukdom). Tillståndet påverkar hela området i buken runt stora kroppspulsådern (aorta) och urinledarna. Symtomen börjar smygande med molande värk i ryggen, sidorna, nedre delen av buken och låren. Därefter ansamlas vätska (ödem) i underbenen och efter hand uppstår förträngningar av urinledarna. IgG4-relaterad sjukdom är den vanligaste orsaken till retroperitoneal fibros.

Onormal tillväxt av bindväv kan även finnas på tarmkäxet (mesenteriet), det veck av bukhinnan som fäster tarmarna vid den bakre bukväggen.

Njurarna och urinvägarna

Förträngningar av urinledarna tillsammans med den inflammerade bukhinnan kan leda till försämrat avflöde från njurarna och vidgade njurbäcken (hydronefros).

Inflammation i njurarnas bindväv (tubulointerstitiell nefrit) ger symtom i form av allmän sjukdomskänsla, feber och utslag. En del personer med IgG4-relaterad sjukdom har njursjukdom med förtjockade hinnor (basalmembran) runt de små nystan i njurarna som kallas glomeruli.

Påverkan på njurar och urinvägar kan medföra smärta i ryggen, ökad eller sänkt urinproduktion och högt blodtryck.

Prognos

Det finns goda behandlingsmöjligheter vid IgG4-relaterad sjukdom och prognosen är vanligen gynnsam. Det är därför viktigt att ställa en tidig diagnos och att utesluta till exempel cancersjukdomar. Utan behandling är förloppet i många fall fortskridande. Fibrosen kan bli bestående och leda till allvarliga symtom från levern, gallgångarna, njurarna, stora kroppspulsådern (aorta) samt bröstkorgen och lungorna.

Diagnostik

Fibros och inflammation ökar de påverkade organens volym, vilket gör att IgG4-relaterad sjukdom i många fall till en början misstas för cancer.

Diagnosen baseras på en kombination av läkarundersökningar och laboratorieanalyser. För att undersöka vilka organ som är påverkade görs undersökningar med datortomografi (DT), positronemissionstomografi (PET) och magnetkamera (MR).

Laboratorieundersökningar av blod visar förhöjda nivåer av IgG4 och IgE, vanligen i kombination med låga nivåer av komplementproteinerna C3 och C4.

För att säkerställa diagnosen och skilja sjukdomen från cancer krävs vävnadsprov (biopsi) av det påverkade organet. Immunfärgning kan användas för att se det ökade antalet regulatoriska T-celler, liksom de särskilda cytotoxiska CD4-positiva T-cellerna. Vid mikroskopisk undersökning av vävnadsprovet ses täta infiltrat av immunceller som består av IgG4-positiva plasmaceller, CD4-positiva T-celler och regulatoriska T-celler. I kombination med storiform fibros och oblitererande flebit ger detta specifik information om de fibrotiska förändringarnas omfattning, vilket vanligen är avgörande för den immunmodulerande behandlingens effekt.

För att utesluta primär skleroserande kolangit och pankreascancer används vävnadsprov, datortomografi, positronemissionstomografi och endoskopisk röntgen av bukspottkörteln och gallvägarna (ERCP). Endoskopisk röntgen innebär att röntgenbilder tas med hjälp av endoskop, vilket är ett tunt, böjligt rör med kamera och ljus som används för bilddiagnostik av kroppens inre organ.

Lungförändringar kan ses med datortomografi. Ett vävnadsprov visar förändringar i form av inflammatoriska celler i lungorna. Vid tubulointerstitiell nefrit visar en njurbiopsi hög halt av IgG4-producerande plasmaceller, ökad bindväv med det särskilda virvelmönstrade utseendet, samt ansamlingar av antikroppar.

IgG4-relaterad sjukdom behöver särskiljas från systemiska vaskuliter som granulomatös polyangit, eosinofilrik granulomatos, oblitererande polyangit, hypokomplementemisk urtikariell vaskulit, Sjögrens syndrom, Castelmans sjukdom, samt lymfom och andra elakartade (maligna) sjukdomar.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns separata informationstexter om några tillstånd som kan ge symtom som liknar de vid IgG4-relaterad sjukdom:

• Eosinofil granulomatos med polyangit
• Granulomatös polyangit
• Mikroskopisk polyangit.

Behandling/stöd

Vid IgG4-relaterad sjukdom är det viktigt med tidig diagnos och behandling för att kontrollera sjukdomen och undvika bestående organskador. Behandlingen syftar till att påverka immunsystemet samt minska IgG4-produktionen och inflammationen i de påverkade organen.

Personer som har fått diagnosen utreds och behandlas av en specialist inom reumatologi, vid behov i samråd med en specialist inom mag-tarmsjukdomar (gastroenterolog).

Behandlingen inleds med kortison, ofta i hög dos. Kortisonbehandlingen ger vanligen en snabb förbättring av symtomen och minskad svullnad i organen, men kan inte påverka den ärrvävnad (fibros) som redan har bildats. Eftersom kortison i höga doser ger biverkningar används vanligen något annat immunmodulerande läkemedel som komplement. Detta görs dels för att minska behovet av kortison, dels för att förstärka effekten av det. Målet är vanligen att avsluta kortisonbehandlingen, men för att minska risken för återfall i sjukdomen ges ibland även långtidsbehandling med en låg dos kortison. De biverkningar som kan uppstå vid kortisonbehandling är bland annat infektioner, typ 2-diabetes, muskelsvaghet, viktuppgång, urkalkning av skelettet (osteoporos), hjärtklappning, samt sömnstörningar och påverkan på sinnesstämning.

De vanligaste immunmodulerande läkemedel som används vid IgG4-relaterad sjukdom är azatioprin, metotrexat och mykofenolatmofetil. Ett annat behandlingsalternativ om kortison inte fungerar är rituximab, en anti-CD20-antikropp som riktar sig mot B‑celler.

Behandlingen med immunmodulerande läkemedel fortsätter vanligen som underhållsbehandling även efter att kortisonbehandlingen har avslutats, och kan fortgå i flera år.

I undantagsfall kan ärrvävnad (fibros) avlägsnas med operation. Detta görs i samråd med behandlande läkare.

För att kunna följa sjukdomsutvecklingen och effekten av behandlingen samt upptäcka eventuella biverkningar av läkemedel är det viktigt med återkommande kontroller. De organ som påverkas av sjukdomen samt graden av inflammation behöver också kontrolleras regelbundet.

Hos de flesta med sjukdomen ger behandlingen varaktig förbättring. Med underhållsbehandling är prognosen god.

Forskning

I Sverige bedrivs forskning om behandling vid IgG4-relaterad sjukdom vid Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska institutet, Solna.

Internationellt pågår studier för att hitta nya behandlingsalternativ. Bland annat studeras läkemedelsgruppen JAK-inhibitorer (januskinashämmare), som visat effekt vid flera reumatiska och autoimmuna tillstånd. I dagsläget är ingen JAK-inhibitor godkänd för behandling av IgG4-relaterad sjukdom, men en rapport publicerad 2024 som omfattar 4 patienter visar positiva effekter av tofacitinib monoterapi. Behandling med baricitinib vid IgG4-relaterad sjukdom provas i en pågående (2025) studie.

Resurser

Kunskap om IgG4-relaterad sjukdom och resurser för diagnostik finns på reumatologiska kliniker vid universitetssjukhusen. Kunskap om IgG4-relaterad sjukdom i levern, gallvägarna och bukspottskörteln finns även på mag-tarmkliniker vid universitetssjukhusen.

IgG4-relaterad sjukdom ingår i nätverket ERN ReCONNET för sällsynta och komplexa bindvävssjukdomar och muskuloskeletala sjukdomar, reconnet.ern-net.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om IgG4-relaterad sjukdom. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med IgG4-relaterad sjukdom i Sverige, men generell kunskap om autoimmuna sjukdomar finns hos följande organisationer:

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Litteratur

Carballo I, González-Quintela A, Sopeña B, Vidal C. Immunoglobulin G4-related disease: What an allergist should know. J Investig Allergol Clin Immunol 2021; 31: 212–227. https://doi.org/10.18176/jiaci.0633

Carruthers MN, Topazian MD, Khosroshahi A, Witzig TE, Wallace ZS, Hart PA et al. Rituximab for IgG4-related disease: a prospective, open-label trial. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1171–1177. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2014-206605

Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease. Lancet 2015; 385: 1460–1471. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60720-0

Kawano M. Update on IgG4-related periaortitis/retroperitoneal fibrosis and periarteritis - recent clinical, diagnostic and therapeutic advances. Semin Arthritis Rheum 2025; 72S: 152691. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2025.152691

Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, Akamizu T, Azumi A, Carruthers MN et al. Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 1688–1699. https://doi.org/10.1002/art.39132

Maehara T, Mattoo H, Ohta M, Mahajan VS, Moriyama M, Yamauchi M et al. Lesional CD4+ IFN-γ+ cytotoxic T lymphocytes in IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis. Ann Rheum Dis 2017, 76: 377–385. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209139

Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, Pillai SS, Stone JH. IgG4-related disease. Annu Rev Pathol 2014; 9: 315–347. https://doi.org/10.1146/annurev-pathol-012513-104708

Miyabe K, Zen Y, Cornell LD, Rajagopalan G, Chowdhary VR, Roberts LR, Chari ST. Gastrointestinal and extra-intestinal manifestations of IgG4-related disease. Gastroenterology 2018; 155: 990–1003. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.06.082

Perugino CA, Stone JH. IgG4-related disease: an update on pathophysiology and implications for clinical care. Nat Rev Rheumatol 2020; 16: 702–714. https://doi.org/10.1038/s41584-020-0500-7

Rasch S, Phillip V, Schmid RM, Algül H. Epidemiology, clinical presentation, diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis: A retrospective analysis of 53 patients. Pancreatology 2016; 16: 73–77. https://doi.org/10.1016/j.pan.2015.11.006

Shiokawa M, Kodama Y, Kuriyama K, Yoshimura K, Tomono T, Morita T et al. Pathogenicity of IgG in patients with IgG4-related disease. Gut 2016; 65: 1322–1332. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2015-310336

Umehara H, Okazaki K, Kawa S, Takahashi H, Goto H, Matsui S, et al. The 2020 revised comprehensive diagnostic (RCD) criteria for IgG4-RD. Mod Rheumatol 2021; 31: 529–533. https://doi.org/10.1080/14397595.2020.1859710

Wallace ZS, Naden RP, Chari S, Choi H, Della-Torre E, Dicaire JF et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism IgG4-Related Disease Classification Criteria Working Group. The 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification criteria for IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol 2020; 72: 7–19. https://doi.org/10.1002/art.41120

Zhang W, Stone JH. Management of IgG4-related disease. Lancet Rheumatol 2019; 1: e55–e65. https://doi.org/10.1016/s2665-9913(19)30017-7

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit och reviderat underlaget är professor Maria Bokarewa, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.