Metylmalonsyrauri

Sjukdom/tillstånd

Metylmalonsyrauri är en medfödd och ärftlig sjukdom, som kan visa sig som akuta livshotande attacker i alla åldrar. De akuta attackerna kan börja med irritabilitet och kräkningar och kan obehandlade leda till epileptiska anfall och medvetslöshet. Sjukdomen kan också ge kroniska symtom som intellektuell funktionsnedsättning, njursvikt och rörelserubbningar. En del personer har lindrigare symtom.

Orsaken till metylmalonsyrauri är en förändring i en av flera gener som leder till brist på enzymer i en viktig kemisk process i cellerna. Enzymer är ämnen som påverkar kemiska reaktioner utan att själva förbrukas. Enzymbristen gör att vissa aminosyror och fettsyror samt kolesterol inte bryts ned på ett normalt sätt. Istället ansamlas skadliga ämnen och ett av dessa är metylmalonsyra.

Sedan 2010 är metylmalonsyrauri en av de sjukdomar som kan upptäckas vid PKU‑provet som erbjuds alla nyfödda. Diagnosen fastställs med hjälp av speciella blod- och urinprover samt DNA-analys.

För att förebygga attacker och kroniska symtom ges en individanpassad kostbehandling, som bland annat innebär ett begränsat intag av protein, samt behandling med läkemedel som ökar utsöndringen av skadliga ämnen med urinen. För de flesta med allvarlig sjukdom kan nuvarande behandlings­metoder inte förhindra kroniska symtom. Behandling med vitamin B12 kan ha stor effekt vid vissa former av sjukdomen. För personer med upprepade attacker eller med sviktande njurfunktion kan transplantation av lever, njure eller bådadera lindra symtom och öka livskvaliteten.

De första beskrivningarna av metylmalonsyrauri gjordes år 1967 av den brittiska läkaren V.G. Oberholtzer och medarbetare, och något senare samma år av Oddvar Stokkes forskargrupp i Oslo. Redan året efter beskrevs tillståndet av Bengt Lindblad och hans medarbetare vid Karolinska institutet i Stockholm.

Metylmalonsyrauri tillhör sjukdomsgruppen organiska acidemier, och är det vanligaste tillståndet i denna grupp i de flesta populationer. I gruppen ingår också isovaleriansyrauri, propionsyrauri, multipel acyl‑CoA dehydrogenasbrist, betaketotiolasbrist och glutarsyrauri typ 1. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns särskilda informationsmaterial om isovaleriansyrauri, propionsyrauri och glutarsyrauri typ 1.

Ökade mängder av metylmalonsyra i blod och urin ses också vid andra sällsynta medfödda sjukdomar och även vid bristande intag av vitamin B12 (perniciös anemi). Det finns en grupp tillstånd som beror på att vitamin B12 inte omvandlas till sina aktiva former adenosylkobalamin och metylkobalamin. Då uppkommer sjukdomar som också har andra kliniska och kemiska kännetecken än dem vid metylmalonsyrauri. Denna grupp av sjukdomar brukar kallas kombinerad metylmalonsyrauri, och tas inte upp i detta informationsmaterial. Sjukdomen som beskrivs här kallas ibland isolerad metylmalonsyrauri för att skilja den från kombinerad metylmalonsyrauri.

Förekomst

Förekomsten av metylmalonsyrauri varierar mycket mellan olika geografiska regioner i världen. I Sverige uppskattas ett barn per 200 000 födas med sjukdomen, vilket motsvarar ungefär ett barn vartannat år. Hur många i landet som lever med sjukdomen är inte känt.

Orsak

Orsaken till metylmalonsyrauri är sjukdomsorsakande varianter (mutationer) i någon av generna MMUT, MMAA, MMAB, MMADHC-MMA eller MCEE. Dessa gener är mallar för tillverkningen av (kodar för) fem enzymer som alla är nödvändiga för att ämnet metylmalonyl-CoA ska kunna omvandlas till succinyl-CoA i kroppens celler. Denna process är sista steget i en kedja där aminosyrorna isoleucin, valin, treonin och metionin, fettsyror med ett ojämnt antal kolatomer samt kolesterol bryts ned för att kunna användas i citronsyracykeln. Processen innebär att energiinnehållet i ursprungsämnena, vilka till stor del kommer från födan, överförs till energibärande molekyler som kan utnyttjas i ämnesomsättningen, men också till att bilda ämnen som används i andra processer (se figur nedan).

Figuren visar de olika stegen i nedbrytningen av olika ursprungsämnen till metylmalonyl CoA och vidare till succinyl CoA. Här syns också var i processen de fem enzymerna är aktiva, vilka vid enzymbrist kan orsaka metylmalonsyrauri. Enzymerna skrivs med röd text och förkortade beteckningar (för fullständiga namn, se tabellen nedan). * Fettsyror med ett ojämnt antal kolatomer.

Ursprungsämnena omvandlas först till propionyl-CoA som sedan ombildas till metylmalonyl-CoA. När metylmalonyl-CoA därefter omvandlas till succinyl-CoA krävs medverkan av flera enzymer, i första hand MCEE och MMUT (för fullständiga namn, se tabellen nedan). För att MMUT ska bli aktivt måste ett ämne som bildas från vitamin B12, adenosylkobalamin, aktiveras och kopplas till enzymet, vilket i sin tur kräver att ytterligare två enzymer deltar i processen, MMAA och MMAB (se figuren). För att bilda adenosylkobalamin behövs också medverkan av enzymet MMADHC-MMA. Metylmalonsyra bildas från metylmalonyl-CoA i denna process, men kan också tas upp från tarmkanalen där bakterier producerar ämnet.

Om något av de enzymer som deltar i omvandlingskedjan från metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA inte fungerar som det ska kommer flödet av ämnen i kedjan att försvåras eller stoppas. Det leder till en ansamling av metylmalonyl-CoA, metylmalonsyra och i viss mån även propionyl-CoA i celler och kroppsvätskor. Till en del omvandlas den ökande mängden metylmalonyl-CoA till metylmalonsyra, som kan passera cellväggar och membran, och då återfinns i blod och urin. Det har gett sjukdomen dess båda namn metylmalonsyraemi och metylmalonsyrauri.

En nedsatt eller upphörd enzymfunktion beror på en sjukdomsorsakande förändring i någon av de fem gener som kan ge upphov till metylmalonsyrauri (se tabell). Många olika sådana förändringar i dessa gener är kända, de flesta i genen MMUT som kodar för enzymet MMUT. Vanligast är att enzymets funktion saknas helt, men det förekommer att en liten funktion finns kvar, vilket ger en lindrigare sjukdomsbild. Omfattande symtom vid sjukdomen ses, förutom vid fullständig brist på MMUT, också när genen MMAB är förändrad. Sjukdomsbilden är vanligen lindrigare vid förändringar i generna MMAA, MMADHC och MCEE.

Vid vissa genförändringar kan enzymfunktionen ibland förbättras eller till och med normaliseras om vitamin B12 ges i stora doser. Det sker mindre ofta vid fullständig brist på MMUT, men nästan alltid när enzymet MMAA är påverkat och ibland vid MMAB- och MMADHC-brist.

Uppkomsten av symtom och skador vid metylmalonsyrauri

Vid metylmalonsyrauri kan anhopade kemiskt aktiva ämnen störa och skada processer i kroppen på många olika sätt, och därmed orsaka både akuta och kroniska symtom. Man har ännu inte full kunskap om hur symtom och skador uppstår vid sjukdomen, men huvudorsaken är att metylmalonyl-CoA och biprodukter anhopas i cellerna. I höga koncentrationer är dessa ämnen mycket reaktiva och binder sig lätt till många strukturer vars funktion därmed kan ändras. Bland annat sänker de aktiviteten hos enzymer som ingår i de viktigaste energiomvandlande processerna. Detta får allvarliga följder när stora mängder metylmalonyl-CoA bildas snabbt. Det kan ske vid svält eller stressreaktioner, till exempel vid febersjukdomar, kroppsskada eller kirurgiska ingrepp. I sådana situationer bryts kolhydrater, fett och proteiner normalt ned i kroppen. Vid metylmalonsyrauri kan det ge upphov till vad som kallas en inkompensationsattack eller metabol kris. En sådan attack kan också uppstå efter ett stort intag av proteinrik föda.

En plötslig ökning av skadliga ämnen drabbar många viktiga funktioner. Särskilt utsatta är cellernas mitokondrier, som brukar kallas cellernas kraftverk, eftersom större delen av den energiomvandling som gör livet möjligt sker där. Det är också i mitokondrierna som aktiva ämnen anhopas vid metylmalonsyrauri vilket gör att de kan påverka och störa energiomvandlingsprocesserna citronsyracykeln och andningskedjan. Ett utmärkande drag vid metylmalonsyrauri är också att cellernas mitokondrier är deformerade. Detta gäller särskilt mitokondrierna i njurarnas epitelceller. Energibrist och anhopade syror gör att pH-värdet sjunker i kroppen vilket försämrar funktionen av många enzym. Leverns förmåga att bilda glukos påverkas också, vilken är nödvändig för hjärnans energiförsörjning.

Särskilt allvarligt är att vissa anhopade ämnen hämmar ett viktigt enzym i levern som påverkar kroppens normala omvandling av ammoniak till urinämne (urea). Ammoniak är i hög koncentration ett skadligt ämne i kroppen. Om omvandlingen hejdas kan det leda till att ammoniak snabbt ansamlas och når höga nivåer som kan vara livshotande. Ammoniak omvandlas till glutamin och detta ämne vandrar in i hjärnan och drar med sig vatten. Det leder till att trycket i hjärnan stiger och blodcirkulationen och hjärnfunktionen försämras (hjärnödem). Tillståndet måste behandlas skyndsamt för att kunna hävas. Kroniska skador med funktionsstörningar i bland annat hjärnan kan också bli följden.

Organ och funktioner kan också påverkas på ett mera smygande sätt när ansamlingen av skadliga ämnen är mindre intensiv, särskilt vid de genförändringar då enzymet MMUT helt saknar funktion. Även när det inte råder något stresstillstånd och kosten inte innehåller något överskott av protein pågår en viss nedbrytning. Därför ansamlas även vid detta tillstånd ämnen som kan vara skadliga när koncentrationen blir tillräckligt hög. Energibrist kan uppstå även i detta läge, men flera andra skademekanismer kan vara verksamma. Vid metylmalonsyrauri inaktiveras ett system som normalt bryter ned och transporterar bort skadade och gamla mitokondrier. Skadade mitokondrier producerar fria radikaler som är små och ytterst aktiva molekyler, som kan orsaka skador på omgivande strukturer i njurarna, hjärnan och andra organ och vävnader.

I hjärnan finns dessutom risk att anhopade produkter kan störa bildningen av de receptorer på nervcellerna som förmedlar nervsignalerna. Detta kan vara en orsak till både epilepsi och andra störda hjärnfunktioner. En annan möjlig skademekanism som uppmärksammats kan vara att anhopade aktiva ämnen reagerar med proteiner i närheten av cellkärnornas DNA och därmed stör hur generna aktiveras.

Ärftlighet

Metylmalonsyrauri nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en sjukdomsorsakande variant av en gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den sjukdomsorsakande genvarianten i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den förändrade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den sjukdomsorsakande genvarianten. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir frisk bärare av genvarianten är 25 procent.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två sjukdomsorsakande genvarianter, får barn med en person som inte har någon sådan genvariant ärver samtliga barn den sjukdomsorsakande varianten i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den sjukdomsorsakande genvarianten i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av genvarianten är också 50 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Symtom

Symtomens omfattning och svårighetsgrad varierar mellan olika personer med metylmalonsyrauri. Detta påverkas bland annat av vilken gen som är förändrad, och om det finns någon enzymaktivitet kvar eller inte.

Sjukdomen kan visa sig som akuta livshotande attacker i alla åldrar. Den kan även ge kroniska symtom från nervsystemet, njurarna och andra organ. Det förekommer också sjukdomsformer med lindrigare symtom.

Akuta attacker kan uppkomma med eller utan förvarningar och utgör det största hotet till livet och för komplikationer vid metylmalonsyrauri. Allvarliga attacker kan uppstå även hos personer som har diagnostiserats med en lindrig sjukdom. En akut attack kan också vara det första tecknet på sjukdomen hos ett barn eller en vuxen som dittills upplevt sig som frisk. Ett särskilt hot är också en attack som uppstår hos en nyfödd innan man fått resultatet av nyföddhetsscreeningen.

De flesta som helt saknar funktion av enzymet MMUT (se avsnittet Orsak) har haft en akut sjukdomsattack med ett starkt påverkat allmäntillstånd redan under barndomen. Men många med lindrigare enzymfel har också tidiga akuta attacker.

Akuta attacker under nyföddhetsperioden

Hos barn med sjukdomen har det varit vanligt att attacker kommer redan under nyföddhetstiden, men det är troligt att detta har blivit mindre vanligt sedan screeningen av nyfödda för metylmalonsyrauri infördes. Det skedde i Sverige år 2010 (med PKU‑provet, se avsnittet Diagnostik).

Attackerna beror på att barnet inte klarar att försörja sig energimässigt under de första levnads­dagarna, och därför bryter ned sina egna energidepåer och sitt eget protein. Slöhet, matningssvårigheter och kräkningar är vanliga debutsymtom. Ett onormalt stort viktfall (över 10 procent) under de första levnadsdagarna är också vanligt. Slapphet i muskler, stor buk med leverförstoring, avvikande rörelsemönster (dystoni) och epileptiska anfall tillstöter. Blodprov visar att syror bildas, pH-värdet och blodsockret sjunker, och ketoner och ammoniak ansamlas. Utan behandling kan barnet glida in i medvetslöshet, dess andning påverkas och kroppstemperaturen sjunker. Dödligheten är hög. Den yttersta orsaken är då ofta hjärnödem.

Akuta attacker efter nyföddhetsperioden

Hos äldre barn och vuxna utlöses attackerna ofta av infektionssjukdomar eller andra stressfaktorer som kroppsskador eller kirurgiska ingrepp. Bantning och annan svält eller ett stort proteinintag kan också vara en utlösande orsak. Attackerna har i princip samma förlopp som hos nyfödda. De visar sig med matleda, illamående, ostadig gång, trötthet och andra psykiska symtom, följt av tilltagande omtöckning och medvetslöshet (koma). Förändringarna i blodet är desamma som hos nyfödda. Även i dessa åldrar kan attackerna leda till döden om inte behandling sätts in i tid.

En komplikation som kan inträffa oavsett ålder är vad som kallas metabolisk stroke, som innebär ett plötsligt bortfall av neurologiska funktioner. Tillståndet har samband med rubbad blodcirkulation i centrala områden i hjärnan (basala ganglier). Det kan ge permanenta skador som ofta leder till rörelserubbningar.

Kroniska symtom

Många med metylmalonsyrauri drabbas av komplikationer och kroniska symtom. De varierar mycket från individ till individ, från inga eller mycket lätta till allvarliga symtom. Risken för kroniska symtom ökar om personen genomgått akuta attacker, om attackerna varit allvarliga och om de inträffat vid låg ålder. Risken ökar också om en enzymfunktion helt saknas och om sjukdomen inte kan lindras av behandling med vitamin B12. Kroniska symtom kan visa sig när som helst i livet, men tidpunkten för debuten är relaterad till i vilken grad enzymfunktionen är nedsatt. Vid en total enzymbrist får 30–50 procent bestående symtom redan i nyföddhetsperioden. Vid lindriga tillstånd som svarar på behandling med vitamin B12 kan de kroniska symtomen visa sig först i vuxen ålder.

Kroniska symtom har troligtvis blivit mindre vanliga och/eller lindrigare sedan sjukdomen tagits med i den allmänna nyföddhetscreeningen, men systematiska studier saknas ännu. Orsaken kan vara tidigare upptäckt och behandling av sjukdomen samt bättre beredskap att hantera akuta attacker.

De vanligaste kroniska symtomen beror på en påverkan av hjärnan Rörelserubbningar förekommer ofta. De kan vara ofrivilliga, ryckiga och okoordinerade rörelser (chorea), varierande muskelspänningar (dystoni) och koordinations- och balanssvårigheter (ataxi). De är ofta en följd av en metabolisk stroke. Nedsatta intellektuella funktioner ses hos mer än hälften och ger bland annat inlärningssvårigheter. Epilepsi, personlighetsförändring, psykiska sjukdomar och neuropsykiatriska tillstånd hör i varierande grad till sjukdomsbilden.

Påverkan på njurfunktionen på grund av inflammation (interstitiell nefrit) är också en vanlig komplikation, som inte är kopplad till andra komplikationer. Den gör sig vanligen inte påmind förrän sent under barndomen, men har ett fortskridande förlopp som kan leda till behov av dialys. Njurpåverkan kan också orsaka högt blodtryck.

Det har rapporterats om ett stort antal andra komplikationer av olika svårighetsgrad från vitt skilda organ och vävnader. Över hälften av de som har sjukdomen får överrörlighet i leder, plattfot eller skador på tandemaljen. Synstörningar på grund av atrofi av synnerven eller skador på näthinnan kan förekomma hos så många som en fjärdedel. Inflammation i bukspottskörteln (pankreatit) kan ses hos 5–10 procent. Andra mindre vanliga följder av metylmalonsyrauri är tillväxtstörning, anorexi och urkalkning av skelettet. Mera sällsynt är hörselnedsättning, gikt och maligna tumörer i levern.

Diagnostik

I Sverige kan metylmalonsyrauri sedan november 2010 upptäckas genom nyföddhetsscreeningen, som sker genom ett blodprov (PKU‑provet) som tas så snart som möjligt efter 48 timmars ålder. Provet analyseras inom några dagar och diagnosen kan därigenom oftast säkerställas genom ytterligare provtagning innan barnet insjuknar allvarligt. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om nyföddhetscreeningen.

Om ett barn med metylmalonsyrauri insjuknar akut innan screeningprovet analyserats är diagnosen ofta svår att ställa eftersom symtombilden liknar den som kan ses vid flera vanligare sjukdomar, till exempel allvarliga infektioner eller andra metabola sjukdomar. Symtomen vid akuta attacker under nyföddhetsperioden är närmare beskrivna i avsnittet Symtom.

Den provtagning som leder till diagnosen är densamma som utförs efter det att ett screeningprov gett misstanke om sjukdomen. Man finner en hög, vanligen mycket hög, utsöndring i urinen av metylmalonsyra tillsammans med 3‑OH‑propionsyra och 2‑metylcitrat. Blodprov kan bekräfta hög halt av metylmalonsyra och ett typiskt mönster av acylkarnitiner. Man kan också behöva undersöka aminosyror i blod för att utesluta sjukdomsgruppen kombinerad metylmalonsyrauri (se avsnittet Sjukdom/tillstånd). Analyserna utförs på ett speciallaboratorium för metabola sjukdomar.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys, där det framgår vilken av de möjliga sjukdomsorsakande generna som är förändrad och vilken förändringen är i detalj, vilket kan ha betydelse för behandling och prognos. Om det finns syskon som inte genomgått neonatal screening bör också dessa undersökas med DNA‑analys, även om de saknar symtom.

Eftersom enzymfunktionen kan förbättras med tillförsel av vitamin B12 i form av hydroxykobalamin vid flera former av sjukdomen bör diagnostiken alltid kompletteras med ett test av om vitaminet har den förmågan.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att erbjuda genetisk vägledning. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Om den genetiska avvikelsen är känd i familjen och upprepningsrisken bedöms vara förhöjd kan anlagsbärar- och fosterdiagnostik erbjudas, liksom i vissa fall preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT).

Behandling/stöd

Ansvaret för information, utredning, behandling, uppföljning och stöd för barn och vuxna med metylmalonsyrauri ligger hos ett metabolt centrum, som har särskilda resurser för behandling av olika ämnesomsättningssjukdomar. Här samverkar läkare, sjuksköterskor och dietister med genetiker, kemister, psykologer och kuratorer. Här finns också kunskap om forskning och utveckling kring sjukdomen och dess behandlingsmetoder. Metabola centrum finns i Göteborg, Lund, Stockholm och Umeå.

Barn och vuxna med sjukdomen bör ha regelbunden kontakt med ett metabolt centrum för att näringstillförsel, tillväxt och viktutveckling ska kunna kontrolleras, komplikationer upptäckas, sjukdomsmarkörer i blod och urin följas och behandlingen fortlöpande anpassas. Personer med metylmalonsyrauri behöver därtill ofta stöd i sin livssituation.

Det finns ännu ingen behandling som botar sjukdomen. Behandlingen har som mål att minimera risken för akuta attacker och kroniska skador, och att upptäcka och behandla de skador som trots det uppkommer. Eftersom förekomsten och graden av symtom varierar mycket så varierar även behandlingsbehovet till både art och grad.

Kostbehandling

Planering och genomförande av kostbehandlingen är komplicerad och kräver stor kunskap, erfarenhet och uthållighet hos såväl behandlingsteam som personen med sjukdomen och anhöriga. En dietist med särskild kunskap om och erfarenhet av ämnesomsättningssjukdomar är en nyckelperson som behöver ha en tät kontakt med individen och anhöriga för att behandlingen ska fungera.

Ett syfte med kostbehandling vid metylmalonsyrauri är att fortlöpande tillföra födoämnen som ger tillräckligt med energi så att kroppen inte ska behöva utnyttja sina egna energidepåer och därigenom frisätta ämnen som kan brytas ned till metylmalonsyra. Ett annat syfte är att begränsa proteinintaget i födan till en nivå som noga motsvarar kroppens behov, så att inget överskott av aminosyror uppstår som behöver brytas ned. Hur mycket protein detta motsvarar beror i hög grad på om enzymet som är påverkat vid sjukdomen har någon kvarvarande funktion eller inte. Kostbehandlingens omfattning varierar därför bland personer med metylmalonsyrauri. Behandlingen är livslång.

Man har kunnat visa att det finns ett samband mellan proteinintag över den rekommenderade miniminivån och uppkomst av kroniska symtom vid metylmalonsyrauri. Men ett underskott av protein får inte heller uppkomma, eftersom det kan få allvarliga följder för tillväxt och andra funktioner. Dessutom leder en alltför låg tillförsel till att kroppens eget protein börjar brytas ned för att tillgodose basbehovet av aminosyror i ämnesomsättningen. Det medför då en oönskad ökning av tillgängliga aminosyror som kan brytas ned till metylmalonsyra. Paradoxalt nog leder det till att mer metylmalonsyra bildas trots det låga proteinintaget.

En särskild svårighet i kostbehandlingen är att proteinbehovet till viss del är individuellt och dessutom ändras med åldern, inte minst under barn- och ungdomsåren. Därför är det svårt att bestämma minimibehovet i detalj för varje individ. Försök att hålla en miniminivå av proteinintaget kan leda till att balansen av aminosyror i kroppen rubbas och att det uppstår en brist på vissa av dem. Om brist på aminosyror upptäcks vid blodprov kan särskilda näringslösningar ges. Kosten måste också vara fullt näringsriktig i alla andra avseenden, för att undvika andra kostberoende komplikationer.

Ännu en svårighet vid kostbehandlingen är att matleda och matvägran är vanliga symtom hos barn med metylmalonsyrauri. Barn med en svår form av sjukdomen måste därför ibland matas med hjälp av en sond till magsäcken eller, om situationen inte är tillfällig, via en gastrostomi som är en direkt förbindelse till magsäcken från bukhuden (en ”knapp”).

Läkemedel

Vid de former av metylmalonsyrauri där vitamin B12 visat sig förbättra enzymfunktionen behandlas med detta ämne i form av hydroxykobalamin, som ges via injektion i muskel. Det är troligt att det i Sverige mera använda läkemedlet cyanokobalamin också är effektivt vid sjukdomen, men det är ännu inte undersökt.

L-karnitin är ett kroppseget ämne, som binder och transporterar fettsyror. Eftersom dessa anhopas vid metylmalonsyrauri kan det hända att den kroppsegna produktionen av L-karnitin inte räcker till, vilket försvårar borttransport och utsöndring av anhopade fettsyror. L‑karnitin kan därför ges som läkemedel.

Antibiotika som har verkan mot tarmbakterier har använts vid metylmalonsyrauri, i syfte att eliminera den propionsyra som bakterierna bildar. Behandlingsformen är omtvistad, eftersom man inte vet exakt hur mycket propionsyra tarmbakterierna producerar, och det dessutom finns risk för biverkningar vid kronisk antibiotikabehandling. Läkemedlet metronidazol, som ofta använts, kan som biverkan bland annat försämra de perifera nervernas funktion.

Tandvård

På grund av det ökade intaget av kolhydratrik mat behövs förebyggande tandvård och regelbunden kontroll hos tandläkare och tandhygienist.

Förebyggande åtgärder vid hotande attacker

Personer med känd metylmalonsyrauri som har haft ett stort eller alltför litet proteinintag eller råkat ut för en infektion eller kroppsskada löper risk att utveckla inkompensationsattacker. Sådana kan också komma mera smygande utan att orsaken är tydlig. Många personer känner igen eller visar förstadier till dem och det är då viktigt att åtgärder snabbt vidtas för att hindra att en attack blossar upp. Signalerande symtom kan vara illamående och kräkningar, humörförändringar, trötthet eller balanssvårigheter.

En plan för åtgärder vid hotande attacker bör ha utarbetats på förhand, så att åtgärder kan sättas in redan före det sjukhusbesök som nästan alltid är nödvändigt. All föda som innehåller protein utesluts ur kosten och i stället ges tillskott av snabba och långsamma kolhydrater, till exempel sockersötade drycker, proteinfritt bröd och fett. En extrados av vitamin B12 ges till dem som visat sig svara på sådan behandling. Kontakt tas genast med det behandlingscentrum som personen tillhör.

Behandling vid akuta attacker

Akuta attacker kräver skyndsam vård på ett sjukhus med behandlingskompetens för metabola sjukdomar. Allt födointag som innehåller protein avbryts under ett till två dygn och ersätts med intravenös tillförsel av i första hand glukos, senare även fett. Åtgärder för att behandla det som utlöst attacken sätts in om det är möjligt. Provtagning görs för att mäta ansamlingen av syror (acidos) och ammoniak i kroppen.

Höga ammoniaknivåer är vanliga och en allvarlig komplikation, som i första hand kan behandlas med natriumbensoat intravenöst. Ammoniaksänkande medel vars verkan baseras på bildning av fenylbutyrat bör undvikas, eftersom de anses kunna påverka energibildningen i kroppen negativt vid metylmalonsyrauri. Läkemedlet Carbaglu (kargluminsyra) som annars används vid sjukdomen N‑acetylglutamatsyntasbrist kan även prövas vid metylmalonsyrauri. Det har enligt flera rapporter visat sig vara verksamt vid akuta attacker med hög ammoniakbildning.

Om ammoniakstegringen inte kan hejdas måste någon form av hemodialys eller plasmaferes genomföras för att sänka ammoniaknivån. L‑karnitin och vitamin B12 (hydroxykobalamin) ges också intravenöst. När tillståndet förbättras återinsätts gradvis behandlingen med proteinreglerad kost.

Det är mycket viktigt att personer med metylmalonsyrauri bär med sig detaljerad information om vilken behandling som behövs vid akuta attacker. Informationen bör också innehålla kontaktuppgifter till behandlande läkare. Vid utlandsresor bör informationen översättas till aktuellt språk.

Transplantation av lever och njure

För personer med allvarlig metylmalonsyrauri med inkompensationsattacker och låg hälsorelaterad livskvalitet kan en levertransplantation övervägas. Levern har normalt en stor kapacitet för att bryta ned metylmalonsyra och en ny lever kommer att kunna åstadkomma detta. Enzymfunktionen blir dock fortsatt nedsatt i andra organ, däribland hjärna och njurar. Efter en levertransplantation kan kostbehandlingen vanligen göras mindre strikt eller avslutas helt. Risken för akuta attacker minskar men sådana kan likväl uppträda. Studier visar att i vissa fall kan kroniska symtom tydligt minska efter ingreppet. I andra fall är effekten måttlig eller inte påvisbar. Kroniska symtom kan även debutera efter levertransplantationen. Trots att många transplantationer vid metylmalonsyrauri har genomförts i världen är det ännu brist på väl strukturerade undersökningar som skulle kunna ge en mera tydlig bild av utfallet.

Den njurpåverkan som sker vid metylmalonsyrauri kan tillta och göra kronisk dialys eller njurtransplantation nödvändig. Ibland ses en övergående förbättring av en måttligt nedsatt njurfunktion efter en levertransplantation. Inte sällan transplanteras både njure och lever vid samma tillfälle, vilket kan vara en lämplig behandling i vissa fall.

Transplantation av organ kräver tillgång till donerade sådana. Behandlingen är också förenad med risker, även om dessa numera inte är höga. Det krävs också en oftast livslång behandling med immundämpande läkemedel och regelbundna kontroller för att förebygga avstötning.

Förebyggande åtgärder vid kirurgiska ingrepp

Särskilda förberedelser är nödvändiga inför operationer på personer med metylmalonsyrauri, eftersom kirurgiska ingrepp kan utlösa stressreaktioner som leder till inkompensationsattacker. Planerade operationer ska genomföras när individen är frisk och utan varje tecken på en hotande attack. Operationen ska utföras i samråd med behandlande läkare som också nära inför ingreppet kontrollerar att sjukdomsmarkörerna i blod, särskilt ammoniaknivån, är godtagbara. Sockerlösning ges alltid under ingreppet för att öka energitillgången. Det gäller även vid akuta kirurgiska ingrepp, då också sjukdomsmarkörerna i blod måste följas och ansvariga läkare ha nära kontakt med en specialist på metabola sjukdomar.

Graviditet

Kunskapen är ännu begränsad om graviditeter hos kvinnor med metylmalonsyrauri. Flera graviditeter som har gett upphov till friska barn har rapporterats, men också sådana som har medfört komplikationer som för tidig födsel och förlossning med kejsarsnitt. Fosterskador har inte iakttagits (2021). Vid de graviditeter som det rapporterats om i medicinsk litteratur har fokus lagts på att särskilt noggrant följa kostbehandlingens effektivitet och fostrets tillväxt. En svårighet ligger i att kombinera nödvändiga restriktioner av proteinintaget hos modern med fostrets krav på ökat proteinintag. Det finns ännu ingen kunskap om vad metabola kriser kan innebära för fosterutvecklingen. Komplikationer hos modern som störd njurfunktion kan också öka riskerna för fostret. Vid flera andra metabola sjukdomar betraktas förlossningen och tiden närmast därefter som en särskild risk för inkompensationsattacker, som förebyggs med intravenös tillförsel av socker. Den ökade risken skulle även kunna finnas vid metylmalonsyrauri, men några sådana reaktioner har ännu inte rapporterats i samband med graviditet och förlossning hos kvinnor med sjukdomen (2021).

Habilitering

Hos personer med metylmalonsyrauri varierar behovet av habiliterande åtgärder från person till person. Vissa personer behöver inga insatser alls, men en betydande andel har stora behov, särskilt de som får intellektuell funktionsnedsättning och/eller motoriska svårigheter. Barn, ungdomar och vuxna med sådana funktionsstörningar behöver kontakt med en habiliteringsorganisation för grundliga och uppföljande utredningar om sitt stödbehov. Syftet med habiliteringsinsatserna är att en person med funktions­nedsättning ska få förutsättningar att leva ett så självständigt liv som möjligt.

I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. De kan vid behov ge stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Ett nära samarbete med det metabola centrum som har ansvar för den medicinska behandlingen är särskilt viktigt. Habiliteringsinsatserna kan bestå av bland annat utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktions­nedsättningen och samtals­stöd. Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk.

För att kunna möta ett barn i behov av stöd utifrån dess förutsättningar och med rätt insatser görs en bedömning av barnets kognitiva utveckling så tidigt som möjligt. Vissa barn med sjukdomen kan behöva specialpedagogiska insatser i förskola och skola.

Kommunen kan vid behov erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är kontaktfamilj, stödfamilj eller korttidsboende.

Personlig assistans kan ibland beviljas till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

Barn, föräldrar, syskon och andra närstående kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara värdefullt.

Vuxna

Vuxna med metylmalonsyrauri behöver fortsatt uppföljning vid ett metabolt centrum. Behovet av behandling och stöd varierar från individ till individ, från inga insatser alls till omfattande åtgärder.

För en del vuxna med sjukdomen kan det även vara aktuellt med fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser. Psykologiskt och socialt stöd kan även behövas för personer i vuxen ålder. Kommunen kan då erbjuda olika former av stöd för att underlätta vardagslivet.

Arbetsförmedlingen kan ge vägledning i de fall då en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete om funktionsnedsättningen påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Det pågår omfattande forskning om metylmalonsyrauri, och vetenskapliga rapporter publiceras i hög takt. I kliniska studier kartläggs bland annat olika sjukdomsformer, behandlingsmetoder och deras effekter. Studier med djurförsök och annan laboratoriebaserad forskning är inriktade på att förstå mekanismerna bakom sjukdomen och hitta nya vägar till behandling. Flera forskningsgrupper har försökt finna kliniskt användbara modeller för genterapi vid metylmalonsyrauri. Detta är ett växande forskningsområde där nya studier ständigt publiceras.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: methylmalonic aciduria without homocystinuria

EUs läkemedelsmyndighet EMA driver databasen EU Clinical Trials Register, som samlar information om kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: methylmalonic acidemia, methylmalonic aciduria

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: methylmalonic acidemia, methylmalonic aciduria.

Resurser

Metylmalonsyrauri ingår i nätverket MetabERN för medfödda metabola sjukdomar och i undergruppen Amino and organic acids-related disorders (AOA): Structure of the metabern disease coverage: The metabern 7 subnetworks

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om metylmalonsyrauri:

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen specifik intresseorganisation för personer med metylmalonsyrauri i Sverige. Generell kunskap om intellektuell funktionsnedsättning finns hos:

Organic Acidemia Association är en amerikansk förening för organiska acidurier, oaanews.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: methylmalonic aciduria without homocystinuria.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Karolinska Universitetssjukhuset har information på sin webbplats om den allmänna screeningen av nyfödda (PKU‑provet) av vissa medfödda sjukdomar, se karolinska.se.

Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus HF, Norge, har information om diagnosen på sin webbplats, se sjeldnediagnoser.no, sökord: metylmalonsyreemi.

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: methylmalonic acidemia
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: methylmalonic acidemia
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: methylmalonic aciduria without homocystinuria.

Litteratur

Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi‑Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA et al. Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia. Orphanet J Rare Dis 2014; 9: 130. https://doi.org/10.1186/s13023-014-0130-8

Chandler RJ, Venditti CP. Gene therapy for methylmalonic acidemia: past, present, and future. Hum Gene Ther. 2019; 30: 1236–1244. https://doi.org/10.1089/hum.2019.113

Dimitrov B, Molema F, Williams M, Schmiesing J, Mühlhausen C, Baumgartner MR et al. Organic acidurias: Major gaps, new challenges, and a yet unfulfilled promise. J Inherit Metab Dis. 2021; 44: 9–21. https://doi.org/10.1002/jimd.12254

Filippi L, Gozzini E, Fiorini P, Malvagia S, la Marca G, Donati MA. N‑carbamylglutamate in emergency management of hyperammonemia in neonatal acute onset propionic and methylmalonic aciduria. Neonatology 2010; 97: 286–290. https://doi.org/10.1159/000255168

Forny P, Hörster F, Ballhausen D, Chakrapani A, Chapman KA, Dionisi-Vici C et al. Guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic acidaemia and propionic acidaemia: first revision. J Inherit Metab Dis. 2021; 44: 566–592. https://doi.org/10.1002/jimd.12370

Fraser JL, Venditti CP. Methylmalonic and propionic acidemias: Clinical management update. Curr Opin Pediatr. 2016; 28: 682–693. https://doi.org/10.1097/mop.0000000000000422

Haijes HA, Jans JJM, Tas SY, Verhoeven‑Duif NM, van Hasselt PM. Pathophysiology of propionic and methylmalonic acidemias. Part 1: Complications. J Inherit Metab Dis. 2019; 42: 730–744. https://doi.org/10.1002/jimd.12129

Haijes HA, van Hasselt PM, Jans JJM, Verhoeven‑Duif NM. Pathophysiology of propionic and methylmalonic acidemias. Part 2: Treatment strategies. J Inherit Metab Dis. 2019; 42: 745–761. https://doi.org/10.1002/jimd.12128

Haijes HA, Jans JJM, van der Ham M, van Hasselt PM, Verhoeven‑Duif NM. Understanding acute metabolic decompensation in propionic and methylmalonic acidemias: a deep metabolic phenotyping approach. Orphanet J Rare Dis. 2020; 15: 68. https://doi.org/10.1186/s13023-020-1347-3

Hörster F, Garbade SF, Zwickler T, Aydin HI, Bodamer OA, Burlina AB et al. Prediction of outcome in isolated methylmalonic acidurias: combined use of clinical and biochemical parameters. J Inherit Metab Dis. 2009; 32: 630. https://doi.org/10.1007/s10545-009-1189-6

Hörster F, Tuncel AT, Gleich F, Plessl T, Froese SD, Garbade SF et al. Delineating the clinical spectrum of isolated methylmalonic acidurias: cblA and mut. J Inherit Metab Dis. 2021; 44: 193–214. https://doi.org/10.1002/jimd.12297

Ktena YP, Paul SM, Hauser NS, Sloan JL, Gropman A, Manoli I et al. Delineating the spectrum of impairments, disabilities, and rehabilitation needs in methylmalonic acidemia (MMA). Am J Med Genet A. 2015; 167A: 2075–2084. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.37127

Kölker S, Garcia‑Cazorla A, Valayannopoulos V, Lund AM, Burlina AB, Sykut‑Cegielska J et al. The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders. Part 1: The initial presentation. J Inherit Metab Dis. 2015; 38: 1041–1057. https://doi.org/10.1007/s10545-015-9839-3

Kölker S, Valayannopoulos V, Burlina AB, Sykut‑Cegielska J, Wijburg FA, Teles EL et al. The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders. Part 2: The evolving clinical phenotype. J Inherit Metab Dis. 2015; 38: 1059–1074. https://doi.org/10.1007/s10545-015-9840-x

Lindblad B, Lindblad BS, Olin P, Svanberg B, Zetterström R. Methylmalonic acidemia. A disorder associated with acidosis, hyperglycinemia, and hyperlactatemia. Acta Paediatr Scand. 1968; 57: 417–424. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1968.tb07314.x

Luciani A, Devuyst O. Methylmalonyl acidemia: from mitochondrial metabolism to defective mitophagy and disease. Autophagy. 2020; 16: 1159–1161. https://doi.org/10.1080/15548627.2020.1753927

Molema F, Haijes HA, Janssen MC, Bosch AM, van Spronsen FJ, Mulder MF et al. High protein prescription in methylmalonic and propionic acidemia patients and its negative association with long‑term outcome. Clin Nutr. 2021 May; 40: 3622–3630. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.12.027

Molema F, Martinelli D, Hörster F, Kölker S, Tangeraas T, de Koning B et al. Liver and/or kidney transplantation in amino and organic acid-related inborn errors of metabolism: An overview on European data. J Inherit Metab Dis. 2021; 44: 593–605. https://doi.org/10.1002/jimd.12318

Oberholzer VG, Levin B, Burgess EA, Young WF. Methylmalonic aciduria. An inborn error of metabolism leading to chronic metabolic acidosis. Arch Dis Child 1967; 42: 492–504. https://doi.org/10.1136/adc.42.225.492

Raval DB, Merideth M, Sloan JL, Braverman NE, Conway RL, Manoli I et al. Methylmalonic acidemia (MMA) in pregnancy: a case series and literature review. J Inherit Metab Dis. 2015; 38: 839–46. https://doi.org/10.1007/s10545-014-9802-8

Takahashi‑Iñiguez, T, Garcia‑Hernandez E, Arreguin‑Espinosa R, Flores ME. Role of vitamin B12 on methylmalonyl‑CoA mutase activity. J Zhejiang Univ‑Sci B. 2012; 13: 423–437. https://doi.org/10.1631/jzus.b1100329

Tuncel AT, Boy N, Morath MA, Hörster F, Mütze U, Kölker S. Organic acidurias in adults: late complications and management. J Inherit Metab Dis. 2018; 41: 765–776. https://doi.org/10.1007/s10545-017-0135-2

Yap S, Vara R, Morais A. Post‑transplantation outcomes in patients with PA or MMA: A review of the literature. Advances in therapy. 2020; 37: 1866–1896. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01305-1

Zhou X, Cui Y, Han J. Methylmalonic acidemia: Current status and research priorities. Intractable Rare Dis Res. 2018; 7: 73–78. https://doi.org/10.5582/irdr.2018.01026

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som skrivit underlaget är professor Ola Hjalmarson, i samarbete med med dr och överläkare Annika Reims, båda vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg.