Phelan-McDermids syndrom

Sjukdom/tillstånd

Phelan-McDermids syndrom kännetecknas av intellektuell funktionsnedsättning, nedsatt muskelspänning under nyföddhetsperioden, sen motorisk utveckling, utebliven eller kraftigt påverkad tal- och språkutveckling samt autismliknande symtom.

Nyfödda barn med syndromet har ofta svaga muskler och svårt att suga. Barn med syndromet lär sig tala sent, och vissa utvecklar inget tal alls. Även den motoriska utvecklingen påverkas och barnen kan ha svårt med koordinationen. Symtomens svårighetsgrad varierar mellan olika personer. Det kan även förekomma symtom från andra organ, som till exempel hjärta eller urinvägar.

Syndromet orsakas oftast av en medfödd kromosomavvikelse som innebär förlust av kromosom­material (deletion) av den yttersta delen på en av kromosomerna i kromosompar 22, deletion 22q13.3. Hos ett fåtal personer orsakas syndromet av en mindre förändring i en specifik gen som är lokaliserad till samma kromosomband. Den genetiska förändringen är i de flesta fall nyuppkommen (nymutation).

Det finns ingen botande behandling för Phelan-McDermids syndrom, men symtomen kan behandlas på olika sätt och mycket kan göras för att stödja barnet och familjen. Personer med syndromet behöver habiliteringsinsatser.

Phelan‑McDermids syndrom är uppkallat efter den amerikanska genetikern Katy Phelan och hennes kanadensiska kollega Heather McDermid, vilka beskrev syndromet i detalj år 2001. Ringkromosom 22 är en av de kromosomförändringar som kan orsaka syndromet. Den beskrevs första gången 1968 av den amerikanska genetikern och ögonläkaren Richard G. Weleber och hans medarbetare.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om olika typer av kromosomavvikelser, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det är inte känt hur vanligt Phelan‑McDermids syndrom är i Sverige. I en studie från Nederländerna uppskattas att 3 barn av 100 000 födda har syndromet. Sannolikt finns det många med syndromet som ännu inte fått diagnosen fastställd. Det förekommer lika ofta hos flickor som hos pojkar.

Deletion av 22q13 finns uppskattningsvis hos 2–4 av 1 000 personer med utvecklingsavvikelser som autism och intellektuell funktionsnedsättning.

Orsak

Phelan‑McDermids syndrom orsakas i de flesta fall av en förlust av kromosommaterial (deletion) av en liten del av den långa armen på en av kromosomerna i kromosompar 22 (22q13.3). Deletionen har oftast uppkommit vid bildningen av en könscell (ägg eller spermie). Den medför att det endast finns en kopia av de gener som ingår i det förlorade kromosomsegmentet, i stället för två kopior av varje gen som normalt. Förlusten av kromosommaterial kan också orsakas av andra strukturella kromosomavvikelser eller en förändring enbart i genen SHANK3 (se nedan).

De flesta med syndromet (cirka 75 procent) har en deletion som omfattar en del av kromosomband 22q13.3. Detta kromosomband utgör den yttersta (terminala) delen av den långa armen på kromosom 22. Deletionens storlek har viss betydelse för hur svåra symtomen blir, och den mest kritiska delen av 22.q13.3 omfattar ett fåtal gener, däribland genen SHANK3.

Kromosom 22 med deleterat kromosomband vid Phelan-McDermids syndrom.

Terminal och interstitiell deletion

Deletionen vid Phelan‑McDermids syndrom kan vara antingen terminal eller interstitiell. Terminal deletion är vanligast och innebär att deletionen uppkommit genom ett kromosombrott som har lett till att den yttersta delen av kromosomen saknas.

Terminal deletion av q armen – förlust av den yttersta delen av den långa armen på kromosomen..

Interstitiell deletion innebär att två kromosombrott har skett på samma kromosom och att den mellanliggande delen förlorats.

Interstitiell deletion av q-armen – förlust av en del av den långa armen på kromosomen.

Hos ungefär en fjärdedel av personerna med Phelan‑McDermids syndrom har deletionen uppkommit genom en ombyggnad av en eller flera kromosomer. Exempel på sådana strukturella kromosom­avvikelser är ringkromosom 22, en obalanserad reciprok translokation mellan kromosom 22 och en annan kromosom, eller mer komplicerade kromosomförändringar.

Ringkromosom 22

Vid ringkromosom 22 är den ena kromosomen i kromosompar 22 omformad till en ringkromosom. En ringkromosom bildas när det blir brott på kromosomens båda armar och de båda brottytorna förenas så att kromosomen blir ringformad. Symtomen vid ringkromosom 22‑syndromet orsakas av den deletion som uppkommer när ringkromosomen bildas och beror på vilka gener som har förlorats. Deletionen kan variera i storlek och omfattar vanligen ett flertal gener.

En ringkromosom bildas när det blir brott på kromosomens båda armar och brottytorna förenas till en ringformad kromosom.

Ringkromosomer är instabila och kan gå förlorade eller förändras vid celldelning. Bärare av ringkromosomer kan därför ha en blandning av celler med och utan ringkromosom (mosaicism). Förlust av hela ringkromosom 22 i en cell medför att det endast finns en kopia av kromosom 22 i den cellen.

Symtomen vid ringkromosom 22 är desamma som vid Phelan‑McDermids syndrom orsakat av deletion, frånsett en ökad risk för vissa typer av tumörer.

På kromosom 22 finns genen NF2 som är en tumörsuppressorgen. Tumörsuppressorgener är gener som förhindrar att normala celler omvandlas till cancerceller. Om den ena kopian av NF2 saknas på grund av en förlust av ringkromosom 22 kan detta i sin tur medföra en ökad risk för utveckling av tumörer, som vid sjukdomen neurofibromatos typ 2. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns ett separat informationsmaterial om neurofibromatos typ 2.

Reciproka translokationer

Deletion av den långa armen på kromosom 22 kan också uppkomma om barnet har en obalanserad reciprok translokation. En reciprok translokation innebär att delar av kromosom 22 och en annan kromosom har bytt plats med varandra. Då uppstår två nya så kallade derivatkromosomer. En förälder med båda derivatkromosomerna har en balanserad reciprok translokation som inte ger upphov till några symtom hos föräldern själv. Den balanserade translokationen medför dock en risk att ett barn ärver endast en av derivatkromosomerna. Detta innebär att translokationen blir obalanserad hos barnet och att det finns extra kopior av delar av en kromosom, samtidigt som det finns för lite kromosommaterial av en annan kromosom, vilket kan orsaka symtom som intellektuell funktions­nedsättning och andra avvikelser.

Vid en balanserad reciprok translokation har delar av två kromosomer bytt plats med varandra, vilket ger upphov till två derivatkromosomer.

Om den obalanserade translokationen hos barnet medför deletion av 22q13.3 uppstår symtom som vid Phelan‑McDermids syndrom. Samtidigt finns en extra kopia (duplikation) av en del av den andra kromosomen som ingår i translokationen, vilket kan orsaka ytterligare symtom beroende på vilken kromosom och vilka gener som är duplicerade.

Genen SHANK3

Phelan-McDermids syndrom kan också orsakas av en mindre sekvensförändring (sjukdomsorsakande variant) i genen SHANK3 som är lokaliserad till 22q13.3. I dessa fall överlappar symtomen de symtom som förekommer vid deletioner där det saknas en kopia av genen SHANK3.

Genen SHANK3 utgör en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet SHANK3. Detta protein finns bland annat i kopplingarna mellan nervceller (synapserna) och är viktigt för signalöverföring och kommunikation mellan nervcellerna. Under fosterutvecklingen har proteinet en viktig funktion för utvecklingen av hjärnbarken och lillhjärnan.

Hos en del personer med autism har sjukdomsorsakande varianter i genen SHANK3 påvisats. Sannolikt är det förlusten av SHANK3 som har störst betydelse för uppkomsten av neurologiska symtom vid Phelan‑McDermids syndrom, som till exempel intellektuell funktions­nedsättning och påverkad tal- och språkutveckling.

Atypiska 22q13-deletioner

Det finns personer med interstitiell deletion av 22q13.3 där den yttersta delen av den långa armen på kromosom 22 och genen SHANK3 är bevarad. Dessa personer har definitionsmässigt inte Phelan-McDermids syndrom. De kan dock ha språklig och intellektuell funktionsnedsättning och andra symtom som liknar de som kan uppstå vid syndromet. Det talar för att förändringar i andra gener än SHANK3 kan ha betydelse för uppkomsten av neurologiska symtom vid Phelan-McDermids syndrom.

Mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsaker finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Ärftlighet

Phelan‑McDermids syndrom uppkommer vanligtvis som en nymutation. Den nyuppkomna genetiska förändringen (antingen en deletion av 22q13.3 eller en sjukdomsorsakande variant av genen SHANK3) har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna deletionen eller genvarianten hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. Syndromet nedärvs då autosomalt dominant, vilket innebär att sannolikheten är 50 procent för såväl söner som döttrar att få syndromet.

Om deletionen har uppstått genom att barnet ärvt en obalanserad translokation från en förälder med en balanserad translokation är sannolikheten att få flera barn med syndromet förhöjd och varierar beroende på hur translokationen ser ut.

Det förekommer att en av föräldrarna har den genetiska förändringen i endast en del av sina könsceller men inte i kroppens övriga celler (så kallad germinal mosaicism). Föräldern har då inte själv syndromet, men förekomsten av den genetiska förändringen i flera av könscellerna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med syndromet.

Symtom

Vid Phelan‑McDermids syndrom varierar symtomens omfattning och svårighetsgrad mellan olika individer. Det finns ett visst samband mellan svårighetsgraden och deletionens storlek. Symtomen är vanligen lindrigare vid mycket små deletioner eller vid mutationer i genen SHANK3.

De vanligaste symtomen är låg muskelspänning under nyföddhets­perioden, sen motorisk utveckling, utebliven eller kraftigt försenad tal- och språkutveckling samt autismliknande symtom. De flesta med syndromet har en måttlig till svår intellektuell funktionsnedsättning.

Utveckling

Nyfödda barn med syndromet har låg muskelspänning (hypotonus), vilket ofta leder till att de har svårt att suga och få i sig näring. Den motoriska utvecklingen är sen, och de flesta lär sig gå först vid två och ett halvt till tre års ålder. Gången är ofta bredbent och ostadig. Barnen är sena med att äta och klä på sig själva, och behöver blöja längre än andra barn.

Barn med syndromet börjar ofta jollra i normal tid och använda enstaka ord från knappt två års ålder. Språkutvecklingen stannar sedan upp och kan ibland gå tillbaka. Barnen är bättre på att förstå det som sägs (impressivt språk) än att själva uttrycka sig (expressivt språk).

Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel samt förekomst av epilepsi.

En tillbakagång i utvecklingen (regression) inträffar hos drygt en tredjedel av alla med syndromet. Regression kan förekomma hos både barn och vuxna, och kan vara övergående eller bestående. Hos barn påverkas främst språket, de motoriska färdigheterna och förmågan att klara av vardagsaktiviteter. Hos vuxna kan man även se en tillbaka­gång i sociala och kommunikativa förmågor.

Tillväxt

De flesta barn med syndromet växer normalt eller snabbare än genomsnittet, både under fosterlivet och efter födseln. Skalltillväxten är normal, medan händerna ofta blir stora.

Hos barn som har en ringkromosom 22 är tillväxten däremot ofta hämmad och huvudomfånget mindre än förväntat.

Hjärna

En fjärdedel till hälften av personer med syndromet har epilepsi. Flera olika typer av anfall kan förekomma, och anfallen kan debutera i olika skeden av livet. Undersökning av hjärnans elektriska aktivitet med EEG (elektroencefalogram) visar inte något som är specifikt för just Phelan‑McDermids syndrom.

Storleken på deletionen påverkar inte risken för eller svårighetsgraden av epilepsi, men vid större deletioner är det vanligare med EEG‑förändringar. I samband med debut av epilepsi eller andra akuta tillstånd kan regression förekomma, men det finns ingen säker koppling mellan regression och epilepsi eller EEG‑förändringar.

En magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan kan påvisa en lätt vidgning av hjärnans hålrum (ventriklarna), en sen mognad av den vita hjärnsubstansen och en minskad mängd hjärnsubstans kring ventriklarna. Blåsbildning i den mittersta av de tre hjärnhinnorna kallad spindelvävshinnan (araknoidalcystor), finns hos cirka 15 procent av de som har syndromet, jämfört med 1 procent av den övriga befolkningen. Om dessa cystor sitter i bakre skallgropen kan de göra att trycket i hjärnan (det intrakraniella trycket) ökar, med huvudvärk och kräkningar som följd. En förtunning av hjärnbalken (corpus callosum) ses hos ungefär 25 procent.

Personer med ringkromosom 22 har en ökad risk att utveckla nervskidetumörer (schwannom), liksom andra typer av godartade tumörer i hjärnan som hör ihop med diagnosen neurofibromatos typ 2. Trots att tumörerna är godartade kan de medföra ökat tryck i hjärnan med svåra symtom som huvudvärk och kräkningar. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om neurofibromatos typ 2.

Hjärta

Olika hjärtfel har rapporterats hos 3–25 procent. De flesta hjärtfelen behöver inte opereras. Det finns inte några hjärtmissbildningar som är typiska för Phelan‑McDermids syndrom.

Syn och hörsel

Skelning förekommer ofta, men de allra flesta med syndromet har normal syn. Drygt 5 procent har dock en central synstörning som gör att de har svårt att tolka synintryck (visuella perceptionssvårigheter).

Hörselnedsättning förekommer och är då ofta orsakat av upprepade öroninflammationer. Det är vanligare att barnen har svårt att uppfatta och tolka ljud (auditiva perceptionssvårigheter).

Mun och tänder

Gommen kan vara hög, och tänderna kan sitta antingen för glest eller för tätt. Det kan orsaka bett­avvikelser, som i sin tur kan leda till svårigheter att svälja och nedsatt salivkontroll. Avvikelserna i munnen kan också bidra till tal- och ätsvårigheter.

Mage–tarm

Gastroesofageal reflux ses hos cirka en tredjedel av alla med syndromet. Det innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen, och ger ofta problem med uppstötningar, kräkningar och smärta.

Urinvägar och njurar

Upp till en tredjedel har missbildningar eller avvikelser i njurarna eller urinvägarna. Det kan vara blåsbildningar i njurarna (polycystiska njurar), eller vesikoureteral reflux då urin flödar tillbaka genom urinledarna mot njurarna från urinblåsan.

Beteende

Många med syndromet har neuropsykiatriska symtom som överaktivitet, koncentrationssvårigheter och autistiska symtom. Autism innebär nedsatt förmåga att kommunicera och delta i socialt samspel, begränsade intressen och aktiviteter, rutinbundenhet samt ett stereotypt och repetitivt beteende. Andra symtom kan vara bristande ögonkontakt, självstimulerande beteenden eller tandgnissling och tuggande. Hos ungefär en fjärdedel kan aggressivt beteende förekomma. Många upplever ökad ängslighet och oro.

Smärtkänsligheten är ofta nedsatt. Tillsammans med nedsatt kommunikationsförmåga kan det leda till att personer med syndromet kan skada sig eller ha andra smärtsamma och allvarliga hälsotillstånd utan att omgivningen förstår.

Psykiatriska sjukdomar som bipolär sjukdom, tvångssyndrom och schizofreni förekommer oftare hos personer med Phelan‑McDermids syndrom än i den övriga befolkningen. De kan debutera hos unga vuxna, ofta efter en akut händelse, som en infektion eller ett epileptiskt anfall. Bipolär sjukdom eller humör­svängningar har beskrivits hos ungefär hälften av de som har syndromet, framför allt hos vuxna. Katatona symtom som apati, minskade rörelser, ökad muskeltonus, stelhet, skakningar och rastlöshet har rapporterats, och då ofta tillsammans med bipolära symtom. Katatona symtom kan också utlösas av läkemedel mot psykoser (antipsykotiska mediciner eller neuroleptika), som verkar tolereras sämre av personer med Phelan‑McDermids syndrom än andra.

Många har sömnstörningar med insomningssvårigheter och uppvaknanden under natten. Sömnen kan också påverkas av snarkning och sömnapnéer.

Utseendemässiga drag

Gemensamma utseendemässiga drag är vanligt vid kromosomala avvikelser, men vid Phelan‑McDermids syndrom är de inte speciellt framträdande. Skallens form kan vara avlång. Näsroten kan vara bred och nästippen framträdande. Området kring ögonen kan vara kuddigt, och hos många finns ett veck (epikantus) i den inre ögonvrån. Ögonfransarna är vanligen långa och ögonlocken nedhängande (ptos). Många med syndromet har en markerad haka.

Övriga symtom

Tånaglarna kan vara underutvecklade och tunna. De växer ofta in i nagelbädden, vilket kan ge besvärliga infektioner.

Ansamling av vävnadsvätska (lymfödem) som ger svullna ben finns hos cirka 10 procent.

Underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos) förekommer hos 3–5 procent och kan ge symtom som frusenhet, trötthet, förstoppning och viktuppgång.

Hos många med syndromet är förmågan att reglera kroppstemperaturen genom svettning nedsatt, vilket ökar risken för överhettning.

Livslängden är sannolikt inte påverkad vid Phelan‑McDermids syndrom.

Diagnostik

Symtom i form av låg muskelspänning i nyföddhetsperioden, sen motorisk och psykisk utveckling samt missbildningar kan ge misstanke om ett genetiskt orsakat syndrom, och familjen bör då erbjudas en genetisk utredning.

Vid misstanke om Phelan‑McDermids syndrom startar utredningen ofta med en gendosanalys som kan påvisa deletion av 22q13.3, men inte en mindre förändring i genen SHANK3. Vid påvisad deletion behöver utredningen kompletteras med en traditionell kromosomanalys för att utesluta förekomst av ringkromosom eller translokation. Om gendosanalysen inte visar på deletion i 22q13.3 bör en sekvensering av genen SHANK3 utföras vid fortsatt misstanke om syndromet.

Föräldrarna bör alltid erbjudas genetisk vägledning för att utreda sannolikheten att få fler barn med syndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och hur det ärvs samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma syndrom. Om upprepningsrisken är förhöjd och den genetiska avvikelsen är känd i familjen kan anlagsbärar- och fosterdiagnostik erbjudas, liksom i vissa fall preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT).

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för Phelan‑McDermids syndrom, men symtomen kan behandlas på olika sätt. Åtskilligt kan göras för att stödja individen och i så hög grad som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna. Det är viktigt att samordna bedömning, behandling och habilitering.

När diagnosen ställs görs en utförlig utredning, eftersom olika delar av kroppen kan vara påverkade. Många har symtom från flera olika områden och kan därför behöva kontakt med olika specialister. Alla barn med syndromet bör fortlöpande följas upp av läkare med kunskap inom neurologi och habilitering.

Hjärna

Barnen bör från att de är nyfödda regelbundet kontrolleras och följas upp av en barnneurolog. Hjärnan undersöks med magnetkamera (MR) om huvudets tillväxt avviker eller om det finns tecken på ökat tryck i hjärnan. Vid misstanke om högt intrakraniellt tryck kontaktas neurokirurg för bedömning och behandling.

Vid ringkromosom 22 rekommenderas kontroll med magnetkamera­undersökning av hjärnan och ryggmärgen vartannat år med början från 10–12-årsåldern, för att utesluta tumörer i hjärnan.

Epilepsi behandlas med läkemedel. De flesta svarar bra på behandling, men ett fåtal har svårbehandlad epilepsi.

Hjärta

När diagnosen ställs och vid tecken på hjärtfel bör hjärtat undersökas med ultraljud (ekokardiogram). Undersökningen görs av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. En del hjärtfel kan behöva opereras.

Syn och hörsel

Ögonen och synfunktionen bör undersökas i ett tidigt skede. Skelning kan lappbehandlas, vilket innebär att det öga som inte skelar täcks med en lapp så att synen på det skelande ögat kan övas upp. En del av barnen behöver glasögon.

Hörseln bör testas flera gånger under uppväxten. Vid upprepade öroninflammationer kan man behöva operera in rör genom trumhinnan för att släppa in luft i mellanörat. Om hörseln är nedsatt kan det bli aktuellt med hörapparat.

Vid ringkromosom 22 rekommenderas hörselundersökning och hjärnstamsaudiometri varje år från tioårsåldern för att undersöka hörselnervens funktion.

Mun och tänder

Barn med Phelan‑McDermids syndrom bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning samt förebyggande vård och information om munhälsa. Barnen kan ha svårt att klara tandborstning och tandläkarbesök, vilket gör att det är viktigt med förstärkt förebyggande tandvård. Avvikelser i tand‑ och bettutvecklingen utreds, bedöms och behandlas av specialisttandvården.

Nutrition

Om barnet har svårt att äta behövs utredning och behandling av ett team inom barn- och ungdomsmedicin eller barn- och ungdomshabilitering. I behandlingsteamet ingår förutom barnläkare ofta även sjuksköterska, dietist och logoped. Logopeden utreder och behandlar sug-, tugg- och sväljsvårigheter. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet, och bedömer också vilka andra insatser som behövs.

Barn och vuxna som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få mat genom en sond via näsan. En del behöver sond under en längre tid. Då kan sonden i stället läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Mage–tarm

Om barnet har symtom på gastroesofageal reflux görs en mätning av surhetsgraden (pH-värdet) i matstrupen. Gastroesofageal reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften. Ibland kan en operation bli nödvändig. Hos små barn kan reflux och kräkningar minska genom att maten görs tjockare och ges i mindre portioner, och barnet äter i mer upprätt ställning. Barn med återkommande (cykliska) kräkningar behöver ibland behandlas med vätskedropp för att inte bli uttorkade.

Urinvägar och njurar

Eftersom olika missbildningar av njurarna är vanligt bör urinvägarna undersökas med ultraljud i samband med att diagnosen ställs. Avvikelser i urinvägarna utreds av en barnurolog och behandlas vid behov.

Beteende och utveckling

Så tidigt som möjligt och i god tid före skolstart görs en utredning av barnets kognitiva och intellektuella utveckling, så att barnet kan få rätt insatser utifrån sina förutsättningar. Vid regression kan det behövas en ny bedömning. De flesta barn med syndromet behöver special­pedagogiska insatser i förskola och skola. Den särskilda pedagogik som används i särskolan behövs för flertalet.

Vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, som adhd eller autism, görs också en neuropsykiatrisk utredning så tidigt som möjligt. Många med syndromet behöver kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin respektive vuxen­psykiatrin.

Personer med autism och autismliknande svårigheter har svårt att få överblick och se sammanhang, och kan därför vara hjälpta av att miljön är ordnad på ett tydligt och strukturerat sätt.

Adhd och andra psykiska symtom som hyperaktivitet, aggressivitet, bipolära symtom, ängslan och oro kan behandlas med läkemedel. Läkemedelsbehandlingen vid Phelan‑McDermids syndrom skiljer sig inte från den som ges vid motsvarande psykiatriska symtom med andra bakomliggande orsaker.

Försiktighet rekommenderas dock vid behandling med vissa läkemedel som antipsykotiska läkemedel och neuroleptika, eftersom de kan utlösa katatona symtom hos personer med syndromet (se avsnittet Symtom, Beteende).

Läkemedel som används vid epilepsi och bipolär sjukdom har i studier också visat positiv effekt på beteendestörningar vid Phelan-McDermids syndrom. Behandlingarna är dock ännu inte tillgängliga inom sjukvården (2022).

Sömnsvårigheter kan behandlas med läkemedel. Vid uttalade sömnstörningar kan en sömnregistrering övervägas för att utesluta andningsuppehåll under sömnen (sömnapnéer).

Övrig behandling

Underfunktion av sköldkörteln behandlas med sköldkörtelhormon i tablettform.

För de barn som har svårt att reglera kroppstemperaturen är det viktigt att undvika överhettning. Vid feber ges febernedsättande behandling.

Habilitering

Familjen behöver tidigt kontakt med ett habiliteringsteam, i vilket det ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Även syn- och hörselhabilitering ingår för de som har nedsättning och/eller perceptions­svårigheter. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer. Familjen kan även ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Habiliteringsteamet utreder barnets utveckling utifrån ett helhetsperspektiv genom bedömningar av exempelvis psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped och specialpedagog. Beroende på varje barns möjligheter och begränsningar planeras och genomförs insatserna tillsammans med barnet, föräldrarna och personer i exempelvis förskolan och skolan. Målet är att man som barn, ungdom och vuxen ska kunna delta i samhället utifrån sina egna förutsättningar.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan hos barn med syndromet är nedsatt i olika grad. För de som har svårt att göra sig förstådda kan oron öka och beteendet påverkas negativt. För att utveckla barnets möjlighet att kommunicera är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få utbildning och vägledning i att stimulera barnets språk och använda alternativa kommunikations­vägar, för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är kontaktfamilj, stödfamilj, avlösarservice eller korttidsboende. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara värdefullt.

Personlig assistans kan ibland beviljas till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

Habilitering omfattar även psykologiskt stöd till barn med funktionsnedsättningar, deras föräldrar och syskon. Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad.

Behandling och habilitering för vuxna

Vuxna med Phelan‑McDermids syndrom behöver fortsatt uppföljning av specialister inom vuxen­sjukvården.

De behöver också fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktions­nedsättningen vilket stöd som behövs. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen medelsvår behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter.

Forskning

Forskningsstudier pågår bland annat i USA, Israel och Nederländerna för att kartlägga kopplingen mellan den genetiska avvikelsen och olika symtom, samt undersöka olika typer av behandling vid Phelan‑McDermids syndrom. Behandlingsstudier har exempelvis genomförts med insulin (via näsan) och med tillväxthormonet IGF-1 (via injektion), vilka båda har visat effekter på utveckling och beteende.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Phelan‑McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: Phelan-McDermid syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Phelan‑McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3.

Resurser

Kunskap om Phelan‑McDermids syndrom och resurser för diagnostik finns på avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Utredningen görs av behandlande läkare i samarbete med specialister inom klinisk genetik. Behandlingen koordineras av patientansvarig läkare.

Operationer av medfödda hjärtfel hos barn och unga med Phelan‑McDermids syndrom är nationell högspecialiserad vård och utförs med tillstånd från Socialstyrelsen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Lund.

Phelan‑McDermids syndrom ingår i nätverket ERN ITHACA för sällsynta syndrom med missbildningar och intellektuella funktionsnedsättningar. Inom ERN ITHACA pågår arbete med att ta fram ett europeiskt vårdprogram för syndromet.

Expertcentrum för Phelan‑McDermids syndrom finns bland annat vid universitetssjukhuset i Groningen i Nederländerna och vid Boston Children’s Hospital i USA.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Phelan‑McDermids syndrom:

Intresseorganisationer

Föreningen Phelan-McDermids Syndrom Sverige, PMSS, är en ideell förening som startade 2021, med fokus på syndrombärare och anhöriga i Sverige. Deras vision är att sprida kunskap om syndromet och även skapa en plattform för ökad gemenskap och samhörighet, e‑post info@pmss.se.

Phelan-McDermid Syndrome Foundation är en amerikansk intresseorganisation för Phelan‑McDermids syndrom, se pmsf.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Phelan‑McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: Phelan-McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3.
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: Phelan-McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Phelan‑McDermid syndrome, 22q13 deletion syndrome, SHANK3.

Litteratur

Anderlid BM, Schoumans J, Annerén G, Tapia-Paez I, Dumanski J, Blennow E et al. FISH-mapping of a 100-kb terminal 22q13 deletion. Hum Genet 2002; 110: 439–443. https://doi.org/10.1007/s00439-002-0713-7

Brignell A, Gu C, Holm A, Carrigg B, Sheppard DA, Amor DJ et al. Speech and language phenotype in Phelan-McDermid (22q13.3) syndrome. Eur J Hum Genet. 2021 Apr; 29: 564–574. https://doi.org/10.1038/s41431-020-00761-1

Denayer A, Van Esch H, de Ravel T, Frijns JP, Van Buggenhout G, Vogels A et al. Neuropsychopathology in 7 patients with the 22q13 deletion syndrome: presence of bipolar disorder and progressive loss of skills. Mol Syndromol. 2012; 3: 14–20. https://doi.org/10.1159/000339119

Kohlenberg TM, Trelles MP, McLarney B, Betancur C, Thurm A, Kolevzon A. Psychiatric illness and regression in individuals with Phelan-McDermid syndrome. J Neurodev Disord 2020; 12: 7. https://doi.org/10.1186/s11689-020-9309-6

Koolen DA, Reardon W, Rosser EM, Lacombe D, Hurst JA, Law CJ et al. Molecular characterisation of patients with subtelomeric 22q abnormalities using chromosome specific array-based comparative genomic hybridisation. Eur J Hum Genet 2005; 13: 1019–1024. https://doi.org/10.1038/sj.ejhg.5201456

Oberman LM, Boccuto L, Cascio L, Sarasua S, Kaufmann WE. Autism spectrum disorder in Phelan-McDermid syndrome: initial characterization and genotype-phenotype correlations. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 105. https://doi.org/10.1186/s13023-015-0323-9

Phelan K, McDermid HE. The 22q13.3 deletion syndrome (Phelan-McDermid syndrome). Mol Syndromol. 2012; 2: 186–201. https://doi.org/10.1159/000334260

Phelan MC, Rogers RC, Saul RA, Stapleton GA, Sweet K, McDermid H et al. 22q13 deletion syndrome. Am J Med Genet 2001; 101: 91–99. https://doi.org/10.1002/1096-8628(20010615)101:2%3C91::aid-ajmg1340%3E3.0.co;2-c

Philippe A, Boddaert N, Vaivre‑Douret L, Robel L, Danon‑Boileau L, Malan V et al. Neurobehavioral profile and brain imaging study of the 22q13.3 deletion syndrome in childhood. Pediatrics 2008; 122: 76–82. https://doi.org/10.1542/peds.2007-2584

Reierson G, Bernstein J, Froehlich‑Santino W, Urban A, Purmann C, Berquist S et al. Characterizing regression in Phelan McDermid syndrome (22q13 deletion syndrome). J Psychiatr Res 2017; 91: 139–144. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2017.03.010

De Rubeis S, Siper PM, Durkin A, Weissman J, Muratet F, Halpern D et al. Delineation of the genetic and clinical spectrum of Phelan-McDermid syndrome caused by SHANK3 point mutations. Mol Autism. 2018; 9: 31. https://doi.org/10.1186/s13229-018-0205-9

Sarasua SM, Dwivedi A, Boccuto L, Rollins JD, Chen CF, Rogers RC et al. Association between deletion size and important phenotypes expands the genomic region of interest in Phelan-McDermid syndrome (22q13 deletion syndrome). J Med Genet 2011; 48: 761–766. https://doi.org/10.1136/jmedgenet-2011-100225

Sarasua SM, Boccuto L, Sharp JL, Dwivedi A, Chen CF, Rollins JD et al. Clinical and genomic evaluation of 201 patients with Phelan‑McDermid syndrome. Hum Genet 2014; 133: 847–859. https://doi.org/10.1007/s00439-014-1423-7

Soorya L, Kolevzon A, Zweifach J, Lim T, Dobry Y, Schwartz L et al. Prospective investigation of autism and genotype-phenotype correlations in 22q13 deletion syndrome and SHANK3 deficiency. Mol Autism 2013; 4: 18. https://doi.org/10.1186/2040-2392-4-18

Tabet AC, Rolland T, Ducloy M, Lévy J, Buratti J, Mathieu A et al. A framework to identify contributing genes in patients with Phelan‑McDermid syndrome. NPJ Genom Med 2017; 2: 32. https://doi.org/10.1038/s41525-017-0035-2

Weleber RG, Hecht F, Giblett ER. Ring‑G chromosome, a new G‑deletion syndrome? Am J Dis Child 1968; 115: 489–493. https://doi.org/10.1001/archpedi.1968.02100010491015

Wilson HL, Wong AC, Shaw SR, Tse WY, Stapleton GA, Phelan MC et al. Molecular characterisation of the 22q13 deletion syndrome supports the role of haploinsufficiency of SHANK3/PROSAP2 in the major neurological symptoms. J Med Genet 2003; 40: 575–584. https://doi.org/10.1136/jmg.40.8.575

Vogels A, Droogmans G, Vergaelen E, Van Buggenhout G, Swillen A. Recent developments in Phelan-McDermid syndrome research: an update on cognitive development, communication and psychiatric disorders. Curr Opin Psychiatry. 2021; 34: 118–122. https://doi.org/10.1097/yco.0000000000000672

Ziats CA, Jain L, McLarney B, Vandenboom E, DuPont BR, Rogers C et al. Neurofibromatosis type 2 in Phelan-McDermid syndrome: Institutional experience and review of the literature. Eur J Med Genet. 2020; 63: 104042. https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2020.104042

Zwanenburg RJ, Ruiter SA, van den Heuvel ER, Flapper BC, Van Ravenswaaij‑Arts CM. Developmental phenotype in Phelan-McDermid (22q13.3 deletion) syndrome: a systematic and prospective study in 34 children. J Neurodev Disord 2016; 8: 16. https://doi.org/10.1186/s11689-016-9150-0

Zwanenburg RJ, Bocca G, Ruiter SA, Dillingh JH, Flapper BC, van den Heuvel ER et al. Is there an effect of intranasal insulin on development and behaviour in Phelan-McDermid syndrome? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Hum Genet 2016; 24: 1696–1701. https://doi.org/10.1038/ejhg.2016.109

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som skrivit underlaget är Elisabeth Syk Lundberg, professor och överläkare, samt Britt‑Marie Anderlid, docent och överläkare, båda vid Klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.