Lysinurisk proteinintolerans

Sjukdom/tillstånd

Lysinurisk proteinintolerans är en ärftlig ämnesomsättningssjukdom som påverkar många organsystem. Orsaken är brist på aminosyrorna lysin, ornitin och arginin. Bristen beror på att aminosyrorna inte kan tas upp i tarmen på normalt sätt, i kombination med att njurarnas utsöndring av aminosyrorna är för hög.

Utan behandling leder lysinurisk proteinintolerans till en rad allvarliga symtom. Bland annat fungerar ureacykeln i levern sämre. Ureacykeln avgiftar kroppen från den ammoniak som bildas vid omsättningen av protein. Höga nivåer av ammoniak påverkar framför allt hjärnan och nervsystemet och kan ge både akuta och kroniska neurologiska symtom.

Sjukdomen visar sig oftast i tidig ålder. Barn med lysinurisk proteinintolerans brukar vara symtomfria så länge de enbart ammas, men när de börjar äta en mer proteinrik kost blir de sjuka och får kräkningar och diarré. 

En del som har sjukdomen i en mer lindrig form undviker att äta protein för att de upplever att de mår bättre av det. Då kan det dröja tills senare i livet innan tydliga symtom visar sig och sjukdomen upptäcks.

Andra symtom som kan tillkomma är blodbrist, påverkan på lungor och njurar, och förstorad lever och mjälte. En del får nedsatt immunförsvar och det finns också en ökad risk för hjärt-kärl-sjukdomar. Tillväxten är hämmad och därför är de flesta med sjukdomen kortväxta.

Lysinurisk proteinintolerans behandlas med tillförsel av aminosyran citrullin vilket gör att omsättningen av protein fungerar bättre. Aminosyran lysin tillförs också. Det är även nödvändigt med en diet där mängden protein inte är för hög. Behandlingen gör att nivåerna av ammoniak kan hållas nere och att symtomen minskar.

Lysinurisk proteinintolerans beskrevs första gången 1965 av de finländska barnläkarna Jaakko Perheentupa och Jarmo Visakorpi.

Förekomst

Det finns inga uppgifter om hur många som har lysinurisk proteinintolerans i Sverige och man känner bara till ett fåtal personer med sjukdomen i landet. I Finland, som är det land där sjukdomen är vanligast, beräknas förekomsten vara cirka 1 person per 60 000 invånare.

Orsak

Vid lysinurisk proteinintolerans kan aminosyrorna lysin, arginin och ornitin inte transporteras igenom epitelcellernas basalmembran i tarmar och njurar. Orsaken är en förändring (mutation) i genen SLC7A7 som finns på den långa armen av kromosom 14 (14q11.2). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet y+LAT-1 (y+L amino acid transporter 1) som har betydelse för vissa transportsystem mellan cellerna. Mutationen leder till att upptaget av aminosyrorna lysin, arginin och ornitin minskar.

Bristen på arginin och ornitin gör att ureacykeln fungerar sämre. Ureacykeln är en enzymkedja i levern vars viktigaste funktion är att omvandla den ammoniak som bildas vid nedbrytning av proteiner till urinämne (urea). Urinämnet utsöndras sedan med urinen. Om ureacykeln har nedsatt kapacitet blir nivåerna av ammoniak för höga i kroppen.

Ammoniak är en mycket giftig substans och påverkar bland annat hjärnans funktion. Vid en snabb ammoniakstegring i blodet tränger ammoniak in i hjärnan och ger upphov till att glutamin nybildas i hjärnans gliaceller. Vatten sugs då in i gliacellerna så att hjärnan svullnar (hjärnödem) och trycket i hjärnan ökar. Det leder till akuta effekter på hjärnans blodcirkulation och funktion.

Om den höga ammoniakhalten finns kvar under en längre tid påverkar den också hjärnans funktion på andra sätt. Energiförsörjningen drabbas, viktiga receptorer (mottagare) på nervcellernas yta påverkas, och hjärnan minskar i storlek samt får en ändrad struktur. En kort period med onormalt hög ammoniakhalt i blodet (hyperammonemi) behöver däremot inte ge bestående hjärnskador.

Ureacykeln med de aminosyror, enzymer och kemiska reaktioner som ingår. En del av reaktionerna sker inne i mitokondrierna (enheter i cellen som omvandlar energi) medan andra sker i cytoplasman.

Lysinurisk proteinintolerans medför ett brett spektrum av symtom som skiljer sig från övriga ureacykeldefekter. Det är vanligt med hämmad tillväxt, lever- och mjältförstoring och lungproblem. Hos många påverkas även njurarna, blodbildande organ, immunförsvaret, skelettet och musklerna.

En förklaring till den varierande symtombilden är sannolikt att det transportsystem i tarmar och njurar som involverar proteinet y+LAT-1 också finns i bland annat lungor, mjälte och i cirkulerande monocyter och makrofager. Bristen på lysin anses också orsaka många av de symtom som inte finns vid andra tillstånd som involverar ureacykeln. Möjligen kan även förändrad kvävemonoxidproduktion ligga bakom en del av symtomen, eftersom arginin är nödvändigt för produktion (syntes) av kvävemonoxid. Uppstår brist på kvävemonoxid kan det leda till kärlförändringar.

Ärftlighet

Lysinurisk proteinintolerans nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Vilka symtom som uppstår och vilken svårighetsgrad de har varierar mycket mellan olika personer med lysinurisk proteinintolerans, även inom samma familj. Därför är det svårt att förutsäga hur sjukdomen utvecklas hos olika personer.

Sjukdomen kan visa sig i alla åldrar, men barn med sjukdomen är vanligen symtomfria så länge de enbart ammas. När de sedan får annan, mer proteinrik kost blir de sjuka och får kräkningar och diarré. Barnen visar tydliga tecken på att inte tåla protein genom att de har svårt att äta, inte växer som de ska och tappar vikt. Eftersom kräkningar och diarréer vanligtvis förknippas med sjukdomar i mag-tarmkanalen (gastrointestinal sjukdom) utreds barnen ofta för misstänkt glutenintolerans.

Låg muskelspänning (hypotonus) är ett annat symtom som visar sig tidigt, och en del barn har hudsymtom. Hudförändringarna påminner om dem man kan få vid kwashiorkor, en form av undernäring som orsakas av brist på proteiner och ses vid svältkatastrofer. Huden brukar då bli skör med torra utslag, och naglarna blir deformerade och förtjockade. Vissa barn har sparsam hårväxt eller saknar hårväxt helt (alopeci).

En del som har lysinurisk proteinintolerans i en mer lindrig form undviker att äta protein under uppväxten för att de upplever att de mår bättre då. Det kan göra att symtomen dröjer och inte visar sig förrän i vuxen ålder, för kvinnor till exempel i samband med en graviditet och/eller förlossning.

Tillväxt och skelett 
Hämmad tillväxt är vanligt vid lysinurisk proteinintolerans och barn med sjukdomen växer inte i samma takt som sina jämnåriga. Trots den behandling som används i dag blir de flesta inte så långa som förväntat. Bristen på lysin, men även bristen på arginin och ornitin, anses vara det som begränsar tillväxten, liksom undernäring. En del barn har dessutom visat sig ha brist på tillväxthormon, vilket kan vara ytterligare en förklaring till tillväxtrubbningen.

De flesta med sjukdomen har även benskörhet (osteopeni), och det finns en ökad risk för benbrott (frakturer).

Hjärna och utveckling 
Överskott av ammoniak i blodet (hyperammonemi) på grund av nedsatt funktion hos ureacykeln kan medföra återkommande perioder med störningar av hjärnans funktion (encefalopati). Störningarna i hjärnan kan ge akuta symtom som kräkningar, ostadiga rörelser och sänkt medvetande. Ureacykelns kapacitet är oftast tillräcklig för att hålla ammoniaknivåerna i stort sett normala mellan måltiderna, men inte alltid efter en måltid, då värdena kan stiga till mycket höga nivåer. Uttalad hyperammonemi kan leda till medvetslöshet. I samband med infektioner, vid fasta, eller på grund av en kost som innehåller för mycket protein kan hyperammonemin bestå under längre tid. Då finns det risk för allvarliga skador på hjärnan och på andra organ.

Intellektuell funktionsnedsättning är ovanligt men kan förekomma som en följd av hyperammonemi. Det har också diskuterats om bristen på lysin kan ha inverkan på kognitiva funktioner.

Magtarmkanal, bukspottkörtel, lever, mjälte 
Kräkningar, diarréer och buksmärtor är vanliga symtom som brukar visa sig tidigt. Magbesvären kan också uppkomma i perioder, på grund av försämrad ämnesomsättning (metabol kontroll). Många får förstorad lever och mjälte, och även levercirros (skrumplever) förekommer. En del får inflammation i bukspottkörteln (pankreatit), ofta som en följd av höga blodfetter.

Lungor 
Lungförändringar är en vanlig och allvarlig komplikation som kan orsaka både akuta och kroniska andningsproblem. Symtom på lungpåverkan är trötthet, hosta, andnöd vid ansträngning, feber och ibland blodiga upphostningar.

I enstaka fall leder lungförändringarna till sjukdomen pulmonell alveolär proteinos (PAP). Vid pulmonell alveolär proteinos bildas en ökad mängd bindväv i lungorna (lungfibros) och det gör att lungfunktionen blir nedsatt. Utvecklingen av pulmonell alveolär proteinos triggas ofta av en lunginflammation.

Njurar 
Många med lysinurisk proteinintolerans, framför allt vuxna, får symtom från njurarna. Påverkan på den övre delen av njurkanalerna (proximala tubuli) är ett tidigt tecken, som kan ses även i lägre åldrar. Det blodkärlsnystan (glomerulus) i njurarna där den första filtreringen av blodet sker kan också påverkas (glomerulär påverkan). Tecken på glomerulär påverkan kan vara inlagring av protein i njurarna (amyloidos), samt bindvävsomvandling i njurmärgen (medullär fibros) och förhårdnader i den bindväv som finns runt glomerulus (mesengial skleros). Påverkan på njurarna kan leda till njursvikt som blir så allvarlig att det är nödvändigt med dialys och njurtransplantation.

Blod och immunsystem 
Personer med lysinurisk proteinintolerans har nästan alltid blodbrist (anemi) och ofta lågt antal vita blodkroppar (leukopeni) och blodplättar (trombocytopeni).

Några med sjukdom får också sekundär hemofagocyterande lymfohistiocytos. Det innebär bland annat ytterligare påverkan på leverns och mjältens storlek, låga blodnivåer av fibrinogen och höga nivåer av triglycerider och ferritin.

Det är också vanligt med påtagligt förhöjda zinkvärden i blodet.

Lysinurisk proteinintolerans kan även leda till nedsatt immunförsvar. Det finns en risk att en vanlig barnsjukdom som vattkoppor utvecklas till en svår och livshotande infektion. Även inflammatoriska tillstånd, till exempel inflammation i blodkärlen (vaskulit) och andra autoimmuna reaktioner kan komplicera sjukdomsbilden.

Hjärta/kärl 
En del med sjukdomen får förhöjda blodfetter, både kolesterol och triglycerider. De förhöjda blodfetterna är inte kopplade till en felaktig diet. Kombinationen av för höga blodfetter, kroniskt nedsatt njurfunktion och låga nivåer av arginin som sänker nivåerna av kvävemonoxid gör att risken för hjärt-kärlsjukdomar ökar.

Muskler 
Lysinurisk proteinintolerans kan även medföra brist på karnitin. Karnitin är ett ämne som är nödvändigt för att kunna utnyttja fett som energi. Brist på karnitin kan ytterligare försämra den muskelsvaghet som många med sjukdomen har.

Graviditet och förlossning 
Kvinnor med lysinurisk proteinintolerans kan bli sämre vid graviditet och bland annat få uttalad anemi och trombocytopeni. Det finns även en betydligt ökad risk för högt blodtryck (hypertoni) och havandeskapsförgiftning (preeklampsi). Om njurfunktionen är nedsatt kan den förvärras. Fostret utvecklas för det mesta normalt, men tillväxten kan bli hämmad.

Förlossningen innebär en stor proteinbelastning för modern, när livmodern (uterus), som är en mycket stor muskel, ska återgå till normal storlek genom att överflödig vävnad bryts ned. I samband med förlossningen kan det även uppstå blödningskomplikationer och akut blodförgiftning.

Gravida kvinnor med lysinurisk proteinintolerans behöver kontrolleras vid specialistmödravården i samarbete med läkare vid ett regionalt centrum för ämnesomsättningssjukdomar. Förlossningen bör ske på ett sjukhus där det finns erfarenhet av behandling av medfödda metabola sjukdomar, eftersom det behövs noggrann övervakning och vård. Ibland kan ammoniaknivåerna stiga så kraftigt i samband med förlossning att det är nödvändigt med dialys.

Andra sjukdomar med liknande symtom 
Lysinurisk proteinintolerans har ibland misstagits för Niemann-Picks sjukdom (en inlagringssjukdom). I Socialstyrelsens databas finns särskilt material om Niemann-Picks sjukdom typ C.

Diagnostik

Kombinationen av symtom och familjehistoria kan ge misstanke om sjukdomen. Om det dessutom finns en motvilja att äta protein kan misstanken stärkas.

Diagnosen ställs genom analys av aminosyror i plasma och urin, samt av organiska syror och orotsyra i urin. Nivåerna av lysin, arginin och ornitin är oftast låg i plasma. Utsöndringen av lysin, arginin och ornitin i urinen är ökad, mest för lysin.

Blodprov kan visa förhöjt ammoniak och förhöjt glutamin som en markör för hyperammonemi. Nivåerna av de neutrala aminosyrorna serin, glycin, citrullin, prolin och alanin i plasma är ökad. Laktatdehydrogenas (LD), ferritin och zink är oftast kraftigt förhöjda. Även triglycerider och kolesterol kan ha påtagligt förhöjda värden. Antalet vita blodkroppar kan vara lågt, liksom blodvärdet (Hb) och antalet trombocyter.

Diagnosen kan bekräftas med DNA-analys som påvisar mutation i genen SLC7A7.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Ansvaret för behandling och uppföljning av lysinurisk proteinintolerans bör ligga hos ett regionalt centrum för medfödda metabola sjukdomar (se under rubriken Resurser nedan). Specialiserade läkare och dietister samverkar där med kemister, genetiker, psykologer och kuratorer. Om det är långt till ett sjukhus med ett expertteam bör behandlande läkare på hemorten ha en nära och regelbunden kontakt med ett sådant team.

Behandling med citrullin och lysin
Målet med behandlingen vid lysinurisk proteinintolerans är att minska symtomen genom att öka nivåerna av lysin, arginin och ornitin. 

Det viktigaste är att tillföra aminosyran citrullin, som tas upp i tarmen och njurarna via ett annat transportsystem än det för lysin, ornitin och arginin. Mängden citrullin anpassas individuellt och fördelas på tre-fyra doser per dag. Genom att citrullin kan omvandlas till arginin, som i sin tur kan omvandlas till ornitin, ersätts bristen på arginin och ornitin och ureacykeln fungerar i stort sett normalt.

Behandlingen med citrullin gör att de flesta med lysinurisk proteinintolerans inte behöver begränsa sitt intag av protein i samma utsträckning som hade varit nödvändigt utan behandling. Men mängden protein i kosten ska ändå inte överskrida de nationella rekommendationerna. Det är också viktigt att äta regelbundet och att det inte går för lång tid mellan måltiderna.

Behandlingen med citrullin i kombination med rätt diet gör att nivåerna av arginin och ornitin kan normaliseras och ammoniaknivåerna hållas nere. En bättre metabol balans med lägre ammoniaknivåer och en mer fungerande ureacykel leder till förbättrad funktion i flera organsystem. Även behandling med lysin (se nedan) bidrar till förbättringen.

Om ammoniaknivåerna inte normaliseras med citrullinbehandling kan tilläggsbehandling med natriumbensoat bli nödvändig. Natriumbensoat binder ammoniak till en ofarlig vattenlöslig förening som utsöndras i urinen.

För att normalisera de låga nivåerna av lysin i blodet, som inte höjs av citrullinbehandling, behöver lysin tillföras. Svårigheten med lysinbehandling är att den har biverkningar i form av uttalade mag-tarmbesvär. Det kan dock räcka med en låg dos lysin för att uppnå positiva effekter på lysinnivåerna, men erfarenheten är fortfarande begränsad. Lysinet ska ges i kombination med citrullin. Det är viktigt att känna till att för höga nivåer av lysin kan hämma ureacykeln och därmed förvärra symtomen.

Övrig behandling och uppföljning 
Hjärtat, lungorna, levern och njurarna behöver kontrolleras regelbundet, även hos barn och ungdomar. Vid lungkomplikationer har höga doser kortison prövats med viss framgång, men behandlingen hjälper inte alla. Skulle det uppstå organsvikt krävs ett samarbete mellan olika specialister, till exempel inom lungmedicin, njurmedicin och gastroenterologi.

Höga nivåer av blodfetter kan behöva behandlas med statiner.

För de barn som har brist på tillväxthormon kan behandling med tillväxthormon bli aktuellt.

Karnitinbrist behandlas med tillskott av karnitin.

En del som har lysinurisk proteinintolerans behöver behandling mot benskörhet.

Det är viktigt att barn med sjukdomen vaccineras enligt det program som erbjuds via barnavårdscentralerna och elevhälsan. Alla med lysinurisk proteinintolerans ska även vaccineras mot vattkoppor om de inte redan har haft sjukdomen.

Personer i barnets närhet måste informeras om sjukdomen och vikten av att den rekommenderade dieten följs. Det kan till exempel gälla lärare och personal på förskolan och inom skolmåltidsverksamheten. Det fordras också specialkunskaper hos behandlande läkare, laboratorieläkare, sjuksköterska, psykolog och kurator som ingår i ett vårdlag för lysinurisk proteinintolerans. De ska kunna ge stöd och praktiska råd både till den som har sjukdomen och till närstående, eftersom både sjukdomen och behandlingen kan påverka livsföringen på många sätt.

Habilitering 
Barn med sjukdomen som har en intellektuell funktionsnedsättning behöver habilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse. Habiliteringsinsatserna fortsätter i vuxen ålder.

Forskning

Forskning kring lysinurisk proteinintolerans pågår framför allt i Finland, som är det land där sjukdomen är vanligast, samt även i Italien.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord lysinuric protein intolerance.

Resurser

Särskilda centrum för medfödda ämnesomsättningssjukdomar finns vid universitetssjukhusen i Göteborg, Lund, Stockholm och Umeå. Behandlingen sker i nära samarbete med hemortssjukhuset.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om lysinurisk proteinintolerans.

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen svensk förening för personer med lysinurisk proteinintolerans.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord lysinuric protein intolerance.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: lysinuric protein intolerance, LPI
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: lysinuric protein intolerance
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: lysinuric protein intolerance.

Litteratur

De Blic J. Pulmonary alveolar proteinosis in children. Pediatr Resp Rev 2004; 5: 316-322.

DiRocco M, Garibotto G, Rossi GA, Caruso U, Taccone A, Picco P et al. Role of haematological pulmonary and renal complications in long-term prognosis of patients with lysinuric protein intolerance. Eur J Pediatr 1993; 152: 437-440.

Duval M, Fenneteau O, Doireau V, Faye A, Emelie D, Yotnda P et al. Intermittent hemophagocytic lymphohistiocytosis is a regular feature of lysinuric protein intolerance. J Pediatr 1999; 134: 236-239.

Esposito V, Lettiero T, Fecarotta S, Sabastio G, Parenti G, Salerno MC. Growth hormone deficiency in a patient with lysinuric protein intolerance. Eur J Pediatr 2006; 165: 736-766.

Gursel T, Kocak U, Turner L, Hasanoglu A. Bone marrow hemophagocytosis and immunological abnormalities in a patient with lysinuric protein intolerance. Acta hematol 1997; 98: 160-162.

Lukkarinen M, Nänto-Salonen K, Pulkki K, Aalto M M, Simell O. Oral supplementation corrects plasma lysine concentrations in lysinuric protein intolerance. Metabolism 2003; 52: 935-938.

Lukkarinen M, Nänto-Salonen K, Ruuskanen O, Lauteala T, Sako S, Nuutinen M et al. Varicella and varicella immunity in patients with lysinuric protein intolerance. J Inherit Metab Dis 1998; 21: 103-111.

Lukkarinen M, Parto K, Ruuskanen O, Vaino O, Käyhty H, Ölander RM et al. B and T cell immunity with lysinuric protein intolerance. Clin Exp Immunol 1999; 116: 430-434.

Mannucci L, Emma F, Markert M, Bachmann C, Boulat O, Carozzo R et al. Increased NO production in lysinuric protein intolerance. J Inherit Metab Dis 2005; 28: 123-129.

Mauhin W, Habarou F, Gobin S, Servais A, Brassier A, Griesel C et al. Update on Lysinuric Protein intolerance, a multi-faceted disease retrospective cohort analysis from birth to adulthood. Orphanet J Rare Dis 2017; 12: 3.

Nicolas C, Bednarek N, Vuiblet V, Boyer O, Brassier A, De Lonlay P et al. Renal involvment in a french paediatric cohort of patients with lysinuric proyein intolerance. JIMD Rep 2016; 29: 11-17.

Palacin M, Bertran J, Chillaron J, Estévez R, Zorzano A. Lysinuric protein intolerance: mechanisms of patophysiology. Mol Gen Metab 2004; 81: 27-37.

Parenti G, Sebastio G, Strisciuglio P, Incerti B, Pecoraro C, Terraciano L et al. Lysinuric protein intolerance characterized by bone marrow abnormalities and severe clinical course. J Pediatr 1995; 126: 246-251.

Parto K, Svedström E, Majurin ML, Harkonen R, Simell O. Pulmonary manifestations in lysinuric protein intolerance. Chest 1993; 104: 1176-1182.

Perheentupa J, Visakorpi JK. Protein intolerance with deficient transport of basic amino acids. Lancet 1965; 2: 813-816.

Simell O, Perheentupa J, Rapola J, Visakorpi JK, Eskelin LE. Lysinuric protein intolerance. Am J Med 1975; 59: 229-240.

Tanner LM, Niinikoski H, Näntö-Salonen K, Olli Simell. Combined hyperlipidemia in patients with lysinuric protein intolerance. J Inher Metab Dis 2010; 33: 145-150.

Tanner L, Näntö-Salonen K, Niinikoski H, Erkkola R, Huoponen K, Simell O. Hazards associated with pregnancies and deliveries in lysinuric protein intolerance. Metab Clin Exp 2006; 55: 224-231.

Tanner LM, Näntä-Salonen K, Rashed MS, Kotilainen S, Aalto M, Venetoklis J et al. Carnitine deficiency and L-carnitine supplementation in lysinuric protein intolerance. Metabolism 2008; 57: 549-554.

Yoshida Y, Machigashira K, Suehara M, Arimura H, Moritoyo T, Nagamatsu K et al. Immunologic abnormality in patients with lysinuric protein intolerance. J Neurol Scien 1995; 134: 178-182.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är överläkare Maria Halldin Stenlid, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.