Sjukdom/tillstånd

Oslers sjukdom är en ärftlig sjukdom som karaktäriseras av kärlmissbildningar i hud, slemhinnor och inre organ. Sjukdomen kallas också hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT). Hereditär betyder ärftlig, hemorragisk att den är förknippat med blödning, och telangiektasi att de minsta blodkärlen, kapillärerna, som förbinder artärer och vener är missbildade.

De missbildade kärlen brister lätt och medför återkommande blödningar och blodbrist, vilka kan vara av olika svårighetsgrad. Det vanligaste symtomet är återkommande näsblödningar. I huden märks de små kärlmissbildningarna, kallade telangiektasier, som knappnålsstora prickar framför allt i och runt munnen, i ansiktet, på ytteröronen, samt på bröstkorgen och fingertopparna.

Det finns ingen botande behandling för sjukdomen. Den blodbrist som kan uppstå till följd av blödningarna behandlas med tillförsel av järn. Näsblödningar behandlas med etsning, tamponad, laser och operationer. Kärlmissbildningar i lungorna kan täppas igen med hjälp av kateterteknik. På senare tid har man sett viss effekt av nya läkemedel, till exempel bevacizumab.

Ärftliga svåra näsblödningar dokumenterades redan under 1800-talet, men sjukdomen fick sitt namn i början av 1900-talet efter den kanadensiska läkaren William Osler. Han gjorde 1901 den första utförliga beskrivningen av en släkt där sju personer hade återkommande näsblödningar och telangiektasier i ansiktet och munnens slemhinna.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd, men sjukdomen beräknas finnas hos 10‒50 personer per 100 000 invånare. Det finns ungefär 2 000 personer med Oslers sjukdom i Sverige. Eftersom Oslers sjukdom är sällsynt och symtomen ofta är lindriga och ibland svårupptäckta kan det finnas fler personer med sjukdomen som ännu inte har fått diagnosen.

Orsak

Oslers sjukdom beror på en sjukdomsorsakande genvariant (mutation) i någon av de gener som styr bildning och tillväxt av kapillärerna, de tunna kärlen som förbinder artärer och vener. De sjukdomsorsakande genvarianterna leder till missbildade blodkärl i hud, slemhinnor och inre organ, antingen i form av små kärlförändringar kallade telangiektasier eller större kärlförändringar som kallas arteriovenösa missbildningar (AVM, arteriovenous malformations).

Hittills (2022) känner man till fyra gener med sjukdomsorsakande varianter som leder till kärlmissbildningar vid Oslers sjukdom: generna ACVRL1, ENG, SMAD4 och GDF2. Dessa gener är mallar för tillverkningen av (kodar för) proteiner som reglerar celltillväxt och celldifferentiering och som är nödvändiga för normal kapillärbildning. Vid en sjukdomsorsakande variant i någon av generna uppstår en brist på proteinet som medför att kapillärerna blir missbildade.

Sjukdomsorsakande varianter i generna ENG och ACVRL1 är vanligast och förekommer hos 80‒85 procent av alla med Oslers sjukdom.

Hos 1‒2 procent av de som har Oslers sjukdom finns en förändring i genen SMAD4. Personer som har både en sjukdomsorsakande variant i SMAD4 och tarmsjukdomen juvenil colonpolypos löper ökad risk att få cancer i tjocktarmen och ändtarmen (kolorektal cancer).

Arteriovenösa missbildningar (AVM) i kroppens vävnader

I normala blodkärl transporteras syresatt blod från lungorna och hjärtat via artärerna genom kapillärerna till kroppens vävnader. Kapillärerna bildar ett fint nätverk, en kapillärbädd, där utbytet av syre, näringsämnen och koldioxid sker mellan blod och vävnader. Från kapillärerna går sedan blodet tillbaka via venerna till hjärtat.

Vid Oslers sjukdom gör kärl­missbildningarna i vävnaderna att det lokalt bildas arteriovenösa shuntar, som innebär att en större artär övergår i en direktförbindelse till en större ven, utan att passera en kapillärbädd. Det gör att gasutbytet mellan blodet och kroppens vävnader blir sämre.

Gasutbytet i kapillärerna i kroppens vävnader hos normal kapillärbädd och hos blodkärl med arteriovenösa missbildningar (AVM) vid Oslers sjukdom.

Arteriovenösa missbildningar (AVM) i lungorna

I lungorna omger kapillärerna lungblåsorna (alveolerna), där blodet tar upp syre från inandnings­luften och avger koldioxid. Lungkapillärerna fungerar också som ett filter som förhindrar att blodproppar och bakterier passerar över till lungvenerna och vidare till hjärtat och övriga delar av kroppen.

Vid Oslers sjukdom gör kärl­missbildningarna i lungorna att det bildas arteriovenösa shuntar, som innebär att en större artär övergår i en direktförbindelse till en större ven, utan att passera en kapillärbädd. Vid omfattande arteriovenösa shuntar passerar stora mängder blod inte den normala kapillärbädden. Då försämras blodets syreupptagning, eftersom gasutbytet inte kan ske på ett normalt sätt i lungkapillärerna. Dessutom går kapillärernas filterfunktion förlorad.

Den förlorade filterfunktionen och det höga blodflödet medför också risk för att små blodproppar kan passera genom de arteriovenösa shuntarna i lungorna och orsaka komplikationer i andra organ, som stroke, infektioner i hjärnan (abscesser) och hjärtsvikt.

Gasutbytet och filterfunktionen hos normala lungkapillärer och hos lungkärl med arteriovenösa missbildningar (AVM) vid Oslers sjukdom.

Ärftlighet

Oslers sjukdom nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en förändrad (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Oslers sjukdom kan också uppstå som en nyuppkommen sjukdomsorsakande genvariant (nymutation), men det är ovanligt. Genvarianten har då antingen uppkommit i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie) eller hos fostret tidigt efter befruktningen. Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig, och kan därmed föras vidare till nästa generation. Nedärvningsmönstret blir då autosomalt dominant.

Symtom

Symtomen vid Oslers sjukdom varierar mellan olika individer, också i samma familj och även över tid hos den enskilda individen. Symtomen kan vara av olika svårighetsgrad, alltifrån lindriga näsblödningar och telangiektasier i huden, till livshotande tillstånd som hjärnabscess och stroke. Vissa personer får symtom redan under spädbarnstiden eller den tidiga barndomen. Sjukdomen visar sig hos 75 procent före 25 års ålder, och nästan alla får symtom innan de fyllt 50 år.

Återkommande näsblödningar är det vanligaste symtomet. Hos 60 procent av alla med sjukdomen leder dessa till kronisk blodbrist (anemi), eftersom järn går förlorat vid blödningarna. Kärlmissbildningarna kan ge minskad syresättning av blodet och de inre organen. Det kan i sin tur leda till ökad belastning på hjärtat. De missbildade kärlen förekommer främst i lungorna men även i mag-tarmkanalen, levern, hjärnan och ryggmärgen (centrala nervsystemet). I huden är telangiektasier i ansiktet och munnens slemhinna vanliga symtom.

Näsblödningar

Spontana och återkommande näsblödningar (epistaxis) förekommer hos så gott som alla med Oslers sjukdom. Blödningarna beror på telangiektasier i nässlemhinnan. Hälften av alla med sjukdomen får den första näsblödningen före tio års ålder. Näsblödningarna kan vara mycket besvärande och medför ofta täta akuta sjukhusbesök. Blödningarna gör också att näsan i princip ständigt är tilltäppt av levrat blod (koagel).

Huden

I huden märks teleangiektaserna i form av knappnålsstora prickar framför allt i och runt munnen, i ansiktet samt på bröstkorgen och fingertopparna. Dessa brukar ses från tjugoårsåldern, och förekomsten ökar med åldern.

Lungorna

Arteriovenösa missbildningar (AVM) i lungorna förekommer hos 15–35 procent av alla med sjukdomen och kan påverka cirkulationen i lungkärlen. Kärlmissbildningarna gör att lung­kapillärerna inte kan syresätta och filtrera blodet normalt.

Den försämrade syresättningen kan leda till andfåddhet. Om de missbildade lungkärlen brister kan det orsaka blodiga upphostningar (hemoptys) eller blodansamling i lungsäcken (hemothorax). Detta är ovanligt, men risken är högre vid graviditet.

Lungkärlens nedsatta filterfunktion vid arteriovenösa missbildningar kan göra att bakterier som finns i munhålan eller i andra områden, som tarmen, urinvägar, könsorgan och i infekterade sår, lätt kan passera genom lungorna, komma in i blodomloppet och nå övriga kroppsdelar. Detta kan till exempel orsaka blodförgiftning (sepsis), hjärnabscess eller andra bakteriella infektioner.

Blodet

De ständiga blödningarna leder till blodförluster som kan utvecklas till kronisk järnbristanemi. Blodbristen (anemi) kan ge symtom i form av nedsatt ork och dålig aptit. Anemin medför också att hjärtat blir mer belastat, vilket bland annat kan visa sig som ökad puls. Det ökade blodflödet märks ofta som ett blåsljud på hjärtat.

Mag-tarmkanalen

Blödningarna i mag-tarmkanalen kommer oftast från telangiektasier i magsäcken och tolvfinger­tarmen. Symtomen ökar med åldern, och blödningar från mag-tarmkanalen blir ofta inte tydliga förrän efter femtioårsåldern. Ett tecken på blödningar från mage och tarm är blodig eller svartfärgad avföring.

Levern

Personer med Oslers sjukdom kan få kärlmissbildningar i levern. I många fall ger dessa inga symtom, men de kan leda till nedsatt leverfunktion och hjärtsvikt. Nedsatt leverfunktion kan visa sig som trötthet, illamående och att huden och ögonvitorna gulfärgas (ikterus). Kärlmissbildningarna kan vara portovenösa, arteriovenösa eller arterioportala. Vid portovenösa missbildningar renas inte blodet från mag-tarmkanalen, utan det passerar orenat förbi levern. Arteriovenösa missbildningar gör att blodet snabbt passerar levern med ökad belastning på hjärtat, vilket kan leda till hjärtsvikt. Om det finns arterioportala shuntar, som är direktförbindelser mellan leverartären och portavenen, kan det ge förhöjt blodtryck i leverns portaven (portalhypertension) med påverkan på leverns funktioner.

Centrala nervsystemet

Hos cirka tio procent av alla med Oslers sjukdom förekommer olika typer av kärlmissbildningar i hjärnan. De kan medföra ökad risk för blödningar och syrebrist i delar av hjärnan. Dessutom kan avgränsade varbölder (hjärnabscesser) uppstå när bakterier passerar i blodet till hjärnan utan att det filtreras i lungorna, till följd av arteriovenösa missbildningar i lungorna.

Andra symtom orsakade av lokal syrebrist är övergående neurologiska bortfallssymtom som transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke.

Olika typer av kärlmissbildningar kan också finnas i ryggmärgen, men är betydligt ovanligare. Om ryggmärgen påverkas kan det ge förlamningssymtom.

Det är alltid viktigt att söka sjukvård akut vid plötsliga allvarliga neurologiska symtom som medvetande­påverkan och förlamning.

Graviditet

Hos alla gravida kvinnor ökar blodvolymen mer än vad antalet blodkroppar gör. Det gör att risken för blodbrist (anemi) blir högre och att hjärtat får arbeta mer. Under graviditeten blir också näsans slemhinnor mer svullna vilket leder till ökade besvär med nästäppa. Näsblödningar kan också bli vanligare och kraftigare. Detta är normala fysiologiska förändringar hos alla gravida, som också påverkar gravida kvinnor med Oslers sjukdom. Gravida med sjukdomen har ingen ökad risk för missfall eller missbildningar hos fostret.

Gravida med Oslers sjukdom som har obehandlade kärlmissbildningar löper dock ökad risk att få lungblödningar, stroke och hjärnabscess, framför allt under andra och tredje trimestern. Däremot är risken för förlossnings­blödningar inte högre än normalt.

Diagnostik

Oslers sjukdom bör misstänkas hos personer som har 1) återkommande näsblödningar, 2) telangiektasier i huden, 3) förekomst av arteriovenösa missbildningar i inre organ samt 4) förekomst av sjukdomen i familjen. För att fastställa diagnosen ska tre av dessa fyra kriterier vara uppfyllda.

Diagnosen baseras främst på kliniska undersökningar, men kan bekräftas med DNA‑analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att erbjuda genetisk vägledning. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att insjukna och att få barn med samma sjukdom.

Om den genetiska avvikelsen är känd i familjen och upprepningsrisken bedöms vara förhöjd kan anlagsbärar- och fosterdiagnostik erbjudas, liksom i vissa fall preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT). Fosterdiagnostik efterfrågas sällan vid Oslers sjukdom, men det kan vara ett alternativ vid svår sjukdom i familjen.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för Oslers sjukdom. De olika symtomen behandlas var för sig. Prognosen beror på hur allvarliga symtom sjukdomen ger och hur väl blödningarna kan kontrolleras. Psykologiskt och socialt stöd kan vara värdefullt när diagnosen ställs och även senare.

Näsblödningar

Det är viktigt att förhindra att nässlemhinnan blir torr så att det bildas skorpor, eftersom det kan leda till att telangiektasier i näsan spricker och ger näsblödningar. Genom att regelbundet använda näsdroppar eller nässpray med koksaltlösning eller mjukgörande olja kan man förebygga skador på slemhinnan, och därigenom minska risken för näsblödningar. Personer med sjukdomen bör av denna anledning också undvika att peta i näsan eller snyta sig hårt.

Näsblödningarna kan tillfälligt behandlas med etsning med silvernitrat eller med kompresser (tamponad) som stoppar blödningen. På sikt behövs dock till exempel laserbehandling eller operation där hud transplanteras till nässkiljeväggen (septo-dermoplastik). Akuta näsblödningar kan i vissa fall behandlas med embolisering, som innebär att blodkärlen täpps till med partiklar (coiling) via en tunn slang. I svårare fall kan man ge strålbehandling (brakyterapi) eller stänga näsöppningarna genom operation.

Det finns också läkemedel som kan minska antalet näsblödningar och deras svårighetsgrad, till exempel angiogeneshämmare (bevacizumab), hormonella och antihormonella medel (tamoxifen och raloxifen), antifibrinolytiska medel (tranexamsyra) och antioxidanter (N‑acetylcystein).

Lungorna

Lungorna undersöks regelbundet med kontrastförstärkt ultraljud av hjärtat (kontrastekokardiografi) eller datortomografi (CT, skiktröntgen) för att upptäcka tecken på arteriovenösa missbildningar. Arteriovenösa förändringar i lungorna kan behandlas med embolisering för att täppa till blodkärlen. Efter en sådan behandling är det viktigt med tätare kontroller av lungorna med datortomografi, för att upptäcka om det uppstår nya arteriovenösa missbildningar eller om befintliga missbildningar ökar i storlek.

Embolisering av arteriovenösa missbildningar i lungorna minskar också risken för allvarliga neurologiska komplikationer i hjärnan.

Blodet

För att utreda en eventuell järnbrist som orsak till anemi kontrolleras nivåerna av järn i blodet. Järnbristanemi kan behandlas med järntabletter. Vid Oslers sjukdom behövs dock oftast behandling med järninjektioner, vilket innebär att järn ges direkt i en blodåder (intravenöst) eller i en muskel (intramuskulärt). Hur många järninjektioner som behövs vid underhållsbehandling varierar mycket, från en injektion varannan vecka till en var tredje månad.

Blodtransfusioner ges i regel endast i samband med kraftiga blödningar för att snabbt få upp blodvärdet.

Om blodvärdet inte ökar som förväntat av järnbehandlingen kan det behövas ett tillägg av läkemedlet erytropoetin (EPO). Det är ett hormon som stimulerar kroppens egen produktion av röda blod­kroppar. Det ges som regelbundna injektioner under huden (subkutant).

Mag-tarmkanalen

Om en person med Oslers sjukdom har anemi utan att det kan förklaras av näsblödningarna så kan orsaken i stället vara blödningar från mag-tarmkanalen. I dessa fall behöver man undersöka magsäcken, matstrupen och tolvfingertarmen med gastroskopi, tjocktarmen med koloskopi och tunntarmen med kapselkameraundersökning. Undersökningar görs också för att utesluta andra orsaker till tarmblödning, till exempel tumörer eller glutenintolerans (celiaki).

Telangiektasier i tarmen kan behandlas med olika endoskopiska tekniker. Endoskopi är ett samlingsnamn för undersökningar, provtagningar och behandlingar inuti kroppen med hjälp av optiska instrument (endoskop).

I familjer där Oslers sjukdom orsakas av avvikelser i genen SMAD4 bör kontrollprogram för tarmsjukdomen juvenil colonpolypos initieras.

Levern

Levern undersöks med ultraljud och eventuellt även datortomografi (CT) av buken. I sällsynta fall kan det på grund av leversvikt bli aktuellt med levertransplantation.

Centrala nervsystemet

Vid akuta neurologiska symtom från hjärnan görs undersökning med datortomografi (CT) för att utesluta blödning. För att bättre kunna upptäcka arteriovenösa missbildningar i centrala nervsystemet görs magnetkameraundersökning (MR). Vissa arteriovenösa missbildningar i hjärnan och ryggmärgen utreds vidare med kärlröntgen (angiografi), då kontrastvätska sprutas in i blodkärlen. Screening med magnetkamera av personer utan neurologiska symtom finns med i några utländska behandlings­rekommendationer, men dess nytta är ännu inte fastställd.

Vid valet att behandla en kärlmissbildning eller inte görs en sammanvägd analys av fördelar och nackdelar för individen, vilket gör att behandlingen varierar från person till person. De behandlingsmetoder som kan komma ifråga är klistring med kateterteknik (embolisering), riktad strålbehandling (stereotaktisk radiokirurgi) eller mikrokirurgi. Ofta kombineras dessa metoder.

Graviditet

Kvinnor med känd Oslers sjukdom som planerar att bli gravida bör undersökas med kontrastförstärkt ultraljud av hjärta (kontrastekokardiografi) eller datortomografi (CT) av lungorna.

Före en planerad graviditet görs vid behov en förebyggande behandling med embolisering av missbildade lungkärl. Större kärlmissbildningar i lungorna kan behöva åtgärdas under graviditeten. Dessutom ska den gravida kvinnan söka akutvård vid minsta tecken på blödning från lungorna eller vid symtom på stroke eller hjärnabscess.

Screening med magnetkamera (MR) för kärlmissbildningar i hjärnan och ryggmärgskanalen rekommenderas endast i de fall då den gravida kvinnan har neurologiska symtom eller känd ärftlighet för kärlmissbildningar i hjärnan.

Förlossningssätt för gravida med Oslers sjukdom beslutas utifrån en individuell bedömning. Som smärtlindring kan man använda ryggbedövning utan ökad risk för blödning från ryggmärgskanalen, eftersom kärlmissbildningar i ryggmärgskanalen är mycket ovanliga hos vuxna med sjukdomen. När sådana missbildningar förekommer sitter de ofta högre upp på ryggraden.

Läkemedelsbehandling

Under många år har olika läkemedel provats för att minska blödningarna vid Oslers sjukdom. Historiskt har olika hormonpreparat används, men deras effekt har bedömts som dålig. Emellertid har ett äldre läkemedel, tranexamsyra (Cyklokapron), i nyare studier visat god effekt vid bland annat näsblödningar, varför det kan prövas om inget hinder föreligger. Ett annat läkemedel, bevacizumab (Avastin), har visat effekt vid både näsblödningar och blödningar från mag-tarmkanalen. Dock bör man innan dessa läkemedel används, i synnerhet bevacizumab, så långt möjligt prova den grundläggande behandlingen med järntillförsel och eventuellt blodstimulerande hormonpreparat.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: osler disease, HHT.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Resurser

Expertteam för Oslers sjukdom/hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT), med särskild kompetens inom diagnostik, utredning och behandling, finns vid flera av universitetssjukhusen:

• Oslercentrum, Öron-, näs- och halsmottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Ansvarig läkare är Adnan Lidian, telefon 018‑611 53 53, e‑post adnan.lidian@akademiska.se. Kontakt efter remiss, för mer information, se sjukvårdsregionmellan.se.
• Expertteam för HHT/Hereditär hemorragisk telangiektasi/Oslers sjukdom hos barn och vuxna, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Ansvarig läkare är Gunnhildur Gudnadottir, telefon 031‑342 10 00, e‑post gunhildur.gudnadottir@vgregion.se. Teamkoordinator är Therese Werander, medicinsk sekreterare, e‑post therese.werander@vgregion.se. För mer information, se sahlgrenska.se.
• Expertnätverk för HHT, Skånes universitetssjukhus, Lund. Ansvarig läkare är Johan Elf, telefon 040‑33 10 00. e-post johan.elf@skane.se.

Oslers sjukdom ingår i nätverket VASCERN för sällsynta kärlsjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Oslers sjukdom:

Uppsala – Oslercentrum

Göteborg

Lund – Malmö

Intresseorganisationer

Cure HHT är en amerikansk organisation för patienter med Oslers sjukdom och deras närstående samt läkare och forskare. Den arbetar för att öka medvetenhet och kunskap om sjukdomen, se curehht.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia, hht, osler.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus HF, Norge, har information om diagnosen på sin webbplats, se sjeldnediagnoser.no, sökord: Oslers sykdom, hht.

International HHT Guidelines, från 2020 (andra upplagan), innehåller internationella rekommendationer för behandling av olika symtom vid Oslers sjukdom, se hhtguidelines.org. En sammanfattning på svenska finns på HHT Sveriges hemsida, se hhtsverige.org.

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia, Osler-Weber-Rendu Disease
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Litteratur

Buscarini E, Plauchu H, Garcia Tsao G, White RI Jr, Sabbà C, Miller F et al.
Liver involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia: consensus recommendations. Liver Int. 2006; 26: 1040–1046. https://doi.org/10.1111/j.1478-3231.2006.01340.x

Chin CJ, Rotenberg BW, Witterick IJ. Epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an evidence based review of surgical management. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 45: 3. https://doi.org/10.1186/s40463-016-0116-8

Faughnan ME, Mager JJ, Hett SW, Palda VA, Lang‑Robertson K, Buscarini E et al. Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med. 2020; 173: 989–1001. https://doi.org/10.7326/m20-1443

Garg N, Khunger M, Gupta A, Kumar N. Optimal management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Blood Med. 2014; 5: 191–206. https://doi.org/10.2147/jbm.s45295

Jackson SB, Villano NP, Benhammou JN, Lewis M, Pisegna JR, Padua D. Gastrointestinal Manifestations of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT): A Systematic Review of the Literature. Dig Dis Sci. 2017; 62: 2623–2630. https://doi.org/10.1007/s10620-017-4719-3

Labeyrie PE, Courthéoux P, Babin E, Bergot E, Touzé E, Pelage JP.
Neurological involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia.
J Neuroradiol. 2016; 43: 236–245. https://doi.org/10.1016/j.neurad.2016.02.005

Longacre AV, Gross CP, Gallitelli M, Henderson KJ, White RI Jr, Proctor DD.
Diagnosis and management of gastrointestinal bleeding in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Gastroenterol 2003; 98: 59–65.

Osler WB. On a family form of recurring epistaxis, associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes. The Johns Hopkins Hospital Bulletin 1901; 12: 333–337.

Rosenberg T, Fialla AD, Kjeldsen J, Kjeldsen AD. Does severe bleeding in HHT patients respond to intravenous bevacizumab? Review of the literature and case series. Rhinology. 2019; 57: 242–251. https://doi.org/10.4193/rhin18.289

Sautter NB, Smith TL. Hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis: innovations in understanding and management. Int Forum Allergy Rhinol 2012; 2: 422–431. https://doi.org/10.1002/alr.21046

Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2010; 24: 203–219. https://doi.org/10.1016/j.blre.2010.07.001

Verkerk MM, Shovlin CL, Lund VJ. Silent threat? A retrospective study of screening practices for pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Rhinology. 2012; 50: 277–283.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är med dr Adnan Lidian, överläkare vid Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Öron-, näs- och halssjukdomar, Akademiska sjukhuset i Uppsala.