Sjukdom/tillstånd

Alpers sjukdom är en mitokondriell sjukdom. Mitokondrierna är små enheter i cellerna, där kemiska reaktioner omvandlar energi till former som kroppens organ kan använda. Vid mitokondriella sjukdomar fungerar inte mitokondrierna som de ska, vilket kan ge en mängd olika symtom, framför allt från vävnader eller organ som behöver mycket energi.

Alpers sjukdom visar sig vanligtvis hos barn under fyra års ålder, först som svårbehandlad epilepsi följd av hjärnskada samt oftast också påverkan på levern, mag-tarmkanalen och perifera nerver. Sjukdomen är fortskridande och medför tilltagande demens, synsvårigheter och förlamningar. Det finns ingen botande behandling, utan insatserna inriktas på att lindra symtomen, motverka medicinska komplikationer och ge stöd.

Den första beskrivningen av Alpers sjukdom gjordes 1931 av den amerikanske neurologen Bernard Alpers. Påverkan på leverfunktionen beskrevs 1976 av den amerikanske barnneurologen Peter R Huttenlocher.

I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en sammanfattande information om mitokondriella sjukdomar. Förutom information om Alpers sjukdom finns också separata informationsmaterial om flera andra mitokondriella sjukdomar, som Kearns-Sayres syndrom (KSS) och Pearsons syndrom, Lebers hereditära optikusneuropati (LHON), Leighs syndrom, MELAS, MERRF, NARP samt progressiv extern oftalmoplegi (PEO).

Förekomst

Det är inte känt hur många som har Alpers sjukdom, men förekomsten uppskattas till cirka 2 personer per 100 000 invånare. Enligt internationell medicinsk litteratur föds varje år ungefär 1 barn per 100 000 – 250 000 med sjukdomen. Det motsvarar ett barn varje till vart tredje år i Sverige.

Orsak

Alpers sjukdom orsakas oftast av en förändring (mutation) i en gen på kromosom 15 (15q25). Genen har beteckningen POLG1 och är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet DNA-polymeras gamma.

I mitokondrien, som fungerar som cellens kraftverk, ingår cirka 1 500 proteiner. Endast 13 av dessa kodas av mitokondriellt DNA (mtDNA). De övriga kodas av cellkärnans DNA (nDNA), som är mer utsatt för mutationer än mDNA. DNA-polymeras gamma behövs för kopiering och reparation av mitokondriellt DNA. Vid mutationer i POLG1 skadas denna reparationsmekanism, vilket leder till brist på mtDNA, ett tillstånd som benämns depletion. Bristen på mtDNA har en negativ påverkan på mitokondriens förmåga till energiomvandling (se information om mitokondrierna i översiktsdokument), vilket i sin tur leder till fortskridande cellskador.

Vid Alpers sjukdom skadas nervceller (den grå substansen) i hjärnbarken i djupt belägna nervcellskärnor (basala ganglier), lillhjärnan och hjärnstammen. Hos de flesta utvecklas även fettlever, med tilltagande leversvikt. Mekanismen bakom varför just nervceller och leverceller skadas är inte fullständigt känd. Brist på grundämnet selen har beskrivits vid Alpers sjukdom och kan eventuellt bidra till skadan, eftersom selen ingår i glutationperoxidas, ett enzym som är viktigt för att skydda celler mot fria syreradikaler.

Alpers sjukdom ingår i gruppen mtDNA-depletionssyndrom, i vilken det ingår många sjukdomar med delvis överlappande symtom. Vanligast är olika kombinationer av skador i centrala och perifera nervsystemet, muskulaturen, levern och njurarna. Skadorna kan visa sig som epilepsi, hörselnedsättning, balans- och koordinationsstörning (ataxi), känselnedsättning, muskelförtvining samt lever- och/eller njursvikt.

Även mutationer i andra gener kan orsaka Alpers sjukdom, till exempel en mutation i mtDNA som påverkar ett protein i komplex IV i den mitokondriella andningskedjan.

Ärftlighet

Vid mutation i POLG1 nedärvs Alpers sjukdom autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om orsaken i stället är en mutation i mtDNA ärvs sjukdomen via modern, eftersom mitokondrierna och deras DNA kommer från äggcellen (se information om ärftligheten av mtDNA i översiktsdokument).

Vid mutationer i mtDNA är det vanligt att släktingar på moderns sida (som syskon, mor, moster eller kusiner som är barn till en moster) har lindriga symtom på mitokondriell sjukdom. Sådana symtom kan vara muskelsvaghet, lindriga inlärningssvårigheter, nattblindhet, hörselnedsättning, diabetes och migränliknande huvudvärk.

Symtom

Barn med Alpers sjukdom är till synes friska när de föds, och symtomen börjar oftast visa sig mellan två och fyra års ålder (från tre månader till åtta år finns beskrivet). Det förekommer dock att personer med Alpers sjukdom har insjuknat vid 17-24 års ålder, och sjukdomen har då ett långsammare förlopp. Insjuknandeåldern har ett samband med vilken mutation som finns i POLG1-genen.

Under småbarnsåren är barnen ofta onormalt små, och även huvudomfånget kan vara mindre än normalt. De har minskad muskelspänning (hypotonus) på grund av påverkan på perifera nerver (polyneuropati). Senare utvecklas i stället en ökad muskelstelhet (spasticitet), svårigheter att samordna rörelser (ataxi) och förlamningar.

Epilepsi är hos cirka hälften det första symtomet på sjukdomen och yttrar sig som täta eller långvariga anfall med muskelryckningar med eller utan medvetandegrumling, ibland kombinerat med att barnet faller omkull. Epilepsin är svårbehandlad.

Medvetandepåverkan och kramper kan ibland även bero på lågt blodsocker (hypoglykemi). Andra icke-epileptiska motorikstörningar är vanliga och kan vara svåra att skilja från epilepsi. Exempel på sådana är små ofrivilliga muskelryckningar (myoklonier) och ofrivilliga ”dansande” eller vridande rörelser (korea eller atetos).

Förlamningar och synnedsättning är vanligt och kommer plötsligt, som vid en stroke, ofta tillsammans med huvudvärk och kräkningar. Hos ungefär 25 procent leder synnedsättningen till blindhet på grund av skador i synbarken i hjärnans nacklob. Synnedsättningen kan även bero på grå starr (katarakt) eller på en skada på synnerven.

Gradvis minskar koncentrations- och inlärningsförmågan, och talet blir otydligt. Barnen förlorar också andra färdigheter.

Många av barnen utvecklar tecken på svår leversvikt. Speciellt stor är risken i samband med infektioner samt vid behandling med vissa läkemedel (till exempel valproat mot epilepsi). Tecken på leversvikt är hypoglykemi, låg halt i blodet av proteinet albumin, blodkoagulationsfaktorer och ökad halt av leverenzymer (transaminaser).

Nedsatt funktion i icke-viljemässigt styrda nerver (autonoma nervsystemet) och i glatt muskulatur ger symtom från mag-tarmkanalen på grund av nedsatt motorik i matstrupen, magsäcken och i tarmarna. Detta medför kräkningar och kan med tiden göra det omöjligt för barnet att äta.

Sjukdomen är fortskridande och plötsliga försämringar kan inträffa i samband med infektioner. Några barn med Alpers sjukdom kan leva till tonåren, men de flesta avlider inom fyra år efter att de fått diagnosen.

Diagnostik

De typiska symtomen epilepsi, leversvikt, nedsatt syn och tecken på fortskridande hjärnskada gör att Alpers sjukdom ska misstänkas.

EEG-undersökning av hjärnans elektriska aktivitet visar ofta karaktäristiska men inte helt specifika förändringar. Dessa ökar allteftersom sjukdomen fortskrider. EEG med samtidig videoinspelning kan underlätta att skilja epileptiska anfall från icke-epileptiska motorikstörningar.

I början av sjukdomsförloppet syns ofta inte några förändringar i hjärnan vid magnetkameraundersökning (MR), men med tiden går det att påvisa skador i hjärnans grå substans, framför allt i nackloberna och i lillhjärnan. Undersökningsresultaten är inte specifika för Alpers sjukdom.

Analys av mjölksyra (laktat) i blod och i ryggvätska (cerebrospinalvätska) visar höga värden, och även proteinhalten i ryggvätskan är förhöjd. Enzymanalyser visar tecken på leverskada.

Diagnostiken baseras på följande undersökningar:

• Muskelprov eller leverprov för biokemisk undersökning görs för att ta reda på mitokondriernas förmåga till ATP-produktion samt funktionen i de olika delarna av den mitokondriella andningskedjan. Ibland går det att se en karaktäristisk nedsatt funktion av enzymkomplex IV, som dock inte är specifik för Alpers sjukdom men kan vara ett stöd för diagnosen.
• Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen eller förhindrar att den fortskrider. Behandlingen inriktas därför på att lindra symtomen och så mycket som möjligt motverka medicinska komplikationer samt att ge stöd till barnet och familjen.

Epilepsin behandlas med mediciner. Eftersom epilepsin kan vara mycket svårbehandlad måste effekten av de mediciner som ges vägas mot biverkningarna.

Om de icke-epileptiska motorikstörningarna medför smärta eller andra svåra besvär behandlas de med läkemedel. Bensodiazepiner kan minska myoklonier och spasticitet. Parkinsonmediciner (L-dopa eller tetrabenazin) kan övervägas vid andra motorikstörningar med ofrivilliga rörelser.

Brist på selen behandlas. Det kan ibland förbättra epilepsin och leverfunktionen.

Leversvikten behandlas med små och täta måltider med lågt proteininnehåll och med syfte att minska risken för hypoglykemi. Höga halter ammonium i blodet behandlas med mediciner. Tillskott av karnitin rekommenderas ofta.

De barn som har svårt att äta kan behöva extra tillskott av kalorier. En logoped och en dietist samverkar i behandlingen av barn som har svårt att äta. Om barnet har svårt att svälja kan all näring eller näringstillskott ges via en operativt åstadkommen direktförbindelse mellan bukväggen och magsäcken, så kallad knapp eller PEG (= perkutan endoskopisk gastrostomi).

Liksom vid många andra mitokondriella sjukdomar ges ofta vitaminer, koenzymer och spårämnen som behövs i de kemiska reaktionerna i och nära den mitokondriella andningskedjan. Exempel på sådana läkemedel som ofta prövas är folsyra, koenzym Q10 (eller närbesläktade läkemedlet idebenone) samt L-arginin. Effekten av dessa behandlingar är ännu ofullständigt visad.

Många barn behöver behandling för andningssvikt med CPAP (continuous positive airway pressure) eller BiPAP (bilevel positive airway pressure) eller i vissa fall med ventilator.

Habiliteringsinsatser

Barnet och familjen behöver habiliteringsinsatser som också innefattar hörsel- och synhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och om hur man kan förebygga och minska de svårigheter som de kan medföra i det dagliga livet. Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om olika typer av stöd och insatser från samhället, till exempel ekonomisk ersättning, praktisk hjälp i vardagen och stöd i skolan.

I de habiliterande insatserna ingår också olika former av stöd till föräldrar och syskon. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Stöd och behandling planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. Personer i nätverket och de närstående behöver ha kunskap och förmåga att anpassa stödet till barnets funktionsförmåga. Miljön bör också anpassas.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Palliativ vård

Eftersom barnen ofta är svårt sjuka och dör tidigt innebär vården ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra anhöriga och personal med olika kompetens. För barn med Alpers sjukdom kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att barnets sista tid blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det innebär ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra närstående och personal med olika kompetens.

Många föräldrar vill så långt det är möjligt vårda det sjuka barnet hemma med hjälp av sjukvårdspersonal. Ofta vårdas barnet växelvis i hemmet och på sjukhuset. Det är viktigt att föräldrar och syskon får det psykologiska och sociala stöd som behövs i detta skede.

Forskning

Forskningen kring mitokondriella sjukdomar är mycket aktiv både i Sverige och i många andra länder. I Sverige sker den i de båda expertteamen i Göteborg vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och i Stockholm vid Karolinska Institutet. Forskning om mitokondriellt DNA pågår även på andra forskningsinstitutioner, bland annat vid institutionen för medicinsk genetik, Biomedicinskt centrum och institutionen för neurologi, Uppsala universitet samt på Tekniska Högskolan i Stockholm.

De mitokondriella sjukdomarna är ett stort område, där mycket ännu inte är känt. Nya sjukdomar upptäcks, liksom nya mutationer i det mitokondriella DNA som orsakar dem. Det pågår också olika behandlingsförsök.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: Alpers-Huttenlocher syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: Alpers syndrome.

Resurser

För utredning av mitokondriella sjukdomar finns två centrum i Sverige, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Båda har barn- och vuxenneurologer med speciella kunskaper om diagnostik och behandling av mitokondriella sjukdomar, kemister för biokemisk och molekylärbiologisk diagnostik av mitokondriella sjukdomar samt patolog med kunskaper om den morfologiska diagnostiken.

Personer med misstänkt mitokondriell sjukdom bör remitteras till något av dessa team för utredning, där bland annat den biokemiska diagnostiken av muskelprovet måste ske omedelbart vid provtagningen. Teamen kan även ge behandlingsrekommendationer.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Alpers sjukdom.

Göteborg

Stockholm

Intresseorganisationer

I USA finns United Mitochondrial Disease Foundation (UMDF), e-post info@umdf.org, www.umdf.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: Alpers-Huttenlocher syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Alpers syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: POLG-related disorders
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Alpers-Huttenlocher syndrome.

Litteratur

Alpers BJ. Diffuse progressive degeneration of the grey matter of the cerebrum. Archives of Neurology and Psychiatry, Chicago 1931; 25: 469-505.

Copeland WC. Defects of mitochondrial DNA replication. J Child Neurol 2014; 29: 1216-1224.

Davidzon G, Mancuso M, Ferraris S, Quinzii C, Hirano M, Peters HL et al. POLG mutations and Alpers syndrome. Ann Neurol 2005; 57: 921-923.

Ferrari G, Lamantea E, Donati A, Filosto M, Briem E, Carrara F et al. Infantile hepatocerebral syndromes associated with mutations in the mitochondrial DNA polymerase-gammaA. Brain 2005; 128: 723-731.

Gordon N. Alpers syndrome: progressive neuronal degeneration of children with liver disease. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 1001-1013.

Hasselmann O, Blau N, Ramaekers VT, Quadros EV, Sequeira JM, Weissert M. Cerebral folate deficiency and CNS inflammatory markers in Alpers disease. Mol Genet Metab 2010; 99: 58-61.

Horvath R, Hudson G, Ferrari G, Fütterer N, Ahola S, Lamantea E et al. Phenotypic spectrum associated with mutations of the mitochondrial polymerase γ gene. Brain 2006; 129: 1674-1684.

Huttenlocher PR, Solitare GB, Adams G. Infantile diffuse cerebral degeneration with hepatic cirrhosis. Arch Neurol 1976; 33: 186-192.

Kollberg G, Moslemi AR, Darin N, Nennesmo I, Bjarnadottir I, Uvebrant P et al. POLG1 mutations associated with progressive encephalopathy in childhood. J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65: 758-768.

Milone M, Massie R. Polymerase gamma I mutations: clinical correlations. Neurologist 2010; 16: 84-91.

Nanau RM, Neuman MG. Adverse drug reactions induced by valproic acid. Clin Biochem 2013; 46: 1323-1338.

Naviaux RK, Nguyen KV. POLG mutations associated with Alpers’ syndrome and mitochondrial DNA depletion. Ann Neurol 2004; 55: 706-712.

Nguyen KV, Sharief FS, Chan SS, Copeland WC, Naviaux RK. Molecular diagnosis of Alpers syndrome. J Hepatol 2006; 45: 108-116.

Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth 2013; 23: 785-793.

Rahlman S. Mitochondrial disease and epilepsy. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 397-406.

Saneto RP, Lee IC, Koenig MK, Bao X, Weng SE, Naviaux RK et al. POLG DNA testing as an emerging standard of care before instituting valproic acid therapy for pediatric seizure disorders. Seizure 2010; 19: 140-146.

Saneto RP, Cohen BH, Copeland WC, Naviaux RK. Alpers-Huttenlocher syndrome. Pediatr Neurol 2013; 48: 167-178.

Sofou K, Moslemi AR, Kollberg G, Bjarnadóttir I, Oldfors A, Nennesmo I et al. Phenotypic and genotypic variability in Alpers syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16: 379-389.

Sofou K, Kollberg G, Holmström M, Dávila M, Darin N, Gustafsson CM et al. Whole exome sequencing reveals mutations in NARS2 and PARS2, encoding the mitochondrial asparaginyl-tRNA synthetase and prolyl-tRNA synthetase, in patients with Alpers syndrome. Mol Genet Genomic Med 2015; 3: 59-68.

Stumpf JD, Copeland WC. Mitochondrial DNA replication and disease: insights from DNA polymerase alfa mutations. Cell Mol Life Sci 2011; 68: 219-233.

Tang S, Wang J, Lee NC, Milone M, Halberg MC, Schmitt ES et al. Mitochondrial DNA polymerase gamma mutations: an ever expanding molecular and clinical spectrum. J Med Genet 2011; 48: 669-681.

Wiltshire E, Davidzon G, DiMauro S, Akman HO, Sadleir L, Haas L et al. Juvenile Alpers disease. Arch Neurol 2008; 65: 121-124.

Wong LJ, Naviaux RK, Brunetti-Pierri N, Zhang Q, Schmitt ES, Truong C et al. Molecular and clinical genetics of mitochondrial diseases due to POLG mutation. Hum Mutat 2008; 29: E150-172.

Allmänt om omvårdnad

Medicinsk omvårdnad vid svåra flerfunktionshinder (2018) av Ann-Kristin Ölund. ISBN 9789177411062. Gothia Fortbildning AB.

Det är nu som räknas. Handbok i medicinsk omvårdnad av barn och ungdomar med svåra flerfunktionshinder (2003). Red Ölund AK, Westerberg B, Larsson C. Gothia Fortbildning. ISBN 9172053720. En pdf-version kan laddas ner via mpsforeningen.se.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.