Hälsotillstånd

NIMen har utformats för att tydliggöra och framhålla vilka delar som är viktiga att förtydliga när det gäller information om en patients hälsotillstånd. Detta inkluderar information om diagnoser, symtom, hälsotillstånd.

Det är särskilt viktiga att dokumentera på ett strukturerat sätt för att säkerställa en korrekt och samlad bild av patientens hälsotillstånd. Här är några exempel på när sådan information är avgörande:

En patient som har en kronisk sjukdom som kräver regelbunden uppföljning och behandling.
En patient med flera samtidigt diagnoser där samordning mellan olika vårdgivare är nödvändig.

Dessutom finns det patienter med långvariga föränderliga hälsotillstånd som kräver kontinuerlig dokumentation för att tillhandahålla rätt vård och stöd vid varje vårdtillfälle.

Attribut och begrepp och kodverk för hälsotillstånd har valts ut och motiverats utifrån de krav som anges i lagar, förordningar och föreskrifter för att säkerställa en korrekt och enhetlig beskrivning av patienters hälsotillstånd inom hälso- och sjukvården

Metadata

Id (URI)	TBA
Status	Publicering
Publiceringsdatum	2025-01-03
Utgivare	Socialstyrelsen
Utgivningsspråk	Svenska (SE)
Område	Hälso- och sjukvård
Nyckelord	Diagnos, symtom, hälsotillstånd
Datum för revidering

Begreppsmodell

Begreppsmodellen är uppbyggd på identifierade relevanta juridiska uttryck samt andra relevanta begrepp i sammanhanget. Begreppen är definierade för att skapa klarhet och förståelse, vilket säkerställer att relevant information tolkas korrekt och kan utbytas effektivt mellan alla inblandade aktörer.

Begreppsbeskrivning


Begrepp	Definition och beskrivning	Källa
Hälsotillstånd	Hälsotillstånd används i allmänspråket men också inom vård och omsorg om tillstånd av hälsa i vid mening som en individ befinner sig i. Men hälsotillstånd används även mer specifikt i betydelsen tillstånd som en person kan vända sig till hälso- och sjukvården för. Här räknas alla tillstånd hanterade av hälso- och sjukvården in, således även till exempel det tillstånd personens syn har (i samband med en synundersökning inför körkort) eller det tillstånd den blivande modern befinner sig i (i samband med mödravårdsbesök). Hälsotillstånd används alltså i flera betydelser. Det innebär att om man vill vara precis måste man tydliggöra vilken betydelse som avses.	Termbanken
Risktillstånd	Potentiellt hälsotillstånd som en patient löper risk att drabbas av. Exempel på risktillstånd är ögonsjukdom till följd av en diagnostiserad diabetes. Ofta krävs vissa förebyggande hälso- och sjukvårdsåtgärder för att undvika att vissa risktillstånd uppstår, exempelvis primär- eller sekundärprevention.	NI
Måltillstånd	Potentiellt hälsotillstånd som en patient eller hälso- och sjukvårdspersonal önskar uppnå efter utförda aktiviteter. Exempel på måltillstånd är att patienten ska bli fri från sjukdom eller bli symtomlindrad.	NI
Diagnos	bestämning och benämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion	Socialstyrelsens termbank
Symtom	Något som en individ känner själv, upplever och berättar om, som kan tyda på att de har en sjukdom eller ett hälsotillstånd.	NI

Informationsmodell

Attribut och kodverk i modellen är noggrant utvalda och motiverade av de krav som anges i lagar, förordningar och föreskrifter för att säkerställa en korrekt och effektiv kommunikation mellan patienter, vårdnadshavare och hälso- och sjukvårdspersonal.

Attributsbeskrivning

Namn på attribut	Beskrivning av attribut	Datatyp	Kardinalitet	Kodverk	Författning
Kod	Kod eller namn för den typ av hälsotillstånd som avses beskrivas.	CD_CV ST	0..1		SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Typ	Kod eller namn för hälsotillståndets status, exempelvis för att dokumentera ett måltillstånd eller ange att patienten är i riskzon för ett visst tillstånd.	CD_CV ST	0..1		SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Värde	Beskriver värdet för hälsotillståndet. Exempel 'förhöjd kroppstemperatur sätts i attributet kod, och attributet värde motsvarar det uppmätta resultatet, exempelvis 38,5 °C.	ANY	0..1		SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Status	Beskriver aktuell status för hälsotillståndet till exempel om hälsotillståndet är aktivt, inaktivt.	CD_CV ST	0..1	Se kodverkslista för status	SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Tid	Angivelse av den tid då hälsotillståndet faktiskt förekom eller förväntas förekomma.	TS\|IVL(TS)	1		SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Verifikationsstatus	Beskriva graden av säkerhet eller verifiering av tillståndet.	CD_CV	0..1	Se kodverkslista för verifikations status	SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40
Allvarlighetsgrad	Beskriver allvarlighetsgraden för det som tillståndet avser.	CD_CV	0..1	Se kodverkslista Allvarlighetsgrad	SFS 2008:355, HSLF-FS 2016:40

Kodverk/Urval


Kodverk	Urvals-ID	Urval	Kodbeskrivning
Snomed	Verifikationsstatus	Misstänkt Kod: 415684004	Tillståndet eller diagnosen är misstänkt men ännu inte bekräftad. Det finns en misstanke om att tillståndet kan förekomma baserat på de tillgängliga symtomen eller fynden.
Snomed	Verifikationsstatus	Känt möjligt Kod: 410590009	Tillståndet är känt som en möjlig diagnos, men det är inte bekräftat. Det finns en övervägning eller ett antagande om att tillståndet kan vara närvarande.
Snomed	Verifikationsstatus	Bekräftad närvarande Kod: 410605003	Tillståndet eller diagnosen har bekräftats som närvarande genom medicinska undersökningar, tester eller observationer. Det är fastställt att patienten har tillståndet.
Snomed	Verifikationsstatus	Känt frånvarande Kod: 410516002	Tillståndet eller diagnosen är känd att vara frånvarande eller utesluten genom diagnostiska tester eller bedömningar. Detta till skillnad från att inget dokumenterats om ett specifikt tillstånd vilket kan innebära att man inte utrett det överhuvudtaget
Snomed	Verifikationsstatus	Unknown (Okänt) Kod: UNK	Informationen om tillståndet är okänd eller oidentifierad. Det finns ingen information tillgänglig om huruvida tillståndet är närvarande eller inte.
Snomed	allvarlighetsgrad	Besvärande Kod: 59031000052109	Ett hälsotillstånd som orsakar obehag, men inte påverkar kroppens funktioner allvarligt.
Snomed	allvarlighetsgrad	Mild/Lindrig Kod: 255604002	Ett tillstånd med svaga eller knappt märkbara symtom som inte stör det dagliga livet.
Snomed	allvarlighetsgrad	Skadlig Kod: 59021000052107	Ett tillstånd som kan orsaka fysisk eller psykisk skada om det inte behandlas i tid.
Snomed	allvarlighetsgrad	Livshotande Kod: 442452003	Ett akut och farligt tillstånd som kan leda till döden om det inte hanteras omedelbart.
Snomed	Status	Inaktiv Kod: 73425007	Patienten upplever inte längre hälsotillståndet och det finns inga bevis eller risk för att det återkommer.
Snomed	Status	Aktiv Kod: 55561003	Patienten upplever för närvarande hälsotillståndet och det finns bevis för tillståndet, eller det anses vara en betydande risk.

Genom att utgå från informationen i NIMen kan vården och socialtjänsten säkerställa att de uppfyller dessa rättsliga krav på ett konsekvent och tydligt sätt. Modellen fungerar därför som ett verktyg för att förbättra noggrannheten och enhetligheten i hanteringen av kommunikationssätt, vilket i sin tur bidrar till en högre kvalitet och säkerhet vid exempelvis informationsdelning.

Dokumentationskrav enligt författning


Attribut	Författning	Kapitel, paragraf, stycke, punkt	Författningstext
kod	SFS 2008:355	3 kap, 6 § punkt 3	(1 st) forts 2. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
kod	SFS 2008:355	3 kap, 6 § punkt 2	En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
kod	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, 4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,
typ	SFS 2008:355	3 kap, 6 § punkt 2	En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
status	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd
status	SFS 2008:355	3 kap, 6 § punkt 2	En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
tid	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd
verifikationsstatus	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
verifikationsstatus	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, 4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,
allvarlighetsgrad	2016:40	5 §	Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, 4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,

Kompletterande angelägenheter för informationsdelning

Det är viktigt att notera att den grundläggande informationen som krävs vid delning och överföring av uppgifter inte uttryckligen anges som krav i författning, förutom i undantagsfall. Socialstyrelsen har därför i dagsläget valt att inte kartlägga sådan information. Trots detta är det en nödvändig förutsättning för en säker och effektiv informationshantering inom vården och socialtjänsten.

Publicerad: 2025-01-03