Kongenital iktyos

Sjukdom/tillstånd

Sjukdomsgruppen iktyos omfattar mer än 20 olika ärftliga sjukdomar som kännetecknas av kraftigt förtjockat hornlager i huden och fjällning inom stora hudpartier samt ibland ytliga sårbildningar. Orsaken är en förändring i någon av de gener som är viktiga för att överhuden ska kunna bilda ett normalt hornlager. Sjukdomarna kan delas in i fem olika huvudgrupper:

• Autosomal recessiv kongenital iktyos (lamellär iktyos, erytrodermisk iktyos, pleomorf iktyos och harlekiniktyos)
• Epidermolytisk (bullös) iktyos
• Iktyos vulgaris (vanlig iktyos)
• Könsbunden iktyos
• Iktyos kopplad till annan sjukdom

I den här texten beskrivs autosomal recessiv kongenital iktyos (ARCI) och epidermolytisk (bullös) iktyos, vilka har det gemensamt att de ger symtom redan vid födseln (kongenital iktyos). Vid kongenital iktyos är huden vid födseln ofta täckt av en tjock hinna som lossnar efter några veckor. Därefter är huden grov, torr och fjällig. Eftersom huden är torr spricker den lätt sönder. Ibland kan ögonen inte slutas, vilket ger sveda och rinnande ögon. Hudfjäll kan ansamlas i hörselgången och försämra hörseln. Hår och naglar kan också påverkas. De flesta personer med sjukdomen är känsliga för främst värme. Graden av symtom varierar från person till person. I de flesta fall består hudsymtomen livet ut, men vid pleomorf iktyos sker en tidig förbättring. Vid epidermolytisk iktyos får nyfödda blåsor och sår över hela kroppen. Blåsorna läker men kan återkomma. Rörelseförmågan kan begränsas och infektioner är vanligt.

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen. Huden måste smörjas med olika typer av salvor för att hållas mjuk och minska fjällningen. Läkemedel som innehåller A-vitaminpreparat kan bidra till att förhorningsprocessen normaliseras. Gravida får dock inte behandlas med A-vitaminpreparat på grund av risk för missbildningar hos fostret. Öronläkare kan ta bort hudlager som ansamlas i hörselgången. Om inte ögonen kan slutas behövs regelbunden kontakt med ögonläkare. Psykologiskt stöd är viktigt, liksom information till omgivningen om att sjukdomen inte är smittsam.

Vanlig iktyos och könsbunden iktyos är iktyosformer som inte beskrivs här, eftersom de sällan ger stora besvär, vanligtvis inte visar sig i nyföddhetsperioden och dessutom förekommer hos betydligt fler personer än 100 per miljon invånare. Iktyos förekommer också kopplad till annan sjukdom, till exempel Sjögren-Larssons syndrom, Refsums sjukdom och Nethertons syndrom.

Det finns flera mycket gamla beskrivningar av personer som kan ha haft iktyos. En av de första vetenskapliga beskrivningarna gjordes 1777 av den franske läkaren Anne-Charles Lorry, som beskrev en man med en mycket svår och ovanlig form av iktyos.

Förekomst

Kongenital iktyos förekommer sammantaget hos cirka 1-2 personer per 100 000 invånare, vilket innebär att det finns cirka 100-200 personer med sjukdomen i Sverige. Varje år föds cirka 2-4 barn med kongenital iktyos, varav de flesta med lamellär iktyos (grova fjäll) och erytrodermisk iktyos (finare fjäll men kraftig hudrodnad). I de flesta fall består hudsymtomen livet ut, men vid pleomorf iktyos sker en spontan förbättring.

Epidermolytisk iktyos (blåsor, sår och fjäll) är mycket ovanlig och finns endast hos enstaka personer per miljon invånare.

Orsak

Kongenital iktyos orsakas av en förändring (mutation) i någon av de gener som behövs för att överhuden (epidermis) ska bilda ett normalt hornlager. Ett 15-tal gener med mutationer som ger iktyos är redan kända, men mutationer i nya gener upptäcks fortlöpande. För närvarande kan den genetiska orsaken till kongenital iktyos fastställas i cirka 85 procent av fallen.

Att så många gener kan ligga bakom ett likartat symtom i huden beror troligen på att flertalet av proteinerna de kodar för samverkar i en kedja av cellprocesser. Ytterst syftar dessa processer till att skapa den viktiga hudbarriären, uppbyggd av speciella fetter och hornmassa. Ett fel någonstans längs kedjan leder till en dåligt fungerande barriär, vilket gör att vattenförlusterna genom huden ökar. Detta utlöser automatiska reparationsmekanismer i huden, som ökad cellnybildning, förtjockat hornlager och varierande grad av rodnad (inflammation).

Eftersom den genetiska defekten är livslång fortgår barriärreparationen utan att huden någonsin blir helt läkt. I stället bidrar reparationsförsöken med all sannolikhet till symtomen, vilket kan vara en förklaring till att den kliniska bilden vid olika typer av iktyos är delvis överlappande. En annan förklaring är att olika slags mutationer i en och samma gen kan ge olika svårighetsgrad av iktyos. Många andra genetiska faktorer påverkar också hur svåra hudsymtomen blir. Syskon med exakt samma genmutation kan därför uppvisa stora skillnader i svårighetsgrad.

Vid epidermolytisk iktyos är det grundläggande felet i barriärfunktionen principiellt olikt det vid till exempel lamellär iktyos. Felet sitter då i något av proteinerna keratin 1 och 10, som tillsammans bygger upp cellskelettet i överhudscellerna. Defekta keratinmolekyler byggs in i cellskelettet, som blir skört. Hudcellerna går därmed lätt sönder och cellerna lossnar från varandra (epidermolys), och den såriga hudytan blir lätt infekterad. Dessutom ansamlas för mycket keratin i de hornceller som kraftigt återbildas till följd av reparationsförsöken, vilket leder till att hornlagret på vissa ställen blir tjockare.

Tvärsnitt och förstoring av hudparti. De övre rutorna visar sjukdomstypiska förändringar i överhuden vid två av iktyosformerna.

Lamellär iktyos och erytrodermisk

Vid lamellär iktyos orsakas sjukdomen i cirka en tredjedel av fallen av en mutation i genen TGM1 på kromosom 14 (14q11.2). TGM1 är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet transglutaminas typ 1, som är viktigt för bildningen av cellskalen i hornlagret och för förankringen av fettmolekyler till cellskalets utsida. När genen är muterad uppstår en enzymbrist i huden och därmed en defekt hudbarriär. Lamellär och erytrodermisk iktyos kan också orsakas av brist på olika transportproteiner och fettomvandlande enzymer i överhuden, vilka behövs för att fettskiktet i hornlagret ska bli korrekt utformat. Orsaken är bland annat punktmutationer i någon av generna ALOX12B och ALOXE3, lokaliserade till kromosom 17 (17p13.1), samt ABCA12 på kromosom 2 (2q34). ABCA12 kodar för ett protein med samma namn. Mutationer som ger totalförlust av ABCA12-proteinet orsakar den svåraste sjukdomsformen, kallad harlekiniktyos.

Även mutationer i NIPAL4 (ichthyin) på kromosom 5 (5q33.3) och CYP4F22 på kromosom 19 (19p13.12) kan orsaka lamellär och erytrodermisk iktyos.

Pleomorf iktyos

Pleomorf iktyos kännetecknas av svår iktyos vid födseln, som följs av en spontan förbättring under de första levnadsveckorna. Lindriga hudsymtom kvarstår sedan livet ut. Pleomorf betyder att sjukdomsbilden förändras över tid, och det finns flera olika genetiska varianter. Hos ett för tidigt fött barn (prematuritetsiktyos) är orsaken mutationer i SLC27A4, en gen av betydelse för hudens fettomsättning, särskilt under fosterstadiet. Det finns också former som orsakas av tryck- och temperaturkänsliga mutationer i generna TGM1, ALOX12B och ALOXE3. Dessa mutationer ger en kraftig funktionsstörning i varm hud, till exempel i fostermiljön eller under tättsittande kläder, men lindriga besvär efter födseln och i avkyld hud. Cirka 15 procent av barn födda med klisterhinna (kollodiumbaby) utvecklar denna variant av pleomorf iktyos.

Klinisk indelning av kongenital iktyos (undantaget epidermolytisk iktyos och syndrom med iktyos) baserad på fjällningens svårighetsgrad och graden av hudrodnad (erytem) i vuxen ålder. De vanligaste generna anges. Såväl genetiskt som kliniskt överlappar de olika formerna delvis varandra.

Ärftlighet

Lamellär, erytrodermisk och pleomorf iktyos ärvs som regel genom autosomal recessiv nedärvning, men sannolikt finns också sällsynta autosomala dominanta former. Harlekiniktyos ärvs autosomalt recessivt.

Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Ärftlighetsgången vid epidermolytisk iktyos är autosomal dominant, men sjukdomen tycks i de flesta fall uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. Undantag är om en av föräldrarna har mutationen i en del av sina celler (mosaicism) och själv kanske bara har någon enstaka påverkad hudfläck.

Autosomal dominant nedärvning innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Samtliga former av kongenital iktyos medför en skada på hudens skyddande funktion (barriärskada) som gör att huden blir torr, förtjockad, fjällig och ibland även rodnad, kliande och sårig.

Lamellär, erytrodermisk och pleomorf iktyos

Lamellär iktyos (grova fjäll) och iktyosiform erytrodermi (finare fjäll men kraftig hudrodnad) är sammanfattande benämningar på olika former av iktyos utan blåsbildningar, där svåra symtom kvarstår livet ut. Vid pleomorf iktyos föds barnet med svåra symtom, som sedan snabbt förbättras.

Graden av hudsymtom vid dessa former varierar från tunna, ljusa små fjäll till stora, ofta mörkfärgade, tjocka fjäll på hela kroppen. Huden är intensivt torr och kan spricka sönder på ytan. Även kraftig rodnad på huden (erytematös hud), påverkan på hår och naglar, samt kraftigt förhårdnade och fjällande handflator och fotsulor förekommer. Svårighetsgraden varierar mycket från person till person och därmed också hur det dagliga livet påverkas.

Vid födseln är huden vid alla tre formerna ofta täckt av en klisterliknande hinna (kollodiumbaby). Hinnan spricker och lossnar efter några dagar till några veckor. Hur svår den bestående hudförändringen blir hos barnet brukar kunna fastställas under de första levnadsmånaderna. En del av barnen utvecklar ”övergående kollodiumbabysyndrom”, vilket räknas till gruppen pleomorf iktyos.

Hos både barn och vuxna kan ögonlocken vara utåtvända och inte sluta tätt (ektropion). Det kan göra att man ofta sover med öppna ögon, vilket medför sveda, infektioner och rinnande ögon.

Hudfjäll som ansamlas i hörselgången kan ge nedsatt hörsel.

Vid svår lamellär iktyos kan även håret påverkas. En del saknar hår på huvudet, helt eller fläckvis. Många har onormalt högt hårfäste och dålig hårväxt.

Hos fler än 80 procent fungerar kroppens värmereglering sämre på grund av nedsatt förmåga att svettas. Detta gör att man vid kroppsansträngning eller hög omgivande temperatur blir varm, trött, irriterad, får yrsel och ibland huvudvärk. Man kan också vara mer frusen än normalt. Vid svår iktyos försämras huden av såväl extrem värme som extrem kyla.

Barn med mycket svår iktyos kan ha problem med att öka i vikt som förväntat under det första levnadsåret. Viktökningen kan ske för långsamt eller utebli under långa perioder. Detta gäller framför allt för barn med harlekiniktyos. Det är en mycket ovanlig form av iktyos, som ofta leder till döden i tidig ålder. Vid harlekiniktyos medför det stramande hudlagret bland annat förkortade fingrar och tår, utstående mun och ögon samt ytteröron som är sammanväxta med skalpen.

Epidermolytisk iktyos

Epidermolytisk iktyos är mycket ovanlig och kallas även blåsbildande (bullös) iktyos. Vid epidermolytisk iktyos har det nyfödda barnet blåsor och ytliga sår över hela kroppen. Blåsorna läker men återkommer då och då i skov, ofta i samband med hudinfektioner.

Under spädbarnstiden blir huden tjockare och får taggliknande utseende och yta. Senare är huden på exempelvis knän, armbågar och i hudveck kraftigt förtjockad med taggiga fjäll. På dessa ställen blir huden mycket skör och svår att hålla ren och mjuk. Ansamlingen av tjocka fjäll i hudvecken kan dessutom leda till obehaglig lukt, och hudbesvären kan ge begränsad rörelseförmåga.

Beroende på vilken keratingen som är muterad kan även handflator och fotsulor drabbas av hornlagerförtjockning (keratodermi).

Diagnostik

Diagnosen ställs av en hudläkare och grundas på läkarundersökning och familjehistoria. Undersökning av hudprover med ljusmikroskop är ibland viktig, särskilt vid epidermolytisk iktyos, men det behövs oftast specialundersökningar för att ställa exakt diagnos, till exempel. elektronmikroskopi, immunfärgning och genetisk analys.

DNA-analys är ofta möjlig.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Nyfödda barn med epidermolytisk iktyos har ofta ytliga blåsor och sårigheter som kan förväxlas med epidermolysis bullosa. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns ett separat informationsmaterial om epidermolysis bullosa.

Behandling/stöd

Eftersom det inte finns någon behandling som botar kongenital iktyos inriktas den på att lindra symtomen. Iktyos kräver dagliga utvärtes behandlingar, som kan vara tidskrävande och kosmetiskt besvärande. Sjukdomsdämpande invärtes läkemedel finns, men på grund av risken för biverkningar ges de endast när sjukdomen är svår.

Ett nyfött barn med svår iktyos bör vårdas på en nyföddhetsavdelning. En hudläkare kontaktas snarast för att ställa diagnosen och informera föräldrar och personal. Även en ögonläkare måste kontaktas i ett tidigt skede. Direkt efter förlossningen vårdas barnet ofta några dagar i kuvös och läggs sedan i vanlig säng så snart allmäntillståndet tillåter det.

Det är viktigt att föräldrarna får se och röra vid sitt barn även om det ser annorlunda ut än de förväntat sig. De bör uppmuntras att amma eller att hålla barnet i famnen och mata med nappflaska.

När barnet blir äldre behöver lärare, klasskamrater och andra i omgivningen informeras om orsaken till hudförändringarna. För barn kan den annorlunda huden leda till att kamrater drar sig för lekar där man håller varandra i handen eller på annat sätt berör varandra. Det bör betonas att sjukdomen inte är smittsam. En för åldern anpassad information om orsaken till sjukdomen, hur den behandlas och framför allt att den inte smittar, är viktig för att motverka isolering och sociala problem. Det är också viktigt med ett psykologiskt och socialt stöd både till den som har iktyos och till närstående.

Om de tjocka hudlagren påverkar barnets rörelseförmåga behövs daglig rörelseträning. Träningsprogram ges av en fysioterapeut.

Barn som inte ökar i vikt som de ska behöver kontakt med en dietist, som kan planera kosten och avgöra om de behöver någon form av näringstillskott.

Utvärtes behandling består av dusch eller dagliga bad samt smörjning med krämer med olika tillsatser som löser upp hudfjällen och binder fukt i huden. Keratolytika är fuktighetsbevarande och verkar uppluckrande på hornlagret. Det gör att fjällen släpper lättare, att huden blir mjukare och att eventuell tendens till sprickbildning lindras. Vanliga substanser är karbamid, propylenglykol och vissa AHA-syror (alfa-hydroxy-acid), till exempel mjölksyra och glykolsyra. På mindre kroppsytor kan salicylsyra användas. Även läkemedel (till exempel retinoider) kan tillföras i krämberedning.

En viktig del i behandlingen är långvariga bad en eller flera gånger i veckan. Huden mjukas upp i ett bad med salt, karbamid eller olja, och därefter gnuggas hudfjällen bort med pimpsten, skrubbvante eller våt tvättlapp.

Regelbunden fotvård rekommenderas för att minska besvären med exempelvis sprickbildningar vid kraftiga hudlager på fötterna.

Eventuell invärtes behandling sker med A-vitaminpreparat (syntetiska retinoider), som har en normaliserande verkan på förhorningsprocessen. Effekten varierar mellan olika iktyostyper. Vid epidermolytisk iktyos fungerar tablettbehandling med retinoider endast för personer med en viss typ av mutation, medan andra tycks bli sämre och få fler blåsor. Det finns en risk för att lever, skelett och blodfetter påverkas vid långtidsbehandling.

Vid yrkesval bör man vara uppmärksam på att yrken som innebär kraftig nedsmutsning, hård fysisk ansträngning eller att man utsätts för hög värme eller extrem kyla kan vara olämpliga.

Lamellär, erytrodermisk och pleomorf iktyos

Nyfödda med iktyos smörjs cirka 6-8 gånger per dygn med en salva blandad av lika delar paraffin och vaselin. Personalen bör särskilt kontrollera att huden inte blir infekterad, eftersom infektion i hudsprickorna kan leda till blodförgiftning (sepsis).

Den tjocka klisterliknande hinnan som många av barnen är täckta av vid födseln spricker och ramlar av inom några veckor. Hinnan kan lossna snabbare om barnet badas ofta när naveln läkt tillräckligt. Det går bra att använda vanligt kranvatten.

De nyfödda barn som saknar den tjocka hinnan föds ibland med kraftig hudrodnad. Eftersom hudbarriären är tunn och försämrad förlorar de mycket vätska och värme genom huden. Vätskebalansen ska övervakas. De salvor som används för smörjning måste också övervägas mycket noga, eftersom den tunna hudbarriären släpper igenom det som läggs på huden.

Om ögonen inte kan slutas ordentligt (ektropion) behövs regelbunden kontakt med ögonläkare. Ögonen behöver behandlas med ögondroppar eller salvor (tårsubstitut) varje dag för att förhindra uttorkning och kroniska skador på hornhinnan. Vid svåra problem hos äldre barn och vuxna kan en plastikoperation av ögonlocken ibland hjälpa, men effekten är sällan bestående.

Hörselgångarna bör regelbundet rensas från hudfjäll, detta görs lämpligast på en öronklinik. Om ansamlingen av hudfjäll blir för stor kan hörseln påverkas.

Hudfjällen i hårbotten kammas bort med en fintandad kam efter att hårbotten varit insmord några timmar, eventuellt täckt med plast och en mössa under natten.

De flesta med kongenital iktyos är känsliga för värme. Luftkonditionering i bilen, en sprayflaska med vatten, isbitar i en plastpåse eller en våt handduk i kylväska är bra att ha när det är varmt. Det är också viktigt att informera förskole- och skolpersonal om att barnet behöver speciell tillsyn vid lek och idrottsutövning.

Epidermolytisk iktyos

Ett nyfött barn med epidermolytisk iktyos har mycket skör hud med ytlig hudavlossning. För att minska risken för skada på huden ska barnet inte övervakas med hjälp av tejpade elektroder eller annat fastsittande material vid undersökningar. Blåsor och sårbildningar ska läggas om med förbandsmaterial som inte fastnar i såren. Högre upp i åldrarna dominerar en tjock, fuktig fjällning som lätt övergår i ytliga sår om det görs kraftiga försök till avfjällning. Bakterieinfektioner kan leda till mer blåsor och bör behandlas med antibiotika. Om man har hudinfektioner mycket ofta kan det också bli aktuellt att ta antibiotika i förebyggande syfte.

Forskning

Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och vid Uppsala universitet pågår flera forskningsprojekt om iktyossjukdomarna:

• Grundforskning rörande keratiniseringsmekanismerna och behandling med bland annat retinoider samt molekylärgenetisk karaktärisering av medfödda iktyoser. Kontaktperson är professor Hans Törmä, hudforskningslaboratoriet, Rudbecklaboratoriet, Uppsala.
• Studier om nya behandlingar görs vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Kontaktperson är med dr, överläkare Marie Virtanen.
• Forskning pågår även om molekylärgenetisk karaktärisering av medfödda iktyoser. Kontaktpersoner är professor Niklas Dahl, klinisk genetik, Rudbecklaboratoriet, Uppsala, och med dr, överläkare Maritta Hellström Pigg, kliniskt genetiska avdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: ichthyosis.

Resurser

Diagnostik sker i första hand vid de hudkliniker som finns vid varje länssjukhus. Svårare fall kan remitteras till hudkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala, som är riksspecialistklinik för ärftligt betingade hudsjukdomar (gendermatoser). Den medicinska behandlingen sköts av hud- och barnläkare när diagnosen är fastställd.

Hudkliniken vid Skånes universitetssjukhus i Lund har sedan flera år en gendermatosmottagning för barn, telefon 046-17 10 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om kongenital iktyos.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: ichthyosis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Iktyosföreningen anordnar föreningshelg en gång varje år för personer med iktyos, Sjögren-Larssons syndrom och andra närliggande hudsjukdomar. Regionala träffar anordnas 1-3 gånger per år på olika platser inom respektive region. För närmare information kontakta Iktyosföreningen, www.iktyos.se.

Ytterligare information

På iktyosföreningens webbplats, www.iktyos.se, finns informationsmaterial att beställa om iktyos.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: ichthyosis
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: ichthyosis.

Litteratur

Ahmed H, O’Toole EA. Recent advances in the genetics and management of harlequin ichthyosis. Pediatr Dermatol 2014; 31: 539-546.

Bygum A, Virtanen M, Brandrup F, Gånemo A, Sommerlund M, Strauss G et al. Generalizes and naevoid epidermolytic ichthyosis in Denmark: clinical and mutational findings. Acta Derm Venereol 2013; 93: 309-313.

Fowler AJ, Moskowitz DG, Wong A, Cohen SP, Williams ML, Heyman MB. Nutritional status and gastrointestinal structure and function in children with ichthyosis and growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 164-169.

Gånemo A, Lindholm C, Lindberg M, Sjödén PO, Vahlquist A. Quality of life in adults with congenital ichthyosis. J Adv Nurs 2003; 44: 412-419.

Gånemo A, Pigg M, Virtanen M, Kukk T, Raudsepp H, Rossman-Ringdahl I et al. Autosomal recessive congenital ichthyosis in Sweden and Estonia: clinical, genetic and ultrastructural findings in eighty-three patients. Acta Derm Venereol 2003; 83: 24-30.

Oji V, Tadini G, Akiyama M, Blanchet Bardon C, Bodemer C, Bourrat E et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 607-641.

Pigg MH, Bygum A, Gånemo A, Virtanen M, Brandrup F, Zimmer AD et al. Spectrum of autosomal recessive congenital ichtyosis in Scandinavia: clinical Characteristics and Novel and Recurrent Mutations in 132 Patients. Acta Derm Venereol 2016; 96: 932-937.

Sarri CA, Roussaki-Schulze A, Vasilopoulos Y, Zafiriou E, Patsatsi A, Stamatis C et al. Netherton syndrome: a genotype-phenotype review. Mol Diagn Ther 2017; 21: 137-152.

Vahlquist A, Gånemo A, Virtanen M. Congenital ichthyosis: an overview of current and emerging therapies. Acta Derm Venereol 2008; 88: 4-14.

Vahlquist A. Pleomorphic ichthyosis: proposed name for a heterogeneous group of congenital ichthyoses with phenotypic shifting and mild residual scaling. Acta Derm Venereol 2010; 90: 454-460.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är professor Anders Vahlquist, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Marie Virtanen, Akademiska sjukhuset i Uppsala.