Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1

Sjukdom/tillstånd

Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1 (APS1) är en ärftlig immunbristsjukdom. Den karaktäriseras av en kombination av flera autoimmuna sjukdomar vilka kan drabba både hormonproducerande (endokrina) organ, till exempel binjurebarken och bisköldkörtlarna och icke-endokrina organ, som huden, magsäcken och levern. Autoimmun betyder att immunförsvaret angriper den egna kroppen och polyendokrin att flera olika hormonproducerande körtlar kan påverkas.

Syndromet kallas även autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal dystrofi (APECED), eftersom det karaktäriseras av autoimmun binjurebarksvikt (Addisons sjukdom), underfunktion av bisköldkörtlarna (hypoparatyreoidism) och kronisk svampinfektion (candidainfektion) i hud och slemhinnor. Många andra körtlar och organ kan också påverkas. Separata informationsmaterial om medfödd hypoparatyreoidism och Addisons sjukdom finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

APS1 ska skiljas från autoimmunt polyendokrint syndrom typ 2 (APS2). APS2 är vanligare och innebär en kombination av Addisons sjukdom och ytterligare en autoimmun endokrin sjukdom, oftast inflammation i sköldkörteln (tyreoidit) eller diabetes mellitus. Denna form har en oklar ärftlighetsgång, är vanligare hos kvinnor och beskrivs inte i denna text.

Sambandet mellan candidainfektioner och endokrina sjukdomar uppmärksammades 1929 av två amerikanska läkare, Edward Thorpe och Harry Handley. Syndromet definierades första gången av de amerikanska barnendokrinologerna Noel Maclaren, Robert Blizzard och Michael Neufeld 1980, medan den första mer kompletta beskrivningen publicerades 1990 av Jaakko Perheentupa med medarbetare. Den sjukdomsorsakande genen vid APS1 identifierades av två av varandra oberoende forskargrupper 1997.

Förekomst

Den exakta förekomsten av APS1 är inte känd men anges internationellt till cirka 1 per 100 000. Syndromet är vanligare i vissa folkgrupper, till exempel i Finland (4/100 000), på Sardinien (7/100 000) och bland den judiska befolkningen i Iran (10/100 000). Det är lika vanligt hos kvinnor som hos män. I Sverige känner man till ett tjugotal personer med APS1.

Orsak

APS1 orsakas av förändringar (mutationer) i arvsanlaget (genen) AIRE på kromosom 21 (21q22.3). AIRE (autoimmune regulator) styr bildningen av (kodar för) ett protein som framför allt uttrycks i brässen (tymus) men också i andra delar av immunsystemet. Avsaknad eller bristande funktion av AIRE-proteinet kan ge upphov till en mängd olika autoimmuna sjukdomar.

Immunsystemet

Immunsystemet är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man skiljer på det medfödda immunsystemet och det adaptiva immunsystemet. Det finns också barriärfunktioner i bland annat huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken som gör det svårare för smittämnen att ta sig in i kroppen.

Det medfödda immunsystemet

Det medfödda immunsystemet består av många olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som fagocyter (ätarceller) och NK-celler (naturliga mördarceller). Fagocyterna har mottagare (receptorer) som känner igen mönster som är typiska för olika smittämnen. Det gör att fagocyterna kan oskadliggöra många smittämnen. Minskar antalet fagocyter blir kroppen mer mottaglig för infektioner.

Det adaptiva immunsystemet

Det adaptiva immunsystemet samverkar med det medfödda. Det gör att varje främmande ämne blir igenkänt och angripet av en speciell försvarare, som kan oskadliggöra just det ämnet. Att systemet är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig känna igen fler smittämnen ju längre tid som går. Det blir därför mer effektivt med tiden. Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har särskild betydelse i det adaptiva systemet. T-cellerna skyddar huvudsakligen mot virus-, svamp- och parasitinfektioner och B-cellerna skyddar främst mot bakterier.

B-cellernas uppgift i immunsystemet är att bilda antikroppar som binder till smittämnen och på olika sätt leder till att de oskadliggörs.

T-cellerna har flera olika funktioner. De kan aktivera B-celler, attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunsystemet och avgöra när kroppen ska försvaras och mot vad. T-cellerna avgör också när en immunreaktion ska avslutas.

De blodstamceller som ska bli T-celler vandrar från benmärgen in i brässen (tymus), en körtel i den övre delen av brösthålan, där de utvecklas och lär sig sin uppgift. AIRE-proteinet är avgörande för att urvalet av T-celler i brässen blir korrekt. T-celler som reagerar med kroppsegna ämnen sorteras normalt bort eller utvecklas till regulatoriska T-celler för att förhindra att immunsystemet angriper den egna kroppen.

När AIRE-proteinet inte fungerar som det ska tillåts T-celler som reagerar mot den egna kroppen att mogna ut för att sedan angripa olika organ i kroppen och ge upphov till en rad autoimmuna sjukdomar. Beroende på vilka celltyper och vilka organ som angrips får personer med APS1 olika kombinationer av autoimmuna sjukdomar. Vad som avgör vilka sjukdomar en person med syndromet får och i vilken ordning de uppstår är inte känt, men sannolikt är det en kombination av omgivningsfaktorer och variationer i andra gener än AIRE som påverkar immunsystemet eller de drabbade organen. Det finns ingen tydlig koppling mellan typen av AIRE-mutationer och vilka delsjukdomar som uppstår. Syskon med samma mutationer i AIRE kan få olika sjukdomskombinationer.

Ärftlighet

APS1 nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten för att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Symtomen varierar mycket och är helt beroende av vilka sjukdomar som ingår i syndromet som utvecklas. Sjukdomarna visar sig inte i någon bestämd ordning eller ålder, men vissa mönster finns. Det första symtomet är vanligtvis en kronisk svampinfektion som börjar tidigt i barndomen och senare följs av hypoparatyreoidism och Addisons sjukdom. Alla sjukdomar som kan ingå i syndromet kan utvecklas under livet, utan något bestämt mönster.

Figur. De olika delsjukdomarna påverkar många olika organ i kroppen.

Vanligtvis utvecklar personer med APS1 fyra till fem sjukdomar under livet, men vissa har endast en eller två medan andra kan få upp till femton sjukdomar. De olika sjukdomarna, och deras behandling, kan påverka varandra, vilket komplicerar både sjukdomsförloppet och behandlingen av de olika symtomen. Den sammanlagda belastningen av de olika sjukdomarna, i kombination med vetskapen om att man när som helst kan utveckla en ny sjukdom, medför en stor börda psykiskt och socialt både för den som är sjuk och för de närstående.

Kronisk candidainfektion

Den vanligast förekommande sjukdomen vid APS1 är kronisk svampinfektion (Candida albicans) i slemhinnor och hud. Candidainfektionerna har en mycket varierande utbredning och svårighetsgrad. De börjar oftast i munslemhinnan (torsk) men finns även ofta i huden, naglarna, mag-tarmkanalen och underlivet. I de flesta fall begränsar sig infektionen till huden och naglarna samt till slemhinnan i munnen och analöppningen och övergår inte i en allmänt spridd (disseminerad) form.

Symtomen beror på utbredningen av infektionen. Rodnad, sväljningssvårigheter, sprickor i mungiporna och klåda från hud och slemhinnor är vanligt. Infektioner kring naglarna kan göra dem förtjockade eller orsaka att de faller av. När matstrupen och tarmarna är påverkade kan det ge smärtor i bröstkorgen och buken samt diarré. Kroniska infektioner i matstrupen och munhålan kan leda till förträngning av matstrupen och ökad risk för cancer i munslemhinnan.

Hypoparatyreoidism

Hypoparatyreoidism orsakas av bristande insöndring av parathormon (PTH) från bisköldkörtlarna, fyra risgrynsstora körtlar belägna bakom sköldkörteln på halsen. Brist på parathormon leder till en kombination av låg nivå av kalcium och hög nivå av fosfat i blodet. Ofta är även magnesiumnivån i blodet låg. Symtomen kommer framför allt från nervsystemet och muskulaturen och kan komma smygande eller akut. De smygande symtomen är vanligtvis muskelryckningar i samband med infektioner och perioder med känselstörningar, till exempel pirrningar och domningar. Akuta symtom kan vara generella kramper i samband med infektioner eller hjärtrytmrubbningar.

Addisons sjukdom

Addisons sjukdom kallas även binjurebarksvikt. Symtomen uppstår när binjurarna inte tillverkar tillräckligt med kortisol, aldosteron och androgen, och orsakas vid APS1 av en autoimmun reaktion riktad mot binjurebarken. Liksom vid hypoparatyreoidism kan symtomen börja antingen gradvis och diffust eller akut, med ett livshotande tillstånd. De typiska symtomen vid Addisons sjukdom är trötthet, viktnedgång, yrsel, ökad hudpigmentering, lågt blodtryck, salthunger, illamående och kräkningar. I samband med infektioner, stress, operationer eller andra påfrestande situationer kan en så kallad Addisonkris uppstå, med kräkningar, buksmärta, blodtrycksfall, medvetslöshet, lågt blodsocker och saltrubbning. Detta är ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling.

Andra endokrina sjukdomar

En bristande funktion av könskörtlarna (gonaderna) kan uppstå både hos kvinnor (ovariell svikt) och hos män (testikulär svikt) vilket kan leda till en försenad eller utebliven pubertet, nedsatt fertilitet och tidigt klimakterium. Även insulinberoende diabetes kan uppstå och börjar då vanligtvis senare i livet än vid isolerad typ 1-diabetes. En autoimmun reaktion kan också rikta sig mot sköldkörteln, så att den drabbas av underfunktion (hypotyreos), eller mot hypofysen (hypofysit), så att det uppstår hypofyssvikt.

Leverinflammation

Autoimmun leverinflammation (hepatit) är en allvarlig sjukdom vid APS1, som kan ge upphov till sviktande leverfunktion med gulsot, buksmärta, trötthet och klåda.

Sjukdomar i mag-tarmkanalen

Slemhinnan i magsäcken kan angripas av immunförsvaret, vilket gör den förtunnad och inflammerad (atrofisk gastrit), vilket medför minskat upptag av vitamin B12. Brist på vitamin B12 kan ge upphov till en blodbristsjukdom som kallas perniciös anemi, och även skada på ryggmärgen (myelopati). Perioder med kronisk diarré, fettrik avföring (steatorré) och svår förstoppning, vilket leder till dåligt näringsupptag (malabsorption), kan orsakas av angrepp på tarmslemhinnan eller av att bukspottkörteln inte fungerar. Detta påverkar även upptaget av mediciner, som blir svåra att dosera.

Ektodermala sjukdomar

Personer med APS1 kan få sjukdomar i ektodermala organ vilka har sitt ursprung i ektodermet som är en struktur i tidigt fosterstadium som utvecklas till bland annat hud, hår, tänder och naglar.

Hornhinneinflammation (keratit) orsakad av ett autoimmunt angrepp på hornhinnan ger symtom som ljuskänslighet, gruskänsla och risk för synnedsättning. Totalt eller partiellt håravfall (alopeci), pigmentfattiga hudfläckar (vitiligo), defekter i tandemaljen och naglarna samt trumhinneförkalkningar kan också förekomma.

Övriga sjukdomar

En del personer med APS1 har en ofullständigt utvecklad mjälte eller saknar den helt (aspleni) vilket kan leda till ökad risk för allvarliga bakterieinfektioner, särskilt pneumokockinfektioner. Njurinflammation (nefrit) kan uppstå, och orsaka högt blodtryck i kombination med låg kaliumkoncentration i blodet. I sällsynta fall kan autoimmun lungsjukdom (bronkiolit) förekomma.

Diagnostik

Diagnostiken baseras på symtom och att minst två av de tre vanligaste delsjukdomarna kronisk candidainfektion, hypoparatyreoidism och Addisons sjukdom finns samtidigt. Om ett syskon har APS1 räcker det att en av dessa tre sjukdomar finns för att ställa diagnosen. Diagnosen APS1 bekräftas med DNA-analys.

Numera används genetisk diagnostik med sekvensering av AIRE-genen oftare och tidigare i utredningen, och kan vara indicerad även vid tidig debut av isolerade sjukdomar som till exempel kronisk candida­infektion, Addisons sjukdom eller hypoparatyreoidism. Vid misstanke om APS1 kan även analys av antikroppar mot interferoner användas, eftersom i princip alla med syndromet har antikroppar mot interferon-omega.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

För att kunna förutsäga och vara bättre förberedd när nya sjukdomar börjar utvecklas är det bra att regelbundet analysera de olika sjukdomstypiska autoantikropparna.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar APS1, utan varje sjukdom behandlas för sig. Ju tidigare en diagnos kan ställas, desto bättre möjligheter finns att vara förberedd och behandla tidigt när nya symtom visar sig. Behandling och regelbundna kontroller sköts av en specialist på endokrina sjukdomar vid en barn- eller vuxenklinik med erfarenhet av APS1. Beroende på vilka sjukdomar som ingår behövs kontakt med ytterligare specialister. Eftersom de läkemedel som används vid behandling av de olika sjukdomarna ofta påverkar varandra är det viktigt att en läkare med överblick över hela syndromet samordnar behandlingen.

Candidainfektioner

För att minska risken för att det utvecklas munhålecancer är det av stor betydelse att candidainfektioner i munslemhinnan behandlas och kontrolleras regelbundet. Det är viktigt med förebyggande tand- och munvård samt regelbunden kontakt med tandvården, liksom att undvika rökning.

Begränsade symtom behandlas så fort som möjligt med lokalt verkande mediciner mot svampinfektioner (antimykotika). Många personer med APS1 behöver behandling med svampmedel i tablettform. Mot återkommande infektioner ges förebyggande behandling var tredje till fjärde vecka. Vid kroniska infektioner kan det behövas kontinuerlig daglig behandling. Djupa infektioner i till exempel matstrupen eller mag-tarmkanalen behandlas med svampmedel i tablettform eller intravenöst. Nagelinfektioner är svåra att behandla med antimykotika, men 40-procentig karbamidsalva kan prövas.

Hypoparatyreoidism

Behandlingen utgörs av aktivt vitamin D samt tillskott av kalcium och vid behov även magnesium. Ofta behöver fosfathaltiga livsmedel i kosten begränsas. För att minska risken för njurpåverkan vid långtidsbehandling bör målet vara att hålla kalciumkoncentrationen vid eller strax under den nedre gränsen för normalintervallet. Nivåerna av fosfat och magnesium i blodet bör också normaliseras. Behandlingen kräver regelbundna kontroller av bland annat kalcium, fosfat och magnesium i blodet samt av kalcium i urinen. Vid svårigheter att nå behandlingsmålen kan behandling med parathormon (PTH) övervägas. Akut allvarlig hypokalcemi kräver omedelbar intravenös tillförsel av kalcium.

Addisons sjukdom

Behandlingen av Addisons sjukdom går ut på att ersätta bristen på kortisol och aldosteron samt för kvinnor ibland även bristen på manligt könshormon (androgen). Hos män behöver androgenbrist inte ersättas, eftersom androgen hos dem huvudsakligen produceras i testiklarna. Kortisolbristen kompenseras vanligtvis med tabletter med snabbverkande hydrokortison som tas två till fyra gånger per dygn. Eftersom syftet med medicineringen är att efterlikna den friska kroppens kortisolmönster tas en högre dos på morgonen, när nivåerna normalt är högst. Det finns en beredning av kortison som möjliggör dosering en gång dagligen. Aldosteronbristen ersätts genom tillskott av mineralkortikoid i tablettform två gånger dagligen. Hos kvinnor med Addisons sjukdom och symtom på androgenbrist kan behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) prövas.

Det är viktigt att den som är sjuk och de närstående har god kunskap om sjukdomen för att kunna öka medicineringen i samband med infektioner, feber, trauma och andra situationer med psykisk och fysisk stress. Kräkningar och diarréer är särskilt hotande och kräver ofta intravenös tillförsel av kortison och saltlösning. Det kan vara livsavgörande att rätt behandling sätts in snabbt.

Personer med Addisons sjukdom bör alltid ha med sig informationskortet ”Livsviktig information om kortisolbrist”. Kortet är viktigt i kontakter med sjukvården, särskilt i samband med akut sjukdom, och anger att kortison och saltlösning måste tillföras extra vid operationer, olycksfall och feber. Det har tagits fram av Svenska Addisonregistret tillsammans med Svensk endokrinologisk förening.

Andra endokrina sjukdomar

Försenad eller utebliven pubertet och tidigt klimakterium på grund av underfunktion av äggstockarna (ovarierna) behandlas med östrogen i kombination med tillägg av gulkroppshormon (progesteron). Kvinnor med APS1, särskilt vid påvisbara antikroppar mot SCC (side chain cleavage enzyme), bör inte uppskjuta en önskad graviditet, eftersom det finns risk för infertilitet.

Män med utebliven pubertet eller som senare får underfunktion av testiklarna behandlas med testosteron.

Insulinberoende diabetes behandlas med insulin. Det är viktigt att tänka på att insulinbehovet påverkas av om man samtidigt får behandling för framför allt Addisons sjukdom och underproduktion av sköldkörtelhormon (hypotyreos). Hypotyreos behandlas med tyroxin, och vid autoimmun inflammation i hypofysen ersätts de hormonbrister som uppstår.

Leverinflammation

Vid autoimmun hepatit används immunhämmande (immunsuppressiv) behandling med till exempel kortison och/eller azatioprin, men det kan vara ett svårbehandlat tillstånd.

Mag-tarmsjukdomar

Atrofisk gastrit och perniciös anemi behandlas med vitamin B12.

Malabsorptions­sjukdomen påverkar ofta doseringen av övriga mediciner som tas via munnen, och noggrann kontroll av kalciumnivåer samt behandling med pankreas­en­zymer och immun­hämmande läkemedel kan behövas. Om malabsorptions­sjukdomen är svår kan det vara aktuellt med immun­hämmande behandling.

Ektodermala sjukdomar

Vid keratit används lokal immun­hämmande behandling med kortison och/eller cyklosporin A samt eventuellt lokalbehandling med vitamin A-preparat. Följdinfektioner ska behandlas.

Ingen effektiv behandling finns mot alopeci och vitiligo, men hudområden som saknar pigment bör skyddas mot sol.

Emaljdefekter på tänderna kräver omsorgsfull förebyggande tandvård för att kariesangrepp ska kunna undvikas.

Övriga sjukdomar

Eftersom medfödd eller förvärvad avsaknad av mjälten är relativt vanligt bör alla med syndromet vaccineras mot pneumokock­infektion. Högt blodtryck och störningar i kaliumbalansen kräver noggrann utprovning av en lämplig kombination av vätskedrivande läkemedel, kaliumersättning och anpassning av dosen mineralkortikoid. Njurinflammation och lungsjukdom vid APS1 behandlas med immun­hämmande behandling. Njurinflammationen kan även leda till njursvikt och behov av njur­transplantation.

Forskning

Forskning och utvecklingsarbete kring orsaken till APS1 samt diagnostik och behandling förekommer vid flera universitetskliniker i landet, till exempel vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Svenska Addisonregistret är en nationell forskningsstudie som syftar till att undersöka grundläggande sjukdomsegenskaper samt immunologiska och genetiska riskfaktorer vid Addisons sjukdom. Även kopplingen till andra sjukdomar, som till exempel APS1. I studien deltar alla svenska sjukvårdsregioner samt barn- och vuxenendokrinologer vid samtliga universitetskliniker i landet med insamling av kliniska data och biobanksblodprover för genetiska och immunologiska analyser, addisonregistret.se.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: autoimmune polyendocrine syndrome type 1, APS1, APECED.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: autoimmune polyendocrine syndrome, type 1, APS1, APECED.

Resurser

Personer med APS1 bör utredas vid endokrinologisk klinik eller barnendokrinologisk klinik med erfarenhet av syndromet. Dessa finns vid universitetssjukhusen.

Analys av APS1-specifika autoantikroppar utförs vid avdelningen för experimentell endokrinologi vid Karolinska sjukhuset i Solna.

APS1 ingår i ERN RITA för sällsynta immunbrist- och immunologiska sjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1.

Stockholm

Göteborg

Lund

Umeå

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: autoimmune polyendocrine syndrome type 1.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: autoimmune polyendocrine syndrome, type 1.
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: autoimmune polyendocrine syndrome type 1, APS1, APECED.

Litteratur

Abramson J, Husebye ES. Autoimmune regulator and self-tolerance – molecular and clinical aspects. Immunol Rev. 2016; 271: 127–140. https://doi.org/10.1111/imr.12419.

Ahonen P, Myllärniemi S, Sipilä I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990; 322: 1829–1836. https://doi.org/10.1056/nejm199006283222601.

Bruserud Ø, Oftedal BE, Landegren N, Erichsen MM, Bratland E, Lima K et al. A longitudinal follow-up of autoimmune polyendocrine syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 2975–2983. https://doi.org/10.1210/jc.2016-1821.

Constantine GM, Lionakis MS. Lessons from primary immunodeficiencies: Autoimmune regulator and autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy. Immunol Rev. 2019; 287:103–120. https://doi.org/10.1111/imr.12714.

Finnish-German APECED Consortium. An autoimmune disease, APECED, caused by mutations in a novel gene featuring two PHD-type zinc-finger domains. Nat Genet 1997; 17: 399–403. https://doi.org/10.1038/ng1297-399.

Gustafsson J, Alimohammadi M, Ekwall O, Gebre-Medhin G, Halldin-Stenlid M, Hedstrand H. APS1/APECED – svår autoimmun sjukdom med endokrina och icke-endokrina symtom. Läkartidningen 2004; 24: 2096–2103.

Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Intern Med 2009; 265: 514–529. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2009.02090.x.

Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med. 2018; 378: 2543–2544. https://doi.org/10.1056/NEJMc1805308.

Kahaly GJ, Frommer L. Autoimmune polyglandular diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019; 33: 101344. https://doi.org/10.1016/j.beem.2019.101344.

Lankisch TO, Jaeckel E, Strassburg CP. The autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy or autoimmune polyglandular syndrome type 1. Semin Liver Dis 2009; 29: 307–314. https://doi.org/10.1055/s-0029-1233535.

Mathis D, Benoist C. A decade of AIRE. Nat Rev Immunol 2007; 7: 645–650. https://doi.org/10.1038/nri2136.

Nagamine K, Peterson P, Scott HS, Kudoh J, Minoshima S, Heino M et al. Positional cloning of the APECED gene. Nat Genet 1997; 17: 393–398. https://doi.org/10.1038/nri2136.

Neufeld M, Maclaren N, Blizzard R. Autoimmune polyglandular syndromes. Pediatr Ann 1980; 9: 154–162.

Oftedal BE, Wolff AS, Bratland E, Kämpe O, Perheentupa J, Myhre AG et al. Radioimmunoassay for autoantibodies against interferon omega; its use in the diagnosis of autoimmune polyendocrine syndrome type I. Clin Immunol 2008; 129: 163–169. https://doi.org/10.1016/j.clim.2008.07.002.

Söderbergh A, Myhre AG, Ekwall O, Gebre-Medhin G, Hedstrand H, Landgren E et al. Prevalence and clinical associations of 10 defined autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 557–562 https://doi.org/10.1210/jc.2003-030279.

Thorpe ES Jr, Handley HE. Chronic mycelial stomatitis in a child aged four and one-half years. Am J Dis Child 1929; 38: 328–338.

Medicinsk expert/granskare/redaktion