Kongenital myasteni

Sjukdom/tillstånd

Kongenital myasteni är en grupp ärftliga muskelsjukdomar. Gemensamt för sjukdomarna är uttröttbarhet och svaghet i musklerna, vilket beror på en störning i överföringen av impulser från nerver till muskler. Den glatta muskulaturen i inre organ och hjärtmuskulatur påverkas inte vid kongenital myasteni. Svårighetsgraden kan variera och det går inte att generellt förutsäga vilka funktionsnedsättningar som kan uppstå.

Kongenital myasteni förväxlas ibland med andra sjukdomar som ger symtom från det perifera nervsystemet och musklerna. Typiskt för kongenital myasteni är att muskelstyrkan ofta varierar över dagen. Den varierar också från dag till dag liksom över veckor och månader. Typiskt för kongenital myasteni är även svaghet som ökar vid muskelaktivitet och som helt eller delvis lindras av kortvarig vila.

De olika sjukdomarna inom gruppen kongenital myasteni kan delas in utifrån ärftlighet, vilka symtom som kan uppstå, vilket protein som är förändrat eller var felet i impulsöverföringen uppstår. Den här texten tar upp några av de vanligaste sjukdomarna i gruppen utifrån om felet i impulsöverföringen sker före, i eller efter omkopplingsstället (motorändplattan) från nerver till muskler.

Behovet av behandling är olika för de olika sjukdomarna och skiljer sig från person till person. Insatserna inriktas på att kompensera för funktionsnedsättningarna.

Den första beskrivningen av kongenital myasteni gjordes 1937 av Harold B Rothbart. Sjukdomen beskrevs sedan också av Frank B Walsh och William F Hoyt 1959. Kongenital innebär att sjukdomen finns redan vid födseln och myasteni betyder muskelsvaghet.

Förekomst

Förekomsten av kongenital myasteni uppskattas internationellt till cirka en person per 100 000 invånare. Den exakta förekomsten i Sverige är inte känd, men uppskattningsvis finns det mellan 40 och 60 personer i landet med någon av dessa sjukdomar. Troligen finns det ytterligare personer som har någon av sjukdomarna utan att ha fått rätt diagnos.

Orsak

Sjukdomen beror på en störning i överföringen av impulser från nervceller till muskler (neuromuskulär transmission). Nervcellernas impulser överförs via neuromuskulära synapser, det vill säga det utrymme som fungerar som omkopplingsställe från nerver till muskler, även kallad motorändplatta. Indelningen av sjukdomarna utgår från om felet i impulsöverföringen finns före synapsen (presynaptiskt), i synapsen (synaptiskt), efter synapsen (postsynaptiskt) eller om orsaken är ett förändrat protein som påverkar hur den motoriska ändplattan nybildas eller behåller sin struktur och funktion (se figur).

Orsaken är en förändring (mutation) i någon av de gener som är en mall för tillverkningen av (kodar för) vissa proteiner som behövs för överföringen av impulser från nerv till muskel. De olika mutationerna påverkar antingen funktionen av signalsubstansen acetylkolin, det enzym som normalt bryter ned acetylkolin eller mottagarproteinet (receptorn) på muskelfibern. I dag känner man till ett 20-tal olika gener som om de är muterade leder till kongenital myasteni.

När en nervimpuls når nervänden frisätts en stor mängd av signalsubstansen acetylkolin. Acetylkolinet sprids i synapsutrymmet mellan nerv och muskel och fäster på ett speciellt mottagarprotein på muskeln. Detta protein kallas acetylkolinreceptorn och består av fem olika enheter (två α-/alfa-, en β-/beta-, en δ-/delta- och en ε-/epsilonenhet). Receptorn fungerar som en rörformad kanal för positivt laddade joner. Acetylkolinreceptorer finns på muskelfiberns yta, ansamlade inom den motoriska ändplattan.

När en acetylkolinmolekyl fäster på en acetylkolinreceptor öppnas receptorns jonkanal och positivt laddade joner strömmar genom kanalen. Detta leder till en minskning av skillnaden i den elektriska spänningen mellan muskelfiberns in- och utsida. När tillräckligt många acetylkolinreceptorer nås av signalsubstansen acetylkolin minskar spänningsskillnaden över muskelfibermembranet till en kritisk nivå (depolarisationsnivån). Då utlöses en muskelelektrisk signal som sprids längs muskelfibern, vilket i sin tur leder till att muskelfibrerna dras samman. Mellan varje nervimpuls bryts den frisatta signalsubstansen acetylkolin snabbt ned med hjälp av enzymet acetylkolinesteras, och den normala spänningsskillnaden mellan muskelfiberns in- och utsida i ändplattan återställs. Felet i impulsöverföringen vid kongenital myasteni sker postsynaptiskt hos 75 procent, synaptiskt hos 15 procent och presynaptiskt hos 10 procent.

Impulsöverföringen från nerv till muskel.

Presynaptisk defekt

Genen CHAT kodar för proteinet kolinacetyltransferas, ett enzym som är nödvändigt för tillverkningen av signalsubstansen acetylkolin. En mutation i genen leder till brist på acetylkolin i nervändsluten, vilket i sin tur leder till kongenital myasteni med episodisk apné (andningsuppehåll).

Synaptisk defekt

Genen COLQ påverkar bindvävstråden som ska hålla enzymet acetylkolinesteras på plats i ändplattan. Acetylkolinesterasbrist i ändplattan medför att signalsubstansen acetylkolin inte kan brytas ned och att ändplattan överstimuleras så att nervcellernas impulser blockeras. Till följd av den konstanta överstimuleringen minskar också antalet tillgängliga acetylkolinreceptorer.

Postsynaptiska defekter

De vanligaste orsakerna till postsynaptisk defekt är en mutation i någon av generna CHRNA1, CHRNB1, CHRND och CHRNE, vilka kodar för α-, ß-, ð- respektive ε-enheten i acetylkolinreceptorn. Mutationerna medför antingen en brist på fungerande acetylkolinreceptorer (primär acetylkolinreceptorbrist) eller att jonkanalen kan få en förlängd öppningstid (slow channel syndrome) eller förkortad öppningstid (fast channel syndrome). Mutationer i ε-enheten medför en brist på acetylkolinreceptorer och är särskilt vanliga i Mellanöstern och i länder runt Medelhavet.

Defekter i ändplattans utveckling och struktur

Flera mutationer i gener som kodar för proteiner av betydelse för synapsens normala struktur har identifierats. Exempel på detta är en mutation i genen RAPSN, som kodar för rapsyn, ett protein med betydelse för att acetylkolinreceptorerna ansamlas på ett korrekt sätt i den motoriska ändplattan. En annan gen som påverkar ansamlingen av receptorn är DOK7. DOK7 aktiverar i sin tur MUSK, som kodar för tyrosinkinas, en muskelspecifik receptor. Enstaka personer eller familjer har mutationer i andra gener, till exempel AGRN och MUSK.

Totalt finns det idag (2018) minst 27 olika gener som är associerade till någon form av kongenital myasteni. Mutationer i generna CHRNA1, CHRNB1, CHRND och CHRNE kan ge upphov till slow-channel syndrome respektive fast-channel syndrome.

I tabellen finns de vanligaste formerna av kongenital myasteni med gener och proteiner.

Kongenital myasteni ska inte förväxlas med neonatal myasteni. Det är ett tillstånd med muskelsvaghet som finns hos ett fåtal nyfödda vars mödrar har sjukdomen myastenia gravis. Myastenia gravis tillhör gruppen autoimmuna sjukdomar och innebär att kroppens immunsystem producerar antikroppar som blockerar impulsöverföringen mellan nerver och muskler. Det nyfödda barnet har fått antikroppar från moderkakan. Det påverkar impulsöverföringen och kan ge muskelsvaghet hos ungefär 15 procent av alla nyfödda vars mödrar har myastenia gravis. Inom en till tre månader bryts antikropparna ned och då försvinner symtomen.

Ärftlighet

De flesta av de olika sjukdomarna i gruppen kongenital myasteni nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Mutationer i generna CHRNA1, CHRNB1, CHRND och CHRNE kan antingen nedärvas autosomalt recessivt eller autosomalt dominant. Fast-channel syndrome nedärvs autosomalt recessivt och slow-channel syndrome nedärvs autosomalt dominant. Autosomalt dominant nedärvning innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

De olika dominant nedärvda sjukdomarna kan också uppkomma genom nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Vilka symtom som förekommer och sjukdomens svårighetsgrad varierar mycket mellan personer med kongenital myasteni och mellan olika genetiska former. En del personer får lindriga symtom, andra får symtom som kan leda till omfattande funktionsnedsättning. Hos en del förändras inte symtomen över tid. För andra kan sjukdomen innebära episoder med svåra symtom.

Gemensamt för de flesta med kongenital myasteni är ökad uttröttbarhet av musklerna och muskelsvaghet som visar sig tidigt i barndomen, vanligen under de första två levnadsåren. Några barn är muskelsvaga redan vid födseln och har svårt att suga, sätter i halsen eller får andningssvårigheter. Graden av muskelsvaghet varierar mycket, och tillfälliga försämringar förekommer ofta i samband med infektioner. Vanligt är nedhängande ögonlock (ptos), dubbelseende, nasalt tal, sväljsvårigheter och svårigheter att gå eller springa. I sällsynta fall kan symtomen visa sig först vid 20-30 års ålder.

Presynaptisk defekt

Kongenital myasteni med episodisk apné

Kongenital myasteni med episodisk apné är den ovanligaste formen som beskrivs i denna text. Symtomen visar sig under första levnadsåret eller under tidig barndom. Attacker med andningsuppehåll (apnéer) inträffar under spädbarns- och barnaåren. Apnéerna uppträder plötsligt och utan förvarning. För det mesta kommer de i samband med feber, kräkningar, spänning eller upphetsning, men de kan också förekomma utan någon känd anledning. Symtomen blir värre i kyla. Attackerna med andningsuppehåll är livshotande och kan pågå i några minuter upp till många timmar eller dagar. I vissa fall behöver barnen andningshjälp. Även korta apnéer är livshotande och därför måste barnen ha ständig övervakning, till exempel med apnélarm. Närstående måste känna till hur man ger andningshjälp. Mellan apnéattackerna har barnen i många fall inga symtom alls. Om de har symtom mellan attackerna är de ofta lindriga som till exempel nedhängande ögonlock och allmän muskelsvaghet. Hos några av barnen kan muskelsvagheten dock göra att de har svårt att suga och skrika. Musklerna i svalget kan bli svaga liksom musklerna i benen och armarna. Även ögonens rörelser kan påverkas. Allt eftersom barnen blir äldre kommer attackerna mera sällan för att så småningom helt upphöra.

Synaptisk defekt

Acetylkolinesterasbrist 

Acetylkolinesterasbrist är en av de vanligaste formerna av kongenital myasteni. Symtomen visar sig vanligen före två års ålder och kan ibland märkas redan hos spädbarn i form av muskelsvaghet och ögonlock som hänger ned. De kan också ha nedsatt förmåga att skrika och suga. Även andningssvårigheter förekommer. Den motoriska utvecklingen är försenad, och barnen lär sig sitta och gå senare än andra barn. Ögonens rörelser är kraftigt begränsade, och pupillerna drar bara ihop sig obetydligt när de utsätts för ljus. Senare, ofta mellan åtta och tolv års ålder, försämras muskelfunktionen så att barnen får svårt att gå. De kan också få en tilltagande snedhet i ryggen (skolios) och andningssvikt. Det är dock viktigt att påtala att det finns en stor spridning av svårighetsgraden mellan personer med kongenital myasteni orsakad av acetylkolinesterasbrist.

Postsynaptiska defekter

Primär acetylkolinreceptorbrist 

Primär acetylkolinreceptorbrist är den vanligaste formen av kongenital myasteni. Ungefär hälften har denna form av sjukdomen. Symtomen beror på vilken del av acetylkolinreceptorn som påverkats av mutationen. Sjukdomen finns därför i såväl lindrig som medelsvår och svår form.

Vid den svåra formen visar sig symtomen redan under nyföddhetsperioden. Barnen har nedhängande ögonlock, begränsade ögonrörelser och allmän muskelsvaghet som också påverkar sväljning och andning. Det gör att barnen ofta har svårt att andas och behöver andningshjälpmedel (respirator). Den motoriska utvecklingen är försenad. Barnen kan också få sned rygg (skolios), och en del har förändringar i ansiktsskelettet som leder till felställningar i bettet.

För barn med den medelsvåra formen brukar symtomen inte bli tydliga förrän vid ungefär ett års ålder, när muskelsvagheten gör att de har svårt att röra ögonen och ögonlocken hänger ned. Svagheten och uttröttbarheten i övrig muskulatur är relativt lindrig och ger inga svåra funktionsnedsättningar.

Den lindrigaste formen innebär att den motoriska utvecklingen i stort sett är som förväntad. Barnen kan uppfattas som klumpiga och de kan ha lite svårt att springa.

Prognosen vid primär acetylkolinreceptorbrist beror på om man har sjukdomen i lindrig, medelsvår eller svår form.

Slow channel syndrome

Vid slow channel syndrome skiljer sig symtomens svårighetsgrad mycket mellan personer med sjukdomen. Även åldern för insjuknandet varierar. En del kan insjukna redan under spädbarnstiden, andra först i 50-årsåldern. De som tidigt får symtom på muskelsvaghet får en svårare form av sjukdomen. Muskler i ansikte, nacke, bål, armar och ben kan bli påverkade. Även andningsmusklerna kan drabbas. Mest uttalad är svagheten i nacken och i de underarmsmuskler som sträcker i handled och fingrar. Med ökande ålder kan muskelstyrkan successivt försämras liksom uthålligheten.

Fast channel syndrome 

Fast channel syndrome ger oftast symtom redan vid födseln eller under första eller andra levnadsåret. Muskelsvagheten och uttröttbarheten varierar i svårighetsgrad, men ofta påverkas muskler kring ögon, i ansikte, nacke och bål samt i armar och ben. En del kan också ha medfödda felställningar av lederna (artrogrypos).

Defekter i ändplattans utveckling och struktur

DOK7-associerad kongenital myasteni 

DOK7-associerad kongenital myasteni ger oftast symtom under barndomen eller i tidig vuxen ålder, med svaghet i ben och höfter som gör det svårt att gå. Det är också vanligt med nedhängande ögonlock och andningssvårigheter. Graden av muskelsvaghet varierar mellan personer med sjukdomen. Symtomen kan misstolkas som en variant av limb-girdle muskeldystrofi.

GFPT1-associerad kongenital myasteni 

GFPT1-associerad kongenital myasteni ger oftast symtom i barndomen eller i ungdomsåren, med svaghet i skulder- och bäckenmuskulaturen. Sjukdomsformen innebär bestående muskelsvaghet utöver den varierande svagheten.

Rapsyn-associerad kongenital myasteni 

Vid Rapsyn-associerad kongenital myasteni finns symtomen redan från födseln eller visar sig i barndomen, men det finns också personer med mutationen som insjuknar i tonåren eller i tidig vuxenålder. Svaghet i svalg- och andningsmuskulaturen samt i nacken är vanligt, liksom svaghet i skuldror, axlar, bäcken och lår (proximala muskler). Nedhängande ögonlock förekommer ofta, medan det är ovanligt att ögonens rörelser påverkas. Hos de som har en medfödd muskelsvaghet kan det också förekomma ledfelställningar (kontrakturer).

Diagnostik

Diagnos inom gruppen kongenital myasteni ställs med ledning av karaktäristiska symtom och insjuknandeålder samt med hjälp av neurofysiologiska undersökningar, framför allt repetitiv nervstimulering (RNS) och enkelfiber-EMG. Vid RNS stimuleras en nerv med snabbt upprepade elektriska impulser. Det uppstår då ett muskelelektriskt svar och en ryckning i den muskel som nerven styr, varvid storleken på det muskelelektriska svaret mäts. Undersökningen kan visa på vilket sätt impulsöverföringen är störd. Det kan ge en indikation på vilken sjukdomsform det är:

• Kongenital myasteni med episodisk apné: Muskelsvaret minskar vid RNS, men först efter långvarig nervstimulering eller efter aktivt muskelarbete.
• Acetylkolinesterasbrist: Även en enstaka nervstimuleringsimpuls leder till upprepade små muskelsammandragningar. Muskelsvaret minskar vid RNS.
• Primär acetylkolinreceptorbrist: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.
• Mutation i DOK7: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.
• Slow channel syndrome: Dels minskar muskelsvaret snabbt vid RNS, dels leder enstaka nervstimuleringsimpulser till upprepade små muskelsammandragningar.
• Fast channel syndrome: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.

För att skilja de olika formerna av kongenital myasteni från varandra och från andra sjukdomar med störd impulsöverföring mellan nerv och muskel görs vanligen även tre andra mätningar:

1. Effektiviteten i impulsöverföringen mäts med enkelfiber-EMG (singelfiber-EMG) genom att en tunn nål sticks in i den undersökta muskeln.
2. Förekomsten av antikroppar mot acetylkolinreceptor eller muskelspecifikt tyrosinkinas (MuSK) kan mätas för att så långt möjligt utesluta den autoimmuna sjukdomen myastenia gravis.
3. Effekten på muskelkraften efter injektion i blodet av ett läkemedel som blockerar nedbrytningen av acetylkolin kan mätas.

Kongenital myasteni kan förväxlas med andra sjukdomar i det perifera nerv-muskelsystemet, till exempel autoimmun myastenia gravis, olika former av muskeldystrofi, kongenital myopati, spinal muskelatrofi eller mitokondriella sjukdomar.

Det är ofta möjligt att göra DNA-baserad diagnostik. Korrekt diagnos är viktig både för genetisk information och för att det är möjligt att behandla vissa former av kongenital myasteni med läkemedel. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Gemensamt för de olika sjukdomarna inom gruppen kongenital myasteni är att de ger ökad uttröttbarhet och svaghet i muskulaturen. Eftersom en del också ger andra symtom och har olika svårighetsgrad går det inte att förutsäga vilka funktionsnedsättningar som kan uppstå. Behovet av behandling är därför individuellt och insatserna inriktas på att kompensera för de funktionsnedsättningar som sjukdomen kan medföra.

Muskelsvagheten gör att några barn har svårt att suga, äta och svälja. De som inte får i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få matersättning genom en sond via näsan. En del behöver näringstillförsel under en längre tid. Då kan matersättningen i stället ges via en så kallad knapp efter en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som är en operativt åstadkommen direktförbindelse till magsäcken via bukväggen.

Medicinsk behandling

Den medicinska behandlingen varierar beroende på hur svåra symtomen är och vilken form av sjukdomen det är. Det finns olika läkemedel som behandlar muskelsvaghet. Tabellen nedan innehåller information om förväntad effekt på muskelsvagheten vid behandling med acetylkolinesterashämmare samt information om annan läkemedelsbehandling som kan ha effekt. Effekten av acetylkolinesterashämmare skiljer sig åt mellan de olika formerna av kongenital myasteni och den exakta diagnosen är därför viktig vägledning till olika behandlingsmöjligheter.

Eftersom kongenital myasteni är genetiskt orsakad är det, till skillnad från myastenia gravis, aldrig aktuellt med thymusoperation eller immunologisk behandling.

Kongenital myasteni med episodisk apné

Vid kongenital myasteni med episodisk apné förbättras muskelstyrkan och musklernas uthållighet genom behandling med läkemedel som blockerar nedbrytningen av acetylkolin (acetylkolinesterashämmare). Behandlingen kan kompletteras med amifampridin (3,4 diaminopyridin, DAP). Barnets andning registreras med en apparat som larmar vid andningsuppehållen, samtidigt som det i barnets närhet måste finnas omedelbar tillgång till andningshjälpmedel (ballong med mask, hemrespirator).

Acetylkolinesterasbrist

Vid acetylkolinesterasbrist kan behandling av andningssvikt med hemrespirator bli aktuell. Acetylkolinesterashämmare hjälper inte och kan ibland till och med förvärra symtomen. Två läkemedel som kan prövas är efedrin och salbutamol. Det är viktigt med regelbunden uppföljning. Barn som har skolios behöver regelbundna kontroller hos en ortoped. En del behöver korsettbehandling eller operation.

Primär acetylkolinreceptorbrist

Vid primär acetylkolinreceptorbrist kan symtomen oftast lindras med en kombinationsbehandling av acetylkolinesterashämmare och DAP som ökar frisättningen av acetylkolin från nervändslutet. Även efedrin kan prövas, och vissa kan bli hjälpta av salbutamol, som är en vanlig behandling vid astma.

Slow channel syndrome

Slow channel syndrome kan behandlas med fluoxetin, ett läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin i nervänden och som kan förbättra muskelfunktionen. Hos en del kan beta-2 stimulerare som salbutamol ha effekt. Behandling med acetylkolinesterashämmare kan däremot leda till försämring av muskelfunktionen.

Fast channel syndrome

Vid fast channel syndrome består behandlingen av en kombination av acetylkolinesterashämmare och DAP och i vissa fall kan tillägg av efedrin och salbutamol vara av värde. Behandlingen ökar uthålligheten i muskulaturen och muskelstyrkan förbättras.

DOK7-associerad kongenital myasteni

Vid DOK7-associerad kongenital myasteni är efedrin effektivt i många fall, ibland i kombination salbutamol och/eller DAP. Däremot kan behandling med acetylkolinesterashämmare leda till en försämring av muskelfunktionen hos personer med DOK7-mutationer.

GFPT1-associerad kongenital myasteni

Personer med GFPT1-associerad kongenital myasteni behandlas med en kombination av acetylkolinesterashämmare, DAP, salbutamol och efedrin.

Rapsyn-associerad kongenital myasteni

Personer med Rapsyn-associerad kongenital myasteni behandlas med acetylkolinesterashämmare, eventuellt i kombination med DAP.

Habilitering

Barn med kongenital myasteni kan behöva habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Vuxna med kongenital myasteni kan behöva fortsatta habiliterande insatser och stöd i det dagliga livet.

Det är viktigt att fysiska aktiviteter i förskola och skola anpassas till barnets förutsättningar. Schemat kan konstrueras så att det finns möjlighet till pauser och tid för förflyttningarna mellan olika aktiviteter. En fysioterapeut kan ge råd om träningsprogram och idrottsaktiviteter. Det finns belägg för att lågintensiv träning inte är skadlig och att den sannolikt har positiva effekter på muskelfunktionen. Simning och vattengymnastik/vattenlek är exempel på lågintensiv träning.

Vardagslivet kan påverkas på olika sätt, hemma, på arbetet och på fritiden. En arbetsterapeut kan se vilka anpassningar och hjälpmedel som kan behövas. Det kan göra det möjligt för personer med sjukdomen att vara aktiva utifrån sina egna förutsättningar. Vid val av utbildning och yrke är det viktigt att ta hänsyn till vilka faktorer som kan utlösa symtom.

Det är viktigt att erbjuda psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

Forskning om kongenital myasteni bedrivs främst av professor Andrew Engel vid Mayo-kliniken, Rochester, USA. I Europa sker forskning vid Genzentrum und Friedrich-Baur-Institute, Ludwig-Maximilians-Universität, München, Tyskland (professor Hans Lochmüller) och vid Neurosciences group, Weatherall Institute of Molecular Medicine, The John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, Storbritannien (professor D Beeson).

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, orpha.net, sökord: congenital myasthenic syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: congenital myasthenic syndrome..

Resurser

Utredning av barn och vuxna med muskelsjukdomar görs främst vid kliniker för barnneurologi och vuxenneurologi vid landets universitetssjukhus. Personer med kongenital myasteni bör få möjlighet att träffa en neurolog med särskilt kunnande om neuromuskulära sjukdomar.

Vid landets regionhabiliteringar och i landstingens eller regionernas specialistteam finns särskild kompetens för bedömning och träning.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om kongenital myasteni.

För vuxna

För barn

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: congenital myasthenic syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: myasthenic syndrome, congenital
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: congenital myasthenic syndromes
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: congenital myasthenic syndromes.

Litteratur

Beeson D, Hantai D, Lochmüller H, Engel A. 126th International Workshop: Congenital myasthenic syndromes, 24-26 September 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromusc Disord 2005; 15: 498-512.

Engel AG, Lambert EH, Mulder D, Torres C, Sahashi K, Bertorini T et al. A newly recognised congenital myasthenic syndrome attributed to a prolonged open time of the acetylcholine-induced ion channel. Ann Neurol 1982; 11: 553-569.

Engel AG, Ohno K, Shen X-M, Sine SM. Congenital myasthenic syndromes: multiple molecular targets at the neuromuscular junction. Ann NY Acad Sci 2003; 998: 138-160.

Engel AG, Shen XM, Selcen D, Sine SM. Congenital myasthenic syndromes: pathogenesis, diagnosis and treatment. Lancet Neurol 2015; 14: 420-434.

Harper CM, Engel AG. Quinidine sulfate therapy for the slow-channel congenital myasthenic syndrome. Ann Neurol 1998; 43: 480-484.

Harper CM. Congenital myasthenic syndromes. Semin Neurol 2004; 24: 111-123.

Kinali M, Beeson D, Pitt MC, Jungbluth H, Simonds AK, Aloysius A et al. Congenital myasthenic syndromes in childhood: Diagnostic and management challenges. J Neuroimmunol 2008; 201-202: 6-12.

Lee M, Beeson D, Palace J. Therapeutic strategies for congenital myasthenic syndromes. Ann N Y Acad Sci 2018; 1412: 129-136.

Lorenzoni PJ, Scola RH, Kay CSK, Werneck LC. Congenital myasthenic syndrome: A brief review. Pediatic Neurology 2012; 46: 141-148.

McMacken G, Cox D, Roos A, Muller J, Whittaker R, Lochmuller H. The Beta-adrenergic agonist Salbutamol modulates neuromuscular junction formation in zebrafish models of human myasthenic syndromes. Hum Mol Genet 2018 Feb 16.

Müller JS, Herczeqfalvi A, Vilchez JJ, Colomer J, Bachinski LL, Mihaylova V et al. Phenotypical spectrum of DOK7 mutations in congenital myasthenic syndromes. Brain 2007; 130: 1497-1506.

Ohno K, Engel AG, Shen X-M, Selcen D, Brengman J, Harper CM et al. Rapsyn mutations in humans cause endplate acetylcholine-receptor deficiency and myasthenic syndrome. Am J Hum Genet 2002; 70: 875-885.

Palace J, Lashley D, Newsom-Davis J, Cossins J, Maxwell S, Kennett R et al. Clinical features of the DOK7 neuromuscular junction synaptopathy. Brain 2007; 130: 1507-1515.

Parr JR, Jaywant S. Childhood myasthenia: clinical subtypes and practical management. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 629-635.

Pitt M. Neurophysiological strategies for the diagnosis of disorders of the neuromuscular junction in children. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 328-333.

Rothbart HB. Myasthenia gravis in children: its familial incidence. JAMA 1937; 108: 715-717.

Schara U, Barisic N, Deschauer M, Lindberg C, Straub V, Strigl-Pill N et al. Ephedrine therapy in eight patients with congenital myasthenic syndrome due to DOK7 mutations. Neuromuscul Disord 2009; 12: 828-832.

Slater CR, Fawcett PRW, Walls TJ, Lyons PR, Bailey SJ, Beeson D et al. Pre- and post-synaptic abnormalities associated with impaired neuromuscular transmission in a group of patients with ‘limb-girdle myasthenia’. Brain 2006; 129: 2061-2076.

Walsh FB, Hoyt WF. External ophtalmoplegia as part of congenital myasthenia in siblings: myasthenia gravis in children: report of family showing congenital myasthenia. Am J Ophtal 1959; 47: 28-34.

Walton JM, Nattrass FJ. On the classification, natural history and treatment of the myopathies. Brain 1954; 77: 169-184.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är docent Christopher Lindberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, Göteborg.