Från juridik till semantik

Inom vård och omsorg i Sverige är det av yttersta vikt att viss grundläggande information finns tillgänglig för att säkerställa en korrekt och säker delning eller överföring av uppgifter. Denna information utgör ryggraden i kommunikationen mellan olika vård- och omsorgsaktörer och är avgörande för att säkerställa kvalitet och säkerhet i vården och omsorgen av patient/brukare. Att författningsenliga krav på dokumentation inom vård och omsorg fångas på ett korrekt och maskinläsbart sätt är viktigt för kvaliteten i verksamheten och säkerheten för patienter och brukare.

Dokumentationskrav som kommer till uttryck i lagar, förordningar och föreskrifter syftar främst till ökad patient- och rättssäkerhet och är en viktig utgångspunkt i Nationella informationsstruktur (NI). Gällande rätt inom vård- och omsorgsområdet innehåller ett flertal dokumentationskrav som finns på alla nivåer inom författningsområdet: lagar, förordningar och myndigheters föreskrifter. Beträffande dokumentationskrav i lagar är kraven ofta formulerade på en övergripande nivå. Lagstiftaren överlåter mer eller mindre till dem som berörs av regleringen, myndigheter, privata utförare och domstolar, att konkretisera innehållet utifrån förhållandena i det enskilda fallet eller från tid till annan. Det finns ca 80 författningar med dokumentationskrav eller rapporteringskrav. Dessa har systematiskt analyserats och utgör grunden för modellutvecklingen i NI.

Ett kontinuerligt arbete i med den nationella informationsstrukturen handlar om att bevaka och analysera nya eller omarbetade författningar. Det är dock ytterst varje vård- och omsorgsgivares ansvar att säkerställa att såväl dokumentation som informationshantering sker i överensstämmelse med de regelverk som rör bland annat dokumentation, behandling av personuppgifter, informationssäkerhet samt sekretess och tystnadsplikt.

Det är viktigt att notera att den grundläggande informationen som krävs vid delning och överföring av uppgifter inte uttryckligen anges som krav i författning, förutom i undantagsfall. Socialstyrelsen har därför valt att inte kartlägga sådan information. Trots detta är det en nödvändig förutsättning för en säker och effektiv informationshantering inom vården och omsorgen. Socialstyrelsen utesluter därför inte dokumentation av sådan information i specifika modeller.

Bland den grundläggande information som måste finnas inkluderas uppgifter om avsändare och mottagare. Detta möjliggör en tydlig identifiering av vem som har skapat eller överfört informationen samt vem som är avsedd att ta emot den. Genom att klart ange avsändaren och mottagaren underlättas loggning samt eventuell återkoppling eller frågor som kan uppstå i samband med överföringen av uppgifter.

Förutom avsändare och mottagare är det också avgörande att identifiera och hantera spärrade uppgifter. Spärrade uppgifter kan vara av känslig natur och kan omfatta information som patient eller brukare har valt att inte dela eller som omfattas av sekretessbestämmelser. Därför är det nödvändigt att tydligt markera och respektera sådana spärrar i lokala, regionala eller nationella informationsstrukturer för att säkerställa enskildas integritet och följa lagstiftningen kring hantering av känsliga personuppgifter.

Detta var enbart några exempel på grundläggande information vid informationsöverföring eller informationsdelning inom vård och omsorg. Genom att ha denna grundläggande information på plats kan vård- och omsorgsaktörer säkerställa en smidig och säker överföring av uppgifter, vilket i sin tur bidrar till en mer effektiv och trygg vård och omsorg för alla patienter och brukare.

Juridiskt stöd för dokumentation

Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?