Birt-Hogg-Dubés syndrom

Sjukdom/tillstånd

Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD) är ett ärftligt syndrom som kännetecknas av godartade hudtumörer, lungcystor som kan leda till lungkollaps, samt en förhöjd risk för njurcancer. Symtomen varierar i omfattning och svårighetsgrad mellan olika personer.

Hudtumörer i form av små upphöjda, vitaktiga knölar (fibrofollikulom) är vanligen det första tecknet på Birt-Hogg-Dubés syndrom. De brukar uppkomma mellan 20 och 40 års ålder. Hos en del uppstår dock inga hudsymtom. Det kan då vara svårt att se sambandet mellan övriga symtom, och diagnosen kan bli förbisedd.

De flesta med syndromet har vätskefyllda blåsor (cystor) i lungorna. Även lungkollaps (pneumothorax) är vanligt. Det innebär att lungan faller ihop eftersom det kommer in luft i lungsäcken. En del personer får återkommande lungkollapser.

Runt 20–35 procent av alla med Birt-Hogg-Dubés syndrom får njurcancer, som vanligen diagnostiseras i femtioårsåldern eller senare.

Det finns ingen behandling som botar Birt-Hogg-Dubés syndrom. Behandlingen inriktas på att förebygga medicinska komplikationer. Hudsymtomen kräver inte behandling men kan lindras med laserbehandling om de upplevs som kosmetiskt störande. Lungsymtom undersöks av en lungspecialist. Njurarna undersöks regelbundet för att tidigt kunna upptäcka eventuell cancerutveckling.

Syndromet beskrevs för första gången år 1977 av hudläkarna Arthur R Birt, Graham R Hogg och William J Dubé, verksamma vid University of Toronto i Kanada. Ett par år tidigare, år 1975, hade hudläkaren Otto P Hornstein och patologen Monica Knickenberg vid Friedrich-Alexander-universitetet i Erlangen, Tyskland, beskrivit de specifika hudförändringarna med autosomalt dominant ärftlighetsmönster. Den genetiska förändring som orsakar syndromet identifierades år 2002.

Förekomst

Uppskattningsvis har 5 personer per 1 miljon invånare Birt-Hogg-Dubés syndrom, men förekomsten kan variera mellan olika länder. En del nya studier har påvisat en högre förekomst. Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har syndromet i Sverige.

Eftersom syndromet är sällsynt, svårighetsgraden varierar och symtomen vanligen uppstår i vuxen ålder finns det sannolikt personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom som inte har fått diagnosen fastställd.

Orsak

Birt-Hogg-Dubés syndrom uppstår till följd av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen FLCN på kromosom 17 (17p11.2). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet follikulin.

En förändring i FLCN kan leda till brist på follikulin. Follikulin påverkar flera viktiga funktioner i cellerna och är en tumörsuppressor. Bristen kan därför leda till avvikelser och symtom från flera olika organ. Följande cellfunktioner kan påverkas:

• Lysosomal aktivitet. Lysosomer är små enheter i cellerna som har till uppgift att bryta ned olika molekyler, bakterier och partiklar med hjälp av enzymer. Enzymer är proteiner som påverkar kemiska reaktioner utan att själva förbrukas. Nedbrytningen av olika ämnen och partiklar innebär att ämnenas byggstenar frigörs och kan återanvändas.
• Autofagi (”självätande”). Autofagi är en process som reglerar omsättningen av bland annat proteiner i cellerna.
• Reglering av transkriptionsfaktorer. Transkriptionsfaktorer aktiverar eller blockerar andra geners uttryck. De är nödvändiga för att informationen i genens DNA ska överföras (transkriberas) till RNA. DNA (deoxyribonukleinsyra) finns i cellkärnan och innehåller genetisk information. RNA (ribonukleinsyra) används som budbärare när proteinerna skapas.
• Igenkänning av aminosyror. Aminosyror är kemiska föreningar som utgör byggstenar i proteiner.
• Tumörsuppression. Proteiner som fungerar som tumörsuppressorer har en bromsande funktion i olika signalvägar i celler och hämmar överdriven celltillväxt. Follikulin har framför allt kopplats till signalvägen mTOR som reglerar nybildning, tillväxt och utveckling av celler.

Det är ännu inte helt känt på vilket sätt bristen på follikulin påverkar de olika cellfunktionerna, eller varför huden, lungorna och njurarna påverkas i första hand. Follikulinets exakta funktion som tumörsuppressor är inte heller känd.

Personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom har en påtagligt ökad risk att utveckla vissa typer av tumörer, vilket beror på bristande kontroll av celltillväxt och celldelning. I normala fall har samtliga celler i kroppen två FLCN-gener. Vid Birt-Hogg-Dubés syndrom finns det i varje cell en normal FLCN-gen och en icke-fungerande FLCN-gen med en sjukdomsorsakande variant. Genvarianten är antingen nedärvd, eller har uppstått som en nyuppkommen förändring. Kontrollen av celldelningen upprätthålls då av en enda fungerande gen, vilket är tillräckligt för att det inte ska uppstå tumörer. Om den enda fungerande genen slumpmässigt under livets gång förändras i en cell, kommer den cellen att helt sakna fungerande FLCN-gen. Celler som har två förändrade FLCN-gener får en sämre förmåga att kontrollera celltillväxt, vilket kan ge upphov till tumörer.

Hos individer med Birt-Hogg-Dubés syndrom har flera hundra olika sjukdomsorsakande varianter i FLCN-genen påvisats. Nästan hälften av alla som har syndromet har samma genvariant. Det finns inget tydligt samband mellan olika genvarianter (genotypen) hos enskilda individer och sjukdomens uttryck (fenotypen).

Ärftlighet

Birt-Hogg-Dubés syndrom nedärvs i de flesta fall autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten att få syndromet 50 procent för såväl söner som döttrar. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Birt-Hogg-Dubés syndrom kan också uppstå till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av genen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig, och kan därmed föras vidare till nästa generation med autosomalt dominant ärftlighetsgång.

Birt-Hogg-Dubés syndrom har hög penetrans, vilket innebär att de flesta som har den sjukdomsorsakande genvarianten uppvisar tecken på tillståndet. Uttrycksgraden (expressiviteten) varierar dock, vilket innebär att personer med samma genvariant kan få alltifrån knappt märkbara till mycket uttalade symtom. Vilka symtom man får kan också variera. 

Symtom

Birt-Hogg-Dubés syndrom kännetecknas av en kombination av hudsymtom, lungcystor och en förhöjd risk för njurcancer. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika individer med syndromet, även inom samma familj. En del personer får bara några av symtomen.

Godartade tumörer i huden (fibrofollikulom) är karaktäristiska för syndromet. En del personer får dock inga hudtumörer, och hos en del är de så få att de kan vara svåra att upptäcka både för personen själv och vid undersökning av en läkare. Det kan därför vara svårt att se ett samband mellan de olika symtomen vid Birt-Hogg-Dubés syndrom.

Hud

Fibrofollikulom är godartade tumörer som uppstår i hårsäckarna. Tumörerna uppkommer i form av små upphöjda, vitaktiga knölar (papler) och är 2–5 millimeter i diameter. Till en början uppstår fibrofollikulom på och runt näsan och bakom öronen (retroaurikulärt). Senare kan de uppkomma även i övriga delar av ansiktet samt i nackregionen och på bröstkorgen. Antalet varierar. Kvinnor verkar få något färre fibrofollikulom än män.

Fibrofollikulom uppkommer vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Ungefär 80 procent av alla personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom som är över 40 år har fibrofollikulom.

Personer med syndromet kan också få hudförändringar i form av små hudflikar (akrokordon), men de är inte specifika för Birt-Hogg-Dubés syndrom. Akrokordon uppkommer vanligen på halsen samt i armhålorna och stora hudveck.

Små röda knottror (angiofibrom) förekommer också vid Birt-Hogg-Dubés syndrom. De är dock vanligare vid andra tillstånd, till exempel tuberös skleros.

Personer med syndromet har också en ökad förekomst av godartade slemhinnetumörer (papillom) i munhålan och på läpparna.

Lungor

Vätskefyllda blåsor i lungorna (lungcystor) förekommer hos mer än 80 procent av alla med Birt-Hogg-Dubés syndrom. En del personer har bara enstaka cystor, men de flesta har flera. Cystorna är vanligen belägna i de nedre delarna av lungorna. Lungcystorna kan leda till lungkollaps, men ger oftast inte några andra symtom. Beroende på storlek och läge kan cystorna dock i enstaka fall påverka lungfunktionen och ge andfåddhet.

Mellan 20 och 40 procent av alla med Birt-Hogg-Dubés syndrom får lungkollaps (pneumothorax) till följd av lungcystorna. Enligt vissa studier kan andelen som får lungkollaps vara ännu högre. Vanligen uppkommer den första lungkollapsen i 20- till 40-årsåldern. Lungkollaps innebär att det kommer in luft mellan det yttre och inre lungsäcksbladet där det normalt är undertryck. Det medför att lungan faller ihop i större eller mindre utsträckning. En total kollaps av lungan kan leda till andnöd och bröstsmärta och kräver omhändertagande på sjukhus. Tillståndet är oftast inte livshotande eftersom den andra lungan fortfarande fungerar normalt.

En del personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom får en enstaka lungkollaps, men många får återkommande episoder.

Njurar

Vätskefyllda blåsor (cystor) i njurarna förekommer hos nästan 20 procent av alla med syndromet. Njurfunktionen påverkas vanligen inte av cystorna.

Det allvarligaste symtomet vid Birt-Hogg-Dubés syndrom är olika former av njurcancer. Cirka 20–35 procent av alla med syndromet får elakartade (maligna) tumörer i njurarna. Tumörerna uppkommer vanligen i femtioårsåldern eller senare. Åldern vid diagnos av njurcancer varierar dock påtagligt, och maligna tumörer har i sällsynta fall påvisats hos tjugoåringar.

Njurcancer kan förekomma i båda njurarna (bilateralt). Det kan finnas flera tumörer i samma njure (multifokala), men även enstaka (isolerade) tumörer förekommer. Vid njurcancer i samband med Birt-Hogg-Dubés syndrom är det vanligast med en typ av tumörer som har en blandning av celler som kallas kromofoba och onkocytiska celler. Andra tumörtyper som förekommer vid Birt-Hogg-Dubés syndrom kallas papillära tumörer och klarcellstumörer.

Övriga symtom

Både maligna och godartade tumörer i andra organ och vävnader än njurarna har rapporterats i samband med Birt-Hogg-Dubés syndrom, framför allt i tjocktarmen, sköldkörteln och spottkörteln. Även malignt melanom har beskrivits hos personer med syndromet. Det är ännu inte kartlagt om uppkomsten av tumörer är kopplad till Birt-Hogg-Dubés syndrom.

Utveckling över tid

Hos personer med syndromet ökar vanligen hudförändringarna med åldern, både i antal, storlek och utbredning. Risken för lungkollaps verkar minska med stigande ålder, men det finns individuella variationer. Den förhöjda risken för njurcancer kvarstår.

På grund av risken för tumörsjukdom kan livslängden vara förkortad för personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom.

Diagnostik

Birt-Hogg-Dubés syndrom kan misstänkas vid en kombination av fibrofollikulom, lungcystor, lungkollaps och/eller njurcancer.

Eftersom hudsymtomen ibland är svåra att upptäcka eller saknas helt och kombinationen av symtom varierar, kan diagnosen förbises hos personer med lungkollaps eller njurcancer. Förekomst av njurcancer och/eller lungkollaps i släkten kan stödja misstanke om syndromet.

Vid misstanke om Birt-Hogg-Dubés syndrom undersöks huden av en hudläkare. Det görs också en analys av vävnadsprover från huden (histologisk analys) för att fastställa att eventuella hudförändringar utgör fibrofollikulom. Lungorna undersöks med datortomografi (DT). För att hitta cystor och tumörer i njurarna görs en undersökning med magnetkamera (MR) och ultraljud.

Diagnosen Birt-Hogg-Dubés syndrom bör övervägas vid en kombination av två eller flera av följande symtom hos en individ eller hos olika familjemedlemmar:

• pneumothorax, särskilt vid upprepade episoder och/eller flera fall i familjen
• multipla lungcystor, särskilt om de är basalt belägna och andra orsaker inte är kända
• bilaterala/multifokala njurtumörer och/eller diagnos av njurtumör hos personer under 45 år
• multipla fibrofollikulom.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys i de flesta fall. En förändring i FLCN-genen kan dock inte påvisas hos alla som har flera av symtomen. Diagnosen Birt-Hogg-Dubés syndrom kan ändå övervägas baserat på symtomen. För detta ändamål finns särskilda diagnoskriterier där de karaktäristiska symtomen delas upp i huvudkriterier och underkriterier.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om syndromet och hur det ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma syndrom.

Vid ärftliga syndrom där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik, samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Differentialdiagnoser

Det finns andra sjukdomar som också leder till lungcystor. Ett exempel är lymfangioleiomyomatos, som kan uppträda enskilt eller vid tuberös skleros. Cystor i lungorna kan också förekomma vid Marfans syndrom, vaskulär form av Ehlers-Danlos syndrom, samt lungsjukdomar som cystisk fibros och alfa‑1‑antritrypsinbrist. Vid dessa tillstånd har dock cystorna vanligen en annan placering och ett annat utseende än vid Birt-Hogg-Dubés syndrom.

Njurcancer förekommer också vid andra ärftliga sjukdomar, som von Hippel-Lindaus sjukdom, hereditära paragangliom och Cowdens syndrom.

Hudförändringarna är inte specifika för Birt-Hogg-Dubés syndrom, utan liknande hudsymtom kan ses vid Cowdens syndrom, familjära trikoepiteliom och multipla endokrina tumörsyndrom.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om några av dessa tillstånd:

• Cystisk fibros
• Ehlers-Danlos syndrom, vaskulär form (vEDS)
• Lymfangioleiomyomatos
• Marfans syndrom
• Multipel endokrin neoplasi typ I
• Multipel endokrin neoplasi typ II
• Tuberös skleros
• von Hippel-Lindaus sjukdom

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar Birt-Hogg-Dubés syndrom. Behandlingen inriktas på att förebygga medicinska komplikationer.

Personer med syndromet kan behöva kontakt med en hudläkare (dermatolog), lungläkare, urolog och klinisk genetiker. Ibland kan en cancerspecialist (onkolog) involveras i behandlingen. Undersökningar och uppföljning kan göras vid medicinkliniker, urologkliniker och lungmedicinska kliniker.

Hud

Fibrofollikulom är godartade och kräver inte någon behandling. Om de upplevs som kosmetiskt störande kan behandling med laser ge en tillfällig förbättring som varar i några år. Laserbehandling kan dock medföra ärrbildning. Stora fibrofollikulom kan opereras bort.

Även angiofibrom är godartade. De kan behandlas med laser eller operation om de upplevs som störande. Även papillom i munnen och på läpparna kan opereras bort.

Lungor

Vid Birt-Hogg-Dubés syndrom rekommenderas inte rutinmässigt regelbundna undersökningar av lungorna. Personer som får lungsymtom undersöks av en lungspecialist. Vid misstanke om påverkan på lungorna görs en lungröntgen och/eller en undersökning med datortomografi (DT). Lungfunktionen kan vid behov mätas med spirometri.

Cystor som inte ger symtom kräver vanligen inte behandling.

Vid lungkollaps behövs snabbt omhändertagande på sjukhus även om tillståndet inte är livshotande. Luften sugs ut ur lungsäcken, och lungan blir helt återställd. Vid upprepade lungkollapser kan en operation göras i förebyggande syfte.

Personer med ökad risk för lungkollaps bör undvika dykning. Även flygresor kan öka risken.

Vid graviditet är risken för upprepade lungkollapser förhöjd. De flesta lungkollapserna bland gravida med Birt-Hogg-Dubés syndrom har inträffat under de första 30 graviditetsveckorna. Risken för lungkollaps ökar inte vid förlossningen. Gravida kvinnor med Birt-Hogg-Dubés syndrom och konstaterad risk för lungkollaps bör följas av specialistmödravården.

Njurar

Njurcystor ger vanligen inga symtom och kräver inte behandling.

En undersökning av njurarna med magnetkamera (MR) bör göras med 3 års mellanrum från 20 års ålder, i syfte att upptäcka eventuell njurcancer i ett tidigt skede.

Behandlingen av njurcancer kan skilja sig åt beroende på antal tumörer och deras typ, storlek och placering. Läkemedel, strålbehandling och operation är olika behandlingsalternativ.

Undersökningar och behandling görs enligt det nationella vårdprogrammet för njurcancer. Olika länder kan ha olika rekommendationer och uppföljningsprogrammen kan ändras med ökad kunskap.

Övrigt

Rökning utgör en betydande riskfaktor för både lungkollaps och njurcancer. Det är därför särskilt viktigt för personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom att avstå från rökning.

I Sverige finns inga rekommendationer om rutinmässig uppföljning avseende andra tumörtyper vid Birt-Hogg-Dubés syndrom, utan utredning och behandling av övriga cancerformer anpassas efter individen.

Personer med sjukdomen och deras närstående kan behöva psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

Flera studier om exempelvis förekomst i befolkningen (epidemiologi), uppkomstmekanismer, diagnostik och behandling vid Birt-Hogg-Dubés syndrom pågår bland annat vid Amsterdam University Medical Center, Nederländerna.

Resurser

Kunskap om Birt-Hogg-Dubés syndrom och resurser för diagnostik finns på genetiska enheter vid universitetssjukhusen.

Birt-Hogg-Dubés syndrom ingår i nätverket ERN GENTURIS för sällsynta ärftliga tumörsyndrom, i nätverket EURACAN för sällsynta cancerformer (solida tumörer) hos vuxna och i nätverket ERN-LUNG för sällsynta lungsjukdomar.

• genturis.eu
• euracan.eu
• ern-lung.eu

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Birt-Hogg-Dubés syndrom. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom i Sverige, men generell kunskap om lungsjukdomar, sjukdomar som påverkar njurarna, tumörsjukdomar samt sällsynta hälsotillstånd finns hos följande organisationer:

BHD Foundation är en brittisk organisation som verkar för att sprida information, bidra till forskning och stötta personer med Birt-Hogg-Dubés syndrom, thebhdfoundation.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

BHD Foundation har register för att samla in information om Birt-Hogg-Dubés syndrom och på så sätt bidra till forskningen, se thebhdfoundation.org.

Litteratur

Birt AR, Hogg GR, Dubé WJ. Hereditary multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and acrochordons. Arch Dermatol 1977; 113: 1674–1677.

Bruinsma FJ, Dowty JG, Win AK, Goddard LC, Agrawal P, Attina D et al. Update of penetrance estimates in Birt-Hogg-Dubé syndrome. J Med Genet 2023; 60: 317–326. https://doi.org/10.1136/jmg-2022-109104

Cocciolone RA, Crotty KA, Andrews L, Haass NK, Moloney FJ. Multiple desmoplastic melanomas in Birt-Hogg-Dubé syndrome and a proposed signaling link between folliculin, the mTOR pathway, and melanoma susceptibility. Arch Dermatol 2010; 146: 1316–1318.

Daccord C, Good JM, Morren MA, Bonny O, Hohl D, Lazor R. Birt-Hogg-Dubé syndrome. Eur Respir Rev 2020; 29: 200042. https://doi.org/10.1183/16000617.0042-2020

Furuya F, Yao M, Tanaka R, Nagashima Y, Kuroda N, Hasumi H et al. Genetic, epidemiologic and clinicopathologic studies of Japanese Asian patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Clin Genet 2016; 90: 403–412. https://doi.org/10.1111/cge.12807

Geilswijk M, Genuardi M, Woodward ER, Nightingale K, Huber J, Gebauer Madsen M et al. ERN GENTURIS clinical practice guidelines for the diagnosis, surveillance and management of people with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Eur J Hum Genet 2024; 32: 1542–1550. https://doi.org/10.1038/s41431-024-01671-2

Gupta N, Kopras EJ, Henske EP, James LE, El-Chemaly S, Veeraraghavan S et al. Spontaneous pneumothoraces in patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 706–713. https://doi.org/10.1513/annalsats.201611-886oc

Hornstein OP, Knickenberg M. Perifollicular fibromatosis cutis with polyps of the colon – a cutaneo-intestinal syndrome sui generis. Arch Dermatol Res 1975; 253: 161–175. https://doi.org/10.1007/bf00582068

Lim DHK, Rehal PK, Nahorski MS, Macdonald F, Claessens T, Van Geel M et al. A new locus-specific database (LSDB) for mutations in the folliculin (FLCN) gene. Hum Mutat 2010; 31: E1043–1051. https://doi.org/10.1002/humu.21130

Menko FH, van Steensel MAM, Giraud S, Friis-Hansen L, Richard S, Ungari S et al. Lancet Oncol 2009; 10: 1199–1206. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(09)70188-3

Nadershahi NA, Wescott WB, Egbert E. Birt-Hogg-Dubé syndrome: a review and presentation of the first case with oral lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 496–500. https://doi.org/10.1016/s1079-2104(97)90152-9

Nahorski MS, Lim DHK, Martin L, Gille JJP, McKay K, Rehal PK et al. Investigation of the Birt-Hogg-Dube tumour suppressor gene (FLCN) in familial and sporadic colorectal cancer. J Med Genet 2010; 47: 385–390. https://doi.org/10.1136/jmg.2009.073304

Nickerson ML, Warren MB, Toro JR, Matrosova V, Glenn G, Turner ML. Mutations in a novel gene lead to kidney tumors, lung wall defects, and benign tumors of the hair follicle in patients with the Birt-Hogg-Dubé syndrome. Cancer Cell 2002; 2: 157–164. https://doi.org/10.1016/s1535-6108(02)00104-6

Park HJ, Kim YJ, Kim MJ, Kim HC. Epidemiology and clinical features of Birt-Hogg-Dubé syndrome: A nationwide population-based study in South Korea. PLoS One 2022; 17: e0269358. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0269358

Sattler EC, Steinlein OK. Delayed diagnosis of Birt-Hogg-Dubé syndrome due to marked intrafamilial clinical variability: a case report. BMC Med Genet 2018; 19: 45. https://doi.org/10.1186/s12881-018-0558-0

Savatt JM, Shimelis H, Moreno-De-Luca A, Strande NT, Oetjens MT, Ledbetter DH et al. Frequency of truncating FLCN variants and Birt-Hogg-Dubé-associated phenotypes in a health care system population. Genet Med 2022; 24: 1857–1866. https://doi.org/10.1016/j.gim.2022.05.006

Steinlein OK, Reithmair M, Syunyaeva Z, Sattler EC. Risk of pneumothorax in Birt-Hogg-Dubé syndrome during pregnancy and birth. Front Med (Lausanne) 2023: 10: 1289948. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1289948

Toro JR, Glenn GM, Duray P, Darling T, Weirich G, Zbar B et al. Birt-Hogg-Dubé syndrome: a novel marker of kidney neoplasia. Arch Dermatol 1999; 135: 1195–2202. https://doi.org/10.1001/archderm.135.10.1195

Toro JR, Wei MH, Glenn GM, Weinreich N, Toure O, Vocke C et al. BHD mutations, clinical and molecular genetic investigations of Birt-Hogg-Dubé syndrome: a new series of 50 families and a review of published reports. J Med Genet 2008; 45: 321–331. https://doi.org/10.1136/jmg.2007.054304

van Riel L, van Hulst RA, van Hest L, van Moorselaar R, Boerrigter BG, Franken SM et al. Recommendations on scuba diving in Birt-Hogg-Dubé syndrome. Expert Rev Respir Med 2023.; 17: 1003–1008. https://doi.org/10.1080/17476348.2023.2284375

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit textunderlaget är överläkare Maria Johansson Soller, Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala.