Shwachmans syndrom

Sjukdom/tillstånd

Shwachmans syndrom är en ärftlig sjukdom som kan ge nedsatt funktion av bukspottkörteln (pankreasinsufficiens), brist på en sorts vita blodkroppar (neutropeni), benmärgsförändringar, skelettavvikelser och leverförstoring. Pankreasinsufficiensen medför diarré, neutropenin leder till ökat antal bakteriella infektioner och förändringarna i benmärgen innebär en ökad risk för leukemi. Syndromet ingår i gruppen ribosomala sjukdomar, vilka kännetecknas av att ribosomerna inte fungerar som de ska. Ribosomerna finns i cellkärnan, cytoplasman och mitokondrierna och fungerar som cellernas proteinfabriker, där aminosyror sätts samman till proteiner.

Syndromet beskrevs första gången 1961 av de franska läkarna Christian Nezelof och J M Watchi, men det är den amerikanske barnläkaren Harry Shwachman, en av förgrundsgestalterna inom vården av barn med cystisk fibros, som framför allt har kommit att förknippas med det. Tillsammans med sina medarbetare, bland dem Louis Klein Diamond, rapporterade han 1964 en syskonskara med pankreasinsufficiens, försenad tillväxt och underutvecklad benmärg. Benämningen Shwachman-Bodian-Diamonds syndrom används ofta och syftar på Martin Bodian, som var den som beskrev pankreasinsufficiens vid syndromet.

Exempel på andra ribosomala sjukdomar är brosk-hårhypoplasisyndromet, Diamond-Blackfans anemi och Treacher Collins syndrom. Särskilt informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

Det exakta antalet personer med syndromet är inte känt. Uppskattningsvis föds det ett barn med Shwachmans syndrom per 300 000 nyfödda, vilket motsvarar ungefär ett barn vart tredje år i Sverige. Fler pojkar än flickor har syndromet. Sannolikt är det vanligare än man tidigare trott, eftersom den typiska kombinationen neutropeni och pankreasinsufficiens bara förekommer hos cirka hälften av dem som har syndromet.

I Sverige känner man till ett 20-tal personer med Shwachmans syndrom.

Orsak

Cirka 90 procent av alla personer med Shwachmans syndrom har förändringar (mutationer) i en gen på kromosom 7 (7q11.21). Genen benämns SBDS och är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein som deltar i bildningen av ribosomerna. Ribosomerna är belägna i cytoplasman och mitokondrierna och fungerar som cellernas proteinfabriker, där aminosyror sätts samman till proteiner.

Nyligen (2017) har mutationer i en annan gen, DNAJC21 på kromosom 5 (5p13.2), påvisats hos några få procent. Denna gen kodar också för ett protein som deltar i bildningen av ribosomerna.

I cellkärnan finns DNA (deoxyribonukleinsyra), som innehåller den genetiska informationen. RNA (ribonukleinsyra) används som budbärare när proteinerna skapas. DNA består av två hoptvinnade strängar uppbyggda av fyra olika kvävebaser; adenin (A), guanin (G), cytosin (C) och tymin (T). Den genetiska informationen utgörs av kvävebasernas ordningsföljd (sekvens) och går att avläsa som en kod. En viss sekvens av baser bildar en byggbeskrivning för tillverkningen av ett specifikt protein. Denna unika beskrivning kallas för en gen. Genens kod kan översättas (transkriberas) till en RNA-molekyl, varvid en kopia av genen tillverkas. Kopian kallas budbärar-RNA (messenger RNA=mRNA) och bär informationen om proteinets uppbyggnad till ribosomen. En annan form av RNA, transport-RNA (tRNA), transporterar aminosyrorna till ribosomerna för att tillverkningen av proteiner ska fungera.

Man kan ännu inte förklara varför framför allt skelettet och blodsystemet särskilt drabbas vid ribosomala sjukdomar.

Ärftlighet

Shwachmans syndrom nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Shwachmans syndrom påverkar många olika organ i kroppen och sjukdomens uttryck och svårighetsgrad kan vara mycket skiftande, från enbart nedsatt funktion av bukspottkörteln (pankreasinsufficiens) till svår blodsjukdom med risk för leukemi. Kombinationen av pankreasinsufficiens, lågt antal av den sorts vita blodkroppar som kallas neutrofila granulocyter (neutropeni) och kortväxthet brukar anges som mest typiska symtom, men pankreasinsufficiens och neutropeni finns endast hos cirka hälften av dem som har Shwachmans syndrom.

Bukspottkörtel

Bukspottkörteln (pankreas) har i huvudsak två funktioner: att bilda proteiner som bryter ned maten (enzymer) och att bilda insulin för att kroppen ska kunna ta hand om socker. Enzymerna frisätts till tarmen och insulinet direkt till blodet. Vid Shwachmans syndrom förekommer brist på matsmältningsenzymerna, vilket kallas exokrin pankreasinsufficiens.

De tidigaste tecknen på att ett barn har syndromet är ofta att det växer dåligt samt har lös, illaluktande och fettrik avföring. Bristen på enzymer påverkar framför allt upptaget av fett (fettmalabsorption) och de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K, vilket utan behandling ger allvarliga skador på alla organ. Symtom som kan uppstå vid fett- och vitaminbrist är nattblindhet, eksem, nedsatt immunförsvar och rubbningar i koagulationssystemet, som i sin tur kan leda till blödningar.

I sällsynta fall får personer med syndromet också brist på insulin. Denna brist ger samma symtom som vid insulinkrävande diabetes mellitus typ I.

Bukspottkörtelns funktion kan förbättras med åren. Upp till hälften av barnen med Shwachmans syndrom har i vuxen ålder en fungerande bukspottkörtel.

Benmärg

I benmärgen bildas röda och vita blodkroppar samt trombocyter (blodplättar). De röda blodkropparna transporterar syre, de vita blodkropparna deltar i immunförsvaret och trombocyterna behövs för blodets förmåga att levra sig (koagulera).

Vid Shwachmans syndrom kan alla tre celltyperna påverkas, men hos de flesta är det antalet vita blodkroppar av den typ som kallas neutrofila granulocyter som är lågt (neutropeni) och i sällsynta fall saknas de helt (agranulocytos). Oftast är antalet neutrofila granulocyterna måttligt sänkta, men antalet kan variera och särskilt vid virusinfektioner sjunka kraftigt. En uttalad neutropeni leder till återkommande bakteriella infektioner i huden (bölder), slemhinnorna (sår i munhålan och tandköttsinflammation) och luftvägarna (öron-, bihåle- och lunginflammation), men risken är också ökad för allvarliga infektioner, som till exempel blodförgiftning (sepsis) och infektion i benvävnaden (osteomyelit). Risken för allvarliga bakteriella infektioner är högre ju lägre antal neutrofila granulocyter man har. Med tiden kan infektionskänsligheten spontant förbättras både genom att antalet neutrofila granulocyter ökar och i vissa fall normaliseras samt genom att andra delar av immunsystemet börjar producera antikroppar mot olika smittämnen.

Ungefär hälften av barnen med Shwachmans syndrom får någon gång under livet brist på röda blodkroppar (anemi) och minskat antal blodplättar (trombocytopeni). Blodbristen gör att barnen blir bleka och trötta, medan trombocytopenin innebär att de blöder lätt. Hos enstaka barn med syndromet påverkas bildningen av de tre celltyperna i benmärgen (pancytopeni) kraftigt, och de får då alla ovanstående symtom. Det finns inget samband mellan brist på en celltyp och brist även på andra celltyper. Även om neutropeni finns hos de flesta med sjukdomen så kan andra ha enbart en lätt anemi eller en trombocytopeni. Vissa personer kan ha ett helt normalt antal vita och röda blodkroppar samt trombocyter. Det är viktigt att veta att ingen av förändringarna i blodbilden behöver vara bestående utan att både förbättring och försämring förekommer över tid.

Vid Shwachmans syndrom är det vanligt med förändringar i benmärgen, till exempel färre blodbildande enheter och förstadium till blodcancer (leukemi) av den typ som kallas myelodysplastiskt syndrom. Hos ungefär en fjärdedel med syndromet utvecklas dessa förändringar någon gång under livet till akut myeloisk leukemi (blodcancer i de vita blodkroppar som utvecklas till granulocyter). Av okänd anledning tycks pojkar med syndromet få en kraftigare påverkan på benmärgen än flickor.

Tillväxt och skelett

Barnen är ofta kortare än förväntat redan som nyfödda och fortsätter sedan att växa långsamt. En förklaring till kortväxtheten kan vara förändringar i tillväxtzonerna i de långa rörbenen (i armar och ben). Bröstkorgen har ibland en avvikande form på grund av att revbenen inte växer som de ska. Enstaka personer med Shwachmans syndrom har skelettmissbildningar som också omfattar skelettet i armarna och benen. Till exempel kan tummen och fingrarna saknas. Skelettförändringarna påminner om de som finns vid Fanconis anemi.

Lever

Många barn med Shwachmans syndrom kan till en början ha en förstorad lever och påverkan på leverfunktionen, vilket i allmänhet är övergående. De flesta äldre personer med syndromet har en normalt fungerande lever.

Övriga symtom

De flesta med syndromet har en begåvning inom normalområdet, men det förekommer inlärningssvårigheter och lindrig intellektuell funktionsnedsättning. Intellektuell funktionsnedsättning innebär en generellt nedsatt kognitiv förmåga.

Mer sällsynta symtom och tecken är astma, läpp-gomspalt och skador på tandemaljen.

Vuxna med syndromet har ofta normal pankreasfunktion, lindrig neutropeni och en ökad risk för utveckling av leukemi.

Diagnostik

Eftersom variationen i sjukdomsuttryck är så stor är det svårt att ställa diagnosen Shwachmans syndrom. Sjukdomen kan ibland misstolkas som den vanligare sjukdomen cystisk fibros, vilken kan uteslutas genom ett svettest och DNA-analys. Mer omfattande skelettavvikelser leder ibland tankarna till Fanconis anemi. Shwachmans syndrom bör misstänkas hos barn med exokrin pankreasinsufficiens och där cystisk fibros har uteslutits, oavsett om det förekommer lågt antal granulocyter och andra för syndromet typiska symtom. Diagnosen bör också övervägas vid neutropeni, även utan en uppenbar exokrin pankreasinsufficiens.

Bukspottkörtelns funktion undersöks med hjälp av avföringsprov (faeces-elastas). Eftersom hälften av dem som har Shwachmans syndrom har en fungerande bukspottkörtel längre fram i livet kan funktionen vara normal om undersökningen görs senare under barndomen eller i vuxen ålder. Undersökningen görs vid de flesta universitetssjukhus.

Enstaka personer med syndromet kan ha insulinbrist. Därför är det viktigt att vara uppmärksam på om det förekommer symtom på diabetes och vid misstanke kontrollera fasteblodsocker och socker i morgonurin.

Antalet vita blodkroppar och deras fördelning kontrolleras vid upprepade tillfällen, eftersom granulocytopeni (brist på granulocyter, en typ av vita blodkroppar) hos en del bara uppträder med oregelbundna mellanrum. Det är framför allt de så kallade neutrofila blodkropparna som är färre än normalt och sällan eller aldrig visar den kraftiga ökning som annars ses vid bakterieinfektioner. Antalet röda blodkroppar bör också, liksom blodplättarna, kontrolleras regelbundet.

Benmärgsundersökning görs alltid vid misstanke om Shwachmans syndrom. För att tidigt upptäcka förstadier till leukemi rekommenderas även undersökning av benmärgen varje år, som vid andra former av svår medfödd neutropeni. Skelettet röntgas för att upptäcka avvikelser.

Leverns utseende och funktion undersöks med hjälp av ultraljud och blodprov. I enstaka fall kan ett vävnadsprov från levern (leverbiopsi) behövas.

DNA-analys bekräftar diagnosen.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för Shwachmans syndrom, men åtskilligt kan göras för att lindra symtomen. Eftersom flera organ är påverkade krävs insatser från olika specialister som samarbetar för att se till att barnet får i sig tillräckligt med näring och att infektioner upptäcks tidigt, så att snabb behandling kan sättas in. En barnläkare, specialiserad inom immunologi, bör ingå i ett behandlingsteam tillsammans med bland annat dietist, kurator, psykolog och sjuksköterska.

Enzymbehandling och diet

En dietist bör kopplas in så snart som möjligt, eftersom rätt diet är avgörande vid behandling av enzymbristen. Trots medicinering kan barn med syndromet inte tillgodogöra sig fett lika bra som om de hade haft en fungerande bukspottkörtel. De behöver därför ofta betydligt mer kaloririk mat än friska jämnåriga.

Pankreasenzymer ges i individuellt avpassade doser för att normalisera avföringarnas konsistens och antal. Ett barn bör dagligen ha cirka 1-2 fasta avföringar som lätt går att spola ner. Maten ska vara kaloririk och kompletteras med fleromättade fettsyror och vitaminer (framför allt A, D, E och K).

Om barnet har svårigheter att äta kan sondmatning bli nödvändig. Näring ges då med hjälp av en sond som sätts via näsan ner till magsäcken. Vid långvarig sondmatning kan barnkirurgerna operera in en slang direkt till magsäcken via huden (gastrostomi). Denna slang byts efter några månader till en PEG ”knapp”, (perkutan endoskopisk gastrostomi; operativt åstadkommen direktförbindelse mellan bukvägg och magsäck) dit en sondslang kopplas vid matningspassen. Via en PEG kan sondnäringen lätt ges nattetid som ett komplement till maten under dagen. Detta medför oftast en stor lättnad för både föräldrar och barn, eftersom matningen annars kan bli mycket tidskrävande.

Det är viktigt med kontroller av tillväxten samt årliga blodprover för att kontrollera nivån av livsnödvändiga fettsyror och vitaminer. Mängden enzymer och vitaminer behöver ofta justeras i takt med att barnet växer.

Behandling av neutropeni, infektioner, anemi och blödningar

För att öka antalet vita blodkroppar används ibland granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF), en kroppsegen tillväxtfaktor som ökar bildningen av neutrofila granulocyter.

Antibiotika ges ofta i förebyggande syfte (profylaktiskt) för att förhindra infektioner. Om antibiotika inte ges som profylax behöver det vid neutropeni sättas in vid minsta misstanke om bakteriella infektioner. Det är viktigt att personer med Shwachmans syndrom är vaccinerade enligt det vanliga vaccinationsprogrammet, liksom mot vattkoppor. Vattkoppor kan kraftigt sänka antalet granulocyter, vilket ökar risken för att kopporna infekteras med bakterier.

Järn ges som behandling mot blodbrist. I mycket sällsynta fall, vid svår trombocytopeni med blödningstendens, ges trombocyter. Eftersom en transfusion med trombocyter har mycket kortvarig effekt görs detta endast vid svåra blödningar eller före kirurgiska ingrepp.

För att minska infektionsrisken bör kontakter med många människor undvikas. Små barn är ofta bärare av bakterier som kan orsaka infektioner i luftvägarna. Stora barngrupper, till exempel i förskolan, är därför ingen lämplig miljö vid uttalad neutropeni.

Om nivån av neutrofila granulocyter är mycket låg kan inflammation i munhålan ge ökad risk för tandlossningssjukdom (parodontit). Därför behövs förebyggande tandvård hos tandhygienist.

Det är viktigt att kontrollera blodvärdena regelbundet. Benmärgsundersökning bör göras årligen för att tidigt upptäcka förstadium till leukemi (myelodysplastiskt syndrom).

Behandling av leukemi och myelodysplastisktsyndrom

Vid akut leukemi ges en serie kraftiga behandlingar med en kombination av olika cellgifter (cytostatika). Behandlingen är krävande. Målet är att helt ta bort de sjuka cellerna i benmärgen så att de normala blodkropparna åter kan bildas. Detta kallas att uppnå en remission. Behandling med cytostatika är inte tillräcklig för att bota leukemi vid Shwachmans syndrom utan måste kompletteras med en hematopoetisk stamcellstransplantation. Transplantationen ska helst utföras när benmärgen visar myelodysplastiska förändringar, innan leukemi har utvecklats, eftersom det då finns goda möjligheter till botande behandling.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Hematopoetisk betyder att det har med blodbildningen att göra. Alla blodkroppar bildas från blodstamceller i benmärgen inuti kroppens ben. Stamcellerna utvecklas sedan till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter, inklusive lymfocyter) och blodplättar (trombocyter). Blodstamceller finns framför allt i benmärgen men också rikligt i blodet i navelsträngen och moderkakan. Med en stamcellstransplantation finns möjlighet för en sjuk person att få blodstamceller från någon annan. Det kallas för allogen transplantation och förutsätter att det finns en givare vars vävnadstyp passar ihop med mottagarens.

Förberedelser, eftervård och de stora risker behandlingen innebär gör transplantationen till en mycket krävande procedur. För att den ska ge ett bra resultat ska personen som tar emot benmärgen vara så infektionsfri och i så god kondition som möjligt. Behandling med cytostatika behövs före transplantationen för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Blodstamcellerna ges sedan som dropp direkt i ett blodkärl och letar själva upp märgrummen hos mottagaren, där de växer till. Det tar sedan cirka två år innan det nya immunförsvaret fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Övrigt

En ortoped bedömer om förändringarna i skelettet ska opereras eller behandlas på annat sätt. Förändringar i händerna bedöms av en handkirurg. Om skelettförändringarna medför funktionsnedsättning hos barn och ungdomar med syndromet finns habiliterande/rehabiliterande insatser att få på sjukhus med barnklinik.

Att ha ett infektionskänsligt barn kan vara påfrestande och medföra en social isolering. Hela familjens behov av psykologiskt och socialt stöd behöver tillgodoses. Om och när föräldrarna så önskar bör de erbjudas möjlighet att komma i kontakt med andra föräldrar i liknande situation som kan dela med sig av sina erfarenheter. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordning av olika insatser.

Forskning

Forskning om Shwachmans syndrom pågår bland annat vid Academic Medical Center i Amsterdam, Nederländerna, och Hospital for Sick Children i Toronto, Kanada.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: shwachman-diamond syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: shwachman syndrome.

Resurser

Sektionen för pediatrisk immunologi, verksamhetsområde medicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, tel 031-342 10 00.

Patientflöde barnhematologi, immunologi och HCT, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 800 00.

Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Shwachmans syndrom.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: shwachman-diamond syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: shwachman syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: shwachman syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: shwachman-diamond syndrome.

Litteratur

Bodian M, Sheldon W, Lightwood R. Congenital hypoplasia of the exocrine pancreas. Acta paediatr 1964; 53: 282-293.

Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, Richards N, Ellis L, Durie PR, Rommens JM. Mutations in SBDS are associated with Shwachman–Diamond syndrome. Nat Genet 2003; 33: 97-101.

Cesaro S, Oneto R, Messina C, Gibson BE, Buzyn A, Steward C et al. EBMT Severe Aplastic Anaemia and Paediatric Diseases Working Party. Haematopoietic stem cell transplantation for Shwachman-Diamond disease: a study from the European Group for blood and marrow transplantation. Br J Haematol 2005; 131: 231-236.

Cipolli M, D’Orazio C, Delmarco A, Marchesini C, Miano A, Mastella G. Shwachman syndrome: Pathomorphosis and Long-term Outcome. J Ped Gastroenterol 1999; 29: 265-272.

Dhanraj S, Matveev A, Li H, Lauhasurayotin S, Jardine L, Cada M et al. Biallelic mutations in DNAJC21 cause Shwachman-Diamond syndrome. Blood 2017 Jan 6. pii: blood-2016-08-735431. doi: 10.1182/blood-2016-08-735431. [Epub ahead of print]

Donadieu J, Michel G, Merlin E, Bordigoni P, Monteux B, Beaupain B et al. Hematopoietic stem cell transplantation for Shwachman-Diamond syndrome: experience of the French neutropenia registry. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 787-792.

Ginzberg H, Shin J, Ellis L, Morrison J, Ip W, Dror Y et al. Shwachman syndrome: phenotypic manifestations of siblings sets and isolated cases in a large patient cohort are similar. J Pediatr 1999; 135: 81-88.

Kent A, Murphy GH, Milla P. Psychological characteristics of children with Shwachman syndrome. Arch Dis Child 1990; 65: 1349-1352.

Levin TL, Mäkitie O, Berdon WE, Lachman RS. Shwachman-Bodian-Diamond syndrome: metaphyseal chondrodysplasia in children with pancreatic insufficiency and neutropenia. Pediatr Radiol 2015; 45: 1066-1071.

Lozada-Muñoz L, Aliaga MD. Shwachman-Diamond syndrome: the clinical imitator of cystic fibrosis. PR Health Sci J 1995; 14: 275-277.

Myers KC, Bolyard AA, Otto B, Wong TE, Jones AT, Harris RE et al. Variable clinical presentation of Shwachman-Diamond syndrome: update from the North American Shwachman-Diamond Syndrome Registry. J Pediatr 2014; 164: 866-870.

Mäkitie O, Ellis L, Durie PR, Morrison JA, Sochett EB, Rommens JM et al. Skeletal phenotype in patients with Shwachman-Diamond syndrome and mutations in SBDS. Clin Genet 2004; 65: 101-112.

Shwachman, Diamond LK, Oski FA, Khaw KT. Pancreatic insufficiency and bone marrow dysfunction. A new clinical entity. J Pediat 1963; 63: 835-837.

Smith OP, Chan MY, Evans J, Veys P. Shwachmann-Diamond syndrome and matched unrelated donor BMT. Bone Marrow Transpl 1995; 16: 717-718.

Smith OP, Hann IM, Chessells JM, Reeves BR, Milla P. Hematological abnormalities in Shwachman-Diamond syndrome. Brit J Haemat 1996; 94: 279-284.

Toivainen-Salo S, Mäkitie O, Mannerkoski M, Hämäläinen J, Valanne L, Autti T. Shwachman-Diamond syndrome is associated with structural brain alterations on MRI. Am J Med Genet 2008, 146A: 1558-1564.

Trainor PA, Merrill AE. Ribosome biogenesis in skeletal development and the pathogenesis of skeletal disorders. Biochim Biophys Acta 2014; 1842: 769-778.

Woloszynek JR, Rothbaum RJ, Rawls AS, Minx PJ, Wilson RK, Mason PJ et al. Mutations of the SBDS gene are present in most patients with Shwachman-Diamond syndrome. Blood 2004; 104: 3588-359.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är docent Marie Johannesson, Uppsala universitet.

Revideringen av materialet har gjorts av professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.