Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom

Sjukdom/tillstånd

Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS) är en mycket sällsynt och livshotande sjukdom som framför allt påverkar njurarna. Syndromet kan vara ärftligt och uppkomma när som helst under livet. Det förlöper oftast i återkommande perioder (skov), antingen med återhämtning emellan eller med bestående symtom och njurskador. Risken för bestående njurskador redan vid första insjuknandet eller vid ett återfall är hög.

Orsaken är oftast mutationer i gener, eller autoantikroppar (antikroppar mot kroppsegna ämnen). Det leder till överaktivering i den del av immunsystemet som kallas komplementsystemet. Överaktiveringen orsakar skador i kärlväggarna och gör att det bildas blodproppar i små kärl och kapillärer. Kännetecknande för syndromet är också blodbrist på grund av sönderfall av röda blodkroppar (hemolys), samt att antalet trombocyter i blodbanan blir lågt (trombocytopeni).

Vilka symtom som uppkommer och deras svårighetsgrad varierar. De flesta insjuknar i njursvikt med symtom som minskad urinmängd, mörkfärgad urin, trötthet, illamående eller svullnad. Andra organ kan också påverkas. En del får andningssvårigheter på grund av att det samlas vätska i lungorna. Centrala nervsystemet kan påverkas med symtom som huvudvärk, kramper, förvirring, balansrubbning, synstörning eller förlamning. Ibland uppstår komplikationer från hjärta och kärl, och en del får förhöjt blodtryck. Huden kan i svåra fall drabbas av kallbrand. Om kvinnor får skov under en graviditet finns det risk för fosterskador eller att fostret dör.

För att behandla njursvikt krävs ofta dialys och ibland intensivvård. Överaktiveringen av komplementsystemet behandlas med läkemedlet eculizumab som blockerar systemet, eller med plasmabyte eller tillförsel av plasma i kombination med immunhämmande läkemedel. Ibland blir njursvikten så allvarlig att det är nödvändigt med en njurtransplantation.

Förutom atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom finns även andra former av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) som kan utlösas av exempelvis bakterieinfektioner, läkemedel, autoimmuna sjukdomar och vissa cancerformer. Se vidare under Symtom.

Förekomst

Enligt internationella beräkningar insjuknar årligen (incidens) färre än 2 personer per miljon invånare i atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.

Orsak

Hos fler än hälften av alla med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom går det att påvisa en förändring (mutation) i en eller flera gener som är mallar för tillverkningen av (kodar för) proteiner i komplementsystemet. En annan orsak till syndromet kan vara autoantikroppar i blodet riktade mot en komplementfaktor eller en komplementhämmare.

Komplementsystemet är en del av det medfödda immunsystemet och har som viktigaste funktion att skydda mot infektioner och att hjälpa kroppen att bli av med bakterier och döende celler. Det består av drygt trettio olika proteiner, en del med aktiverande funktion (komplementfaktorer) och andra som reglerar och styr aktiveringen (komplementhämmare). Komplementsystemet kan aktiveras på olika sätt. Aktiveringen sker genom att en viss komplementfaktor binder till exempelvis en bakterie eller en antikropp. Det leder till en kedjereaktion så att ytterligare en faktor aktiveras, som i sin tur aktiverar nästa faktor och så vidare.

Det finns tre olika aktiveringsvägar som alla leder till att komplementfaktor 3 (C3) klyvs, vilket i sin tur gör att komplementfaktorerna C5 till C9 aktiveras och binds till cellväggen på en bakterie eller till cellmembranet i en döende cell. Där bildar komplementfaktorerna ett komplex (membran-attack-komplexet, MAC) som gör att det bildas små hål i bakteriens cellvägg eller i cellmembranet i den döende cellen (se illustration). Det leder till att bakterien eller cellen läcker ut sitt innehåll och dör.

De tre aktiveringsvägarna är den klassiska vägen, lektinvägen och den alternativa vägen. Aktiveringen av vägarna är noga reglerat av olika hämmare. Regleringen är nödvändig eftersom de aktiverade komplementproteinerna annars kan skada kroppens egna celler.

Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom uppkommer när den alternativa aktiveringsvägen i komplementsystemet inte fungerar normalt. Det beror antingen på bristfällig hämning av komplementfaktorer eller på att vissa komplementfaktorer blir överaktiva. Detta leder till att blodplättar (trombocyter) aktiveras och bildar blodproppar (tromboser). Det orsakar också inflammation genom att proteiner frisätts som drar till sig vita blodkroppar. Resultatet blir att kärlväggarnas innersta lager (endotelet) skadas och de aktiverade trombocyterna klumpar ihop sig och bildar blodproppar i små kärl och kapillärer. Det sker också en nedbrytning av röda blodkroppar (hemolys). Orsaken är att komplementfaktorer gör hål i blodkropparnas cellmembran så att de spricker (lyserar), samt att de bryts ned mekaniskt längs med blodpropparna. Syndromet leder även till att antalet trombocyter i blodbanan blir lågt (trombocytopeni). Det beror på att trombocyterna fastnar i blodpropparna i stället för att cirkulera.

Illustration av litet blodkärl i njuren (glomerulär kapillär) och den överaktivering av komplementsystemet som uppstår vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. Överaktiveringen orsakar skador i kärlväggarnas endotel och aktiverar trombocyter som klumpar ihop sig och bildar blodproppar. Komplementfaktorerna C5b-9 bildar membran-attack-komplexet MAC som gör hål i cellmembran. Det sker också en nedbrytning av röda blodkroppar genom att de skadas av komplementaktiveringen och av blodpropparna.

Överaktiveringen av komplementsystemet vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom orsakas av:

• mutationer som leder till att komplementhämmare får nedsatt funktion, som faktor H (CFH), faktor I (CFI), membran cofaktor protein (MCP/CD46) eller trombomodulin (THBD)
• mutationer som leder till att komplementfaktorer blir överaktiva, som C3 (C3) och faktor B (CFB)
• autoantikroppar mot faktor H.

Den vanligaste genetiska orsaken till syndromet är en mutation i genen CFH som kodar för komplementhämmaren faktor H.

Det förekommer även mutationer i andra gener som kodar för proteiner som är komplementfaktorer eller komplementhämmare (se tabell). Hos cirka tio procent av dem som har mutationer finns det mutationer i mer än en gen.

En del med syndromet har cirkulerande antikroppar mot faktor H som gör att dess hämmande effekt blir nedsatt. Förekomsten av antikropparna kan vara kopplad till mutationer i generna CFHR1-CFHR3 som kodar för faktor H-relaterade proteiner. Den kan också vara kopplad till avsaknad (deletion) av en eller flera av dessa gener. Oftast saknas då båda kopiorna av genen/generna. Alla personer med antikroppar mot faktor H har dock inte mutation eller deletion.

(a) Deletion av generna CFHR1- CFHR3 är kopplad till antikroppar mot faktor H.
(b) Proteinerna CFHR1-CFHR3 kan saknas helt hos vissa personer med syndromet.
(c) Mutationer kan förekomma tillsammans med mutationer i komplementgener.

Ärftlighet

Mutationen eller mutationerna som orsakar atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom är oftast heterozygota. Det innebär att den ena av de två genkopiorna är muterad och den andra inte. Vanligtvis ärvs mutationen från en anlagsbärande förälder, eller uppstår som en nymutation. I vissa fall kan mutationer i samma gen, eller i olika gener, vara nedärvda från båda föräldrarna.

Vid en nymutation har mutationen oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir ärftlig och kan föras vidare till nästa generation, som dock inte nödvändigtvis utvecklar symtom (se nedsatt penetrans nedan).

Ibland är syndromet nedärvt men inte tidigare känt i familjen. Det beror på att inte alla anlagsbärare uppvisar symtom (nedsatt penetrans). Nedsatt penetrans gör att det kan vara svårt att avgöra nedärvningsmönster och upprepningsrisk, eftersom inte alla individer som bär på en eller flera mutationer blir sjuka.

Personer som har antikroppar mot komplementhämmaren faktor H saknar ofta vissa gener (se under Orsak). Vanligtvis är avsaknaden av generna då homozygot, det vill säga nedärvd från båda föräldrarna. Avsaknad av dessa gener förekommer även hos friska personer.

Cirka tio procent av dem som har atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom har en kombination av mutationer i två eller ibland tre gener. Nedärvningsmönstret blir då mer komplext.

Symtom

Vilka symtom som uppkommer och vilken svårighetsgrad de har varierar, även inom samma familj. Syndromet kan visa sig i alla åldrar, men personer som har mutationer i DGKE brukar insjukna före ett års ålder.

Oftast förlöper syndromet i skov. Det kan ske en återhämtning mellan skoven, men de kan också orsaka bestående symtom och njurskador. Ibland utlöses syndromet och skoven av en trigger, till exempel en infektion i luftvägarna eller tarmen, en vaccination, en graviditet eller en förlossning.

De flesta insjuknar i akut njursvikt. Tecken på akut njursvikt kan vara mindre urinmängd än normalt eller att urinen är mörkfärgad. Symtom kan vara uttalad trötthet, illamående, svullnad eller huvudvärk. Utan behandling finns det risk att sjukdomen leder till kronisk njursvikt vid första insjuknandet eller vid ett återfall. Njursvikten kan kräva dialysbehandling och så småningom njurtransplantation om den blir bestående. Om ett vävnadsprov (biopsi) tas från njurarna syns en karaktäristisk bild kallad TMA (trombotisk mikroangiopati, småkärlssjuka till följd av blodproppar).

Syndromet kan även medföra många andra symtom. En del får andningssvårigheter på grund av att det samlas vätska i lungorna. Centrala nervsystemet kan påverkas med neurologiska symtom som huvudvärk, kramper, förvirring, balansrubbning, synstörning eller förlamning. Ibland leder blodproppsbildningen till komplikationer från hjärta och blodkärl. Huden kan, i svåra fall, drabbas av kallbrand (gangrän). En del får förhöjt blodtryck på grund av skador i njurarna. I vissa fall påverkas blodkärlen i andra organ, som ögonen och bukspottkörteln.

Om kvinnor med syndromet får skov under en graviditet finns det risk för fosterskador eller att fostret dör.

Andra former av hemolytiskt uremiskt syndrom

Förutom atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom finns det även andra former av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Den vanligaste formen utlöses av enterohemorragiska Escherichia coli-bakterier (EHEC) eller bakterien Shigella, som båda producerar ett gift (toxin) benämnt Shigatoxin. Toxinet ger tarmsymtom som diarré eller blodig diarré, följt av hemolytiskt uremiskt syndrom i ett fåtal fall.

Det finns också andra infektionsutlösta former av hemolytiskt uremiskt syndrom som orsakas av pneumokockbakterier eller av HIV. Infektionsutlöst atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom inträffar vanligtvis endast vid ett infektionstillfälle.

Därutöver finns sällsynta former som utlöses av läkemedel, transplantationer, autoimmuna sjukdomar, vissa cancerformer, kobalamindefekter samt kraftigt förhöjt blodtryck (malign hypertoni). Hemolytiskt uremiskt syndrom kan också uppkomma i samband med graviditet eller efter en förlossning.

Diagnostik

Både när atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom visar sig för första gången och vid skov är nivåerna av trombocyter, hemoglobin och haptoglobin sänkta, medan laktatdehydrogenas (LD) är förhöjt. Nivåerna av bilirubin är förhöjda, vilket talar för hemolys. Dessa värden undersöks genom blodanalys. Njurfunktionen undersöks genom att mäta serumkreatinin i blodet och beräkna eGFR, som är ett mått på njurens filtrationsförmåga. Förhöjt serumkreatinin och lågt eGFR är utmärkande för njursvikt.

Det krävs olika undersökningar för att särskilja atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS) från hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), som utlöses av en EHEC-infektion, liksom från sjukdomen trombotisk trombocytopen purpura (TTP) som har liknande symtom. Prover bör tas innan behandling påbörjas, eftersom behandlingen kan påverka resultatet av vissa laboratorieanalyser. Vid misstanke om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom bör dock inte provresultaten inväntas innan behandling påbörjas.

Vid det akuta insjuknandet tas avföringsprov som analyseras för att utesluta förekomsten av shigatoxinproducerande Escherichia coli (EHEC). Det tas också blododling och T-antigen lektintest för pneumokocker om det finns misstanke om att hemolytiskt uremiskt syndrom uppkommit på grund av en pneumokockinfektion. För att utesluta trombotisk trombocytopen purpura undersöks aktiviteten hos proteinet ADAMTS13. Vid trombotisk trombocytopen purpura är ADAMTS13-aktiviteten extremt låg, antingen på grund av brist på proteinet eller på grund av autoantikroppar mot det.

Vid misstänkt atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom görs komplementanalyser. Dessa analyser kan inkludera serumnivåer av komplementfaktorer (C3, C3dg, faktor H, faktor I och faktor B), antikroppar mot faktor H, samt DNA-analyser för att upptäcka mutationer enligt tabellen ovan. Nivåerna av olika komplementfaktorer kan dock vara normala och avsaknad av mutation utesluter inte diagnosen.

Det är viktigt att känna till att personer med sjukdomen inte behöver ha mutationer eller nedsatta halter av komplementfaktorer för att diagnosen atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom ska kunna fastställas, och att förekomst av mutation inte ger symtom hos samtliga anlagsbärare.

Vid förekomst av mutation erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om sjukdomen, hur den ärvs och en bedömning av sannolikheten att andra i familjen ska insjukna.

För detaljerad information om utredning och diagnostik vid misstänkt atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom se dokumentet ”aHUS rekommendationer, nationellt råd” på Svensk Njurmedicinsk Förening – Råd & riktlinjer.

Behandling/stöd

Akut behandling

Eftersom de flesta som har atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom insjuknar i njursvikt, krävs ofta dialys, ibland med intensivvård, i första skedet. Dialysbehandlingen tar bort överskottet av vätska som ansamlats i kroppen och slaggprodukter som normalt utsöndras via njurarna. När vätskebalansen normaliseras försvinner också eventuella andningssvårigheter. Blodtransfusion ges vid behov vid blodbrist (anemi). Hos barn ges blodtransfusion vid ett hemoglobinvärde som är under 60 gram per liter blod. Vuxna kan behöva blodtransfusion vid ett högre hemoglobinvärde beroende på förekomst av andra sjukdomar. Trombocyttransfusion bör undvikas eftersom det kan förvärra sjukdomen, men kan ges vid livshotande tillstånd eller aktiv blödning. Blodtrycket behandlas om det är förhöjt.

Specifik behandling

För mer specifik behandling mot överaktivering i komplementsystemet används läkemedlet eculizumab som är en antikropp som blockerar komplementfaktor C5, eller plasmabyte (plasmaferes) eller tillförsel av blodplasma, i kombination med immunhämmande läkemedel (immunsuppression). I Sverige finns ett nationellt råd som tagit fram riktlinjer för behandling av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. Rådet består av representanter från njurkliniker och barnkliniker vid flera sjukhus (se nedan under rubriken Resurser). När mer specifik behandling ska påbörjas (eller avbrytas) kontaktas det nationella rådet för diskussion. Nedanstående text sammanfattar rådets riktlinjer för behandling.

Behandling bör påbörjas så fort misstanke om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom har uppstått, helst inom 48 timmar efter insjuknandet.

Vid misstanke om syndromet tas prover för att diagnostisera avvikelser i komplementsystemet. Om det finns möjlighet att få ett snabbt svar på förekomst av antikroppar mot faktor H kan behandling med plasma påbörjas i avvaktan på svaret, annars bör behandling med eculizumab inledas så snart som möjligt. Eculizumab ges intravenöst, i början en gång per vecka. Efter fyra veckor ges det varannan vecka. Läkemedlet kan användas under graviditet och amning.

Personer som har påvisade antikroppar mot faktor H behandlas med tillförsel av plasma eller plasmabyte, samt immunsuppression och/eller rituximab. Detta innebär att en påbörjad behandling med eculizumab kan övergå till behandling med plasma om det visar sig att personen har cirkulerande antikroppar mot faktor H.

Studier har visat att eculizumab förhindrar återfall, förbättrar njurfunktionen och har en positiv inverkan på livskvaliteten hos personer med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. För merparten av dem som har syndromet är det andra alternativet, tillförsel av plasma eller plasmabyte, inte lika effektivt. Trots behandling med plasma vid akuta episoder, vid återfall och förebyggande utvecklar de flesta med sjukdomen bestående njursvikt.  Behandling med plasma kan i de allra flesta fall inte heller förhindra neurologiska komplikationer eller högt blodtryck. Detta gäller dock inte personer med sjukdomen som har antikroppar mot faktor H. För denna grupp är behandling med plasma effektivt.

Behandling med eculizumab

Behandling med eculizumab rekommenderas redan vid insjuknandet. Läkemedlet kan därefter ges kontinuerligt eller vid återfall, vilket avgörs från fall till fall.

Eculizumab blockerar komplementaktivering och förhindrar episoder av hemolys, trombocytopeni och njursvikt. Njurfunktionen kan förbättras under behandlingen, och återfall efter en njurtransplantation kan förhindras. Effekten mäts genom analys av komplementaktiveringen. Den bör vara blockerad som ett resultat av behandlingen.

När behandling med eculizumab övervägs för vuxna är det särskilt viktigt att beakta andra sjukdomar som till exempel diabetes mellitus, hjärtsvikt, infektionskänslighet och malignitet.

Behandling med eculizumab innebär en ökad risk för infektioner med kapslade bakterier som meningokocker. Därför behöver vaccinering mot meningokocker (serotyper A, C, Y, W135 och B) göras innan behandlingen börjar. Om behandlingen måste påbörjas akut bör vaccineringen göras vid behandlingsstarten, och antibiotika ges under de två första behandlingsveckorna. Antibiotikabehandlingen kan i vissa fall fortsätta så länge behandlingen med eculizumab pågår, och efter avslutad behandling tills komplementfunktionen har normaliserats.

Att avbryta behandling med eculizumab innebär risk för återfall men kan vara aktuellt om behandlingen inte leder till förbättring, eller vid vissa former av atypiskt hemolytiskt syndrom. Om behandlingen ska avbrytas avgörs från fall till fall i samråd med det nationella rådet för behandling av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.

Uppföljning

Under de första två månaderna av behandlingen görs täta kontroller av hemoglobin, LD, trombocyter, kreatinin och haptoglobin. Komplementaktiveringen följs upp för att kontrollera att den är blockerad, blodprov för kvantitativ komplementfunktion skickas till Klinisk Immunologi i Lund, se adress nedan under Resurser. Även kliniska undersökningar ingår i uppföljningen, och njurfunktionen följs upp med kontroller av kreatinin, eGFR och vid behov iohexolclearance. Vid tecken på återfall, som fallande hemoglobin, trombocyter och haptoglobin, samt stigande LD och kreatinin, bör behandlingen justeras.

Njurtransplantation

En del av dem som utvecklar njursvikt som en följd av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom behöver en njurtransplantation. För flertalet av dessa är behandling med eculizumab en förutsättning för att de ska kunna genomgå transplantationen och för att förhindra återfall i sjukdomen efter transplantationen.

Inför en njurtransplantation ges följande rekommendationer:

Transplantation av en njure från en besläktad donator är oftast olämpligt. Orsaken är att syndromet kan vara ärftligt, och flera olika mutationer kan finnas i samma släkt. Därför finns en viss risk att donatorn också har en mutation och själv insjuknar i atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom senare i livet.

En besläktad donator kan komma i fråga om det med säkerhet är fastställt vilken mutation som har orsakat atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom, och därefter fastställt att den tänkbara donatorn inte har mutationen.

Efter transplantationen finns en stor risk för återfall, även vid regelbunden behandling med plasma, därför rekommenderas behandling med eculizumab.

Vid återfall i atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom efter en njurtransplantation rekommenderas att påbörja behandling med eculizumab så snart som möjligt. Behandlingen kan även ges i förebyggande syfte.

För personer som får sin första episod av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom efter en njurtransplantation rekommenderas eculizumab om behandling med plasma eller andra behandlingar inte har effekt.

Forskning

Internationell forskning pågår för att förbättra diagnostiken och kartlägga vilka gener som orsakar atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. Det görs också studier i syfte att kunna behandla sjukdomen på bästa sätt, bland annat genom uppföljningar av behandling med eculizumab. I Sverige bedrivs forskning om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom vid avdelning för pediatrik, Lunds Universitet av professor Diana Karpman.

Resurser

Kunskap om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom finns vid universitetssjukhusen.

Särskild kunskap om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom och om genetisk analys finns vid avdelning för pediatrik, Lunds universitet. Kontaktperson är professor Diana Karpman, se adress nedan under rubriken Resurspersoner.

Njurtransplantation görs vid universitetssjukhusen i Lund, Malmö, Göteborg, Stockholm och Uppsala.

Prover, utredning 

Remiss för komplementprov, Labmedicin Region Skåne. 

Prover skickas till Klinisk Immunologi, Skånes Universitetssjukhuset i Lund, tel 046-17 32 96.

Genetisk utredning: Diana Karpman, avdelning för pediatrik, BMC C14, Klinikgatan 28, 221 84 Lund, tel 046-222 07 47, e-post diana.karpman@med.lu.se.

ADAMTS13-aktivitet och antikroppar analyseras vid koagulationslaboratoriet, Skånes universitetssjukhus i Malmö. För genetisk utredning av trombotisk trombocytopen purpura kontakta Diana Karpman, se adress ovan.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.

Kontaktuppgifter till det nationella rådet, aHUS:

Diana Karpman, Barn och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus Lund, e-post diana.karpman@med.lu.se, tel 046-17 10 00.

Zivile Békássy, Barn och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.

Peter Bárány, Njurmedicin och barnnefrologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, tel 08-123 800 00.

Ola Samuelsson, Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, tel 031-342 10 00.

Kerstin Westman, Njurmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö, tel 046-17 10 00.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: atypical hemolytic uremic syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• På den internationella databasen FH aHUS Mutation Database, fh-hus.org, samlas information om mutationer vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.
• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: atypical hemolytic-uremic syndrome.

Litteratur

Al-Nouri ZL, Reese JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic review of published reports. Blood 2015; 125: 616-618.

Constantinescu AR, Bitzan M, Weiss LS, et al. Non-enteropathic hemolytic uremic syndrome: causes and short-term course. Am J Kidney Dis 2004; 43: 976-982.

Fakhouri F, Zuber J, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C. Haemolytic uremic syndrome. Lancet 2017; 390: 681-696.

Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F, Fervenza FC, Fremeaux-Bacchi V, Kavanagh D et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2017; 91: 539-551.

Karpman D, Loos S, Tati R, Arvidsson I. Haemolytic uraemic syndrome. J Intern Med 2017; 281: 123-148.

Keating GM. Eculizumab: a review of its use in atypical haemolytic uraemic syndrome. Drugs 2013; 73: 2053-2066.

Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 2169-2181.

Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, Besbas N, Bitzan M, Bjerre A et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016; 31: 15-39.

Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361: 1676-1687.

Sana G, Dragon-Durey MA, Charbit M, Bouchireb K, Rousset-Rouviere C, Berard E et al. Long-term remission of atypical HUS with anti-factor H antibodies after cyclophosphamide pulses. Pediatr Nephrol 2014; 29: 75-83.

Sinha A, Gulati A, Saini S, Blanc C, Gupta A, Gurjar BS et al. Prompt plasma exchanges and immunosuppressive treatment improves the outcomes of anti-factor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome in children. Kidney Int 2014; 85: 1151-1160.

Thomas MR, Robinson S, Scully MA. How we manage thrombotic microangiopathies in pregnancy. Br J Haematol 2016; 173: 821–830.

Zuber J, Le Quintrec M, Krid S, Bertoye C, Gueutin V, Lahoche A et al. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome recurrence in renal transplantation. Am J Transplant 2012; 12: 3337-3354.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Diana Karpman, Lunds universitet.

Det nationella rådet för behandling av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.