Hereditära multipla osteokondrom

Sjukdom/tillstånd

Hereditära multipla osteokondrom är en ärftlig, medfödd skelettsjukdom. Sjukdomen kännetecknas av att det finns flera godartade broskbeklädda tumörer (osteokondrom) i form av benutväxter nära skelettets tillväxtzoner, vilket påverkar tillväxten och rörligheten. Osteokondromen kan leda till felställningar i skelettet.

Osteokondrom finns ofta nära leder i armarna och benen. Vanligtvis finns de runt knäna, i övre delen av överarmsbenet, i underarmen nära armbågsleden och nära handleden. Osteokondrom kan också finnas i händerna, framför allt under naglarna, och i revbenen, bäckenet och skulderbladen. De uppkommer under de första tio levnadsåren och ökar i storlek när barn med sjukdomen växer. Osteokondrom känns ofta som knölar under huden och ömmar inte vid beröring. Ansiktsskelettet och skallbenen påverkas inte. Personer med sjukdomen har en något ökad risk för att enstaka osteokondrom med tiden utvecklas till elakartade brosktumörer (kondrosarkom).  

Barn med hereditära multipla osteokondrom behöver följas regelbundet av en ortoped. Operationer görs vid behov. En del med sjukdomen behöver habiliterande eller rehabiliterande insatser.

Hereditära multipla osteokondrom beskrevs första gången 1786 av kirurgen John Hunter. Sjukdomen benämndes tidigare multipla hereditära exostoser.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har hereditära multipla osteokondrom. Uppskattningsvis finns sjukdomen hos 1-2 per 100 000 invånare, vilket skulle betyda att det finns sammanlagt mellan 100 och 200 personer med sjukdomen i Sverige.

Orsak

Hereditära multipla osteokondrom orsakas av en förändring (mutation) i någon av generna EXT1 eller EXT2. De flesta med hereditära multipla osteokondrom har en mutation i EXT1. Genen EXT1 finns på kromosom 8 (8q24) och är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet exostosin glykosyltransferas 1. Genen EXT2 finns på kromosom 11 (11p11.2) och kodar för proteinet exostosin glykosyltransferas 2. Exostosin glykosyltransferas 1 och 2 är glykoproteiner som tillsammans bildar ett komplex och är involverade i bildningen av heparansulfat. Heparansulfat är viktigt för bland annat brosk- och benbildningen.

Mycket talar för att EXT1 och EXT2 normalt bidrar till att dämpa tillväxt och därmed förhindra uppkomst av tumörer (tumörsupressorgener). För att en tumör ska uppstå krävs att båda kopiorna av genen är muterade. Förutom den medfödda mutationen måste då en förvärvad, ny mutation inträffa i den andra, normala kopian av genen i en broskcell. Det leder till en onormal benväxt nära tillväxtzonerna och uppkomst av osteokondrom.

Ärftlighet

Hereditära multipla osteokondrom nedärvs vanligtvis autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en förändrad (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Hos cirka 10 procent uppkommer sjukdomen som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Hos några få uppkommer sjukdomen genom att en av föräldrarna har mutationen i en del av sina könsceller (germinal mosaicism). Föräldern har då inga symtom, men mutationen i könscellerna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med sjukdomen.

Symtom

Osteokondromen varierar i antal och storlek. De uppkommer framför allt nära leder i armarna och benen. De flesta med sjukdomen har osteokondrom runt knäna, i övre delen av överarmsbenen och i underarmarna. Osteokondrom kan också finnas i händerna, framför allt under naglarna, och i revbenen. Oftast uppkommer flera osteokondrom kring samma led och på flera olika ställen i kroppen. Ansiktsskelettet och skallbenen påverkas inte av sjukdomen.

Allteftersom barn med sjukdomen växer ökar ostekondromen i storlek och skelettförändringarna blir tydliga under de första tio levnadsåren. Symtom är oömma knölar under huden, felställningar i skelettet och nedsatt rörlighet i lederna. Det kan också finnas förändringar av naglarnas form och utseende.

Det är vanligt med kobenthet eller hjulbenthet som är asymmetrisk, det vill säga det ena benet kan vara rakt medan det andra är vinklat utåt eller inåt. Många har även felställningar i underarmsbenen som leder till nedsatt förmåga att vrida underarmen. Hos en del uppkommer asymmetri i kroppen på grund av sidoskillnader i skelettets tillväxt, till exempel att armarna eller benen blir olika långa. Osteokondromen slutar att växa efter puberteten när längdtillväxten bromsas upp.

Osteokondrom kan trycka på närliggande vävnad som nerver och senor, men det är ovanligt. Tryck på till exempel ischiasnerven kan orsaka smärta och nedsatt känsel i benen. Ibland kan en sena som löper över ett osteokondrom utsättas för tryck, till exempel i knäleden eller fotleden. Senor som glider över ett osteokondrom kan ge ett knäppande ljud ifrån sig och kan orsaka smärta.

Antalet osteokondrom varierar mellan personer med sjukdomen, även inom samma familj. I vuxen ålder har de flesta med sjukdomen felställningar som beror på osteokondrom. Särskilt vanligt är felställning av underarmen. Hos män med sjukdomen är symtomen ofta svårare än hos kvinnor.

Det finns en risk att osteokondrom utvecklas till kondrosarkom som är elakartade tumörer i brosket. Hos omkring 2-5 procent av alla personer med hereditära multipla ostekondrom utvecklas kondrosarkom. Risken ökar med åldern och när osteokondrom finns i bäckenet, skulderbladen, ryggraden eller revbenen. Tecken på kondrosarkom kan vara att ett osteokondrom börjar växa hos vuxna med sjukdomen eller att osteokondrom orsakar smärta.

Diagnostik

De flesta med sjukdomen får diagnosen hereditära multipla osteokondrom fastställd före 12 års ålder. Diagnosen ställs oftast genom läkarundersökning och en röntgenundersökning av den delen av skelettet som är påverkad. Röntgen visar typiska utbuktande förändringar i skelettet nära tillväxtzonerna. Inför en operation eller när det finns misstankar om kondrosarkom görs vid behov kompletterande undersökningar med magnetkamera (MR).

Vävnadsprov behövs inte för att fastställa diagnosen. Däremot undersöks vävnaden i osteokondrom när de opereras bort och när det finns misstanke om kondrosarkom.

Det finns andra sjukdomar som påverkar skelettet på liknande sätt, som enstaka osteokondrom, metakondromatos, hemimelisk epifysial dysplasi (Trevors sjukdom) och Olliers sjukdom. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns ett separat informationsmaterial om Olliers sjukdom.

Diagnosen fastställs med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att förbättra rörligheten och korrigera felställningarna och kompensera för de funktionsnedsättningar som sjukdomen leder till. Habiliterande eller rehabiliterande insatser ges vid behov. En del personer med sjukdomen behöver smärtlindrande läkemedel.

Under uppväxten bör barn och ungdomar med sjukdomen följas upp varje år av en barnortoped som bedömer behovet av behandling. Uppföljningen utformas utifrån bland annat barnets ålder och var osteokondromen finns. Vid behov görs röntgen av den skelettdel som är påverkad av sjukdomen. Om smärta tillkommer över eller vid ett osteokondrom som nytt symtom är det viktigt att göra en ny läkarundersökning.

Osteokondrom opereras bort om de till exempel orsakar friktion för senor som rör sig över benutväxterna. Operationer görs också för att förbättra rörligheten och korrigera felställningar i skelettet och utjämna skillnader i benlängd.

I vuxen ålder kan personer med sjukdomen själva undersöka de osteokondrom som de kan känna genom huden. Om osteokondrom börjar växa eller göra ont måste de undersökas av en ortoped.

Habiliterande eller rehabiliterande insatser ges till de barn och ungdomar som behöver. Detta sker i team bestående av till exempel arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, psykolog och sjuksköterska som arbetar med olika specialistläkare. Insatserna kan bestå av bedömningar, behandlingar och utprovning av hjälpmedel samt psykologiskt och socialt stöd. Vuxna får vid behov rehabiliterande insatser inom primärvården.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanligasallsynta hälsotillstånd diagnoser, se orpha.net, sökord: multiple osteochondromas.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: exostoses, multiple hereditary.

Resurser

Uppföljning och behandling av barn med hereditära multipla osteokondrom görs på de barnortopediska klinikerna vid universitetssjukhusen.

Hereditära multipla osteokondrom ingår i ERN BOND för skelettmissbildningar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om hereditära multipla osteokondrom.

Intresseorganisationer

Inom Riksförbundet Sällsynta diagnoser finns en särskild kontaktperson för hereditära multipla osteokondrom.

I Storbritannien finns Hereditary Multiple Exostoses Support Group, contact.org.uk.

I USA finns MHE Coalition, mherf.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: multiple ostechondromas.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: multiple osteochondromas
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: hereditary multiple osteochondromas
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: multiple osteochondromas.

Litteratur

Bathen T, Fredwall S, Steen U, Svendby EB. Fatigue and pain in children and adults with multiple osteochondromas in Norway, a cross-sectional study. Int J Orthop Trauma Nurs 2019; Feb 10. pii: S1878-1241(18)30044-3. doi: 10.1016/j.ijotn.2019.02.001. [Epub ahead of print]

Bovée JV. Multiple osteochondromas. Orphanet J Rare Dis 2008; 13; 3: 3.

D'Ambrosi R, Caldarini C, Ragone V, Facchini RM. Effect of multiple hereditary exostoses on sports activity in children. J Orthop 2018; 15: 927-930.

D'Ambrosi R, Ragone V, Caldarini C, Serra N, Usuelli FG, Facchini RM. The impact of hereditary multiple exostoses on quality of life, satisfaction, global health status, and pain. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137: 209-215.

El-Sobky TA, Samir S, Atiyya AN, Mahmoud S, Aly AS, Soliman R. Current paediatric orthopaedic practice in hereditary multiple osteochondromas of the forearm: a systematic review. SICOT J 2018; 4: 10.

Fei L, Ngoh C, Porter DE. Chondrosarcoma transformation in hereditary multiple exostoses: A systematic review and clinical and cost-effectiveness of a proposed screening model. J Bone Oncol 2018; 13:114-122.

Gnoli M, Ponti F, Sangiorgi L. Tumor syndromes that include bone tumors: an update. Surg Pathol Clin 2017; 10: 749-764.

Goud AL, de Lange J, Scholtes VA, Bulstra SK, Ham SJ. Pain, physical and social functioning, and quality of life in individuals with multiple hereditary exostoses in the Netherlands. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1013-1020.

Ham J, Flipsen M, Koolen M, van der Zwan A, Mader K. Multiple osteochondromas (MO) in the forearm: a 12-year single-centre experience. Strategies Trauma Limb Reconstr 2016; 11: 169-175.

Herget GW, Kontny U, Saueressig U, Baumhoer D, Hauschild O, Elger T et al. Osteochondroma and multiple osteochondromas: recommendations on the diagnostics and follow-up with special consideration to the occurrence of secondary chondrosarcoma. Radiologe 2013; 53: 1125-1136.

Higuchi C, Sugano N, Yoshida K, Yoshikawa H. Is hip dysplasia a common deformity in skeletally mature patients with hereditary multiple exostoses? J Orthop Sci 2016; 21: 323-326.

Hunter J. Lectures on the principles of surgery. Haswell, Barrington and Haswell, Philadelphia, 1839.

Jackson TJ, Shah AS, Arkader A. Is Routine Spine MRI Necessary in Skeletally Immature Patients With MHE? Identifying Patients at Risk for Spinal Osteochondromas. J Pediatr Orthop 2019; 39: e147-e152.

Kwee RM, Fayad LM, Fishman EK, Fritz J. Multidetector computed tomography in the evaluation of hereditary multiple exostoses. Eur J Radiol 2016; 85: 383-391.

Pacifici M. Hereditary multiple exostoses: new insights into pathogenesis, clinical complications, and potential treatments. Curr Osteoporos Rep 2017; 15: 142-152.

Payne R, Sieg E, Fox E, Harbaugh K, Rizk E. Management of nerve compression in multiple hereditary exostoses: a report of two cases and review of the literature. Childs Nerv Syst 2016; 32: 2453-2458.

Phan AQ, Pacifici M, Esko JD. Advances in the pathogenesis and possible treatments for multiple hereditary exostoses from the 2016 international MHE conference. Connect Tissue Res 2018; 59: 85-98.

Raherinantenaina F, Rakoto-Ratsimba HN, Rajaonanahary TM. Management of extremity arterial pseudoaneurysms associated with osteochondromas. Vascular 2016; 24: 628-637.

Woodside JC, Ganey T, Gaston RG. Multiple osteochondroma of the hand: initial and long-term follow-up study. Hand (N Y) 2015; 10: 616-620.

Yang C, Zhang R, Lin H, Wang H. Insights into the molecular regulatory network of pathomechanisms in osteochondroma. J Cell Biochem 2019 Jun 18. doi: 10.1002/jcb.29155. [Epub ahead of print]

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är överläkare Eeva Koskimies-Virta vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.