PAH och CTEPH

Sjukdom/tillstånd

Pulmonell hypertension betyder högt blodtryck i lungornas pulsådror. Många olika sjukdomar kan ge upphov till en tryckökning i lungpulsådern. Två sådana är pulmonell arteriell hypertension (PAH) och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH).

Gemensamt för dessa sjukdomar är att blodet fått svårare att passera genom lungpulsådrorna, vilket med tiden påverkar hjärtats och lungornas funktion. De vanligaste symtomen är andfåddhet och sjunkande kondition.

PAH (från engelskans Pulmonary Arterial Hypertension) drabbar i första hand lungpulsådrornas finaste grenar (arteriolerna) som blir stela och trånga. Sjukdomen kan uppträda i alla åldrar, hos både barn och vuxna, men majoriteten av de som får diagnosen är över 50 år.

Sjukdomen beskrevs första gången 1891 av den tyska patologen Ernst von Romberg och fick namnet pulmonell vaskulär skleros. I USA rapporterades 1951 flera fall, och sjukdomen fick då namnet primär pulmonell hypertension. Det nutida namnet PAH introducerades 1998 och omfattar såväl primär pulmonell hypertension som vissa former av det som förr kallades sekundär pulmonell hypertension.

CTEPH (från engelskans Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) har likheter med PAH men är en annan sjukdom. Den utvecklas hos några få av alla de som haft akuta proppar i lungorna (lungembolier). Ibland har dessa proppar varit kända, men lika ofta har de varit okända och det är först i efterhand som sambandet blir tydligt.

Det finns ingen behandling som botar PAH, men med tidig diagnos och behandling, främst med läkemedel, finns det goda möjligheter att bromsa och ibland vända sjukdomsförloppet. Vid CTEPH kan en operation bota sjukdomen.

Förekomst

PAH förekommer hos omkring 50 personer och CTEPH hos runt 20 personer per miljon invånare. Det betyder för Sveriges del omkring 500 personer med PAH och 200 personer med CTEPH. Antalet nydiagnostiserade per år uppgår till omkring 80 personer med PAH och 20 personer med CTEPH.

Risken för att utveckla CTEPH efter en akut lungembolisering har uppskattats till mellan 1 och 3 procent.

Orsak

PAH

Pulmonell hypertension kan orsakas av många olika sjukdomar. Den ärftliga formen av PAH (hereditär PAH, HPAH) inkluderar dels familjär PAH (flera fall i en familj), dels personer med PAH utan att sjukdomen är känd i familjen tidigare men med en påvisbar, och som man bedömer det, sjukdoms­orsakande genetisk variant (mutation). Hos omkring 75 procent av alla med familjär PAH kan en sjukdoms­orsakande variant påvisas i genen BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2) på kromosom 2 (2q33.1–q33.2). Ytterligare någon procent har förändringar i andra gener.

Hos personer som tidigare klassificerats som idiopatisk PAH (IPAH), det vill säga PAH utan känd bakomliggande orsak, hittas ändå sjukdoms­orsakande genvarianter i 20–25 procent av fallen. Detta talar för att de genetiska faktorerna har större betydelse än man tidigare trott.

Det är idag (2022) okänt hur olika genetiska varianter ger upphov till sjukdom.

Vid PAH ökar muskelcellerna i arteriolernas väggar i både storlek och antal. Väggarna blir tjocka och grova och hålrummet i mitten där blodet ska komma fram blir litet. Dessutom hör det till sjukdomen att muskelcellerna gärna drar ihop sig (kontraheras), vilket ytterligare minskar hålrummet. När arteriolerna blir trånga måste den högra hjärthalvan arbeta hårdare och öka trycket i lungpulsådern för att upprätthålla ett normalt blodflöde genom lungorna. Till att börja med brukar den högra hjärthalvan klara detta väl men ju trängre arteriolerna blir, desto svårare blir det. Till slut nås en gräns när det inte går längre. Då sjunker blodflödet genom lungorna, och därmed också blodflödet i hela kroppen.

Samtidigt uppstår det blodstockning bakåt från den allt tröttare högra hjärthalvan. Trycket stiger i hjärtats högra förmak och tryckökningen fortplantar sig upp till halsen där de ytliga venerna blir utspända av blod (halsvenstas). Tryckökningen fortplantar sig också ner i buken så att de inre organen blir tunga och stinna av blod. Ibland pressas vätska från blodet ut i bukhålan så att buken svullnar (ascites).

CTEPH

Den färska lungembolin är en blodpropp (trombos) som lossnat från den plats där den bildades, oftast i venerna i buken eller i benen, och som sedan följt med blodströmmen och kilat in sig i en lungpulsåder eller några av dessa grenar.

Vid CTEPH består kärlförändringarna i lungpuls­ådern av väggfasta och bindvävs­omvandlande blodproppar. De hindrar blodets passage och tvingar blodet att istället passera igenom oskadade lungkärl. Dessa områden blir då överbelastade med för höga flöden och för höga tryck, vilket med tiden leder till förändringar i arteriolerna liknande dem vid PAH.

Klassificering av pulmonell hypertension

Det finns en internationell klassifikation av pulmonell hypertension som ger en viktig beskrivning av tillståndets orsaker och därmed dess behandlings­möjligheter:

• Grupp 1. Pulmonell arteriell hypertension (PAH)
• Grupp 2. Pulmonell hypertension vid vänstersidiga hjärtsjukdomar
• Grupp 3. Pulmonell hypertension vid lungsjukdomar och/eller syrebrist (hypoxi)
• Grupp 4. Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH)
• Grupp 5. Pulmonell hypertension av oklara och/eller flera orsaker

Grupp 2 står grovt räknat för hälften av all pulmonell hypertension, grupp 3 för en fjärdedel och grupp 1, 4 och 5 utgör tillsammans den återstående fjärdedelen.

Grupp 1 PAH, delas i sin tur in i ett antal undergrupper:

Idiopatisk PAH (IPAH) är den PAH där det inte gått att finna någon bakomliggande orsak.

Hereditär PAH (HPAH) liknar IPAH, men med den skillnaden att det finns eller har funnits ytterligare någon i släkten med samma sjukdom, (familjär PAH, FPAH) eller att en sjukdomsorsakande variant i en gen har påvisats hos personen.

IPAH och HPAH står tillsammans för ungefär hälften av alla fall av PAH.

PAH orsakad av läkemedel och gifter har internationellt och historiskt framför allt orsakats av bantningsmedlen aminorex och fenfluramin. I Sverige uppkommer denna form främst efter missbruk av amfetamin och möjligen kokain.

Associerad PAH (APAH), då PAH uppstår som en följd av andra sjukdomar, har ungefär samma förekomst som IPAH/HPAH.

• APAH vid reumatologiska sjukdomar (APAH-CTD, av engelskans Connective Tissue Disease) drabbar huvudsakligen personer med systemisk skleros (sklerodermi). Av dessa insjuknar 10–15 procent förr eller senare i PAH. Vid andra reumatologiska sjukdomar är PAH ovanligt. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns ett särskilt informations­material om systemisk skleros.
• APAH vid HIV-infektion drabbar 1 person per 200 med HIV. I takt med att överlevnaden vid HIV ökat dramatiskt med modern antiretroviral (virushämmande) behandling så har det blivit viktigt att vara observant på den här komplikationen. APAH kan lätt misstolkas som en lunginflammation av de lite ovanligare sorter som kan drabba en person som är infekterad med HIV.
• APAH vid portal hypertension (PoPH) innebär att den pulmonella hypertensionen har ett samband med en leversjukdom, oftast skrumplever (cirrhos) med förhöjt tryck i venen som leder blodet från tarmarna till levern (portavenen).
• APAH vid medfödda hjärtfel (APAH-CHD, av engelskans Congenital Heart Disease) omfattar i sin klassiska form personer som är födda med hål i skiljeväggen mellan hjärtats högra och vänstra kammare (ventrikelseptumdefekt, VSD). Detta leder i barnaåren till ett onormalt blodflöde från vänster till höger kammare och vidare genom lungorna. Blodflödet överbelastar med tiden blodkärlen i lungorna och leder till förändringar i arteriolerna av samma slag som vid IPAH. Då stiger trycket i höger kammare, och när det blivit tillräckligt högt så börjar blodet gå i andra riktningen, från höger till vänster, genom hålet i kammar­skiljeväggen. När det inträffar blir huden blåaktig (cyanos), oftast på fingrar och tår men också på näsan, läpparna och öronen. Det här tillståndet kallas Eisenmengers syndrom. APAH-CHD kan även utvecklas vid andra och från början mindre allvarliga medfödda hjärtfel. Sjukdomen kan till och med utvecklas många år efter det att hjärtfelet har reparerats med kirurgisk eller kateterburen teknik.
• APAH vid schistosomiasis (snäckfeber, Sch-PAH) är förmodligen den vanligaste orsaken till PAH i världen. De fullvuxna parasiterna finns i levern där honorna producerar ägg. Äggen följer med blodströmmen och fastnar i lungorna där de dels pluggar igen små kärl, dels ger upphov till en lokal retning med förtjockning och förgrovning av arteriolerna som vid annan PAH.
• Pulmonell venoocklusiv sjukdom (PVOD, av engelskans Pulmonary VenoOcclusive Disease) och Persisterande pulmonell hypertension hos nyfödda (PPHN, av engelskans Persisting Pulmonary Hypertension of Newborn) är två mycket sällsynta former av pulmonell hypertension. Dessa former beskrivs inte i denna text.

Ärftlighet

Hereditär PAH nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen eller är symtomfri anlagsbärare, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att ärva den sjukdomsorsakande varianten 50 procent. Av de som ärver genvarianten kommer dock endast 20–25 procent att få symtom (nedsatt penetrans). De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

CTEPH kan vara ärftlig i den meningen att benägenheten att bilda blodproppar är ärftlig.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Symtomen vid PAH och CTEPH är snarlika. De är båda allvarliga sjukdomar, även med behandling. Sjukdomarna påverkar både lungorna och hjärtat. PAH kan debutera i alla åldrar, medan CTEPH nästan bara förekommer hos vuxna.

Det vanligaste symtomet vid PAH är en försämring av konditionen med andfåddhet (dyspné) vid ansträngning. Hos vuxna och hos lite äldre barn har denna försämring ofta kommit långsamt under flera år innan diagnosen ställs. Hos små barn är symtomen främst bristande tillväxt och tecken på sviktande ork under lek och andra aktiviteter.

En vanlig orsak till sen diagnos hos äldre barn och vuxna är att personen själv eller någon i den närmaste omgivningen tolkat symtomen som en följd av bristande träning. En annan anledning till fördröjning ligger i att sjukvården gör samma misstag, eftersom många andra sjukdomar med dessa symtom är vanligare.

Försämringen går snabbare när höger hjärthalva börjar svikta. Då tillkommer symtom som buksvullnad på grund av vätska i buken (ascites), illamående och uppspändhets­känsla i buken, bensvullnad och halsvenstas.

Svimning vid ansträngning är ett allvarligt tecken. Bröstsmärtor förekommer men är inte vanligt.

Hosta och pip i bröstet, liksom attacker med andnöd och lufthunger i vila hör inte till symtomen vid PAH.

Den idiopatiska formen av sjukdomen, IPAH, ansågs förr vara vanligare hos kvinnor än hos män och ansågs också oftast debutera i yngre vuxenålder. Med ökad uppmärksamhet för sjukdomen är nu de flesta nydiagnostiserade personer med IPAH i medelåldern eller äldre. Därtill har könsskillnaderna jämnats ut.

Andelen personer över 70 år med diagnosen IPAH har ökat tydligt under senare år. Detta ställer höga krav på diagnostiken eftersom ålders­förändringar i hjärta och lungor kan vara svåra att skilja från IPAH. Kunskaperna om läkemedlens effekter är också mestadels baserad på behandling av personer i medelåldern. Antalet äldre som varit med i de vetenskapliga studierna är relativt begränsat.

Utveckling över tid

Prognosen har i synnerhet sedan millennieskiftet blivit bättre i takt med ökande kunskaper om sjukdomarna och ökad tillgång till allt fler och effektivare läkemedel.

Diagnostik

Vid symtom som ger misstankar om PAH eller CTEPH är det viktigt att utreda brett och förutsättningslöst. Många andra och vanligare sjukdomar som hjärtsvikt eller KOL kan ge liknande symtom. Utredningen börjar lämpligen med en laboratorie­screening inklusive det så kallade ”hjärtsvikts­provet” NT-proBNP som visar på förhöjda värden oavsett om det är vänster eller höger hjärthalva som är belastad. Till utredningen hör också EKG, lungröntgen, lungfunktions­undersökning och en ultraljuds­undersökning av hjärtat.

Lungfunktions­undersökningen bör omfatta både lungvolymer (spirometri) och mätning av diffusions­kapaciteten för kolmonoxid (CO) samt mätning av blodets syremättnad (saturation).

Ultraljudsundersökningen av hjärtat är i de allra flesta fall avgörande för hur man ska gå vidare. De flesta människor, både friska och sjuka, har en liten otäthet i klaffen mellan hjärtats högra förmak och högra kammare (trikuspidalisklaffen). Genom den otätheten slår en liten pust av blod upp i förmaket när kammaren drar ihop sig. Hastigheten på den lilla pusten av blod kan räknas om till en tryckskillnad som i sin tur ger möjlighet att uppskatta trycket i lungpulsådern.

Ultraljudsundersökningen är i sig inte tillräcklig för att ställa diagnosen PAH eller CTEPH, även om den kan utmynna i en stark misstanke. För att säkerställa diagnosen mäts trycket i lungkretsloppet, vilket sker via en slang införd i ett blodkärl. Slangen leds med blodströmmen genom hjärtat tills spetsen ligger i lungpulsådern. Denna undersökning kallas hjärtkateterisering.

I vissa fall underlättas diagnostiken om det finns andra bakomliggande sjukdomar.  Om en person med känd systemisk skleros (sklerodermi) blir andfådd ligger det nära till hands att misstänka PAH. På samma sätt kan tecken på systemisk skleros, som den karaktäristiskt förtjockade och trånga huden på fingrarna eller kärlnystanen (telangiektasierna) i ansiktet, vara den ledtråd som för tankarna till PAH hos en person som söker för andfåddhet.

Hos personer som haft lungembolier och aldrig blivit riktigt bra är det viktigt att misstänka CTEPH.

Vid utredning av hereditär PAH (HPAH) är DNA-diagnostik möjlig.

I samband med att diagnosen HPAH ställs är det viktigt att erbjuda genetisk vägledning. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att insjukna eller få barn med samma sjukdom.

Om den genetiska avvikelsen är känd i familjen och upprepningsrisken bedöms vara förhöjd kan anlagsbärar- och fosterdiagnostik erbjudas, liksom i vissa fall preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar PAH, men det finns goda möjligheter att bromsa och ibland vända sjukdomsförloppet. Vid CTEPH kan en operation bota sjukdomen. Det är viktigt att behandlingen för vuxna startas och styrs ifrån ett av landets sju PAH-centrum. Barn utreds och behandlas av barnhjärtläkare eller barnlungläkare i samråd med ett PAH-centrum.

Den grundläggande behandlingen vid tecken på blodstockning bakåt från den sviktande högra hjärthalvan vid PAH eller CTEPH är vätskedrivande läkemedel. Låg syrehalt i blodet behandlas med syrgas samt, åtminstone akut, någon sorts blodförtunnande medel, oftast lågmolekylärt heparin. All annan behandling förutsätter kontakt med ett PAH-centrum.

PAH-specifika läkemedel består av tre huvudgrupper och i dagsläget (2022) två tillkommande grupper som utgör alternativa möjligheter. Huvudgrupperna är syntetiska prostacykliner och prostanoid­agonister, endotelinreceptor­antagonister samt fosfodiesteras-5-hämmare. De tillkommande grupperna är läkemedel som stimulerar lösligt guanylatcyklas samt selektiva IP-receptoragonister. Behandlingen sköts vid ett PAH-centrum. De flesta personer med sjukdomen ges en kombinations­behandling.

Andra läkemedel som används vid högt blodtryck, till exempel kalcium­flödes­hämmare, är bara av värde för ett fåtal av dem som har PAH. De som har nytta av kalcium­flödes­hämmare är individer med IPAH som vid test i samband med hjärtkateteriseringen uppvisar en snabb och kraftig förmåga att vidga blodkärlen i lungorna (positiv akut vasorespons). Det handlar om ungefär 15 procent av alla med IPAH, och av dessa får ungefär hälften en bestående god effekt av behandlingen. Det är en liten grupp, men det är viktigt att urskilja dem tidigt och behandla dem på detta sätt. Då är prognosen god.

Blodförtunnande läkemedel som warfarin rekommenderas vid CTEPH och används också vid PAH. Anledningen är att det finns en ökad risk för blodproppsbildning inne i de trånga arteriolerna, vilket ytterligare försämrar blodets möjligheter att passera lungorna.

Kirurgisk behandling med pulmonalistrombendarterektomi (PEA) är den viktigaste behandlingen vid CTEPH. PEA innebär att man avlägsnar tromberna. En förutsättning är dock att de väggfasta och bindvävsomvandlade gamla tromberna inte sitter för långt ut i lungpulsådrornas grenar. Operationen är omfattande och förutsätter att det inte finns några andra sjukdomar som försvårar den.

Ballongvidgning (Balloon pulmonary angioplasty; BPA) är ett alternativ till PEA för vissa personer med kärlförändringar som lämpar sig väl för denna slags behandling. BPA utförs i upprepade omgångar under ett antal månader.

Organtransplantation, och då oftast transplantation av båda lungorna, är möjlig i vissa fall. Tidigare utfördes oftast en hjärt-lungtransplantation men prognosen efter en sådan är sämre. Det har också visat sig att det oftast inte är nödvändigt med samtidig hjärttransplantation eftersom även en avsevärt medtagen högerkammare brukar hämta sig efter en lungtransplantation när den inte längre behöver pumpa mot ett högt motstånd.

Pulmonell hypertension av andra orsaker

Pulmonell hypertension vid vänstersidig hjärtsvikt och vid lungsjukdomar (PH grupp 2 och 3, se beskrivning under Orsak) behandlas som sina respektive grundsjukdomar. Det finns inget vetenskapligt stöd för att använda PAH-specifika läkemedel vid dessa former av pulmonell hypertension.

Övrig behandling

Att leva med en allvarlig hjärt-lungsjukdom påverkar möjligheterna att aktivt delta i förskola, skola, arbetsliv och fritid. Orken kan variera från dag till dag, och både barn och vuxna behöver anpassa sin livsstil. Det är viktigt att hitta lämpliga aktiviteter och förhållningssätt till dessa så att man orkar delta. En arbetsterapeut kan ge stöd och råd om hjälpmedel som underlättar vardagen.

Även lättare sysslor kan upplevas ansträngande. Det är betydelsefullt att undvika stress och att få tillräckligt med sömn. För att bedöma hur man lämpligast tränar och förhåller sig till fysisk aktivitet behövs kontakt med en fysioterapeut med kunskap om sjukdomen. Fysisk träning är viktig och är en prioriterad åtgärd i de senaste behandlings­rekommendationerna för PAH och CTEPH.

Personer med svår PAH kan lättare än andra tappa vikt. Det är därför betydelsefullt med kostråd från en dietist.

Det kan variera hur det fungerar att yrkesarbeta och i vilken omfattning. Möjlighet att lägga in vilopauser under arbetstiden är viktigt. För ungdomar med PAH är det betydelsefullt att de i god tid ges möjlighet till vägledning om yrkesval. Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktions­nedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktions­nedsättning påverkar arbetsförmågan.

Psykologiskt stöd är viktigt och bör erbjudas fortlöpande både till den som har sjukdomen och till närstående.

Graviditet och förlossning är förenad med stora risker vid PAH och CTEPH. Därför avråds kvinnor från graviditet och rekommenderas att använda sig av säkra preventivmetoder. Det är viktigt att individuella råd ges av behandlande läkare.

Forskning

Svensk Förening för Pulmonell Hypertension (SveFPH) bildade 2008 det Svenska PAH-registret (SPAHR). SPAHR är nu ett nationellt kvalitets­register och ger ut årliga rapporter som kan laddas ner via webbplatsen, se ucr.uu.se/spahr.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Resurser

Särskilda PAH-centrum med specialistkunskap och resurser för utredning, behandling och uppföljning av PAH och CTEPH finns vid universitets­sjukhusen i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro. Ett särskilt centrum för sklerodermiassocierad PAH (APAH-SSc) finns i Lund.

Pulmonalistrombendarterektomi (PEA) utförs vid Karolinska Universitets­sjukhuset i Stockholm och vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Den största nordiska verksamheten finns i Århus i Danmark.

Ballongvidgning (BPA) är en nyare behandling som inom Norden främst sker i Oslo i Norge.

Lungtransplantationer utförs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

PAH och CTEPH ingår i nätverket ERN-LUNG för sällsynta sjukdomar i andningsorganen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om PAH och CTEPH.

Göteborg

Linköping

Lund

Stockholm

Umeå

Uppsala

Örebro

Intresseorganisationer

PHA EUROPE, European pulmonary hypertension association, är en europeisk paraplyorganisation för nationella patientföreningar, se phaeurope.org.

PHA Pulmonary Hypertension Association, är en amerikansk ideell organisation för personer med pulmonell hypertension, deras familjer och yrkesverksamma, se phassociation.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svensk Förening för Pulmonell Hypertension (SveFPH) bildades 2007 och är en tvärprofessionell organisation som verkar för bättre vård och behandling av pulmonell hypertension samt befrämjar forskning och utveckling. Föreningen anordnar också kurser och föreläsningar, se svefph.se. Ordförande är Göran Rådegran, e-post goran.radegran@skane.se.

Ytterligare information

På PAH-Sveriges webbplats finns informationsmaterial om PAH och information om nya forskningsrön tillgängligt (se under rubriken Intresseorganisationer).

Pulmonell hypertension, en skrift om pulmonell hypertension, 2010. Björn Kornhall. Kan beställas av hälso- och sjukvårdspersonal via orionpharma.se/bestall-material.

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: pulmonary arterial hypertension
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension
• Orphanet (europeisk databas), orpha.net, sökord: pulmonary arterial hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Litteratur

Galiè N, Corris PA, Frost A, Girgis RE, Granton J, Jing ZC et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 60–72. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.031

Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Hear J 2016; 37: 67–119. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Ivarsson B, Ekmehag B, Hesselstrand R, Rådegran G, Sjöberg T. Perceptions of received information, social support and coping in patients with pulmonary arterial hypertension or chronic thromboembolic hypertension. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2014; 8: 21–28. https://doi.org/10.4137/ccrpm.s18586

Ivarsson B, Hesselstrand R, Rådegran G, Kjellström B. Patientens perspektiv på att leva med PAH eller CTEPH i Sverige. Läkartidningen 2019; 116: FITF.

Ivarsson B, Rådegran G, Hesselstrand R, Kjellström B. Information, social support and coping in patients with pulmonary arterial hypertension or chronic thromboembolic pulmonary hypertension – a nationwide population-based study. Patient Educ Couns 2017; 100: 936–942. https://doi.org/10.1016/j.pec.2016.12.021

Jansson K, Kjellström B, Söderberg S, Larsen F, Rådegran G. Pulmonell arteriell hypertension – allvarlig prognos trots stora framsteg. Läkartidningen. 2015; 112: DLPA.

Kallonen J, Corbascio M, Bredin F, Rådegran G, Sartipy U. Kronisk lungembolism kan botas med kirurgi. Läkartidningen. 2020; 117: 20014.

Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 92–99. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.024

Kjellström B, Ryftenius H, Landenfelt-Gestre LL, Ivarsson B. Outpatient specialist clinics for pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the Nordic countries. Pulm Circ 2020; 10: 1–7. https://doi.org/10.1177/2045894019897499.

Kylhammar D, Persson L, Hesselstrand R, Rådegran G. Prognosis and response to first-line single- and combination therapy in pulmonary arterial hypertension. Scand Cardiovasc J 2014; 48: 223–233. https://doi.org/10.3109/14017431.2014.931595.

Lundgren J, Rådegran G. Olika tillstånd av pulmonell hypertension ska inte förväxlas – PAH-läkemedel bör inte användas vid pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom. Läkartidningen 2019; 116, FI6I.

Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 42–50. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.032

Rådegran G. Riskstratifiering vid pulmonell arteriell hypertension. Ger bättre behandling och prognos – högspecialiserat omhändertagande vid universitetssjukhusen krävs. Läkartidningen 2018; 115, FCPF.

Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Gofrani A et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 34–41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.029

Soubrier F, Chung WK, Machado R, Grünig E, Aldred M, Geraci M et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 13–21. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.035

Sztrymf B, Yaïci A, Girerd B, Humbert M. Genes and pulmonary arterial hypertension. Respiration 2007; 74: 123–132. https://doi.org/10.1159/000098818

von Romberg, E. Über Sklerose der Lungenarterie. Dtsch Arch Klin Med 1891; 48: 197–206.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är Björn Kornhall, kardiolog och överläkare vid Skånes Universitetssjukhus i Lund.