Duchennes muskeldystrofi

Sjukdom/tillstånd

Duchennes muskeldystrofi (DMD) ingår i sjukdomsgruppen dystrofinopatier, vilka orsakas av brist på eller nedsatt funktion av proteinet dystrofin. Avsaknad av dystrofin leder till att muskelfibrerna lättare bryts ned och ersätts av bindväv och fett. Sjukdomen medför en långsamt fortskridande muskelsvaghet och förekommer nästan bara hos pojkar och män.

Sjukdomen är ärftlig. En likartad men lindrigare sjukdom som också orsakas av nedsatt funktion av dystrofin är Beckers muskeldystrofi som även den finns beskriven i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd. Båda sjukdomarna orsakas av förändringar (mutationer) i samma gen.

De första symtomen brukar visa sig i treårsåldern. De muskelgrupper som först påverkas är skulder- och bäckengördeln samt ryggmuskulaturen. Hur snabbt muskelsvagheten tilltar varierar mellan olika personer med sjukdomen. Oftast påverkas även hjärtat. Även andningsmusklerna försvagas, vilket leder till försämrad lungfunktion.

Olika läkemedel kan förbättra muskelstyrkan. Hjärtats och lungornas funktion behöver kontrolleras regelbundet. Den tilltagande muskelsvagheten medför behov av olika hjälpmedel och anpassningar. Personer med sjukdomen behöver insatser av ett habiliteringsteam, liksom praktisk hjälp i vardagen av till exempel personliga assistenter.

Duchennes muskeldystrofi är uppkallad efter den franska neurologen Guillaume Duchenne. Han var först med att definiera vad som var karaktäristiskt för sjukdomen och publicerade sina observationer under 1860-talet.

Förekomst

Varje år får cirka 10 pojkar i Sverige diagnosen Duchennes muskeldystrofi. Det totala antalet personer med sjukdomen är okänt, men förekomsten beräknas till cirka 3,5 per 100 000 invånare (7 per 100 000 manliga invånare).

Orsak

Duchennes muskeldystrofi orsakas av förändringar (mutationer) i genen DMD på X-kromosomen (Xp21.2–p21.1). DMD är den största kända genen i vår arvsmassa och är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet dystrofin.

Dystrofin finns normalt i skelettmuskulatur, hjärtmuskel och glatta muskelceller samt i mindre mängder även i centrala nervsystemet (CNS). Denna fördelning av dystrofin förklarar varför Duchennes muskeldystrofi kan ge symtom inte bara från skelettmuskler utan även från hjärtat, mag-tarmkanalen och centrala nervsystemet.

Det är ännu inte fullt känt varför bristen på dystrofin leder till muskel­dystrofi, men mycket talar för att proteinet stabiliserar muskelfibrerna. När en muskelfiber drar ihop sig och därigenom förkortar (kontraherar) muskeln sker detta genom att vissa proteiner inne i fibern glider samman, en process som omvandlar energi.

För att sammanglidningen ska kunna leda till en förkortning av fibern och hela muskeln måste de sammandragande (kontraktila) proteinerna vara förankrade till muskelfiberns membran. Dystrofin är beläget strax innanför membranet, där det ingår i proteinkomplexet DAPC (dystrophin associated protein complex). Detta komplex förankrar muskelfiberns samman­dragande enheter till cellmembranet och till angränsande muskelfibrer utanför muskelfibern (extracellulär matrix) via andra proteinkomplex.

Figur. Lokalisation i muskelcellen av de proteiner i de dystrofin­associerade glykoprotein­komplexen som har betydelse för Duchennes och Beckers muskeldystrofi samt för limb-girdle muskeldystrofier.

Avsaknad av dystrofin leder till att muskelfibrerna lättare bryts ned. Under de första levnadsåren kompenseras nedbrytningen av muskelvävnad delvis av att nya muskelfibrer bildas, men förmågan att återbilda muskelfibrer avtar successivt med tiden. De nedbrutna muskelfibrerna ersätts då i stället av bindväv och fett.

Ärftlighet

Duchennes muskeldystrofi orsakas av en förändrad (muterad) gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel endast hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen. En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

Modern till en pojke med Duchennes muskeldystrofi är oftast men inte alltid bärare av den muterade genen. Hos cirka en tredjedel är orsaken i stället en nymutation. Mutationen har då oftast skett i den äggcell som nedärvts från modern. Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

I 15 till 20 procent av fallen har dock modern fler celler med mutation i äggstockarna, så kallad germinal mosaicism, vilket ger en ökad upprepningsrisk. Samtliga föräldrar som fått ett barn med Duchennes muskeldystrofi bör därför erbjudas fosterdiagnostik vid en nästkommande graviditet.

Flickor och kvinnor som är bärare av anlaget för DMD är oftast symtomfria, men cirka 15 procent kan få symtom i form av visst inslag av muskelsvaghet, oftast milt, samt risk för en försvagning av hjärtat (kardiomyopati). Det är därför viktigt att mödrar till pojkar med Duchennes muskeldystrofi som bär på anlaget (muterad DMD-gen) genomgår glesa kontroller av hjärtat, cirka vart femte år, för att i god tid upptäcka och behandla eventuell kardiomyopati.

Den vanligaste mutationen utgörs av en förlust (deletion) av stora bitar av genen (hos 60–70 procent). Deletion av dystrofingenen är också den vanligaste orsaken till Beckers muskeldystrofi. Vid Duchennes muskeldystrofi medför deletionen att proteinets funktion i det närmaste helt förloras, medan den vid Beckers muskeldystrofi gör att varierande grad av aktivitet hos proteinet finns kvar. Utöver deletioner förekommer duplikationer, vilket innebär att en del av genen dubbleras (hos 5–10 procent), och mindre förändringar, så kallade punktmutationer (hos 25–35 procent).

I extremt sällsynta fall kan även flickor få symtom som vid Duchennes muskeldystrofi. Det beror då på en samtidig mutation av dystrofingenen och en inaktivering eller förlust av den normala X-kromosomen. I första hand ska dock annan sjukdom än Duchennes muskeldystrofi misstänkas hos en flicka med muskeldystrofi.

Symtom

Duchennes muskeldystrofi är en multiorgansjukdom, vilket innebär att det inte bara är skelettmusklerna som påverkas. Dystrofin är en viktig komponent i såväl skelettmuskulatur, hjärtmuskler och glatta muskelceller som centrala nervsystemet. Bristen på dystrofin kan därför ge upphov till en rad olika symtom.

De tidiga åren

Under spädbarnsåret har de flesta med Duchennes muskeldystrofi inga symtom. Det är bara hos ett fåtal som sjukdomen visar sig redan i nyföddhetsperioden i form av muskelsvaghet, vilket gör att spädbarnet kan ha svårt att röra sig, suga och andas.

Muskelfunktion

Pojkar med Duchennes muskeldystrofi lär sig ofta gå något senare än normalt (i genomsnitt cirka fem månader senare). Det leder dock sällan till direkt misstanke om Duchennes muskeldystrofi. I treårsåldern har symtomen ofta blivit mer tydliga, och pojkarna har en vaggande gång och svårt att springa, hoppa och resa sig upp från golvet. Utöver muskelsvagheten kan pojkarna få muskelkramper och känna sig stela.

De muskelgrupper där svagheten märks tidigt är skuldergördel, bäckengördel och ryggmuskulatur. Överarmar och lår påverkas tidigare i sjukdomsförloppet än underarmar och underben. Svagheten är symmetrisk. Ett påtagligt symtom är att pojkarna har svårt att resa sig upp från golvet, eftersom de muskler som används för att sträcka knän och höfter är svaga. För att kompensera för detta tar de armarna till hjälp och klättrar med händerna uppför låren för att kunna resa sig upp och sträcka ut i höfterna (Gowers tecken).

Ett tidigt och karaktäristiskt symtom är att vaderna blir förstorade (pseudohypertrofi). Tågång är också vanligt. En påtaglig svank i ländryggen (lordos) utvecklas också tidigt. Orsaken är att den försvagade bäcken­muskulaturen inte orkar hålla bäckenet upprätt. Det lutar då något framåt, vilket kroppen kompenserar med en svank i ländryggen. Svaghet i skulder­gördeln kan visa sig genom att barnet har svårt att använda överarmarna och att skulderbladen vrids utåt och sticker ut när armarna pressas samman eller lyfts (vingskapula).

Hur snabbt muskelsvagheten tilltar varierar mellan olika personer. Ofta upplevs den komma i etapper. Samtidigt tilltar stelheten i muskulaturen, speciellt i vaderna. Svårigheter att böja ordentligt i fotleden kan göra att pojkar med sjukdomen går på tå och har svårt att gå, framför allt uppför trappor. Tågång är också ett sätt att upprätthålla balansen vid svank i ländryggen. Muskelsvagheten gör att en del har nasalt tal.

Mag-tarmkanal och munhälsa

Sjukdomen kan även ge symtom från mag-tarmkanalen, svårigheter att svälja, halsbränna, kräkningar och dålig andedräkt. Symtomen orsakas av dystrofinbrist i den glatta muskulaturen i mag-tarmkanalen. Förstoppning är det vanligaste symtomet. Det visar sig oftast först i samband med att pojkarna börjar använda rullstol för förflyttningar och beror säkerligen till stor del på den nedsatta rörligheten.

Duchennes muskeldystrofi medför ofta även bettavvikelser, och påverkan av munmotorik på grund av försvagad käkmuskulatur, nedsatt rörlighet i käkleden och i en del fall förstorad tunga. Detta kan medföra svårigheter att äta och försvåra mun- och tandhygien.

Hjärta

Sjukdomen påverkar hjärtat men före tonåren oftast utan att det ger några symtom. Det vanligaste symtomet är att hjärtrytmen är snabbare än normalt, och ibland oregelbunden. Vid undersökning går det ofta att upptäcka ospecifika blåsljud. Den vanligaste allvarliga hjärtkomplikationen är kardiomyopati. Det innebär att hjärtat har försämrad kraft som leder till nedsatt förmåga att pumpa blodet, vilket i sin tur kan leda till att hjärtat blir förstorat och medför hjärtsvikt. Även rytmrubbningar kan uppstå, men det är mer sällsynt. Rytmrubbningar kan dyka upp när som helst under sjukdomsförloppet, medan kardiomyopati mycket sällan uppstår före tio års ålder.

Kognitiv utveckling och beteende

En del pojkar med Duchennes muskeldystrofi har nedsatt inlärnings­förmåga. Det gäller framför allt den språkliga förmågan, vilket är mycket viktigt att ta hänsyn till vid planeringen inför skolstarten och ofta även senare under uppväxten. Intellektuell funktionsnedsättning kan förekomma. En stor andel får också symtom i form av svårigheter med kommunikation och socialt samspel, stereotypier, hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning eller tvång. Många uppfyller kriterier för diagnosen autism, adhd och/eller tvångssyndrom. Även nedstämdhet förekommer, vilket ibland utvecklas till depression.

Ungdomar och vuxna

Muskelfunktion

När muskelsvagheten blivit mer uttalad behöver pojkarna använda rullstol för förflyttningar, för de flesta från 10– till 12-årsåldern. Tidpunkten för detta varierar dock och kan ofta komma senare, särskilt om medicinsk behandling kunnat påbörjas redan i tidig ålder. Samtidigt kan de behöva hjälp med att förflytta sig från till exempel säng till stol, vända sig i sängen på natten eller få stöd i samband med dagliga rutiner som att tvätta och klä sig. Utöver de symtom de haft under barndomen tillkommer nu ytterligare symtom som varit sällsynta tidigare i sjukdomsförloppet.

Relativt tidigt, långt innan rullstol behövs, uppstår stramhet i hälsenorna, vilket kan utvecklas till ihållande ofrivilliga muskelsammandragningar som kan leda till förkortade muskler (kontrakturer). Det gör i sin tur att det utvecklas en felställning i fotleden, så kallad equinovarus. Senare ökar risken för utveckling av felställningar i ett flertal leder, framför allt i armbågar, knän och höfter. Så småningom försvåras även rörligheten i axelleder, handleder och nacke.

Rygg

Sned rygg (skolios) kan utvecklas relativt kort tid efter att pojkarna fått behov av rullstol, men det är inte alla som får skolios, speciellt om kortisonbehandling påbörjats tidigt. En del utvecklar en uttalad svank i ländryggen (hyperlordos). Skolios är en allvarlig komplikation som kan försvåra sittandet och försämra andnings­funktionen. Utvecklingen av skolios kan i viss mån fördröjas om pojkarna använder korsett och fortsätter gå så länge som möjligt. Behandling som förlänger tiden till förlust av gångförmåga har visat sig medföra en påtagligt minskad risk för att utveckla skolios.

Hjärta

Kardiomyopati finns hos fler än 50 procent av pojkarna efter tolv års ålder och hos de flesta vuxna. Det kan ge symtom i form av försämrat allmän­tillstånd, andfåddhet, trötthet eller svullnader orsakade av vätske­ansamling i till exempel fötterna. Kardiomyopati som successivt försämras kan leda till hjärtsvikt och vara livshotande. En begynnande kardiomyopati behöver dock inte ge några symtom alls. Utveckling av kardiomyopati kan till stora delar förebyggas med medicinsk behandling.

Lungor

Eftersom sjukdomen också påverkar andnings­musklerna kan lungfunktionen försämras. Nedsatt lungfunktion visar sig i början oftast i form av orolig sömn, mardrömmar, morgon­huvudvärk och ökad trötthet under dagen. Andra tecken på att lungfunktionen är nedsatt kan vara sämre aptit och minskat välbefinnande. Symtomen kan vara svåra att uppmärksamma och förstå som tecken på nedsatt lungfunktion. Vid mer uttalad sänkning av lungfunktionen kan pojkarna få lufthunger och hostförmågan försämras, vilket ökar risken för lunginflammationer. Först vid uttalat nedsatt lungfunktion påverkas förmågan att ta upp syrgas och vädra ut koldioxid ur blodet.

Utveckling över tid

Den långsiktiga prognosen har över längre tid förändrats väsentligt till det bättre avseende både funktion och överlevnad, även utan behandling med läkemedel specifika för Duchennes muskeldystrofi. Lunginflammationer, andningssvikt och hjärtsvikt är de vanligaste dödsorsakerna. I äldre litteratur angavs medel­överlevnaden till cirka 18 år. Vad den är nu vet man inte, men den ökar successivt och allt fler män med sjukdomen är nu över 40 år. Andningshjälpmedel, speciellt användande av ventilator, är den viktigaste förklaringen till en förbättrad prognos. Sannolikt har även skoliosoperationer och tidig och mer intensiv behandling av luftvägsinfektioner betydelse. Det är ännu för tidigt att säkert slå fast i vilken utsträckning behandling med kortison, ataluren och ACE-hämmare och/eller betablockare förbättrar den långsiktiga prognosen.

Diagnostik

Vid misstanke om Duchennes muskeldystrofi tas vanligen ett blodprov för att söka efter läckage av muskelenzymer till blodet, främst kreatinkinas (CK). Koncentrationen av detta enzym är alltid kraftigt förhöjd vid Duchennes muskeldystrofi, men förhöjda nivåer förekommer även vid andra orsaker till skada i muskulaturen.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om möjligheter till diagnostik. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Tidigare ställdes diagnosen med hjälp av muskelbiopsi. Mikroskopisk undersökning av en liten bit av en muskel (muskelbiopsi) ger svar på om det förekommer dystrofin i muskelfibrerna och om det finns tecken till nedbrytning av muskelfibrer. Muskelbiopsi görs numera sällan, men kan i vissa fall ge värdefull information som komplement till DNA-analysen. Vid Duchennes muskeldystrofi saknas dystrofin helt eller så gott som helt i muskelfibrerna. Dessutom går det oftast att se tecken till både nedbrytning och nybildning av muskelfibrer samt att inslaget av bindväv och fettväv är ökat.

Biokemisk analys av muskelbiopsin görs för att se om det finns brist på dystrofin eller om det är förändrat till sin struktur. Avsaknad av dystrofin i en muskelbiopsi är ett tecken på att dystrofingenen är muterad och innebär att diagnosen Duchennes muskeldystrofi kan ställas. Även om diagnosen bekräftats genom analys av muskelbiopsi bör genetisk analys av dystrofingenen göras.

Tidigare gjordes ofta neurofysiologiska undersökningar (elektromyografi och mätning av nervledningshastighet) för att försöka påvisa om muskelsvagheten beror på försämrad muskelfunktion, som vid Duchennes muskeldystrofi, eller på försämrad nervfunktion. Den ökande användningen av DNA-analys har gjort att neurofysiologiska undersökningar numera utförs allt mer sällan.

Behandling/stöd

Trots omfattande kunskaper om den bakomliggande orsaken till Duchennes muskeldystrofi finns ännu ingen behandling som kan bota sjukdomen. Även om botande behandling saknas finns det nu medicinsk behandling som bromsar sjukdoms­förloppet och symtom från muskler, hjärta och skelett. Förutom medicinsk behandling är basen i insatser vid Duchennes muskeldystrofi inriktade på att lindra och fördröja symtomen samt att kompensera för funktions­ned­sättningarna. Utöver kontakt med olika specialister, som till exempel barnneurolog/neurolog, ortoped och hjärtläkare (kardiolog), behöver familjen också kontakt med ett habiliteringsteam. I habiliterings­teamen ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktions­ned­sättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling.

Läkemedelsbehandling

Medicinering med kortison har visat sig förbättra muskelstyrkan och muskelfunktionen samt förlänga tiden som pojkarna kan fortsätta att gå med upp till tre år, eventuellt mer. Kortison är det idag enda kända läkemedel som har en utvärderad positiv behandlingseffekt för alla med Duchennes muskeldystrofi, oavsett sjukdoms­framkallande mutation. Den positiva effekten beror, liksom biverkningarna, på hur hög dosen är. Biverkningar som förekommer i varierande utsträckning är viktökning, försämrad längdtillväxt, irritabilitet och förändrat beteende, sömnsvårigheter, omfördelning av kroppsfettet, akne, skör hud, ökad kroppsbehåring, grå starr (katarakt), illamående och magkatarr (gastrit)/magsår.

Idag finns övertygande bevis för att kortison har en positiv påverkan på muskelfunktionen. Långtids­upp­följningar har visat på en rad positiva effekter i form av förlängd tid med gångförmåga, minskad skoliosutveckling och bibehållen andningsfunktion. Eventuellt kan kortison också ge ett skydd mot att utveckla kardiomyopati. Vid kortisonbehandling är det viktigt med noggrann uppföljning och kontroll av medicineringens effekter och biverkningar.

Skeletthälsa är viktigt för alla men extra viktigt för personer med nedsatt rörelseförmåga som behandlas med kortison. Att belasta skelettet genom att stå och gå har positiv effekt på bentätheten, medan inaktivitet leder till benskörhet (osteoporos). Medicinering med kortison är generellt sett en känd riskfaktor för osteoporos. Detta uppvägs delvis av att behandlingen förbättrar muskelfunktionen och därmed ökar möjligheten att stå och gå. Därigenom ökar belastningen på skelettet vilket minskar risken för osteoporos. Det är viktigt att få i sig tillräckligt med kalcium och vitamin D. Kalciumintaget är ofta tillräckligt medan intaget av vitamin D hos de flesta är för lågt.

Kortisonbehandling i sig verkar inte medföra någon generellt ökad förekomst av risk för benbrott (frakturer) utöver den redan förhöjda risk som föreligger hos personer med Duchennes muskeldystrofi. Däremot ökar kortisonbehandling risken för frakturer i ryggkotorna. Om dessa ger upphov till smärta kan behandling med bisfosfonat ge bra effekt både på benläkningen och på smärtan, särskilt i fall med flera frakturer.

Hos en undergrupp av individer med Duchennes muskeldystrofi (cirka 10-15 procent) är den sjukdomsframkallande orsaken en så kallad stoppmutation i genen DMD. Dessa personer kan utöver kortisonbehandling behandlas med ataluren. Det senare är ett läkemedel som påverkar avläsningen av budbärar-RNA (mRNA) så att det ger upphov till ett funktionellt dystrofinprotein, trots stoppmutationen som annars skulle stoppa avläsningen. Ataluren fanns under perioden 2019 till 2022 tillgängligt i Sverige. Läkemedlet ingår inte längre i det svenska högkostnadsskyddet eftersom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) år 2022 gjorde bedömningen att det har sämre effekt än vad som ursprungligen antogs.

Fysioterapi

Behandlingen av symtom från rörelseorganen bygger på samverkan mellan framför allt habiliteringsläkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, ortoped och ortopedingenjör. En mycket viktig del av behandlingen är att motverka inskränkt rörlighet i lederna (kontrakturer) som är en vanlig följd av muskelsvaghet. Tidiga behandlingsinslag är tänjningar i fotlederna, mestadels kombinerat med nattskenor. Även övriga leder som riskerar att utsättas för kontrakturer behandlas med tänjningsövningar.

Om kontrakturer har utvecklats har senlösande operationer god effekt för att återge ledrörlighet. Den vanligaste operationen är en förlängning av hälsenan, vilket kan ha stor betydelse för gångförmågan. I senare skede är det också relativt vanligt att operera senorna till knä- och höftböjare.

Rullstol, både manuell och elektrisk, underlättar transporter, sparar på orken och ger ökad frihet. Det är därför viktigt att pojkar börjar använda rullstol när de börjar bli svaga, även om de fortfarande klarar att gå, och inte vänta till gångförmågan är helt borta. När svårigheterna att gå tilltar kan ibland också stödförband (helbensortoser) eller andra gånghjälpmedel övervägas, vilket senarelägger tidpunkten för att börja använda rullstol. Detta i sin tur skyddar mot och fördröjer utveckling av skolios och kontrakturer. Även efter det att rullstol behövs som hjälpmedel vid förflyttning kan helbensortoser göra det möjligt att stå och gå korta sträckor. Förmågan att stå kan också upprätthållas med hjälp av ståskal, tippbräda och vissa elektriska rullstolar.

Tillsammans ansvarar arbetsterapeuter, fysioterapeuter och hjälpmedels­konsulenter för utprovning och anpassning av rullstol samt anskaffning av övriga hjälpmedel. Arbetsterapeuten medverkar också tillsammans med personal från kommunen till att anpassa bostaden till de individuella behoven.

Värdet av aktiv fysioterapi med syfte att träna styrka och uthållighet är dåligt dokumenterat och en ofta diskuterad fråga. Det finns belägg för att lågintensiv träning i varje fall inte är skadlig och att den sannolikt har positiva effekter på muskelfunktionen och motverkar kontrakturer. Däremot bör ren styrketräning och högintensiv träning som ger uttalad trötthet undvikas, eftersom det kan medföra risk för snabbare sjukdomsförlopp. Exempel på lämpliga aktiviteter är träning i vatten och simning (ryggsim).

Rygg

En ryggkorsett kan förlänga möjligheten att gå och därigenom fördröja behovet av rullstol. Den kan också delvis göra att skoliosutvecklingen går långsammare. Oftast blir det aktuellt en tid efter att pojkarna har börjat använda rullstol. Om skoliosen förvärras kan den åtgärdas med en ortopedisk operation där ryggraden rätas upp med hjälp av metallstag. Operationen är omfattande men medför i de allra flesta fall en bättre sittställning och bättre livskvalitet. Det är viktigt att i tid ta ställning till en sådan operation, så att inte en eventuell försämring av hjärt-lung­funktionen senare omöjliggör det.

Mag-tarmkanal

Symtom från mag-tarmkanalen kan behandlas på olika sätt. Förstoppning kan behandlas med laktulos, som har en tarmreglerande verkan. Ibland behövs lavemang. Övervikt, men även undervikt, är relativt vanligt, framför allt hos dem som använder rullstol. Regelbunden kontakt med dietist kan vara till stor hjälp. Ät- och sväljsvårigheter utreds och behandlas av ett specialistteam på sjukhus (dysfagi- och nutritionsteam) eller av habiliteringsteamet. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få mat genom en sond via näsan. En del behöver sond under en längre tid. Då kan sonden i stället läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Hjärta

Kardiomyopati är vanligt från tonåren. Därför är det viktigt att hjärtfunktionen kontrolleras redan när diagnosen ställs och därefter regelbundet, cirka en gång om året efter åtta års ålder eller oftare vid behov.

Att tidigt (vid cirka tio års ålder) börja med behandling med ACE-hämmare och/eller betablockerare har visat sig vara ett effektivt skydd mot att utveckla hjärtsvikt.

Tecken på hjärtsvikt, till exempel i form av andfåddhet, trötthet och svullna vader, kan behandlas även med andra läkemedel, som vätskedrivande och hjärtstimulerande mediciner.

Lungor

Lungfunktionen behöver kontrolleras regelbundet. Förebyggande åtgärder för att minska risken för luftvägsinfektioner kan innefatta vaccination mot kikhosta, pneumokocker, influensa och covid-19. Vid tecken på lunginflammation ska behandling med antibiotika påbörjas så snart som möjligt. Lungfunktionsundersökning bör göras om det finns symtom på att lungfunktionen är nedsatt. Vid nedsatt lungfunktion kan en hemventilator med mask nattetid vara till stor hjälp. Om lungfunktionen försämras ytterligare kan mer permanent användning av respirator vara ett alternativ. Detta bör diskuteras i god tid med varje enskild person med Duchennes muskeldystrofi och hans familj. Ett andningshjälpmedel som fått stort genomslag är den så kallade hostapparaten. Efter några assisterade inandningar ger den ett sug som hjälper till att transportera upp slem, vilket ofta är till stor hjälp vid nedre luftvägsinfektioner om den egna hostkraften är nedsatt.

Munhälsa

Regelbundna kontroller hos tandläkare är viktigt, eftersom den nedsatta muskelstyrkan gör det svårare att borsta tänderna, vilket ökar risken för karies. Även förstärkt förebyggande tandvård behövs. Samarbete mellan tandhygienist och arbetsterapeut rekommenderas. Tilltagande påverkan på munmotoriken och bettavvikelser kan behöva följas inom specialisttandvården. Vid tandbehandling är det viktigt att tänka på att en person med hjärt- och andningsproblem har svårt att ligga bakåtlutad.

Inför skolstarten

Inför planeringen av skolstarten är det viktigt att hänsyn inte bara tas till barnets fysiska förutsättningar, utan även till inlärningsförmågan. En neuropsykologisk utredning bör göras före skolstarten och kan även behöva upprepas senare. Det är viktigt med information till skolan i god tid för att skapa så goda förutsättningar som möjligt. För en del pojkar kan särskilt stöd eller den specialpedagogik som finns i särskolan behövas. Eftersom pojkar med Duchennes muskeldystrofi lätt blir uttröttade underlättas inlärningsarbetet av täta pauser. Det kan också vara bra att använda en dator när kraften i armar och händer avtar.

Habilitering

Habiliteringsteamet ger stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Habiliteringsinsatserna planeras utifrån varje barns behov och förutsättningar. De varierar över tid men sker alltid i nära samverkan med de personer som finns i barnets/den unges nätverk.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Att få svar på sina frågor och funderingar är viktigt även för yngre barn. Även föräldrar och syskon bör erbjudas samtalsstöd av kurator eller psykolog. Om och när föräldrarna så önskar bör de erbjudas hjälp att få kontakt med andra familjer i samma situation som kan dela med sig av sina erfarenheter. Vanliga frågor kan handla om nedstämdhet och beteendeavvikelser. Konsultation av barnpsykiater eller psykiater och ibland medicinering kan i många fall behövas vid mer uttalade symtom.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

Äldre ungdomar och vuxna

Som äldre tonåringar och vuxna behöver pojkarna/männen fortsatt regelbunden medicinsk uppföljning och habiliteringsinsatser. De flesta kommer att behöva kontakt med andningsmottagning.

Lunginflammationer, andningssvikt och hjärtsvikt är fortsatt de vanligaste dödsorsakerna hos personer med Duchennes muskeldystrofi. Men den långsiktiga prognosen är i dag väsentligt bättre än tidigare och överlevnaden ökar successivt. Många med sjukdomen är nu över 40 år. Den viktigaste förklaringen är användningen av andningshjälpmedel, särskilt ventilator.

Eftersom behovet av praktisk hjälp i vardagslivet är stort kan boende i specialanpassad lägenhet med personliga assistenter vara en av flera olika lösningar.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Det läggs ned mycket arbete runtom i världen för att finna vägar att behandla dystrofinopatier, framför allt den svåra formen Duchennes muskeldystrofi. För närvarande pågår kliniska prövningar inom flera områden. Några av de mer lovande gäller uppreglering av dystrofin (exon skipping, genterapi), bindvävshämmande behandling (pamrevlumab) och antiinflammatorisk behandling (till exempel vamorolone). Ett antal av dessa prövas nu i kliniska studier, däribland flera där svenska centrum deltar. I USA har läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt så kallad exon skipping (eteplirsen) för behandling av Duchennes muskeldystrofi i fall där orsaken är en stoppmutation. I nuläget finns inget motsvarande godkännande i Europa.

TREAT-NMD är ett nätverk för muskelsjukdomar, som omfattar läkare, forskare, patientorganisationer och privata företag, internationellt och i Sverige, se treat-nmd.org. Nätverkets syfte är att förbättra behandling och finna botemedel mot bland annat Duchennes muskeldystrofi. En viktig del i arbetet är att skapa ett internationellt databaserat patientregister.

I Sverige finns NMiS (Neuromuskulära sjukdomar i Sverige), ett av tio delregister i det nationella kvalitetsregistret Svenska neuroregister, se neuroreg.se. Ett av NMiS delmål är att länka avidentifierade data till det internationella registret för Duchennes och Beckers muskeldystrofi. Förhoppningen är att detta register ska vara till hjälp för att underlätta och påskynda rekryteringen av patienter till kliniska studier.

Utöver försök inom de ovannämnda områdena pågår studier för att hitta ytterligare behandlingar. Ett drivande nätverk för detta är The Cooperative International Clinical Neuromuscular Research Group (CINRG), där Sverige deltar som samarbetspartner. Syftet med nätverket är att genom bred grundforskning ta fram potentiella läkemedel för behandling av Duchennes muskeldystrofi, se cinrgresearch.org.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: duchenne muscular dystrophy.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: duchenne muscular dystrophy.

Resurser

Vid universitetssjukhusens barnneurologiska enheter finns speciella muskelteam för utredning och vård av barn med Duchennes muskeldystrofi och andra muskelsjukdomar. Dessa team följer ett skandinaviskt vårdprogram för pojkar med Duchennes muskeldystrofi.

Muskelteam för barn och ungdomar

• Muskelteamet, barn- och ungdomshabiliteringen i centrala Östergötland, Linköping, telefon 010-103 70 07.
• Neuromuskulära teamet, Regionhabiliteringen, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, telefon 031-343 76 00.
• Muskelteamet, neuropediatriska mottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Solna, telefon 08-123 774 67.
• Muskelteamet, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala, telefon 018-66 30 00.
• REMUS, regionalt muskelteam inom barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne, kontakt via den lokala habiliteringen.

Muskelteam för vuxna

• Neuromuskulärt Centrum, neurologen, Sahlgrenska Universitets­sjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg, telefon 031-342 10 00.
• Neurologiska kliniken R54, Patientflödet för Neuromuskulära Sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 00 00.
• Neuromuskulära enheten, Universitetssjukhuset i Linköping, telefon 010-103 00 00.
• Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, Örebro, telefon 019-602 10 00.

Duchennes muskeldystrofi ingår i ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Duchennes muskeldystrofi.

Barn och ungdomar (Stockholm)

Barn och ungdomar (Göteborg)

Barn och ungdomar (Malmö)

Vuxna (Stockholm)

Vuxna (Göteborg)

Vuxna (Linköping)

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: duchenne muscular dystrophy.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

The diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. A guide for families (2018). Användarvänlig engelskspråkig version av en publikation i tidskriften Lancet Neurology, som sammanfattar riktlinjer för diagnostik och behandling av Duchennes muskeldystrofi, se dmd-guide.org.

Muskelsvindfonden i Danmark har utarbetat en hel del skriftligt informationsmaterial på danska om till exempel undervisning, fritid, ortopedisk behandling och nedsatt lungfunktion, samt en video (danska eller engelska) om hostförmåga och lunginflammation. En förteckning kan erhållas från Muskelsvindfonden, e-post info@muskelsvindfonden.dk, muskelsvindfonden.dk.

I USA finns MDA (Muscular Dystrophy Association), som samordnar och sprider information om neuromuskulära sjukdomar. Information om bland annat Duchennes muskeldystrofi på engelska finns på mda.org.

Stiftelsen för Muskeldystrofiforskning i Sverige (SMDF) samlar in pengar för forskning om muskeldystrofi, arrangerar konferenser om Duchennes muskeldystrofi och lägger regelbundet upp aktuell information om forskningsnyheter och seminarier om sjukdomen, se smdf.se.

TREAT-NMD är ett internationellt nätverk för muskelsjukdomar med fokus på diagnos och behandling av Duchennes muskeldystrofi och spinal muskelatrofi, se treat-nmd.org.

Böcker

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: duchenne muscular dystrophy
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: dystrophinopathies
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Duchenne muscular dystrophy.

Litteratur

Ahlborg B, Åhlander A-C. Mun- och tandvård vid Duchennes muskeldystrofi. Tandläkartidningen 2002; 95: 38–43.

American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Cardiovascular health supervision for individuals affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Pediatrics 2005; 116: 1569–1573. https://doi.org/10.1542/peds.2005-2448

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018; 17: 251–267. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(18)30024-3

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Alman BA, Apkon SD, Blackwell A et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol 2018; 17: 347–361. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(18)30025-5

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Colvin MK et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol 2018; 17: 445–455. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(18)30026-7

Borg K. Guillaume Duchenne. Den utfrusne ”lantisen” som visade vägen för forskningen om neuromuskulära sjukdomar. Läkartidningen 1991; 12: 1091–1093

Cervellati S, Bettini N, Moscato M, Gusella A, Dema E, Maresi R. Surgical treatment of spinal deformities in Duchenne muscular dystrophy: a long term follow-up study. Eur Spine J 2004; 13: 441–448. https://doi.org/10.1007/s00586-002-0515-6

Duboc D, Meune C, Pierre B, Wahbi K, Eymard B, Toutain A et al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years follow-up. Am Heart J 2007; 154: 596–602. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2007.05.014

Duboc D, Meune C, Lerebours G, Devaux JY, Vaksmann G, Bécane HM. Effect of perindopril on the onset and progression of left ventricular dysfunction in Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 855–857. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.09.078

Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456–465. https://doi.org/10.1164/rccm.200307-885st

Hinton VJ, De Vivo DC, Nereo NE, Goldstein E, Stern Y. Selective deficits in verbal working memory associated with a known genetic etiology: the neuropsychological profile of Duchenne muscular dystrophy. J Int Neuropsychol Soc 2001; 7: 45–54. https://doi.org/10.1017/s1355617701711058

Mehler MF. Brain dystrophin, neurogenetics and mental retardation. Brain Res Rev 2000; 32: 277–307. https://doi.org/10.1016/s0165-0173(99)00090-9

Rahbeck J, Werge B, Madsen A, Marquardt J, Steffensen BF, Jeppesen J. Adult life with Duchenne muscular dystrophy: observations among an emerging and unforeseen patient population. Pediatr Rehabil 2005; 8: 17–28. https://doi.org/10.1080/13638490400010191

Rivera SR, Jhamb SK, Abdel-Hamid HZ, Acsadi G, Brandsema J, Ciafaloni E et al. Medical management of muscle weakness in Duchenne muscular dystrophy. PLoS One 2020; 15: e0240687. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240687

Medicinsk expert/granskare/redaktion