Leighs syndrom

Sjukdom/tillstånd

Leighs syndrom är en mitokondriell sjukdom. Mitokondrier är små enheter i cellerna där olika kemiska reaktioner äger rum för att omvandla energi till former som kroppens olika organ kan använda. Vid mitokondriella sjukdomar fungerar inte mitokondrierna som de ska, vilket kan ge en mängd olika symtom från i stort sett hela kroppen, framför allt från vävnader eller organ som förbrukar mycket energi.

Sjukdomen medför karaktäristiska förändringar i hjärnan och visar sig vanligen tidigt i barndomen, ofta efter en virusinfektion. Ett annat namn är subakut (hastigt insättande) nekrotiserande (vävnadsförstörande) encefalomyelopati (sjukdom i hjärnan och ryggmärgen). Med förbättrade metoder för undersökning av hjärnan med magnetkamera kan diagnosen numera ställas tidigt. När symtomen börjar under de första två levnadsåren är prognosen allvarlig, och många barn dör innan de fyllt fem år. Om sjukdomen börjar senare under barndomen eller i tonåren får den ett långsammare förlopp. Behandlingen koncentreras på att lindra symtomen och ge god omvårdnad.

Leighs syndrom beskrevs första gången 1951 av den engelske neuropatologen Denis Leigh. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en sammanfattande information om mitokondriella sjukdomar. Förutom information om Leighs syndrom finns separata informationsmaterial om flera andra mitokondriella sjukdomar, som Alpers sjukdom, Kearns-Sayres syndrom (KSS) och Pearsons syndrom, Lebers hereditära optikusneuropati (LHON), MELAS, MERRF, NARP samt progressiv extern oftalmoplegi (PEO).

Förekomst

I internationell litteratur uppskattas att cirka 2–3 barn per 100 000 nyfödda utvecklar Leighs syndrom. Detta motsvarar 2–3 barn varje år i Sverige.

Orsak

Det kan finnas flera orsaker till Leighs syndrom, och den bakomliggande orsaken har inte kunnat fastställas hos alla med sjukdomen. Symtomen orsakas av brist på tillgänglig energi i vävnaderna och en ökad mängd mjölksyra (laktat) med surt pH, vilket skadar cellerna i de drabbade områdena. Detta berör främst centrala områden i hjärnan och ger upphov till symmetriska härdar med skadade celler (cellnekros), karaktäristiska förändringar i hjärnans nervcellskärnor (basala ganglier) och vissa områden i hjärnstammen. Även i ryggmärgen, storhjärnhalvorna och lillhjärnan skadas hjärnvävnad, och det bildas små håligheter (spongiösa förändringar). I centrum av synnerven sker ofta en förlust av vit substans (myelin), med nedsatt syn som följd.

Hos ungefär 75 procent med syndromet är funktionen i något av de fem enzymkomplexen i elektrontransportkedjan i mitokondrierna nedsatt. Vanligast är nedsatt funktion i komplex I (NADH-koenzym Q10-reduktas), men orsaken kan också vara nedsatt funktion i komplex IV (cytokrom-c-oxidas), i komplex V (ATP-syntetas 6) eller nedsatt funktion i flera av komplexen samtidigt (se tabell nedan och information om komplexen i översiktsdokument). Komplex V utgör det sista av enzymkomplexen i den mitokondriella andningskedjan, där den slutliga tillverkningen av den energibärande föreningen ATP (adenosintrifosfat) sker.

Den genetiska bakgrunden till Leighs syndrom kan se olika ut. Förändringar (mutationer) i fler än 75 olika gener har idag (2016) kopplats till Leighs syndrom.

Hos ca 30 procent av alla med syndromet uppkommer det som en följd av en mutation i någon av ett drygt 10-tal gener i mitokondriellt DNA (mtDNA, se information om mutationer i mtDNA i översiktsdokument). Hos cirka 15 procent av dessa är orsaken en mutation i genen MT-ATP6, som är mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein i komplex V (ATP-syntetas 6). Om mer än 95 procent av mtDNA bär den mutationen uppkommer Leighs syndrom. Finns mutationen i 70 till 95 procent av mtDNA uppstår en lindrigare sjukdom, till exempel NARP.

Hos ca 70 procent av alla med Leighs syndrom uppstår det i stället som en följd av olika mutationer i cellkärnans DNA (nukleärt DNA, nDNA). Ett 60-tal sådana gener är idag (2016) kända. Även dessa gener påverkar mitokondriernas funktion. En del av generna kodar för subenheter i de olika enzymkomplexen eller för faktorer som krävs för att sätta samman komplexen. Andra gener påverkar hur mtDNA tillverkas eller repareras (se information om mutationer i mtDNA i översiktsdokument).

Mutationer i andra gener i cellkärnans DNA som genom brist på enzymer eller transportproteiner också kan orsaka Leighs syndrom:

• Pyruvatdehydrogenasbrist, vanligen orsakad av X-kromosombunden mutation i genen PDHA1 på X-kromosomen (Xp22.12). Pyruvatdehydrogenas (PDH) är ett enzymkomplex i mitokondrien som omvandlar pyruvat till acetyl-CoA, som sedan går vidare in i den så kallade citronsyracykeln. Enzymet består av tre subenheter. En bristande funktion i någon av dessa kan ge en symtombild som vid Leighs syndrom.
• Dihydrolipoamiddehydrogenasbrist med mutation i DLD.
• Defekt lipoinsyrabiosyntes orsakad av mutation i LIAS eller i LIPT1.
• Thiamintransport-2 defekt orsakad av mutation i SLC19A3.
• Biotinidasbrist med mutation i BTD.

Ärftlighet

Hos ungefär 30 procent av alla med Leighs syndrom är orsaken en mutation i mtDNA. Sjukdomen ärvs då via modern, eftersom mitokondrierna och deras DNA kommer från moderns ägg. Det är vanligt att släktingar på moderns sida (som syskon, mor, morbror, moster, kusiner som är barn till moster) har lindriga symtom på mitokondriell sjukdom, till exempel inlärningssvårigheter, muskelsvaghet, nedsatt mörkerseende, hörselnedsättning, diabetes eller migränliknande huvudvärk. Dessa personer har då en så låg andel muterat mtDNA att påverkan på enzymkomplexen blir mindre uttalad.

Se information om ärftligheten av mtDNA i översiktsdokument

Om orsaken i stället är en mutation i nDNA ärvs sjukdomen antingen genom autosomal recessiv eller genom X-kromosombunden nedärvning.
 
Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar orsakas av en förändrad (muterad) gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

Symtom

Vid den vanligaste och svåraste formen av Leighs syndrom visar sig de första symtomen före två års ålder, oftast mellan tre och tolv månaders ålder. Sjukdomen har då en allvarlig prognos med en fortskridande försämring. Hos en mindre andel (cirka 17 procent) visar sig sjukdomen senare under barndomen och upp till 15 års ålder. Ett fåtal (2 procent) får symtom först efter 15 års ålder.

Symtomen kan komma gradvis efter att barnet först haft en normal utveckling, och sjukdomsförloppet utlöses ofta av en infektion. Barnet förlorar färdigheter, som sedan inte kommer tillbaka efter att det tillfrisknat från infektionen. Första symtomet kan också komma akut, till exempel som ett epileptiskt anfall, och förloppet är sedan långsamt fortskridande men kan ibland förlöpa i skov. Allmäntillståndet hos barn med Leighs syndrom blir ofta kraftigt påverkat i samband med infektioner, och barnen riskerar då ytterligare neurologiska försämringar. Många av de barn som insjuknar tidigt i barndomen dör före fem års ålder i andnings- eller hjärtsvikt.

Vanliga symtom är muskelsvaghet, svårigheter att svälja, kräkningar, oregelbunden andning eller korta andningsuppehåll (apnéer), nedsatt förmåga att flytta blicken eller skelning, hängande ögonlock (ptos) och snabba, ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus). Vanligt är även balanssvårigheter, ostadiga rörelser (ataxi), växlande muskelspänning (dystoni) och spända muskler (spasticitet). Barnen kan också få svårbehandlad epilepsi. Successivt förlorar de alla färdigheter. Syn och hörsel blir ofta nedsatt.

Bristande förmåga att reglera kroppstemperaturen kan leda till feber eller till för låg temperatur.

Funktionen i perifera nerver kan vara nedsatt (polyneuropati), vilket leder till känselnedsättning och muskelförtvining.

Hjärtmuskelsjukdom (hypertrofisk kardiomyopati) är vanligt, liksom lever- och njurpåverkan.

Om de första symtomen kommer senare under barndomen eller i tonåren får sjukdomen ett långsammare förlopp. Symtomen kan då vara påverkad kognitiv utveckling, balanssvårigheter och motoriska svårigheter samt nedsatt syn och mörkerseende till följd av inlagringar i näthinnan (retinitis pigmentosa) eller skada på synnerven.

Diagnostik

Symtombilden med skovvis eller fortskridande tecken till hjärnskada, ofta förvärrad i samband med infektioner, ger misstanke om Leighs syndrom.

Om en magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan visar karaktäristiska tecken till symmetrisk skada i hjärnans djupa kärnor (basala ganglier) och/eller i hjärnstammen så ställs diagnosen Leighs syndrom. Förändringarna blir mer uttalade senare i sjukdomsförloppet och syns inte alltid till en början.

Funktionen hos andra organ, som perifera nerver, hjärta, njurar eller lever, kan behöva undersökas, eftersom även de kan vara påverkade. Undersökning av ögonbottnarna visar ofta pigmentförändringar och/eller synnervsskada (optikusatrofi).

Två laboratorieundersökningar är viktiga för diagnostiken:

• Biokemisk undersökning av muskelvävnad, med analys av mitokondriernas förmåga att tillverka det energibärande ämnet ATP och funktionen i de olika enzymkomplexen i den mitokondriella andningskedjan eller i pyruvatdehydrogenas.
• Blod- eller muskelprov för undersökning av mtDNA och nDNA.

Om orsaken är en mutation i nDNA är det viktigt att familjen i samband med att diagnosen ställs erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Även vid en mutation i mtDNA kan fosterdiagnostik ibland vara möjlig. Vid mutationerna m.8993T>G och m.8993T>C kan sådan diagnostik erbjudas gravida kvinnor som själva är symtomfria och som tidigare fött ett barn med Leighs syndrom.

Vid andra mutationer i mtDNA kan sjukdomens svårighetsgrad och förlopp hos barnet inte med säkerhet förutsägas, eftersom andelen muterat mtDNA skiljer sig mellan olika vävnader i kroppen.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som kan bota Leighs syndrom, utan insatserna koncentreras på att lindra symtomen och ge stöd.

Surhet i blodet till följd av ansamling av mjölksyra (laktacidos) kan vid akut försämring tillfälligt behandlas med dropp som innehåller natriumbikarbonat eller natriumcitrat. Dikloracetat, som aktiverar PDH-komplexet, kan ges vid tillfälligt svår laktacidos. Långvarig behandling med dikloracetat kan ge polyneuropati som biverkan och ska därför undvikas.

Hos det fåtal barn där Leighs syndrom beror på bristande funktion av enzymet pyruvatdehydrogenas ges extra vitamin B1 (tiamin).

En dietist mäter det dagliga kaloriintaget och lägger vid behov till näringspreparat. Extra näringstillförsel kan behövas tidigt i sjukdomsförloppet. Om barnet har svårt att svälja eller behålla maten kan all näring eller allt näringstillskott ges direkt till magsäcken via en operativt åstadkommen direktförbindelse mellan bukväggen och magsäcken, så kallad knapp eller PEG (= perkutan endoskopisk gastrostomi).

En rad vitaminer, koenzymer och spårämnen behövs i de kemiska reaktionerna i och nära den mitokondriella andningskedjan. Man har därför provat att ge sådana substanser för att försöka förbättra tillståndet hos personer med mitokondriella sjukdomar. Exempel på preparat är vitamin B1 (tiamin) eller B2 (riboflavin). Vitamin C ges ibland som antioxidantia. Brist på karnitin kan mätas i blodet och korrigeras. Effekten av dessa behandlingar är dock mycket bristfälligt bevisad. Behandling med koenzym Q10 (eller det närbesläktade läkemedlet idebenone) kan vara av värde när funktionen i elektrontransportkedjan är nedsatt.

Hjärtmedicin kan ibland behövas.

Epilepsi behandlas med mediciner, dock inte med valproat eller barbiturater, eftersom de kan försämra mitokondriernas funktion ytterligare. Svåra ofrivilliga muskelsammandragningar (dystoni) behandlas med mediciner eller med injektioner av botulinumtoxin i musklerna. Botulinumtoxin är ett nervgift som utvinns från bakterien Clostridium botulinum. Effekten är maximal ungefär fyra veckor efter injektionen för att sedan kvarstå cirka tre månader.

Habiliteringsinsatser

Barnet och familjen behöver habiliteringsinsatser som också innefattar hörsel- och synhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och om hur man kan förebygga och minska de svårigheter som de kan medföra i det dagliga livet. Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om olika typer av stöd och insatser från samhället, till exempel ekonomisk ersättning, praktisk hjälp i vardagen och stöd i skolan.

I de habiliterande insatserna ingår också olika former av stöd till föräldrar och syskon. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Stöd och behandling planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. Personer i nätverket och de närstående behöver ha kunskap och förmåga att anpassa stödet till barnets funktionsförmåga.

Det är viktigt att föräldrarna erbjuds fortlöpande psykologiskt stöd.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Palliativ vård

För barn med Leighs sjukdom kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att barnets sista tid blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det innebär ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra närstående och personal med olika kompetens.

Många föräldrar vill så långt det är möjligt vårda det sjuka barnet hemma med hjälp av sjukvårdspersonal. Ofta vårdas barnet växelvis i hemmet och på sjukhuset. Det är viktigt att föräldrar och syskon får det psykologiska och sociala stöd som behövs i detta skede.

Forskning

Forskningen kring mitokondriella sjukdomar är mycket aktiv både i Sverige och i många andra länder. I Sverige sker den i de båda expertteamen i Göteborg (Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet), och i Stockholm (Karolinska Institutet). Forskning om mitokondriellt DNA pågår även på andra forskningsinstitutioner, bland annat vid institutionen för medicinsk genetik, Biomedicinskt centrum och Institutionen för neurologi, Uppsala universitet, samt på Tekniska Högskolan i Stockholm.

De mitokondriella sjukdomarna är ett stort område, där mycket ännu inte är känt. Nya sjukdomar upptäcks, liksom nya mutationer i det mitokondriella DNA och cellkärnans DNA som orsakar dem.

Det pågår också olika behandlingsförsök, främst inriktade på

• effekten av olika mediciner med antioxidativ effekt, till exempel EPI-74, som har en likartad effekt som koenzym Q10
• försök att med mediciner uppreglera antalet mitokondrier i cellerna
• genterapi med syftet att minska andelen muterat mtDNA.

Möjligheten att använda provrörsbefruktning, efter att först ha flyttat moderns cellkärna till ett donatorägg där givarens cellkärna har avlägsnats, har studerats i djurmodeller. På detta sätt undviker man att överföra muterat mtDNA till det befruktade ägget. Metoden är dock ännu inte tillgänglig i Sverige, eftersom legala och etiska aspekter på detta först måste klarläggas.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: leigh syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: leigh syndrome.

Resurser

För utredning av mitokondriella sjukdomar finns två centrum i Sverige, på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. I båda teamen finns barn- och vuxenneurologer med speciella kunskaper om diagnostik och behandling av mitokondriella sjukdomar, kemister för biokemisk och molekylärbiologisk diagnostik av mitokondriella sjukdomar samt patolog med kunskaper om den morfologiska diagnostiken.

Personer med misstänkt Leighs syndrom bör remitteras till något av teamen för utredning. Vid provtagningen måste bland annat den biokemiska diagnostiken av muskelprovet ske omedelbart. Teamen kan även ge behandlingsrekommendationer.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Leighs syndrom.

Stockholm

Göteborg

Intresseorganisationer

I USA finns United Mitochondrial Disease Foundation (UMDF), e-post info@umdf.org, www.umdf.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: leigh syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: leigh syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: mitochondrial DNA-associated Leigh syndrome and NARP
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: leigh syndrome.

Litteratur

Andersson Grönlund M, Andersson S, Åkebrand R, Seyedi Honarvar AK, Sofou K, Darin N et al. Ophthalmologic involvement in Leigh syndrome. Acta Ophthalmol 2016 May 28. doi: 10.1111/aos.13124. [Epub ahead of print]

Aulbert W, Weigt-Usinger K, Thiels C, Köhler C, Vorgerd M, Schreiner A et al. Long survival in Leigh syndrome: new cases and review of literature. Neuropediatrics 2014; 45: 346-353.

Baertling F, Rodenburg RJ, Schaper J, Smeitink JA, Koopman WJ, Mayatepek E et al. A guide to diagnosis and treatment of Leigh syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 257-265.

Banka S, de Goede C, Yue WW, Morris AA, von Bremen B, Chandler KE et al. Expanding the clinical and molecular spectrum of thiamine pyrophosphokinase deficiency: a treatable neurological disorder caused by TPK1 mutations. Mol Genet Metab 2014; 113: 301-306.

Cameron JM, Levandovskiy V, Mackay N, Tein I, Robinson BH. Deficiency of pyruvate dehydrogenase caused by novel and known mutations in the E1alpha subunit. Am J Med Genet 2004; 131: 59-66.

Chevallier JA, Von Allmen GK, Koenig MK. Seizure semiology and EEG findings in mitochondrial diseases. Epilepsia 2014; 55: 707-712.

Craven L, Tuppen HA, Greggains GD, Harbottle SJ, Murphy JL, Cree LM et al. Pronuclear transfer in human embryos to prevent transmission of mitochondrial DNA disease. Nature 2010; 465: 82-85.

Darin N, Oldfors A, Moslemi AR, Holme E, Tulinius M. The incidence of mitochondrial encephalomyopathies in childhood: clinical features and morphological, biochemical, and DNA abnormalities. Ann Neurol 2001; 49: 377-383.

Finsterer J. Leigh and Leigh-like syndrome in children and adults. Pediatr Neurol 2008; 39: 223-235.

Friedman SD, Shaw DW, Ishak G, Gropman AL, Saneto RP. The use of neuroimaging in the diagnosis of mitochondrial disease. Dev Disabil Res Rev 2010; 16: 129-135.

Han J, Lee YM, Kim SM, Han SY, Lee JB, Han SH. Ophthalmological manifestations in patients with Leigh syndrome. Br J Ophthalmol 2015; 99: 528-535.

Huntsman RJ, Sinclair DB, Bhargava R, Chan A. Atypical presentations of Leigh syndrome: a case series and review. Pediatr Neurol 2005; 32: 334-340.

Lake NJ, Bird MJ, Isohanni P, Paetau A. Leigh syndrome: neuropathology and pathogenesis. J Neuropathol Exp Neurol 2015; 74: 482-492.

Lake NJ, Compton AG, Rahman S, Thorburn DR. Leigh syndrome: One disorder, more than 75 monogenic causes. Ann Neurol 2016; 79: 190-203.

Leigh D. Subacute necrotizing encephalomyelopathy in an infant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1951; 14: 216-221.

Leshinsky-Silver E, Shuvalov R, Inbar S, Cohen S, Lev D, Lerman-Sagie T. Juvenile Leigh syndrome, optic atrophy, ataxia, dystonia, and epilepsy due to T14487C mutation in the mtDNA-ND6 Gene: a mitochondrial syndrome presenting from birth to adolescence. J Child Neurol 2011; 26: 476-481.

Marchington D, Malik S, Banerjee A, Turner K, Samuels D, Macauly V et al. Information for genetic management of mtDNA disease: sampling pathogenic mtDNA mutants in the human germline and in placenta. J Med Genet 2010; 47: 257-261.

McKelvie P, Infeld B, Marotta R, Chin J, Thorburn D, Collins S. Late-adult onset Leigh syndrome. J Clin Neurosci 2012; 19: 195-202.

Naess K, Freyer C, Bruhn H, Wibom R, Malm G, Nennesmo I et al. MtDNA mutations are a common cause of severe disease phenotypes in children with Leigh syndrome. Biochim Biophys Acta 2009; 1787: 484-490.

Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth 2013; 23: 785-793.

Patel KP, O’Brien TW, Subramony SH, Shuster J, Stacpoole PW. The spectrum of pyruvate dehydrogenase complex deficiency. clinical, biochemical and genetic features in 371 patients. Mol Genet Metab 2012; 105: 34-43.

Poulton J, Bredenoord AL. 174th ENMC international workshop: Applying pre-implantation genetic diagnosis to mtDNA diseases: implications of scientific advances 19-21 March 2010, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2010; 20: 559-563.

Rahman S, Blok RB, Dahl HH, Danks DM, Kirby DM, Chow CW et al. Leigh syndrome: clinical features and biochemical and DNA abnormalities. Ann Neurol 1996; 39: 343-351.

Ruhoy IS, Saneto RP. The genetics of Leigh syndrome and its implications for clinical practice and risk management. Appl Clin Genet 2014; 7: 221-234.

Sallevelt SC, Dreesen JC, Drüsedau M, Spierts S, Coonen E, van Tienen FH et al. Preimplantation genetic diagnosis in mitochondrial DNA disorders: challenge and success. J Med Genet 2013; 50: 125-132.

Shear T, Tobias JD. Anestethic implications of Leigh’s syndrome. Paediatr Anaesth 2004; 14: 792-797.

Sofou K, De Coo IF, Isohanni P, Ostergaard E, Naess K, De Meirleir L et al. A multicenter study on Leigh syndrome: disease course and predictors of survival. Orphanet J Rare Dis 2014; 9: 52.

Wijburg FA, Barth PG, Bindoff LA, Birch-Machin MA, van der Blij JF, Ruitenbeek W et al. Leigh syndrome associated with a deficiency of the pyruvate dehydrogenase complex: results of treatment with a ketogenic diet. Neuropediatrics 1992; 23: 147-152.

Åkebrand R, Andersson S, Seyedi Honarvar AK, Sofou K, Darin N, Tulinius M et al. Ophthalmological characteristics in children with Leigh syndrome - A long-term follow-up. Acta Ophthalmol 2016; 94: 609-617.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Ulrika von Döbeln, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Revideringen av materialet har gjorts av docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.