Maple syrup urine disease

Sjukdom/tillstånd

Maple syrup urine disease (MSUD) är en medfödd, ärftlig ämnesomsättningssjukdom (metabol sjukdom). Sjukdomen orsakas av en bristande funktion av ett enzym som deltar i nedbrytningen av vissa aminosyror. Det gör att de ämnen som skulle ha brutits ned istället ansamlas i kroppen vilket påverkar framför allt hjärnan. Namnet kommer av att urinen hos de som har sjukdomen får en lukt av lönnsirap. Det finns inte något svenskt namn på sjukdomen.

Sjukdomen visar sig vanligen i attacker som brukar inledas med illamående och kräkningar och som kan fortsätta med muskelslapphet, svårigheter att samordna rörelser, medvetanderubbning och epileptiska anfall. Obehandlade kan de livshotande attackerna leda till att hjärnan svullnar (hjärnödem). De kan också ge bestående skador som intellektuella och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

MSUD behandlas genom en kontinuerligt och individuellt anpassad kost och små mängder naturligt protein. Levertransplantation eliminerar behovet av anpassad kost och tar bort riskerna för allvarliga attacker. En transplantation förbättrar troligen inte de skador på hjärnan som uppstått dessförinnan och förhindrar inte säkert en fortgående påverkan på hjärnan.

MSUD ingår sedan november 2010 i den allmänna screeningen av nyfödda i Sverige (PKU‑provet). PKU‑provet är ett blodprov som tas på alla nyfödda för att tidigt upptäcka allvarliga, behandlingsbara sjukdomar.

Prognosen har förbättrats markant i de länder som infört screening av nyfödda för MSUD och där också moderna behandlingsmetoder och noggranna uppföljningar tillämpas alltifrån födelsen. Åtgärderna har medfört att risken för akuta attacker minskat starkt och dödligheten nästan har försvunnit.

Första gången MSUD beskrevs var 1954 av de amerikanska läkarna John H Menkes, Peter Hurst och John Craig.

Förekomst

Under perioden november 2010 till juli 2019 upptäcktes 9 nyfödda barn med sjukdomen i Sverige genom den allmänna screeningen av nyfödda (PKU‑provet). Det motsvarar en förekomst av omkring 1 per 100 000 födda.

Det finns befolkningsgrupper där sjukdomen är betydligt vanligare. En sådan är amishfolket i Pennsylvania i USA. Mycket av den kunskap som finns om MSUD härrör från studier som gjorts där.

Orsak

MSUD orsakas av mutationer (sjukdomsorsakande varianter) i någon av de tre generna BCKDHA, belägen på den långa armen av kromosom 19 (19q13.2), BCKDHB, som finns på den långa armen av kromosom 6 (6q14.1), eller DBT, belägen på den korta armen av kromosom 1 (1p21.2). Dessa gener är mallar för tillverkningen av (kodar för) komponenter i enzymkomplexet BCKD (branched chain 2-keto acid dehydrogenase). Generna kan vara förändrade på olika sätt. Vissa varianter ger total enzymbrist. Andra ger upphov till ett enzym med nedsatt funktion. Därför kan sjukdomens svårighetsgrad variera mellan personer.

Bakgrund

Proteiner är en viktig del av vår kost. De bryts ner i magsäck och tarm till aminosyror, som sedan tas upp i blodet och förs till olika organ. Där sätts de samman igen för att bilda kroppens egna proteiner. För att fylla behovet av energi använder kroppen i första hand glukos och fett, men vid särskilda påfrestningar kan förråden av dessa ämnen sina. Det kan ske till exempel vid bantning och annan svält, kroppsskada, stora kirurgiska operationer eller vissa sjukdomar. Då bryter kroppen i stället ned egna proteiner för att frisätta aminosyror, som i sin tur bryts ned till små energirika molekyler. Detta sker även när vi äter mer protein än vad som behövs för att bilda kroppens egna proteiner. Nedbrytningen av aminosyrorna sker stegvis och regleras av olika enzymer som vanligen är specialiserade på en viss aminosyra och på ett visst steg.

Orsaken till MSUD

Tre aminosyror, leucin, isoleucin och valin, kallas på grund av sin kemiska struktur för grenade aminosyror. Dessa kan kroppen inte tillverka själv utan de måste tillföras med maten. De benämns därför essentiella aminosyror. De tre aminosyrorna bryts normalt ned stegvis. Det andra steget är gemensamt för alla tre och styrs av enzymkomplexet BCKD. Normalt har detta enzymkomplex hög aktivitet framför allt i skelettmuskler, lever, hjärna och njurar. Det är löst bundet till det inre membranet i mitokondrierna, cellernas kraftverk, och består av tre enheter som kallas E1, E2 och E3, samt av ytterligare två reglerande komponenter. E1 består av två subenheter, α och β, och behöver B‑vitaminet tiamin (vitamin B1) för att fungera.

Vid MSUD är det oftast enheterna E1 eller E2 som inte fungerar som de ska. Om orsaken finns i E3 blir följderna mer omfattande, eftersom E3 också ingår i andra viktiga enzymkomplex i kroppen.

Om enzymet BCKD inte fungerar tillräckligt väl hejdas nedbrytningen av de grenade aminosyrorna vid det andra steget i nedbrytningskedjan. Det leder till förhöjda koncentrationer i kroppen av leucin, isoleucin, valin och deras första nedbrytningsprodukter som är ketosyror. När koncentrationen av dessa ämnen blir hög drabbas många viktiga funktioner, framför allt i hjärnan, och pH‑värdet sjunker (acidos), vilket påverkar de flesta processer i kroppen. Leucin är den vanligaste grenade aminosyran och det är höga koncentrationer av leucin och dess nedbrytningsprodukt, α-isokapronsyra (KIC), som har störst betydelse för symtomen vid MSUD.

Flera aminosyror med liknande egenskaper använder gemensamma transportsystem från blodet in i hjärnan. Vid höga koncentrationer av grenade aminosyror i blodet kan dessa konkurrera ut andra liknande aminosyror från transporten in till hjärnan. Detta kan leda till brist på viktiga aminosyror i hjärnan. Förhöjd koncentration av KIC kan påverka flera reaktioner i kroppen. Det kan leda till att bildningen minskar av olika neurotransmittorer (ämnen som svarar för signalöverföringen mellan nervceller). Även energiomvandlingen kan påverkas i celler där KIC anhopas. Energibristen kan föra med sig att glukos tas upp och förbränns i större utsträckning än normalt i alla vävnader. Det kan leda till glukosbrist i blodet som särskilt drabbar hjärnans energiförsörjning. I djurförsök har man också sett att KIC stimulerar bildningen av fria radikaler, som är högaktiva molekyler som kan skada celler och strukturer i vävnader.

En särskilt allvarlig komplikation som hotar vid akuta attacker vid MSUD är hjärnödem. När ämnena anhopas i hjärnans vävnader sugs vatten in. Hjärnan svullnar, trycket i hjärnan stiger och blodflödet minskar. Tillståndet kan snabbt bli livshotande om inte verksam behandling sätts in.

Det är alltså en rad olika skademekanismer som visat sig vara verksamma vid MSUD. Det gäller framför allt i situationer när kroppens proteiner bryts ned snabbt. Hjärnans funktion kan då störas allvarligt och bestående skador kan uppstå om inte behandling sätts in.

Även under mera normala förhållanden, när halten av grenade aminosyror i blodet är nära den normala, kan KIC anhopas och störa funktioner i hjärnan eftersom enzymet BCKD inte fungerar där. Det kan vara anledningen till att symtom från hjärnan förekommer även utan akuta attacker.

Ärftlighet

Maple syrup urine disease (MSUD) nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en sjukdomsorsakande genvariant. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den sjukdomsorsakande varianten i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den sjukdomsorsakande varianten i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den genvarianten. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den sjukdomsorsakande varianten är 25 procent.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två sjukdomsorsakande genvarianter, får barn med en person som inte har den sjukdomsorsakande varianten ärver samtliga barn genvarianten i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den sjukdomsorsakande varianten i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den sjukdomsorsakande genvarianten är också 50 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Symtom

MSUD kan ha olika sjukdomsförlopp och man brukar dela in sjukdomen i olika former: en ”klassisk” svår form, en intermediär (mindre svår) form och en intermittent (attackvis återkommande) form. Den klassiska formen är vanligast. Gränserna mellan formerna är flytande. Sjukdomens svårighetsgrad bestäms i första hand av hur väl enzymet BCKD fungerar. Enzymets funktionsgrad kan variera från noll upp till trettio procent mellan olika personer med MSUD. Det finns också en mycket ovanlig form, tiamin-svarande MSUD, där enzymfunktionen kan återskapas om vitaminet tiamin tillförs.

Sedan MSUD tagits med i den allmänna screeningen av nyfödda (PKU‑provet) från november 2010 är förhoppningen att förebyggande behandling i de allra flesta fall hinner sättas in innan en akut attack bryter ut. Symtom kan uppstå redan innan screeningprovet har analyserats.

Oavsett vilken form av sjukdomen en person har så kan akuta svåra attacker uppkomma. Dessa attacker utgör det största hotet mot liv och fortsatt hälsa. De utlöses av sådana stressreaktioner i kroppen som ställer om ämnesomsättningen till att bryta ned kroppens egna vävnader för energiförsörjningens skull. Stressen utlöses oftast av infektioner, särskilt sådana som drabbar mag-tarmkanalen hos barn, men även av kroppskador och kirurgiska ingrepp samt bantning och annan svält. Även psykisk stress kan utlösa attacker.

Det är vanligt med en måttlig nedsättning av intellektuella funktioner, svårigheter med minne, planering och andra exekutiva funktioner. Adhd, panikångest och depression är också överrepresenterade även hos välbehandlade personer med MSUD.

Om någon vid en attack utvecklar hjärnödem kan det leda till mycket svåra skador på hjärnan och vara livshotande.

Klassisk MSUD

Ett barn som har den klassiska formen av MSUD kan få symtom redan dagarna efter födseln. De första symtomen är ofta tilltagande irritabilitet och dålig sugförmåga. Vid fyra till sex dagars ålder debuterar neurologiska symtom med ökad muskelspänning och ibland epileptiska anfall. Andningsuppehåll kan tillstöta. Snart inträder medvetslöshet, hjärnan kan svullna och barnen riskerar att dö om inte sjukdomen behandlas. pH-värdet i blodet sjunker och ketoner utsöndras med urinen. En sötaktig doft av lönnsirap från urinen kan nu märkas. Om behandling snabbt sätts in behöver hjärnan inte skadas.

Det finns stor risk för att attacker kan återkomma vid stressituationer senare i livet. Tillfälliga problem att hålla anpassad kost ger sällan upphov till allvarliga attacker. Attacker föregås ofta av illamående, matvägran, mentala förändringar, ostadig gång och påverkat allmäntillstånd. Utan behandling kan dessa attacker leda till medvetslöshet och andra symtom från hjärnan, och leda till döden.

Intermediär MSUD

Den intermediära formen är lindrigare och mer sällsynt än den klassiska formen. Den debuterar vanligtvis senare, från att barnet är någon månad upp till vuxen ålder, och ofta med mindre påtagliga symtom. Barnens tillväxt och utveckling kan påverkas, de kan ha svårt att samordna sina rörelser (ataxi) och kan utveckla epilepsi. Avvikande ögonrörelser kan också uppkomma, orsakade av ögonmuskelförlamning (oftalmoplegi). Attacker med allmänpåverkan förekommer som vid den klassiska formen, och utlöses av samma orsaker.

Intermittent MSUD

Den intermittenta formen är mycket sällsynt. Barnen utvecklas normalt men får attacker med svårigheter att samordna rörelser, sänkt medvetande och ibland epileptiska anfall. Obehandlade kan attackerna leda till livshotande hjärnödem. Attackerna kan komma när som helst under livet. Ofta utlöses attackerna av infektioner. Mellan attackerna märks inga symtom, och blodprover visar normala eller bara lätt avvikande värden.

Tiamin-svarande MSUD

Detta är en mycket ovanlig sjukdomsform, där enzymfunktionen kan återskapas om vitaminet tiamin tillförs (tidigare kallat vitamin B1). Obehandlad ger denna form samma symtom som den intermediära.

Prognos

MSUD betraktades länge som en mycket allvarlig sjukdom med hög dödlighet och med svåra hjärnskador hos de som överlever. Prognosen har dock markant förbättrats i många länder. De viktigaste orsakerna är att screening av nyfödda för MSUD har införts och att modern behandling och strikt behandlingskontroll tillämpas från födelsen. Åtgärderna har medfört att risken för akuta attacker minskat starkt och att dödligheten nästan försvunnit. Möjlighet till levertransplantation har dessutom stor betydelse för prognosen. Avgörande är också uppmärksamhet på risken för hjärnödem i samband med attacker och intensiv behandling vid tecken till denna komplikation.

Om akuta attacker kan undvikas och behandlingen lyckas hålla koncentrationen av leucin och övriga aminosyror i blodet inom önskade intervall så minimeras risken för hjärnskador, och prognosen kan då vara god. Det står emellertid också klart att nervsystemet kan påverkas även vid modern behandling av MSUD och även utan att allvarliga attacker har förekommit. Orsaken kan vara att enzymet BCKD finns i hjärnan och när det inte fungerar kan skadande ämnen anhopas lokalt där, trots att leucinnivån i blodet kan hållas under kontroll.

Diagnostik

MSUD ingår i den allmänna screeningen av nyfödda (PKU-provet) sedan november 2010. På alla spädbarn tas blod för PKU‑provet så snart som möjligt efter 48 timmars ålder. Det ger förutsättningar för att ställa diagnosen som regel före en veckas ålder, varefter åtgärder som förebygger eller behandlar en akut attack kan sättas in. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om nyföddhetscreeningen.

Internationell erfarenhet visar att screeningmetoden är effektiv, men att lindriga och intermittenta former av MSUD kan undgå upptäckt vid PKU-provet. Det går därför inte att utgå från att alla barn med sjukdomen hittas i nyföddhetsperioden. Det är även viktigt att vara uppmärksam på att symtom kan uppträda hos nyfödda innan screeningprovet har hunnit analyseras.

Misstanke om MSUD kan uppstå om ett barn utvecklar något eller några av de symtom som förekommer vid sjukdomen. Dessa symtom är dock inte specifika för MSUD, med undantag av doften av lönnsirap. Symtomen kan förekomma vid många andra sjukdomar och det gör att diagnosen ofta är svår att ställa.

Diagnosen ställs genom särskilda analyser av blod och urin för att upptäcka de ansamlade ämnen som är specifika för sjukdomen: höga nivåer av de grenade aminosyrorna leucin, isoleucin och valin, deras ketosyror och alloisoleucin. Den intermittenta formen kan vara särskilt svår att diagnostisera, eftersom halterna av aminosyror i blod och urin oftast är normala eller endast något avvikande mellan attackerna.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att erbjuda genetisk vägledning. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Om den genetiska avvikelsen är känd i familjen och upprepningsrisken bedöms vara förhöjd kan anlagsbärar- och fosterdiagnostik erbjudas, liksom i vissa fall preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT).

Behandling/stöd

Det är mycket viktigt att sjukdomen upptäcks tidigt, behandlas korrekt och att det finns en beredskap att ta hand om akuta attacker.

Information, behandling, uppföljning och stöd till både barn och vuxna med MSUD sker vid centrum för medfödda metabola sjukdomar, där läkare, sjuksköterskor och dietister samarbetar med genetiker, kemister, psykologer och kuratorer. Vid dessa centrum finns också aktuell information om forskning och utveckling kring sjukdomen och dess behandlingsmetoder. Metabola centrum finns i Lund, Göteborg, Stockholm och Umeå.

Akut behandling

Den akuta behandlingen syftar till att så snabbt som möjligt sänka halten av leucin och α‑isokapronsyra (KIC) i blodet. Man tar bort protein och aminosyror från födan och tillför infusionslösningar och energirika ämnen som glukos och fett. Glukos bidrar till energiförsörjningen och stimulerar även frisättningen av insulin som stoppar nedbrytningen av proteiner. Om speciella aminosyralösningar utan grenade aminosyror finns tillgängliga att ge intravenöst är det verkningsfullt. Ofta behöver extra isoleucin och valin ges för att balansen mellan tillförda aminosyror ska bli den rätta.

Det är viktigt att akut behandling av en allmänpåverkad patient med MSUD sker på en intensivvårdsavdelning i nära kontakt med ett expertteam för medfödda metabola sjukdomar. Vid svåra symtom bör hemodialys eller hemofiltration (där blodet passerar en maskin för att renas) startas utan dröjsmål. Tiamin ges om det är oklart om personen har den tiaminsvarande varianten av sjukdomen. I akuta situationer är det viktigt att vara uppmärksam på symtom på hjärnödem, som kräver särskild behandling. Även förändringar av saltbalans och blodsockernivå kan uppkomma och inflammation av bukspottskörteln (pankreatit) kan tillstöta.

Så snart leucinnivån sjunkit tillräckligt och allmäntillståndet förbättrats övergår man till den ordinarie individanpassade kosten.

Förebyggande behandling

Målet för den förebyggande behandlingen är att förhindra att leucin och dess nedbrytningsprodukt ansamlas i kroppen. Det kan ske genom en kostbehandling som starkt minskar och reglerar tillförseln av leucin via födan. Det kan också uppnås genom levertransplantation. Dessutom bör man undvika situationer som kan utlösa akuta attacker.

Adhd, panikångest och depression behandlas med vanligtvis goda resultat.

Kostbehandling

Kostbehandlingen innebär att man kraftigt begränsar födans innehåll av de grenade aminosyrorna leucin, isoleucin och valin. Vid lindriga och sällsynta former av sjukdomen kan det räcka med att minska intaget av protein. Vid den intermittenta formen, där nivåerna av aminosyror i blodet är normala mellan attackerna, behövs ibland ingen kostbehandling. Det vanliga vid MSUD är dock att huvuddelen av födans normala proteiner måste bytas mot speciella näringspreparat som innehåller alla de aminosyror som kroppen normalt behöver med undantag av de grenade aminosyrorna. Ett sådant preparat kompletteras med lågproteinprodukter och små, noggrant uppmätta mängder naturligt protein. För nyfödda barn kan det naturliga proteinet ges i form av bröstmjölk. Kosten måste också innehålla tillräckligt med energi samt vitaminer, essentiella fettsyror och spårämnen.

Syftet med behandlingen är att försöka hålla halten av grenade aminosyror i blodet inom ett intervall som ligger nära det normala. Koncentrationen av aminosyror i blodet behöver kontrolleras ofta och kosten fortlöpande anpassas. En svårighet ligger i att nivåerna av isoleucin och valin kan bli för låga när man strävar efter att sänka nivån av leucin till acceptabla värden. Man kan därför behöva tillföra isoleucin och valin för att undvika bristsymtom. Vitaminet tiamin ges om det förbättrar toleransen för leucin.

Kostbehandlingen vid MSUD är mycket krävande för individen och närstående. För en lyckad behandling är det nödvändigt med individuellt och kontinuerligt stöd av en dietist med särskild kunskap om kostbehandling vid ämnesomsättningssjukdomar. Föräldrarna till ett barn med MSUD måste alltid vara informerade hur kosten akut ska ändras när barnet drabbas av infektioner eller visar tecken på att en akut attack är på gång.

Levertransplantation

Vid en levertransplantation ersätts patientens lever med en där enzymet BCKD fungerar. Endast omkring 10 procent av kroppens BCKD-funktion finns normalt i levern. Vid en transplantation får mottagaren alltså en funktion som bara motsvarar 10 procent av den normala. Detta räcker för att kostbehandlingen ska kunna avvecklas och risken för svåra attacker i det närmaste försvinna. Det innebär också att en MSUD‑patients lever kan transplanteras till en behövande mottagare eftersom denne inte är beroende av att levern producerar BCKD. Det skapar förutsättning för så kallade dominotransplantationer, där levern från en donator ges till en MSUD‑patient, vars lever i sin tur kan ges till en annan behövande person. På så sätt kan levern från en donator bidra till att två mottagare får en ny lever.

Levertransplantationer vid MSUD har genomförts i relativt stor omfattning i världen och resultaten vad gäller överlevnad är mycket goda.

Vid bedömningen om levertransplantation är en lämplig behandling måste riskerna med operationen och den livslånga behandlingen mot avstötning vägas mot vinsten att slippa allvarliga attacker och de skador som attackerna kan ge om en transplantation inte genomförs. Andra faktorer att väga in är den stress som närstående kan uppleva och den påverkan på det dagliga livet som kostbehandlingen innebär. Resultaten blir bättre ju tidigare i livet transplantationen utförs.

En levertransplantation kan inte läka de skador på hjärnan som har uppstått före ingreppet. Man vet ännu inte om den fortsatta bristen på enzym i hjärnan påverkar hjärnfunktioner också efter en transplantation.

Åtgärder inför kirurgiska ingrepp

Både sövning med narkos och operation måste planeras i nära samråd med behandlande team, och göras när den metabola balansen är så god som möjligt. Fasta inför ett ingrepp ska vara kortvarig och glukos behöver tillföras intravenöst under ingreppet. Både före och efter operationen behöver nivån av aminosyror i blodet följas noggrant och behandlingen anpassas till resultaten.

Graviditet vid MSUD

Det finns rapporter om kvinnor med MSUD som med korrekt behandling av sjukdomen har genomgått graviditeter och fått barn som inte har några skador. Gravida med sjukdomen följs av specialistmödravård i samarbete med metabol expert. Det är mycket viktigt att kontrollerna intensifieras under graviditeten så att blodets halt av grenade aminosyror kan hållas inom önskade intervall trots att behovet av protein och energi ökar. Det är också nödvändigt att skärpa den biokemiska övervakningen under förlossningen och i synnerhet en tid därefter. Det finns inga hinder för att en kvinna med MSUD ammar sitt barn.

Uppföljning

Risken för bestående skador av sjukdomen påverkas av individens ålder då sjukdomen började behandlas, attackernas svårighetsgrad samt kostbehandlingens effekt på koncentrationen av grenade aminosyror i blodet. Det är därför mycket viktigt med regelbundna kontroller av kost och näringstillstånd, samt tillväxt och utveckling. Halten aminosyror i blodet mäts med korta intervall.

De intellektuella funktionernas utveckling följs med neuropsykologiska utredningar, så att särskilt stöd och behandling kan påbörjas tidigt och skolgång förberedas.

Ansvaret för uppföljningen bör ligga hos ett expertteam vid ett centrum för metabola sjukdomar, i samarbete med läkare på hemorten som kan ha en nära och regelbunden kontakt med expertteamet.

Utöver den medicinska behandlingen och kontrollen är det viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd till patienten och de närstående.

Barn med sjukdomen brukar kunna gå i den vanliga förskolan, som behöver vara väl informerad om sjukdomen och kosten. Kostbehandlingen fortsätter också i skolan. De akuta attackerna vid MSUD tenderar att bli färre i skolåldern och i vuxen ålder, men behovet av kontroller finns kvar hela livet.

Det är mycket viktigt att personer med sjukdomen bär med sig detaljerad information om vilken behandling som behövs vid akuta tillstånd. Informationen bör också innehålla kontaktuppgifter till behandlande läkare. Vid utlandsresor bör informationen översättas till aktuella språk.

Habilitering

Kontakt med ett habiliteringsteam behövs för de barn och ungdomar som utvecklar skador på hjärnan som leder till intellektuella och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Insatserna görs med stöd av ett tvärprofessionellt team som har särskild kunskap om sådana funktionsnedsättningar. Syftet med de habiliterande/rehabiliterande insatserna är att personer med funktionsnedsättningar ska få förutsättningar att leva ett så självständigt liv som möjligt.

Barn, föräldrar, syskon och andra närstående kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara värdefullt.

Vuxna

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Det pågår forskning om MSUD i flera länder. Den syftar till en ökad förståelse av sjukdomsmekanismerna och förbättrad behandling med olika läkemedel.

Sedan decennier har en strävan varit att kunna ersätta en sjukdomsorsakande genvariant med en normalt fungerande gen som skulle kunna bota sjukdomen. Svårigheterna har emellertid visat sig vara mycket stora. Men nu knyts stora förhoppningar till försök som pågår att med hjälp av modifierade virus- eller lipidpartiklar föra in DNA-molekyler eller mRNA-molekyler i kroppsceller. Dessa molekyler kan designas för att motsvara en fungerande genprodukt, till exempel ett enzym, som då kan produceras i mottagarcellerna. Produktionen kan riktas till ett visst organ eller en viss celltyp. Stora forskningsresurser läggs nu på att göra genterapi möjlig för patienter med ärftliga sjukdomar. Det är dock ännu osäkert om och när sådana behandlingar kan bli verklighet för personer med MSUD och andra metabola sjukdomar.

Experimentell behandling

Andra behandlingsformer prövas eller har prövats vid MSUD, vanligen efter positiva djurförsök. Hit hör tillförsel av karnitin, ett kroppseget ämne som det kan vara brist på vid sjukdomen. Karnitin har i djurförsök visat sig kunna minska skador på hjärnan som är orsakade av fria radikaler. Ett annat ämne som prövats är läkemedlet fenylbutyrat, som ökar utsöndringen av ammoniak i kroppen men som också visat sig kunna minska koncentrationen av grenade aminosyror. Fenylbutyrats plats i behandlingen av MSUD är ännu oklar. I en annan studie har det rapporterats att tillväxthormon har kunnat sänka nivån av grenade aminosyror vid en svårbehandlad attack.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Maple syrup urine disease.

EUs läkemedelsmyndighet EMA driver databasen EU Clinical Trials Register, som samlar information om kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: Maple syrup urine disease.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Maple syrup urine disease.

Resurser

MSUD ingår i nätverket MetabERN för medfödda metabola sjukdomar och i undergruppen Amino and organic acids-related disorders (AOA): Structure of the metabern disease coverage: The metabern 7 subnetworks

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om MSUD:

Stockholm (barn)

Stockholm (vuxna)

Göteborg (barn)

Göteborg (vuxna)

Lund (barn)

Lund (vuxna)

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med MSUD i Sverige. För många sällsynta hälsotillstånd finns det grupper i sociala medier där man kan kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar och andra närstående till personer med sjukdomen.

Maple Syrup Urine Disease Family Support Group är en amerikansk organisation som har medlemmar också i andra länder och bland annat ger ut ett nyhetsblad, msud-support.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Maple syrup urine disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Karolinska Universitetssjukhuset har information på sin webbplats om den allmänna screeningen av nyfödda (PKU‑provet) av vissa medfödda sjukdomar, se karolinska.se.

Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus HF, Norge, har information om diagnosen på sin webbplats, se sjeldnediagnoser.no, sökord: MSUD.

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: MSUD
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: MSUD
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: MSUD.

Litteratur

Abi-Wardé MT, Roda C, Arnoux JB, Servais A, Habarou F, Brassier A et al. Long-term metabolic follow-up and clinical outcome of 35 patients with maple syrup urine disease. J Inherit Metab Dis 2017; 40: 783–792. https://doi.org/10.1007/s10545-017-0083-x

Celik N, Kelly B, Soltys K, Squires JE, Vockley J, Shellmer DA et al. Technique and outcome of domino liver transplantation from patients with maple syrup urine disease: expanding the donor pool for live donor liver transplantation. Clin Transplant 2019; 33: e13721. https://doi.org/10.1111/ctr.13721

Frazier DM, Allgeier C, Homer C, Marriage BJ, Ogata B, Rohr F et al. Nutrition management guideline for maple syrup urine disease: an evidence- and consensus-based approach. Mol Genet Metab 2014; 112: 210–217. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2014.05.006

Grünert SC, Rosenbaum-Fabian S, Schumann A, Schwab KO, Mingirulli N, Spiekerkoetter U. Successful pregnancy in maple syrup urine disease: a case report and review of the literature. Nutr J 2018; 17: 51. https://doi.org/10.1186/s12937-018-0357-7

Menkes JH, Hurst PL, Craig JM. A new syndrome: progressive familial infantile cerebral dysfunction associated with an unusual urinary substance.
Pediatrics 1954; 14: 462–467. PMID: 13214961.

Molema F, Martinelli D, Hörster F, Kölker S, Tangeraas T, de Koning B et al. Liver and/or kidney transplantation in amino and organic acid-related inborn errors of metabolism: an overview on European data. J Inherit Metab Dis. 2021; 44: 593–605. https://doi.org/10.1002/jimd.12318

Muelly ER, Moore GJ, Bunce SC, Mack J, Bigler DC, Morton DH et al. Biochemical correlates of neuropsychiatric illness in maple syrup urine disease. J Clin Invest 2013; 123: 1809–1820. https://doi.org/10.1172/jci67217

Packman W, Mehta I, Rafie S, Mehta J, Naldi M, Mooney KH. Young adults with MSUD and their transition to adulthood: psychosocial issues. J Genet Couns 2012; 21: 692–703. https://doi.org/10.1007/s10897-012-9490-1

Strauss KA, Carson VJ, Soltys K, Young ME, Bowser LE, Puffenberger EG et al. Branched-chain α-ketoacid dehydrogenase deficiency (maple syrup urine disease): treatment, biomarkers, and outcomes. Mol Genet Metab 2020; 129: 193–206. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2020.01.006

Xu J, Jakher Y, Ahrens-Nicklas RC. Brain branched-chain amino acids in maple syrup urine disease: implications for neurological disorders. Int J Mol Sci 2020; 21: 7490. https://doi.org/10.3390/ijms21207490

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är professor Ola Hjalmarson, Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg.

Den senaste revideringen är gjord av professor Ola Hjalmarson, Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg samt överläkare Annika Reims, Centrum för medfödda ämnesomsättningssjukdomar, Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg.