Blödarsjuka

Sjukdom/tillstånd

Blödarsjuka är en grupp sjukdomar som orsakas av en medfödd brist på eller total avsaknad av en koagulationsfaktor, ett protein som får blodet att levra sig. Hemofili A (brist på faktor VIII) och B (brist på faktor IX) är könskromosombundet nedärvda och förekommer nästan bara hos pojkar. Sjukdomen indelas i lindrig (mild), medelsvår (moderat) och svår form. Andra former av blödarsjuka förekommer också.

Karaktäristiskt för blödarsjuka är en benägenhet till långvariga blödningar. De kan uppträda till synes spontant eller efter minimal skada. Blödningarna inträffar oftast i leder och muskler men kan också förekomma i hud, slemhinnor och inre organ. Blödarsjuka i obehandlad form leder till allvarliga skador i form av deformerade leder med grav inskränkning av rörligheten, kroniska smärtor och muskelförtvining. Ledblödningarna kan förhindras eller behandlas med koncentrat av den koagulationsfaktor man har brist på. De svenska forskarna Inga-Maria Nilsson, Birger Blombäck och Margareta Blombäck var på 1950-talet först i världen med att utvinna koagulationsfaktorer ur blodplasma.

von Willebrands sjukdom finns hos både män och kvinnor och har fått sitt namn efter den finländske barnläkaren Erik Adolf von Willebrand, som beskrev sjukdomen 1926 på Åland. Den förekommer vanligtvis i lindrig form, men det finns ett mindre antal personer som har svår blödningsbenägenhet med mer uttalad tendens till blödningar i slemhinnorna. Den lindriga formen ingår inte i definitionen för ovanliga diagnoser, och det finns därför inte något informationsmaterial om den i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. För information om lindrig von Willebrands sjukdom hänvisas till informationsmaterial från Förbundet Blödarsjuka i Sverige (se under rubriken Informationsmaterial). I denna text behandlas hemofili A, hemofili B samt svår och medelsvår form av von Willebrands sjukdom.

Förekomst

Hemofili A och B finns hos cirka 10 av 100 000 pojkar och män. Det innebär att det i Sverige finns cirka 900 pojkar eller män med någon av de två sjukdomsformerna. Hemofili A är fem gånger vanligare än hemofili B. Drygt hälften med hemofili A har den svåra eller medelsvåra formen. Den svåra formen av von Willebrands sjukdom förekommer hos cirka 50 personer i Sverige.

Orsak

Blödarsjuka orsakas av en förändring (mutation) av en gen som är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteiner vilka fungerar som koagulationsfaktorer i blodet. Hemofili A orsakas av brist på eller avsaknad av fungerande koagulationsfaktor VIII, och hemofili B beror på brist på eller avsaknad av fungerande faktor IX. Generna för dessa två koagulationsfaktorer finns på X-kromosomen och har beteckningarna F8 (Xq28) respektive F9 (Xq27.1-Xq27.2).

Kroppens koagulationssystem är nödvändigt för att förhindra blodförlust vid skador. När ett blodkärl skadas startar normalt en process för att stoppa blödningen. Blodkoagulationen föregås av den primära blodstillningen (hemostasen). Olika koagulationsfaktorer i blodet samverkar då för att aktivera enzymer och sätta igång en kaskadreaktion. Slutresultatet blir att ett protein i blodet som kallas fibrinogen med hjälp av enzymet trombin omvandlas till fibrin. Fibrin är ett trådliknande ämne som tillsammans med trombocyter bildar nät vilka pluggar igen skadan.

Koagulationssystemet enligt kaskadteorin.

Sjukdomens svårighetsgrad är beroende av koncentrationen av respektive koagulationsfaktor i blodet. Koagulationsfaktorer är proteiner som bildas i levern och som möjliggör för blodet att koagulera eller levra sig. Vid svåra former har man mindre än en procent av normal mängd koagulationsfaktor. Vid medelsvår form har man 1-5 procent av respektive faktor och vid lindrig form 5-30 procent.

Orsaken till von Willebrands sjukdom är inte fullständigt känd. Symtomen orsakas av brist på eller defekt von Willebrand faktor (vWF). Genen betecknas VWF och finns på kromosom 12 (12p13.31). Vid den svåra formen är också halten av faktor VIII kraftigt sänkt.

Ärftlighet

Hemofili A och B orsakas av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen och sjuk man, med muterad gen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från sjuk man, med muterad gen.

Hemofili A och B kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får en pojke med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos pojken blir dock ärftlig, och som vuxen för han den muterade genen vidare till sina döttrar som då blir anlagsbärare, medan sönerna inte kan ärva den muterade genen, eftersom de får Y-kromosomen från sin far.

Hos 30-50 procent av barnen med svår och medelsvår hemofili A och B är sjukdomen inte tidigare känd i familjen. Det finns då flera möjliga förklaringar som samtidigt påverkar återupprepningsrisken för övriga släktingar. Sjukdomen kan ha uppstått som en nymutation, men den kan också bero på att modern bär på mutationen i en del av könscellerna (germinal mosaicism). 

Den svåra formen av von Willebrands sjukdom nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är bärare av en muterad gen eller har en lindrig form av sjukdomen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, bärare av den muterade genen med normal eller lätt sänkt halt av von Willebrandfaktorn. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Den medelsvåra formen av von Willebrands sjukdom nedärvs vanligen autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Genom att förebyggande (profylaktisk) behandling med faktorkoncentrat i Sverige numera påbörjas redan i ettårsåldern minskar riskerna för spontana blödningar och bestående skador på leder och muskler. För äldre barn och barn som har invandrat och inte fått profylaktisk behandling ser symtombilden annorlunda ut.

Svår och medelsvår hemofili A och B karaktäriseras av blödningar i leder och muskler. Blödningarna uppkommer till synes spontant eller efter mindre skada och är ofta mycket smärtsamma. Om blödningarna i leder och muskler inte förebyggs orsakar de så småningom bestående förändringar i ledkapsel, ledbrosk och ben. Det kan i sin tur leda till inskränkt rörlighet, stelhet och kronisk smärta. Blödningar i leder och muskler medför också svaghet i muskulaturen, på grund av inaktivitet och försämrad muskelfunktion. Äldre personer med hemofili A och B (som inte behandlats förebyggande, se under rubriken Behandling) har ofta funktionsnedsättningar som orsakats av inskränkt rörlighet i en eller flera leder i kombination med varierande grader av smärta. Svårighetsgraden varierar från att enstaka leder är skadade och rörligheten är relativt bibehållen till att man använder rullstol för förflyttningar. Livshotande blödningar kan uppstå efter yttre skada mot huvudet eller inre organ. Blödningar, framför allt i hjärnan, var tidigare den vanligaste dödsorsaken hos personer med blödarsjuka, även hos dem med lindriga former.

Lindrig hemofili A och B medför vanligtvis inte led- eller muskelblödningar och leder därför sällan till bestående rörelseinskränkningar. Sjukdomen upptäcks ibland först i vuxen ålder, på grund av att man får stora blödningar i samband med operationer, tandutdragning eller olycksfall. Faktornivån hos kvinnor med mutationen kan motsvara den som ses vid lindrig hemofili och ge liknande blödningssymtom.

Vid svår och medelsvår von Willebrands sjukdom kan samma typ av blödningar som vid hemofili A och B uppstå men även blödningar i slemhinnor. Det förekommer att blödningar uppstår från näsan, tandköttet, mag- och tarmkanalen samt från njurarna. Kvinnor med sjukdomen har ofta långa och rikliga menstruationer, som kan leda till blodbrist. Behandling med p-piller som innehåller östrogen ökar halten av von Willebrandfaktorn och faktor VIII och innebär en möjlighet att behandla rikliga och besvärande menstruationer. Även vid slutet av en graviditet ökar halten av von Willebrandfaktorn och faktor VIII, vilket ger ett bättre skydd mot blödningar i samband med förlossningen. Efter förlossningen minskar dock skyddet igen. Det kan då åter uppstå blödningar som kräver behandling, liksom vid missfall i början av en graviditet.

Vid de olika formerna av blödarsjuka medför också mindre kirurgiska ingrepp risk för blödning. Operationer och tandutdragning bör därför planeras i samråd med behandlande koagulationsläkare.

Hos små barn med blödarsjuka är de första symtomen vanligen blåmärken, som ofta har ett knölformigt utseende. När barnet börjar krypa och gå ökar oftast antalet blåmärken och även risken för ledblödningar. Fot-, knä- och armbågsleder är mest utsatta. Ett tecken på ledblödning är att barnet har ont och vägrar att röra den drabbade leden. Andra tecken är värme och svullnad.

Muskelblödningar efter olycksfall eller injektioner med läkemedel i muskler kan vara svårare att upptäcka, eftersom de ligger långt under huden och inte alltid syns i form av blåmärken. Smärta och att barnet inte vill röra sig kan tyda på muskelblödning.

Blödningar från munnen är vanliga och uppstår om barnet till exempel biter sig eller skadar munslemhinnan. Slag mot huvudet eller magen kan ge allvarliga blödningar. Vid skärsår och skråmor kan sårläkningen vara fördröjd, men blödningen avstannar.

Att ta blodprov i vener innebär vanligtvis inget problem, om det utförs korrekt. Om nålen däremot träffar en artär eller skadar en muskel kan en stor blödning uppstå. Normal tandväxling från mjölktänder till permanenta tänder brukar inte medföra några större blödningsproblem för barn med blödarsjuka.

Diagnostik

Om sjukdomen inte tidigare är känd i familjen misstänks diagnosen svår hemofili A och B ungefär vid nio månaders ålder. När barnen blir mer rörliga och ofta faller och slår sig märks det tydligare att de får mer blåmärken än friska barn. Vid den medelsvåra formen dröjer det i genomsnitt till strax före två års ålder innan misstankar om sjukdomen väcks. Andra symtom som kan ge misstanke om diagnosen är blödning efter provtagning i en ven eller långvarig blödning från slemhinnor i munnen eller näsan. Diagnosen görs med hjälp av blodprov som skickas till koagulationslaboratorium.

Lindrig hemofili A och B diagnostiseras senare i livet, ibland inte förrän i vuxen ålder. Misstanke om sjukdomen uppstår oftast på grund av ökade blödningar efter operation, tandutdragning eller olycksfall.

I familjer med känd blödarsjuka tas vanligen prover på nyfödda pojkar. Hos hälften av dem som hittills fått diagnosen var sjukdomen dock inte tidigare känd i familjen.

För von Willebrands sjukdom finns inte något enstaka test med vilket diagnosen kan ställas. Mängden och funktionen av von Willebrandfaktor och faktor VIII samt eventuellt andra blodanalyser ligger till grund för diagnostiseringen.

Det första blodprovet tas ofta på hemortssjukhuset och sänds till koagulationslaboratoriet för analys. Om provet visar på blödarsjuka gör ett hemofilicentrum bekräftande undersökningar och förmedlar information.

Vid hemofili A och B kompletteras diagnosen med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Målet för behandlingen är att förebygga och förhindra blödningar, rörelseinskränkningar och andra komplikationer av sjukdomen. Svåra former av blödarsjuka behandlas förebyggande med faktorkoncentrat som innehåller den saknade koagulationsfaktorn. Faktorn har tidigare utvunnits ur blodplasma men framställs numera också med genteknologi (rekombinant). Rekombinant framställda faktor VIII- och IX-koncentrat för hemofili A respektive hemofili B dominerar numera faktor VIII-användningen, men plasmabaserade faktor VIII-preparat används dock fortfarande, till exempel vid behandling av von Willebrands sjukdom. Effekten och säkerheten hos rekombinanta respektive moderna plasmabaserade preparat anses likvärdig. Alla barn rekommenderas dock behandling med rekombinanta preparat. Ett flertal modifierade faktorkoncentrat med förlängd effekt prövas för närvarande och kan förväntas påverka behandlingen av blödarsjuka.

Vid lindrig form av hemofili A och vid von Willebrands sjukdom kan blödningssymtom oftast behandlas med det syntetiskt tillverkade medlet desmopressin. Behandlingen ges i en ven (intravenöst), under huden (subkutant) eller som nässpray och gör att den egna faktor VIII-nivån och vWF-nivån (nivån av von Willebrandfaktor) mer än fördubblas. Eftersom effekten av desmopressin varierar från person till person ges en testdos i samband med besök på koagulationsmottagningen. Desmopressin används inte till de yngsta barnen, eftersom de är känsligare för de biverkningar som medlet kan ge.

Kvinnor med von Willebrands sjukdom bör ha tillgång till gynekolog med kunskap om sjukdomen. P-piller som innehåller östrogen används för att behandla rikliga menstruationer hos kvinnor med blödarsjuka. Vid graviditet bör kontakt tas med koagulationsenheten och specialistmödravården. Förlossningen sker ofta i nära samarbete med en koagulationsenhet, som ger råd och anvisningar om hur både mor och barn ska tas om hand.

Förebyggande (profylaktisk) behandling med faktorkoncentrat

Under 1960-talet påbörjades blödningsförebyggande behandling på sjukhus med regelbundna injektioner av faktorkoncentrat. Tanken var att genom injektionen omvandla den svåra formen av hemofili till en medelsvår form, med en faktorhalt på mer än 1 procent, och därmed minska riskerna för spontana blödningar och bestående skador på leder och muskler.

Behandlingen har successivt intensifierats, och i Sverige påbörjas den i dag (2015) redan vid ett års ålder, innan barnet haft upprepade ledblödningar. De barn som påbörjar sin förebyggande behandling först i förskoleåldern hinner utveckla ledförändringar i framför allt fotlederna på grund av upprepade blödningssymtom.

Samtliga faktorkoncentrat måste tillföras genom intravenös injektion. Innan föräldrarna har lärt sig att själva utföra behandlingen i hemmet sker den på ett sjukhus eller en öppenvårdsmottagning nära hemorten.

Vid hemofili A ges injektionerna vanligtvis tre till fyra gånger per vecka och vid hemofili B två gånger per vecka. Efter injektionen normaliseras faktorhalten, men vid hemofili A sjunker den sedan successivt tillbaka till ursprungsnivån inom cirka två dygn. Det innebär att det trots förebyggande behandling kan inträffa blödningar som kräver extra tillförsel av faktorkoncentrat, framför allt de dagar barnet inte behandlats.

De barn som inte kan behandlas på detta sätt på grund av rädsla eller för att det är svårt att finna vener kan få medicinen genom en port-A-cath-dosa. Dosan opereras in under huden så att faktorkoncentrat kan injiceras i ett större blodkärl via en slang. Det är mycket viktigt med undervisning om hembehandling, eftersom det innebär risk för en ökad blödning och komplikationer i form av led- eller muskelskador om behandlingen försenas. Erfarenheten visar att föräldrar kan lära sig att sköta injektionerna även på barn mellan ett och tre år. Med stöd av en sjuksköterska som är väl insatt i sjukdomen kan barn från skolåldern träna på att själva ta över uppgiften.

Profylaktisk behandling med faktorkoncentrat innebär att barn med sjukdomen i dag i stort sett kan leva som de flesta andra barn och delta i vanliga aktiviteter i förskolan och skolan. Individuellt anpassad behandling, till exempel daglig behandling i lägre dos för den som tränar aktivt, provas ut i samråd med behandlande hemofilicenter. Den förebyggande behandlingen fortsätter vanligen i vuxen ålder men anpassas efter livsstilen och riskerna för blödning.

Behandlingsresultat från bland annat Sverige, Tyskland och Holland visar att blödningsprofylaktisk behandling som startas tidigt kan förhindra skador på leder och dessutom förbättra livskvaliteten för personer med svår blödarsjuka. Studier har också visat att ledskador och livshotande blödningar är vanligare hos barn som inte har fått förebyggande behandling.

Behandling med faktorkoncentrat vid akut blödning

Sedan 1970-talet behandlar de flesta med svårare former av blödarsjuka sig själva i hemmet. Det ger möjlighet till snabbare behandling, vilket i sin tur minskar risken för bestående skador, samtidigt som det förbättrar livskvaliteten och minskar frånvaron från skola och arbete. Vid lindrig och ibland vid medelsvår form av blödarsjuka är behandling vid behov oftast tillräcklig.

Behandling av led- och muskelblödningar

Det är viktigt med behandling av led- och muskelblödningar redan vid de första symtomen. Tidiga symtom kan vara en obehagskänsla som uppstår innan svår smärta, svullnad och svårigheter att röra sig har visat sig. Behandlingen minskar mängden blod i leden och även den efterföljande inflammatoriska reaktionen. I första skedet rekommenderas vila och högläge samt att avlasta den påverkade leden så länge den gör ont. Blödningar i leder och muskler kan kräva behandling med faktorkoncentrat flera dagar i följd. Utöver tillförsel av faktorkoncentrat behövs oftast också effektiv smärtlindring, eftersom blödningssymtom i leder och muskler är mycket smärtsamma.

Det är bra att använda kryckor eller rullstol under en tid efter blödningen. I efterförloppet rekommenderas kontakt med en fysioterapeut (sjukgymnast) som kontrollerar att ledrörligheten och muskelstyrkan återkommer. Det är viktigt med fysisk träning, eftersom såväl god muskelstyrka som bra balans och koordination minskar riskerna för ledblödningar.

Slemhinneblödningar

Blödningar från näsa, mun och livmoder behandlas ofta med tranexamsyra i form av tabletter, oral lösning (mixtur) eller injektion. Vid behov används faktorkoncentrat.

För att förebygga skador

Små barn med sjukdomen kan använda hjälm och knäskydd för att minska riskerna för skador och därmed blödningssymtom. Behovet bör avgöras dels av vad det är för aktivitet och hur livligt barnet är, dels av hur intensiv den förebyggande behandlingen är.

Komplikationer av behandling

En komplikation till behandling med faktorkoncentrat är att antikroppar mot faktor VIII eller faktor IX kan utvecklas. Antikropparna kan hämma (inhibera) effekten av den tillförda koagulationsfaktorn och kallas därför ibland inhibitorer. Rekombinant framställd faktor VIII leder till utveckling av antikroppar i samma utsträckning som plasmaprodukter. Om man har benägenhet att utveckla antikroppar sker detta i regel inom de första 50 behandlingarna och drabbar därför framför allt de yngsta barnen och personer med svår hemofili (cirka 30 procent).

Risken att utveckla antikroppar är störst hos barn som har vissa typer av genmutationer eller har släktingar som har utvecklat antikroppar. En del får endast antikroppar i låg halt och kan då behandlas med högre doser faktorkoncentrat. Höga nivåer av antikroppar gör att man inte längre får någon blodstillande effekt av det givna koncentratet. Behandlingen går då i stället ut på att stoppa blödningssymtom med hjälp av andra koagulationsfaktorer (bypass-preparat, till exempel aktiverat protrombinkomplex och eptacoc alfa).

Behandlingen av personer som har höga nivåer av antikroppar (hög titer) har som mål att så snart som möjligt framkalla immuntolerans, så att behandlingen med den saknade faktorn åter blir effektiv. Tidig toleransbehandling tycks ge större möjlighet att uppnå lyckade resultat. Det råder enighet i Sverige om att behandling bör ges vid hög koncentration av antikroppar trots att den är krävande. Vid låg eller måttlig koncentration är resultaten goda. Principen för behandlingen innebär att tillföra stora mängder faktor VIII eller IX under lång tid, ibland i kombination med immunhämmande (immunsuppressiva) medel, till exempel cytostatika. För barn kan det bli aktuellt med en port-A-cath-dosa. Hos 70-80 procent av barnen lyckas behandlingen med att ta bort eller kraftigt minska mängden antikroppar.

Behandling med faktorkoncentrat utvunnet ur blodplasma har tidigare medfört risk för blodsmitta, framför allt olika typer av leverinflammation (hepatit) och HIV. Minst 80 procent av vuxna med blödarsjuka smittades tidigare av hepatit C och i stor utsträckning även av hepatit B, men sedan början av 1980-talet vaccineras alla med blödarsjuka mot hepatit B om de behandlas med plasmabaserade faktorkoncentrat. Endast ett fåtal är nu bärare av hepatit B-viruset med kronisk infektion.

Ursprungligen baserades behandlingen av hepatit C endast på injektioner med interferon. Resultatet var nedslående, men efter tillägg av ribavarin sågs en klart förbättrad effekt. Genom att koppla polyetylenglykol till interferon (peginterferon) kunde ungefär hälften av alla med hepatit C botas, men behandlingen medför biverkningar, till exempel feber och muskelvärk. Nya direktverkande antivirala medel innebär kortare behandlingstid och färre biverkningar.

Obehandlad hepatit C innebär en kronisk leverinflammation med risk för utveckling av skrumplever (cirros) och levercancer. Något vaccin mot hepatit C finns inte. De faktorkoncentrat som används i dag anses inte innebära någon risk att smittas av hepatit C. Genom att framgångsrikt behandla hepatit C förbättras prognosen även på lång sikt.

Utbrott av hepatit A har utomlands beskrivits hos personer med blödarsjuka som behandlats med en typ av faktorkoncentrat som inte inaktiverat hepatit A-virus. Hepatit A leder inte till kronisk leverinflammation men kan ibland, speciellt om man tidigare haft andra hepatiter, leda till en livshotande hepatitform. Vaccination av personer med blödarsjuka mot hepatit A har därför genomförts vid landets hemofilicentrum. Även om risken för hepatitsmitta via faktorkoncentrat i dag är eliminerad kan man smittas via maten i vissa länder.

Den mest ödesdigra konsekvensen av tillförsel av faktorkoncentrat i Sverige inträffade under början av 1980-talet genom att cirka 100 personer med blödarsjuka smittades med HIV-infektion. De hade behandlats med icke värmebehandlat faktor VIII-koncentrat framställt ur utländsk plasma och smittades huvudsakligen 1980-82. Två tredjedelar av dem är i dag (2015) döda. HIV-katastrofen ledde till stora ansträngningar att få fram faktorkoncentrat som är säkra ur smittsynpunkt, vilket skyndade på utvecklingen av de genteknologiskt framställda faktorkoncentrat som används i dag och som inte medför risk att smittas av HIV och hepatit.

Ortopedisk vård

Upprepade blödningar i en led ger kroniska skador på brosket, ledkapseln, den omgivande skelettstrukturen och musklerna. De som under uppväxtåren har haft många ledblödningar, inte har fått modern behandling och där den förebyggande behandlingen har startat sent, har förändringar av varierande svårighetsgrad i flera stora leder. Därför behövs återkommande kontroller av en ortoped, och vid svåra ledsmärtor, rörelseinskränkning eller felställning krävs kirurgisk behandling. Inför en operation görs en behandlingsplan i samråd mellan en ortopedisk kirurg med erfarenhet av blödarsjuka och en hemofilispecialist.

Under operationerna behövs extra faktorkoncentrat, beräknat individuellt utifrån hur kroppen omsätter läkemedel och ingreppets art. Fysioterapi (sjukgymnastik) är ofta en viktig del i rehabiliteringen efter operationen.

Fysioterapi

God fysisk förmåga har stor betydelse för allmäntillståndet och välbefinnandet om man lever med blödarsjuka. Fysisk träning stärker muskulaturen och minskar risken för återkommande blödningar. Träningen bidrar också till att behålla rörligheten i leder och smidigheten i muskulaturen. Efter en blödning i en led eller muskel krävs fysioterapi för att återställa förlorade funktioner. Förebyggande behandling med faktorkoncentrat har lett till att barn med sjukdomen kan delta i aktiviteter i förskola och i skolan, med undantag för de barn som utvecklat antikroppar mot faktorkoncentratet. Fysioterapeuten lär barnen att träna styrka, stabilitet och koordination för att undvika eller minska skadorna i leder och muskulatur. Små barn stimuleras naturligt genom lek, medan större barn kan träna mer målinriktat.

Barn som har invandrat till Sverige från områden utan tillräcklig tillgång till faktorkoncentrat och personer med blödarsjuka som inte har haft tillgång till förebyggande behandling under uppväxten har ofta besvär från leder och muskler. Förslitningar, inflammationer, felställningar (kontrakturer) och nya blödningar medför smärta, minskad rörelseförmåga och i förlängningen muskelförtvining (muskelatrofi). En fysioterapeut utarbetar träningsprogram som kan utföras utan att en ny blödning provoceras fram och lär ut olika metoder för att lindra smärta.

Smärtvård

Det är ofta nödvändigt med smärtstillande och/eller inflammationsdämpande läkemedel. Paracetamol utgör basbehandlingen och kan vid behov kombineras med dextropropoxifen eller kodein. Inflammationer kan dämpas med COX-2-hämmare, som inte påverkar trombocytfunktioner och därmed inte ger ökad blödningsrisk. Om effekten är otillräcklig provas ibuprofen och diklofenak, som endast kortvarigt hämmar trombocyternas (blodplättarnas) funktion.

Vid kronisk smärta (längre än tre-sex månader) behövs kontakt med ett multidisciplinärt team. För att förstärka effekten av den smärtstillande behandlingen kan vissa medel mot depression och epilepsi användas. Om smärtan är svår kan morfin och morfinliknande preparat behövas. Det är viktigt att vara medveten om risken att utveckla ett beroende i behandlingen av kronisk smärta.

Utredning, behandling och uppföljning av blödarsjuka bör ske vid ett hemofilicentrum, där en fortlöpande kontakt med forskning och utveckling som rör sjukdomen upprätthålls. Centrumet bör ansvara för att det görs en behandlings- och uppföljningsplan, som sedan uppdateras och följs. Till varje hemofilicentrum är knutet ett speciallaboratorium som har möjligheter att diagnostisera olika typer av blödarsjuka samt analysera faktornivån i blodet under behandlingen. Fortlöpande kontroller sker en-två gånger om året på ett hemofilicentrum, som informerar sjukvården på hemorten om behandlingen.

Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd av psykolog utifrån ålder och mognad.

Övrigt

Kontakta alltid respektive koagulationsenhet eller hemortsläkare med erfarenhet av blödarsjuka vid frågor eller funderingar angående blödningssymtom eller behandling. Kontakt med en stödfamilj kan ordnas via koagulationsenheten. Särskilt i samband med resor är det viktigt att ha med sig blödningsriskkort och faktorkoncentrat.

Forskning

Vid alla koagulationsenheter pågår utprovning och utvärdering av nya faktorpreparat samt registrering av förbrukningen. Studier av effekten av tidig blödningsförebyggande behandling pågår vid samtliga enheter. 

Immuntoleransbehandling görs framför allt i Stockholm och Malmö. I Malmö bedrivs även internationella studier för att utreda varför en del personer utvecklar antikroppar mot faktorpreparat. I Stockholm bedrivs studier om utvärdering av funktionell ledstatus hos unga blödarsjuka i samarbete med andra centra i USA, Canada och Holland. Både Malmö och Stockholm deltar i Europeiska samarbetsgrupper för utveckling och vård inom hemofili (PedNet, EHAD). Studier av effekten av nya behandlingsformer vid lindriga former av hemofili A, von Willebrands sjukdom, och även vid andra typer av blödningsbenägenhet, görs vid alla tre enheterna. Behandlingsförsök för att försöka eliminera hepatit C-infektion pågår också vid dessa enheter.

Molekylärgenetiska studier av hemofili A, hemofili B och von Willebrands sjukdom görs i Malmö samt även i Stockholm vad gäller hemofili A och von Willebrands sjukdom.

Resurser

Det finns tre koagulationsmottagningar för personer med blödarsjuka i Sverige (Stockholm, Göteborg och Malmö). Vid varje enhet finns förutom olika specialistläkare och en sjuksköterska med erfarenhet av hemofili även en gynekolog, kurator, ortoped, psykolog, sjukgymnast och tandläkare. Koagulationsenheterna har jour dygnet runt. Jourhavande koagulationsläkare nås via sjukhusets växel.

Koagulationsmottagningen, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, tel 040-33 23 75.

Koagulationsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, tel 08-51 77 51 20 (barn), 08-51 77 33 73 (vuxna).

Koagulationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, tel 031-342 10 00 (vuxna).

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om blödarsjuka.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

World Federation of Hemophilia (WFH), www.wfh.org, anordnar en kongress vartannat år. Närmare information kan lämnas av Förbundet Blödarsjuka i Sverige (se under rubriken Intresseorganisationer).

Ytterligare information

Dokumentation från Ågrenska om blödarsjuka med antikroppar, nr 305 (2007). Dokumentationerna är bearbetade sammanställningar av föreläsningarna vid familje- och vuxenvistelserna på Ågrenska. Kan beställas från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se. Dokumentationerna finns på www.agrenska.se.

Från Förbundet Blödarsjuka i Sverige (adress se under rubriken Intresseorganisationer) kan ett 20-tal faktablad om blödarsjuka beställas eller laddas ned i pdf-format från www.fbis.se. Där finns också broschyrer och böcker om sjukdomen att beställa:

Broschyrer

Barn med blödarsjuka – frågor, funderingar och förhoppningar. FBIS (2007). 
Hej! Jag har blödarsjuka – blödarsjuka barn ritar och berättar. FBIS (2004).

Böcker

Boken om blödarsjuka. Om barnfamiljer, ungdom och äldre. Medicinska fakta, forskning och framtid. Arosenius E, Lethagen S, Lundh M, Näslundh L, Schulman S. Förlaget Hagman 1996.

Kvinna och blödarsjuk (2008). Boken har arbetats fram i samarbete mellan ABF och FBIS.

Blödarsjuka för dummies - en broschyr för alla i samhället som borde ha lite bättre koll.

Boys with haemophilia - physical and psychosocial development at and after puberty Martti A. Siimes, Veikko Aalberg, Pia Petrini. Förlaget Nemo 2006. ISBN: 9789525180916.

Nationellt vårdprogram

Svenska riktlinjer för vård och behandling av blödarsjuka (2003). Finns också i fulltext på www.fbis.se.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org
Sökord: hemophilia A, hemophilia B, factor VIII deficiency, von Willebrand disease

GeneReviews (University of Washington) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116
Sökord: hemophilia A, hemophilia B

Litteratur

Astermark J. FVIII inhibitors: pathogenesis and avoidance. Blood 2015; 125: 2045-2051.

Astermark J, Petrini P, Tengborn L, Schulman S, Ljung R, Berntorp E. Primary prophylaxis in severe haemophilia should be started at an early age but can be individualized. Br J Haemotol 1999; 105: 1109-1113.

Abshire TC, Federici AB, Alvárez MT, Bowen J, Carcao MD, Cox Gill J et al. Prophylaxis in severe forms of von Willebrand's disease: results from the von Willebrand Disease Prophylaxis Network (VWD PN). Haemophilia 2013; 19: 76-81.

Astermark J. Prevention and prediction of inhibitor risk. Haemophilia 2012; 18: 38-42.

Bardi E, Astermark J. Genetic risk factors for inhibitors in haemophilia A. Eur J Haematol 2015; 77: 7-10.

Benson G, Auerswald G, Elezović I, Lambert T, Ljung R, Morfini M et al. Immune tolerance induction in patients with severe hemophilia with inhibitors: expert panel views and recommendations for clinical practice. Eur J Haematol 2012; 88: 371-379.

Berntorp E, Astermark J, Baghaei F, Bergqvist D, Holmström M, Ljungberg B et al. Treatment of haemophilia A and B and von Willebrand's disease: summary and conclusions of a systematic review as part of a Swedish health-technology assessment. Haemophilia 2012; 18: 158-165.

Feldman BM, Funk SM, Bergstrom BM, Zourikian N, Hilliard P, van der Net J et al. Validation of a new pediatric joint scoring system from the International Hemophilia Prophylaxis Study Group: validity of the hemophilia joint health score. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 223-230.

Fischer K, Steen Carlsson K, Petrini P, Holmström M, Ljung R, van den Berg HM et al. Intermediate-dose versus high-dose prophylaxis for severe hemophilia: comparing outcome and costs since the 1970s. Blood 2013; 122: 1129-1136.

Gouw SC, van der Bom JG, Ljung R, Escuriola C, Cid AR, Claeyssens-Donadel S et al; PedNet and RODIN Study Group. Factor VIII products and inhibitor development in severe hemophilia A. N Engl J Med 2013; 368: 231-239.

Khawaji M, Astermark J, Berntorp E. Lifelong prophylaxis in a large cohort of adult patients with severe haemophilia: a beneficial effect on orthopaedic outcome and quality of life. Eur J Haematol 2012; 88: 329-335.

Lindvall K, Colstrup L, Wollter IM, Klemenz G, Loogna K, Grönhaug S et al. Compliance with treatment and understanding of own disease in patients with severe and moderate haemophilia. Haemophilia 2006; 12: 47-51.

Lindvall K, Astermark J, Björkman S, Ljung R, Carlsson KS, Persson S, Berntorp E. Daily dosing prophylaxis for haemophilia: a randomized crossover pilot study evaluating feasibility and efficacy. Haemophilia 2012; 18: 855-859.

Ljung R. Prophylactic therapy in haemophilia. Blood Rev 2009; 23: 267-274.

Ljung R, van den Berg M, Valentino LA, Manco-Johnson M. The fourth annual meeting of the International Network for Pediatric Hemophilia: Current challenges and recommendations in the clinical care of children with hemophilia. Transfus Med Hemother 2010; 37: 209-212.

Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J Haematol 2008; 140: 378-384.

Lundin B, Manco-Johnson ML, Ignas DM, Moineddin R, Blanchette VS, Dunn AL et al; International Prophylaxis Study Group. An MRI scale for assessment of haemophilic arthropathy from the International Prophylaxis Study Group. Haemophilia 2012; 18: 962-970.

Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD, Riske B, Hacker MR, Kilcoyne R et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007; 357: 535-544.

Nijdam A, Kurnik K, Liesner R, Ljung R, Nolan B, Petrini P et al; the PedNet study group. How to achieve full prophylaxis in young boys with severe haemophilia A: different regimens and their effect on early bleeding and venous access. Haemophilia 2015 Jan 13. [Epub ahead of print]

Nilsson I-M, Berntorp E, Löfqvist T, Pettersson M. Twenty-five years experience of prophylactic treatment in severe haemophilia A and B. J Int Med 1992; 232: 25-32.

Petrini P, Valentino LA, Gringeri A, Re WM, Ewenstein B. Individualizing prophylaxis in hemophilia: a review. Expert Rev Hematol 2015; 20: 1-10.

Petrini P. What factors should influence the dosage and interval of prophylactic treatments in patients with severe haemophilia A and B? Haemophilia 2001; 7: 99-102.

Petrini P, Lindvall N, Egberg N, Blombäck M. Prophylaxis with factor concentrates in preventing hemophilic arthropathy. Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13: 280-287.

Petrini P, Seuser A. Haemophilia care in adolescents - compliance and lifestyle issues. Haemophilia 2009; 15: 15-19.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är överläkare Pia Petrini, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Vid framtagningen av materialet har även docent Sam Schulman, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, professor Erik Berntorp, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, och professor Rolf Ljung, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, medverkat.