IPEX-syndromet

Sjukdom/tillstånd

IPEX-syndromet är en ärftlig immunbristsjukdom som medför svår diarré, hudinflammationer, diabetes och allvarliga, livshotande infektioner. Sjukdomen förekommer enbart hos pojkar och beskrevs första gången 1982 av B R Powell med kollegor.

Vid IPEX-syndromet riktar sig immunförsvaret felaktigt mot kroppens egna vävnader, eftersom en sorts vita blodkroppar har nedsatt funktion. Det medför svår tarmsjukdom som börjar under de första levnadsmånaderna. Pojkarna får också som regel insulinberoende diabetes typ 1 under första levnadsåret. Även sköldkörteln påverkas, och sjukdomen ger ofta också inflammationer i huden. Många organ kan påverkas, och svåra infektioner med blodförgiftning är vanligt.

Den enda behandling som kan bota sjukdomen är en tidig hematopoetisk stamcellstransplantation. I väntan på att transplantationen kan genomföras behandlas barnen med immundämpande medel. De kan också behöva näring via dropp. De olika symtomen behandlas med läkemedel, och det behövs även förebyggande antibiotikabehandling.

IPEX är en akronym, en initialförkortning, som kan läsas som ett ord, bildad av de första bokstäverna i immundysreglering, polyendokrinopati (sjukdom i de endokrina körtlarna), enteropati (sjukdom i tarmen) och X-kromosombunden. Sjukdomen förekommer också i en lindrigare form som brukar benämnas IPEX-liknande syndrom (IPEX-like syndrome). Denna form kan både pojkar och flickor få.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har syndromet, men det finns troligen personer som ännu inte har fått diagnos. Några enstaka personer i Sverige har fått diagnosen IPEX-syndromet eller IPEX-liknande syndrom.

Orsak

Vid IPEX-syndromet är immunförsvaret felaktigt riktat mot kroppens egna vävnader (autoimmunitet) på grund av en avsaknad av eller nedsatt funktion hos en viss typ av vita blodkroppar kallade T-regulatoriska celler (Treg). Hos ungefär hälften av dem som får diagnosen är orsaken en förändring (mutation) i en gen på X-kromosomen (Xp11.23). Genen kallas FOXP3 och är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet FOXP3 (forkhead box p3). Många olika mutationer i genen är beskrivna, varav vissa leder till allvarligare sjukdom, medan andra kan ge en mycket lindrigare sjukdomsbild. Vid IPEX-liknande syndrom har man hos enstaka personer funnit en mutation i en av två gener av betydelse för cellsignalering: IL2RA (10p15-p14), STAT5b (17q21.2) och STAT1 (2q32.2), som kodar för receptorn CD25 respektive signalproteinet STAT1 (signal transducer and activator of transcription 1).

Immunsystemet

Immunförsvaret är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar oss mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda och det adaptiva immunförsvaret. Dessutom finns en rad naturliga mekanismer som ger ett allmänt skydd mot främmande ämnen, till exempel huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken.

Medfödda immunförsvaret

Det medfödda immunförsvaret består av många olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som fagocyter (olika typer av ätarceller) och NK-celler (naturliga mördarceller). På sin yta bär fagocyterna mottagare (receptorer), som känner igen mönster typiska för olika smittämnen. Dessa kan sedan tas om hand och dödas av fagocyterna. Alla celler har liknande receptorer inuti sig, som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen.

Adaptiva immunförsvaret

Det adaptiva immunförsvaret samverkar med det medfödda. Varje främmande ämne blir unikt igenkänt och angrips av en speciell försvarare, som kan döda just det ämnet. Att försvaret är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig att känna igen smittämnen bättre med tiden och därmed blir mer effektivt vid ett nytt möte med smittämnet.

Två typer av vita blodkroppar, T-celler och B-celler, spelar en nyckelroll i det adaptiva immunförsvaret. Dessa celler kallas även T-lymfocyter och B-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. B-cellernas uppgift i immunförsvaret är att skapa antikroppar, som binder till smittämnet och aktiverar fagocyter, som förstör det. T-celler finns av många olika sorter med olika funktioner. T-hjälparceller kan aktivera B-celler så att dessa bildar antikroppar. Andra, till exempel T-mördarceller, kan attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunförsvaret, vilket innebär att de bestämmer när vi ska försvara oss och mot vad och när vi ska avsluta en immunreaktion.

En särskild sorts T-celler är de så kallade naturliga regulatoriska T-cellerna. Omogna vita blodkroppar utbildas i brässen (tymus) till T-hjälparceller, T-mördarceller (cytotoxiska T-celler) och regulatoriska T-celler. Regulatoriska T-celler hämmar de cytotoxiska T-cellerna och B-celler så att dessa inte attackerar de egna vävnaderna och kan skiljas från andra T-celler genom att de innehåller proteinet FOXP3 samt att de på sin yta har en hög halt av proteinet CD25. FOXP är en transkriptionsfaktor,vilket innebär att det kan stänga av och sätta på vissa geners uttryck. Mutationer i FOXP3 eller IL2RA medför att utmognaden av regulatoriska T-celler hindras så att de blir defekta regulatoriska celler, med autoimmun sjukdom som följd. Vid en infektion utbildas dessa defekta celler till en speciell form av T-hjälparceller som kallas Th17-celler. När Th17-celler aktiveras ger de ofta upphov till autoimmunitet. En mutation i FOXP3 kan således orsaka autoimmunitet både genom defekt kontroll av cytotoxiska T-celler och genom att de defekta regulatoriska T-cellerna blir Th17-celler.

Mutationer i STAT1 leder till ökad funktion av STAT1-proteinet, men den exakta mekanismen för varför en IPEX-liknande sjukdom då uppstår är inte känd.

IPEX-liknande syndrom

Hos ungefär hälften av dem som har IPEX-liknande syndrom går det inte att finna någon mutation i FOXP3, IL2RASTAT1, och ärftlighetsmönstret är okänt.

Ärftlighet

IPEX-syndromet orsakas av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer.

X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från sjuk man, med muterad gen.

IPEX-liknande syndrom orsakat av mutation i IL2RA nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Vid mutation i STAT1 kan nedärvningen vara autosomal dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

IPEX-syndromet kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Pojkar med IPEX-syndromet har en svår tarmsjukdom (enteropati), påverkan på hormonproducerande körtlar (endokrinopati), hudsjukdom och ofta livshotande infektioner. Utan behandling med transplantation av blodstamceller är dödligheten hög. Någon gång finns sjukdomen i allvarlig form redan i fosterlivet (intrauterint), med fosterdöd och sena missfall som följd.

Ibland finns enteropatin redan vid födseln, men nästan alla pojkar med syndromet får svår tarmsjukdom redan under de första levnadsmånaderna. Barnen får vattnig, ofta blodig diarré och kan inte tillgodogöra sig maten. De växer inte som de ska utan tappar i vikt och blir kraftlösa. Sjukdomen är livshotande i den tidiga barndomen. Tarmsjukdomen misstas lätt som uttryck för en svår glutenintolerans, särskilt som symtomen ofta förvärras när barnet övergår till annan föda än bröstmjölk.

Personer med syndromet får också tidigt hudinflammation (dermatit). Vanligen är det eksem, men även stark allmän hudrodnad (erytrodermi), psoriasisliknande hudinflammation (psoriasiform dermatit) och knölliknande blåsbildningar (nodulär pemfigus) förekommer. De svåra hudförändringarna blir lätt infekterade med olika hudbakterier, till exempel stafylokocker. Ibland medför syndromet även håravfall (alopeci).

Även hormonproducerande (endokrina) körtlar påverkas tidigt. Det vanligaste symtomet är insulinberoende diabetes typ 1, som börjar redan under det första levnadsåret, ibland redan i nyföddhetsperioden. Vid diabetes angrips bukspottkörteln (pankreas) av immunförsvaret så att kroppen inte kan tillverka sitt eget insulin. Vanliga tecken på sjukdomen är ökad törst och ökade urinmängder. Hos ett litet barn kan det märkas genom läckande blöjor eller svampinfektioner i blöjregionen.

Sköldkörteln (tyreoidea) är en annan körtel som kan påverkas vid IPEX-syndromet. Den kan bli inflammerad (tyreoidit) och får oftast minskad aktivitet (hypotyreoidism), men den kan i början bli överaktiv (hypertyreoidism). Det är ovanligt att andra hormonproducerande körtlar angrips.

Andra autoimmuna sjukdomar som förknippas med syndromet är blodbrist på grund av ökad nedbrytning av röda blodkroppar (autoimmun hemolytisk anemi med positivt Coombs test), lågt antal blodplättar (trombocytopeni) och lågt antal vita blodkroppar (neutropeni). Ibland kan även levern och njurarna påverkas. Förstorade lymfkörtlar (lymfadenopati) och förstorad mjälte (splenomegali) förekommer också.

Svåra, livshotande infektioner med blodförgiftning (sepsis) är vanligt. Orsaken anses vara den skada på hud och slemhinnor som pojkarna har och som gör det möjligt för bakterier att komma in i blodbanorna.

I enstaka fall är sjukdomen mindre allvarlig och börjar först kring tonåren. Även då är tarmen det första organ som påverkas. Eftersom sjukdomen då är lindrigare kan symtomen vara alltifrån magkatarr (gastrit) till tunntarmsinflammation (ileit) och inflammation i tjocktarmen (kolit). Ibland är den sena formen kombinerad med autoimmun sjukdom i bukspottkörtelns exokrina del (den del som producerar enzymer för att bryta ner proteiner i födan).

Andra mindre vanliga symtom som kan förekomma är autoimmun lungsjukdom som snabbt blir allvarlig och kan leda till andningssvikt och död.

IPEX-liknande syndrom

Vid IPEX-liknande syndrom är sjukdomsbilden likartad, men symtomen är inte lika omfattande. Alla barn utvecklar till exempel inte diabetes.

Diagnostik

Diagnosen ska misstänkas hos pojkar som tidigt får diabetes och har kroniska diarréer samt hudutslag. Sjukdomsbilden kan misstas för en svår födoämnesallergi, inte minst för att immunglobulin E (IgE) är förhöjt. När sjukdomen börjar senare behöver immunbristsjukdomen autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1 (APECED) uteslutas.

En immunologisk utredning kan visa om det saknas T-regulatoriska celler.

DNA-baserad diagnostik kan i ungefär hälften av fallen bekräfta diagnosen.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Tidig hematopoetisk stamcellstransplantation, helst inom det första levnadsåret, är den enda behandling som kan bota sjukdomen. Övriga insatser syftar till att lindra symtomen och minska risken för skador på olika organ. Behandlingen kräver samarbete mellan olika specialister, till exempel immunolog, endokrinolog och dietist. I väntan på transplantation är det viktigt att barnen får tidig behandling med immundämpande läkemedel för att minska de svåra tarmsymtomen och stoppa utvecklingen av eller lindra de autoimmuna symtomen. Sirolimus är det läkemedel som har visat sig fungera bäst och är det som rekommenderas.

För att förhindra att pojkar med syndromet tappar vikt och kraft, och i förlängningen drabbas av ett livshotande tillstånd, kan de under lång tid behöva få näring via dropp direkt i en ven (total parenteral nutrition). Målet med behandlingen är att de gradvis ska kunna övergå till att äta på vanligt sätt.

Diabetes hos barn med IPEX-syndromet behandlas alltid med insulin. Kost är en viktig del av behandlingen. Inflammation i sköldkörteln behandlas med olika mediciner, beroende på hur sköldkörteln är påverkad.

Autoimmun neutropeni (lågt antal vita blodkroppar) behandlas med tillväxtfaktorn G-CSF. Det är ett protein som normalt produceras i kroppen och medverkar till att neutrofila granulocyter delar sig, mognar, lever längre och får bättre funktion. G-CSF är genteknologiskt (rekombinant) framställt och ges normalt som en injektion under huden (subkutant) en gång per dag.

Risken för återkommande, livshotande infektioner gör att barnen ska ha förebyggande antibiotikabehandling. Vanligen rekommenderas kombinationsläkemedlet trimetoprim-sulfa. Hudinflammationen förebyggs med mjukgörande salvor och vid behov med antiinflammatoriska medel och kortisonsalvor.

Det är viktigt med psykologiskt och socialt stöd både till den som har IPEX-syndromet och till familjen. Omgivningen behöver också informeras om orsaken till hudinflammationerna.

I svåra fall, när andra behandlingar inte fungerar, kan cellgifter (cytostatika) eller biologiska läkemedel prövas i avvaktan på stamcellstransplantation. Biologiska läkemedel kan vara riktade mot immunsystemets signalsubstanser eller mot de inflammatoriska cellerna. De kallas biologiska för att de påverkar vårt immunsystem på ett mycket specifikt sätt och för att de framställs genom biologiska processer.

IPEX-liknande syndrom

Barn med IPEX-liknande syndrom behandlas utifrån sina symtom och på samma sätt som pojkar med IPEX-syndromet. Familjen kan behöva psykologiskt och socialt stöd.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Transplantation med blodstamceller (hematopoetisk stamcellstransplantation, ibland kallad benmärgstransplantation) ger en möjlighet att bota IPEX-syndromet.

Benmärgen finns i hålrummen inuti kroppens ben. Alla blodkroppar bildas från blodstamceller i benmärgen. Stamcellerna utvecklas till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) av olika slag, inklusive lymfocyter, samt blodplättar (trombocyter). Med en stamcellstransplantation finns möjlighet att ersätta en sjuk persons blodstamceller med blodstamceller från en frisk person. Att transplantera stamceller från en annan person kallas för allogen transplantation. I vissa fall används stamceller från personen själv. Detta kallas för en autolog transplantation och används bland annat vid autoimmuna sjukdomar. Här beskrivs allogen blodstamcellstransplantation.

Om transplantationen ska ge ett gott resultat måste den som tar emot blodstamceller vara så fri från infektioner och i så god kondition som möjligt. Det är därför viktigt att transplantationen genomförs tidigt i sjukdomsförloppet. Själva ingreppet är ganska okomplicerat, men förberedelser, eftervård och stora risker med behandlingen gör det till en mycket krävande procedur.

För att kunna utföra en stamcellstransplantation måste det finnas en givare vars vävnadstyp (HLA) passar väl ihop med mottagarens. Helst ska de vara helt identiska. Generna som styr tillverkningen av de proteiner som bildar vävnadstypen ärvs från föräldrarna, och varje syskon har 25 procents chans att ha samma vävnadstyp som sitt sjuka syskon. Bäst är att transplantera stamceller från ett friskt syskon med samma vävnadstyp. Om denna möjlighet inte finns kan man genom nationella och internationella register över frivilliga stamcellsdonatorer och infrusna enheter med navelsträngsblod söka efter en passande donator. Tobiasregistret i Sverige har cirka 71 000 registrerade givare, och totalt i de olika registren i världen finns mer än 22 miljoner givare förtecknade.

Inför stamcellstransplantationen måste patienten förbehandlas, dels för att de nya stamcellerna ska kunna få fäste och dels för att de inte ska starta en avstötningsreaktion riktad mot patienten. Förberedelserna innebär att den som ska ta emot de transplanterade cellerna behandlas med cytostatika för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Detta kan vara mycket krävande, eftersom cytostatika även skadar slemhinnornas funktion som barriär mot omvärlden. Risken för allvarliga infektioner ökar, och den som ska genomgå en transplantation måste därför hållas isolerad under många veckor, upp till månader, både före och efter transplantationen.

Vid en blodstamcellstransplantation sugs benmärg upp från höftbenet på givaren och samlas i en behållare. Märgen ges sedan till mottagaren i dropp direkt i ett blodkärl, ungefär som vid en blodtransfusion. Enstaka stamceller finns också i blodet. Ett alternativ till att ta benmärg från höften är därför att låta donatorns blod passera en särskild centrifug som vaskar ut stamcellerna, medan övriga delar av blodet går tillbaka till donatorn. De framvaskade stamcellerna samlas i en behållare på samma vis som benmärgen och ges på motsvarande sätt. Ytterligare ett alternativ är att utnyttja det blod som finns kvar i navelsträngen och i moderkakan hos nyfödda barn. De nyföddas blod är ovanligt rikt på blodstamceller och den lilla rest av blod som finns i navelsträngen och i moderkakan efter att ett nyfött barn har avnavlats kan därför frysas in och sparas för att senare transplanteras.

När blodstamceller har transplanterats letar de själva upp märgrummen hos mottagaren (i benen på olika ställen i kroppen), växer till och bildar successivt ett nytt immunförsvar. Inledningsvis är infektionsrisken stor för patienten. Den första tiden efter transplantationen innebär därför isolering på sjukhuset och senare i hemmet. Efter hand kan isoleringen minskas och efter cirka ett halvår kan äldre barn återgå till förskola och skola, och vuxna börjar arbeta igen, om inga komplikationer tillstött. Först cirka två år efter transplantationen fungerar immunförsvaret normalt.

Komplikationer som kan inträffa efter en transplantation är framför allt infektioner och att de nya cellerna orsakar en avstötningsreaktion (kallad graft-versus-host eller förkortat GvH). Cellerna uppfattar sin nya omgivning som främmande och angriper den. För att förhindra komplikationer ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: IPEX syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: IPEX syndrome.

Resurser

Sektionen för pediatrisk immunologi, verksamhetsområde medicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, tel 031-342 10 00.

Patientflöde barnhematologi, immunologi och HCT, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, tel 08-123 800 00.

Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om IPEX-syndromet.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: IPEX syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: immunodysregulation, polyendocrinopathy, and enteropathy, X-linked; IPEX
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: IPEX syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: IPEX syndrome, immunodeficiency, polyendocrinopathy, and enteropathy, X-linked syndrome.

Litteratur

Bacchetta R1, Barzaghi F2, Roncarolo MG. From IPEX syndrome to FOXP3 mutation: a lesson on immune dysregulation. Ann N Y Acad Sci 2016, doi: 10.1111/nyas.13011. [Epub ahead of print]

Baris S, Schulze I, Ozen A, Aydiner EK, Altuncu E, Karasu GT et al. Clinical heterogeneity of immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked: pulmonary involvement as a non-classical disease manifestation. J Clin Immunol 2014; 34: 601-606.

Barzaghi F, Passerini L, Bacchetta R. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, x-linked syndrome: a paradigm of immunodeficiency with autoimmunity. Front Immunol 2012; 3: 211.

Bennet CL, Christie J, Ramsdell F, Brunkow ME, Ferguson PJ, Whitesell L et al. The immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome (IPEX) is caused by mutations of FOXP3. Nat Genet 2001; 27: 20-21.

Caudy AA, Reddy ST, Chatila T, Atkinson JP, Verbsky JW. CD25 deficiency causes an immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked-like syndrome, and defective IL-10 expression from CD4 lymphocytes. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 482-487.

Gambineri E, Perroni L, Passerini L, Bianchi L, Doglioni C, Meschi F et al. Clinical and molecular profile of a new series of patients with immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome: inconsistent correlation between forkhead box protein 3 expression and disease severity. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1105-1112.

Katoh H, Zheng P, Liu Y. FOXP3: Genetic and epigenetic implications for autoimmunity. J Autoimmun 2013; 41: 72-78.

Kucuk ZY, Bleesing JJ, Marsh R, Zhang K, Davies S, Filipovich AH. A challenging undertaking: Stem cell transplantation for immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) syndrome. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 953-5.e4.

Nieves DS, Phipps RP, Pollock SJ, Ochs HD, Zhu Q, Scott GA et al. Dermatologic and immunologic findings in the immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome. Arch Dermatol 2004; 140: 466-472.

Powell BR, Buist NR, Stenzel P. An X-linked syndrome of diarrhea, polyendocrinopathy, and fatal infection in infancy. J Pediatr 1982; 100: 731-737.

Seidel MG, Fritsch G, Lion T, Jürgens B, Heitger A, Bacchetta R et al. Selective engraftment of donor CD4+25high FOXP3-positive T cells in IPEX syndrome after nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2009; 113: 5689-5691.

Torgerson TR, Ochs HD. Immune dysregulation polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked: forkhead box protein 3 mutations and lack of regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 744-750.

Uzel G, Sampaio EP, Lawrence MG, Hsu AP, Hackett M, Dorsey MJ et al. Dominant gain-of-function STAT1 mutations in FOXP3 wild-type immune dysregulation-polyendocrinopathy-enteropathy-X-linked-like syndrome. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1611-1623.

Wildin RS, Ramsdell F, Peake J, Faravelli F, Casanova JL, Buist N et al. X-linked neonatal diabetes mellitus, enteropathy and endocrinopathy syndrome is the human equivalent of mouse scurfy. Nat Genet 2001; 27: 18-20.

Yong PL, Russo P, Sullivan KE. Use of sirolimus in IPEX and IPEX-like children. J Clin Immunol 2008; 28: 581-587.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.